I. Skenario

Mr. Squid, a 64 years old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief

complaint progressive itchy erythematous plaques in both legs, arms, buttocks, and lower

lumbosacral since 6 months ago. The condition initially manifested on his left leg as a

papule with thick white scales then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks,

lumbosacral and arms. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He

feel pain and rigidity on his knees since 3 months ago. He had been treated himself with

topical bethamethasone oinment and moisturizer irregularly.

Physical Examination:

General status: compos mentis, vital signs within normal limit

Dermatological status:

Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick

scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.

Erythematous plaque with thick white scales on his scalp.

II. Klarifikasi Istilah

1. Itchy: Kelainan Kulit yang disertai gatal.

2. Erythematous Plaques: Lesi kulit yang superfisial, padat dan menonjol dengan

diameter >0,5 cm yang kemerahan pada kulit dikarenakan oleh kongesti pembuluh

kapiler.

3. Papules: Tonjolan lesi pada kulit yang kecil, berbatas tegas dan padat dengan

diameter <0,5 cm.

4. Scales: Struktur mirip lempengan padat atau kepingan tipis seperti sel epitel

bertanduk pada permukaan tubuh.

5. Nail Plate: Struktur kuku yang tipis dan pipih.

6. Bethamethasone: Glucocorticoid sintetik, steroid antiinflamasi yang paling aktif

digunakan secara topikal.

III. Identifikasi Masalah

1. Tuan Squid 64 tahun, datang dengan keluhan utama gatal progresif dengan plak

eritematous yang tebal di kedua kaki, lengan, pantat, dan lumbosacral bagian bawah

sejak 6 bulan yang lalu.

1

2. Kondisi ini diawali dengan adanya papul di kaki kiri dengan sisik putih tebal yang

kemudian menyebar ke kedua kaki, kulit kepala, pantat, lumbosacral dan lengan.

3. Kuku jari tangan dan kaki mengalami kerusakan pada lempengan kuku.

4. Dia merasa nyeri dan kaku di lutut sejak 3 bulan yang lalu.

5. Dia mengobatinya sendiri dengan salep topikal bethamethasone dan pelembab secara

tidak teratur.

6. Pemeriksaan Fisik

IV. Analisis Masalah

1. Jelaskan anatomi kulit!

Jawab:

Kulit merupakan organ tubuh paling luar, batasi lingkungan luar tubuh dengan luas ±

1,5 m2, berat ± 15 % berat tubuh, kompleks, elastis & sensitive, variasi : iklim, ras,

usia, lokasi tubuh

• Kulit terbagi 3 lapisan utama :

1. Lapisan epidermis

a. Stratum korneum : paling luar,beberapa sel gepeng mati, inti -, protoplasma

jadi keratin/zat tan

b. Stratum lusidum : di bawah str.korneum, sel gepeng, inti -, protoplasma jadi

protein (eleidin)

c. Stratum granulosum: lapis sel gepeng, sitoplasma berbutir kasar, inti +. jelas di

telapak tangan & kaki tidak ada di mukosa

2

d. Stratum spinosum : beberapa lapisan sel poligonal, protoplasma jernih, inti di

tengah. Intercellular bridges diantara sel. Terdapat sel langerhans

e. Stratum basal : sel kubus/kolumnar, baris spt pagar(palisade). protoplasma

basofilik, inti lonjong&besar, proses mitosis; sel melanosit diantara sel kolumnar

2. Lapisan dermis

Terdiri atas lapisan elastik & fibrosa padat dgn elemen selular serta folikel rambut

a. pars papilare : menonjol ke epidermis, terdapat ujungserabut saraf &

pembuluh darah

b. pars retikulare : menonjol ke arah subkutis terdiri atas serabut penunjang,

mis kolagen, elastin & retikulin

i. matriks : cairan kental as.hialuronat & kondroitinulfat

ii. kolagen : lentur

iii. retikulin mirip kolagen muda elastin mudah mengembang dan lebih

elastis

3. Lapisan subkutis

Terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel lemak

• Sel lemak : bulat, besar, inti di pinggir sitoplasma

• Lapisan sel lemak /fanikulus adiposa berfungsi sebagai bantalan & cadangan

makanan

• Terdapat ujung saraf, pembuluh darah & getah bening

• Ketebalan bervariasi bergantung lokasi : abdomen tebal kelopak mata &

penis tipis

Vaskularisasi kulit

a. pleksus superfisialis di dermis pars papilare

b. pleksus profunda di pars retikulare & subkutis

2. Jelaskan histologi kulit!

Jawab:

SINTESIS

3. Jelaskan fisiologi kulit!

Jawab:

Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut :

1. Pelindung atau proteksi3

Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan- jaringan

tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh- pengaruh luar seperti

luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan

lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu

tubuh, menahan luka-luka kecil,  mencegah  zat  kimia  dan  bakteri  masuk  ke

dalam  tubuh  serta menghalau   rangsang-rangsang   fisik   seperti   sinar   

ultraviolet   dari matahari.

2. Penerima rangsang

Kulit   sangat   peka   terhadap   berbagai   rangsang   sensorik   yang berhubungan

dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran.  Kulit sebagai

alat  perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi.

3. Pengatur panas atau thermoregulasi

Kulit  mengatur  suhu  tubuh  melalui  dilatasi  dan  konstruksi pembuluh kapiler   

serta   melalui   respirasi   yang   keduanya   dipengaruhi   saraf otonom. Tubuh

yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit  atau  sekitar

36,50C.  Ketika  terjadi  perubahan  pada  suhu luar,  darah  dan  kelenjar  keringat

kulit  mengadakan  penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing.

Pengatur panas adalah salah  satu  fungsi  kulit  sebagai  organ  antara  tubuh  dan

lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat.

4. Pengeluaran (ekskresi)

Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat

yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan

zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui

keringat tetapi juga melalui penguapan airtransepidermis sebagai pembentukan

keringat yang tidak disadari.

5. Penyimpanan.

Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.

6. Penyerapan terbatas

Kulit  dapat  menyerap  zat-zat  tertentu,  terutama  zat-zat  yang  larut dalam

lemak  dapat  diserap  ke  dalam  kulit.  Hormon  yang  terdapat pada krim muka

dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit  pada  tingkatan  yang

sangat  tipis.  Penyerapan  terjadi  melalui muara  kandung  rambut  dan  masuk

4

ke  dalam  saluran  kelenjar  palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke

dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya.

7. Penunjang penampilan

Fungsi  yang  terkait  dengan   kecantikan   yaitu   keadaan   kulit   yang tampak

halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit

yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat

maupun konstraksi otot penegak rambut.

4. Bagaimana predileksi dan distribusi dari papul, sisik (scales), dan plak eritematous?

(pada kasus ini)

Jawab:

Pada kasus ini, adanya papul, sisik (scales) dan plak eritematous menandakan bahwa

penderita mengalami psoriasis. Ada lokasi-lokasi khusus dimana psoriasis sering

terjadi, yaitu:

1. Kepala (scalp): timbul plak yang berbatas tegas, dengan scaling yang tebal.

2. Telapak tangan dan kaki: adanya plak keabuan yang tebal, hyperkeratosis, dan

scaling. Deskuamasi menