síndrome y enfermedad de cushing

SÍNDROME Y ENFERMEDAD DE

CUSHINGGONZÁLEZ ÁLVAREZ LUIS ENRIQUE.

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

HOSPITAL GENERAL 1° DE OCTUBREENDOCRINOLOGIA.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL

15%80%

5%

6- 8 gr

Walter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª edicion, elsevier saunders, 2012, Philadelphia

CORTISOL

El un glucocorticoide, que tiene la función de elevar la glicemia tras la movilización de aminoácidos y lípidos.

Tienen potentes acción antiinflamatoria.

EC

Pregnenolona

Progesterona

17α hidroxiprogesterona

11 deoxycortisol

cortisol

90 % se une a (CBG)

7% se une a albumina.

AM: 4.0-22.0 µg/dl PM: 3.0-17.0 µg/dl


GR + hsp90


ACCIONES DE CORTISOL-Proteólisis-gluconeogénesis-disminuye captación de glucosa en tejidos

-redistribución de la grasa (nuca y cara)-aumenta ácidos grasos libres

-Reabsorbe Na (ENaC)-Disminuye diuresis-Excreta K- Aumenta excreción de calcio.

-Proteólisis-gluconeogénesis

-aumenta P.A. -Aumenta la reactividad vascular.

-aumenta el animo-déficit de memoria- Aumenta vigilia

-inducen la formación de lipocortina-inhibe formación de leucocitos-Promueven la formación de osteoclastos


-adelgazamiento de la piel.-perdida del tejido conectivo.-Acné.- Retraso en la cicatrización.

- Hiperandrogenismo.- Supresión de la LH.


SÍNDROME DE CUSHING

Son el conjunto de síntomas derivados por el exceso de glucocorticoides por la suprarrenal

o medios exógenos.

-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

Causas

Iatrogénico

Endógeno

Hipofisario(E. de

Cushing)(70%)

Suprarrenal(15-20%)

Ectópico(10 – 15%)

clobetasol (2 g/día)


La enfermedad de Cushing es causado por un tumor hipofisario (adenoma 90%), que produce grandes cantidades de ACTH, mas común en mujeres (5:1) y se suele dar 20- 40 años.

El Sx de Cushing ectópico es causado por otros tumores productores de ACTH, común en hombres de 40- 60 años (feocromocitoma) (paraganglioma) (tumor de células pequeñas 50%).

Sx de Cushing suprarrenal esta generado por tumores o hiperplasia en suprarrenales.

Tumores productores de ACTH

Cáncer microcitico de pulmón y cáncer neuroendocrino bronquial(50%).Tumores de timoTumores de intestinoTumores de PáncreasTumores de islotes pancreáticosCáncer de tiroidesFeocromocitomaParaganglioma


-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.

CAUSAS DE CUSHING SUPRARRENAL.

Hiperplasia adrenocrotical simple (de 12 a 30 gr). Hiperplasia nodular bilateral (puede ser generada por otros péptidos GIP, leptina,

serotonina, adrenalina). Tumores suprarrenales.

Adenomas suprarrenales (10 – 70gr) (75%). Carcinoma suprarrenal (100 gr –1kg)(25%).

Virilizarían de instauración rápida es característica de Carcinoma suprarrenal, ya que en este se ve muy aumentada la producción de andrógenos y aumento en DHEA-S, testoterona, androstenediona, 170H-progesterona, 17-B-estradiol.


Sx de Cushing ectópico.

E. de Cushing Sx de Cushing Suprarrenal

-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS Obesidad (central, con cumulo de grasa en

región cervical dorsal). Irregularidad menstrual Hirsutismo Debilidad muscular Alteraciones psiquiátricas (irritabilidad, perdida de la

memoria, falta de concentración, ansiedad, insomnio). Plétora facial Facies Cushing Hipertensión arterial Fragilidad capilar Estrías rojo vinosas (>1-2cm). Edema Giba de búfalo. Sed y polidipsia.

En caso de un Cushing ectópico la clínica cambia según la agresividad del tumor:

Tumores agresivos Tumores no agresivosEjm. Microcitico de pulmón Ejem. carcinoideHiperpigmentacion Fenotipo cushingoideHiperglisemiaAlcalosis metabólicahipokalemia


DIAGNOSTICOCl

ínico

• Giba de búfalo.• Facies Cushing.• Debilidad muscular proximal.

• Estrías purpureas (>1cm).

• Trastornos psiquiátricos

• Grupo etario para cada tipo.

• Uso de corticoides.

• Pacientes con DM2 e HAS de difícil control.

• Pacientes <65 años con osteoporosis.

Labo

rato

rio

bioq

uím

ico.

• Cortisol en orina• Pruebas de supresión baja a dexametasona (Nugent y Liddle).

• Cortisol en saliva

• Cortisol sérico nocturno.

Labo

rato

rio

etio

lógi

co • Determinar

ACTH • Test de CRH• Imagen.

-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.-Espinosa de los Monteros-Sánchez AL y cols. Consenso en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de Cushing, Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15(4 Supl-2):S3-S12

Cortisol en orina- >100- 140 μg/dia (es

diagnostico si esta 3 veces aumentado su valor).

- Se determina en dos días distintos.

- No se usa en IR.

Prueba de supresión a dexametasona.

- 1mg de DXM a la media noche (se hace la toma en la mañana la determinación)(Nugent).

- Se dan .5mg de DXM cada 6hr y se determina cortisol cada 2 hr después por dos días (Liddle).

- Falta de supresión <1.8 μg/dL la hace positiva.

Cortisol en saliva- Entre las 23 y 24 hr en dos días

distintos.- >7 nmol /L.

Cortisol sérico nocturno- entre 23:00 ó 24:00 h.- Se mide a la media noche.- >7.5 μg/dL es diagnostica.

-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición. -Espinosa de los Monteros-Sánchez AL y cols. Consenso en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de Cushing, Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15(4 Supl-2):S3-S12

Suprarrenal

Central o ectópico

1g/kg

No hay en México.

IMAGEN.

RM de silla turca (10% de la población presenta incidentalitas no secretores). TAC de corte fino (buscar tumores suprarrenales). RM abdominal. Octro- Scan.


CATETERISMO DE SENO PETROSO INFERIOR.

Para diferenciar entre E. de Cushing (microadenoma) y Cushing ectópico.

Se mide ACTH a los -1, 0, 3, 5, 10 y 15 min tras administrar 100 mcg de CRH (desmopresina).

Relacion 3:1 es indicativo de enfermedad de Cushing.

Indicaciones.- No hay supresión de

ACTH y no hay imagen característica de un adenoma hipofisiario acompañado de alcalosis metabólica e hipokalemia. -David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc

Grawhill, 9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

-Espinosa de los Monteros-Sánchez AL y cols. Consenso en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de Cushing, Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15(4 Supl-2):S3-S12

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En Sx Cushing ACTH independiente, se realiza la suprarrenectomia bilateral. En Sx Cushing ACTH dependiente, siempre que se tenga bien localizado el tumor secretor

(ejem. La resección transesfenoidal para la E. de Cushing). Si la resección del tumor no produce remisión del estado, se procede a la suprarrenectomia

bilateral.

- Son propensos a desarrollar hipopitiutarismo o un Sindrome de Nelson.

- En los pacientes con SC que serán sometidos a suprarrenalectomía, administrar hidrocortisona por vía IV inmediatamente antes de la resección quirúrgica y posteriormente cada 8 h hasta asegurar la tolerancia oral a prednisona o hidrocortisona.

- un cortisol postoperatorio < 5 μg/dL se considera como evidencia de curación (1, 5 15 y 30 dias-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc

Grawhill, 9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

RADIOTERAPIA

200 rads diarios hasta una dosis total de 4500 rads. Requiere de tiempo para hacer respuesta completa (hasta 10 años). Se realiza en pacientes que no se pueden someter a cirugía o tienen alto riesgo de

desarrollar Síndrome de Nelson.

- Son propensos a desarrollar hipopitiutarismo y esterilidad. -David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan

Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

TRATAMIENTO MEDICO

requiere un control estricto y un ajuste de dosis continuo. Ketoconazol (1,600mg) Metirapona (2g) Mitotane (2g) Se procede a suprarrenectomia bilateral si no se mejoran con estas dosis máximas.


SÍNDROME DE NELSON

Es una entidad iatrogénica tras una suprarrenectomia bilateral. Produce una hipertrofia de la hipófisis anterior (aumento ACTH). Se produce en el 25 y 67% de los casos.

-Patricia Chang , Víctor Román , María Alejandra Monterroso, Nelson’s Syndrome. Report of one case, DermatologíaCMQ2013;11(3):199-202

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hiperpigmentacion Melanoniquia No se afectan escleras Cefalea Amaurosis Hemianopsia, cuadrantopsia Alteraciones en pares craneales (II, III, IV y VI) Hipotiroidismo Detencion del crecimiento Hiperprolactinemia amenorrea

Piel y mucosas

Por compresion

Disminución de hormonas hipofisarias

ACTH >154 μg/dL -Patricia Chang , Víctor Román , María Alejandra Monterroso, Nelson’s Syndrome. Report of one case, DermatologíaCMQ2013;11(3):199-202

DIAGNOSTICO

Aparece comúnmente a los tres años de la cirugía. TAC (debe realizarse cada año después de la cirugia). Triada clínica


TRATAMIENTO

Quirurgico (transesfenoidal, produce hipopitiutarismo). Radioterapia (asociada a hipopituitarismo)


CASO CLÍNICO.

Mujer de 73 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y DM tipo 2 bien controlada con terapia oral que acude al servicio de urgencias por clínica progresiva de dos meses de evolución consistente en astenia y debilidad progresiva con incapacidad para la deambulación en los días previos, hirsutismo facial progresivo, aparición de hematomas generalizados, sangrado vaginal de un mes de evolución y deterioro de las cifras de tensión arterial y cifras de glucemia. En el servicio de urgencias se objetivan cifras de tensión arterial de 190/100 mmHg y los siguientes resultados analíticos: glucemia venosa: 384 mg/dl; creatinina plasmática: 1,6 mg/dL; Na plasmático: 145 mEq/l; K plasmático: 2,9 mEq/l; recuento leucocitariototal:12.320/mm (N: 9 0 % ) ; pH venoso: 7,6; H C 0 3 : 36 mmol/l. ¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más probable de la paciente?

1) Hiperaldosteronismo primario.2) Feocromocitoma.3) Síndrome de Cushing.4) Insuficiencia suprarrenal primaria.5) Síndrome de Nelson.

1) Hiperaldosteronismo primario.2) Feocromocitoma.3) Síndrome de Cushing.4) Insuficiencia suprarrenal primaria.5) Síndrome de Nelson.

Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmación diagnóstica. ¿Cuál sería el proceder diagnóstico más adecuado en este momento?

1) Realizar una TAC torácica.2) Confirmación bioquímica del síndrome de Cushing.3) Realización de TC abdominal.4) OctreoScan.5) Cateterismo de los senos petrosos inferiores.

Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmación diagnóstica. ¿Cuál sería el proceder diagnóstico más adecuado en este momento?

1) Realizar una TAC torácica.2) Confirmación bioquímica del síndrome de Cushing.3) Realización de TC abdominal.4) OctreoScan.5) Cateterismo de los senos petrosos inferiores.

Los resultados del estudio bioquímico de la paciente son los siguientes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas > 800 pg (límite superior de la normalidad 100pg/24 horas); cortisol plasmático tras supresión con 1 mg de dexametasona nocturno: 25 pg/dl; DHEA-S: 920 ug/dl (límite superior: 450 ug/dl); testosterona total: 6 ng/ml (límite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (límite superior: 4,5 ng/mL); 170H-progesterona: 6 ng/ml (límite superior 3 ng/ml): 17-B-estradiol: 415 pg/mi (límite superior: 400 pg/ml) y ACTH < 1 pg/ml. ¿Cuál sería la prueba de imagen arealizar a continuación para confirmar el diagnóstico etiológico de sospecha?1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal.2) TC torácico ante la sospecha de carcinoma pulmonar de célula pequeña.3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario productor deACTH.5) RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia macronodular bilateral.

Los resultados del estudio bioquímico de la paciente son los siguientes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas > 800 pg (límite superior de la normalidad 100pg/24 horas); cortisol plasmático tras supresión con 1 mg de dexametasona nocturno: 25 pg/dl; DHEA-S: 920 ug/dl (límite superior: 450 ug/dl); testosterona total: 6 ng/ml (límite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (límite superior: 4,5 ng/mL); 170H-progesterona: 6 ng/ml (límite superior 3 ng/ml): 17-B-estradiol: 415 pg/mi (límite superior: 400 pg/ml) y ACTH < 1 pg/ml. ¿Cuál sería la prueba de imagen arealizar a continuación para confirmar el diagnóstico etiológico de sospecha?1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal.2) TC torácico ante la sospecha de carcinoma pulmonar de célula pequeña.3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario productor deACTH.5) RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia macronodular bilateral.

Se procede a realización de TC abdominal (véase imagen) que muestra una masa de contornos lobulados dependiente de glándula suprarrenal derecha de 14 cm de diámetro mayor con zonas hipodensas sugestivas de necrosis y calcificaciones heterogéneas y que contacta con estructuras adyacentes. Se observa una lesión hepática de 2 cm en lóbulo hepático izquierdo compatible con metástasis. Se completa estudio con TC torácica en la que no se objetivan lesiones compatibles con metástasis. ¿Cuál sería el proceder terapéutico inicial de elección en este momento?1) Tratamiento quimioterapia) paliativo.2) Adrenalectomía bioquímica como tratamiento exclusivo.3) Radioterapia local paliativa.4) Tratamiento combinando con quimioterapia y radioterapia con intención curativa.5) Adrenalectomía unilateral y escisión de lesión metastásica previa normalizaciónde cortisolemia farmacológicamente.

1) Tratamiento quimioterapia) paliativo.2) Adrenalectomía bioquímica como tratamiento exclusivo.3) Radioterapia local paliativa.4) Tratamiento combinando con quimioterapia y radioterapia con intención curativa.5) Adrenalectomía unilateral y escisión de lesión metastásica previa normalizaciónde cortisolemia farmacológicamente.

síndrome y enfermedad de cushing

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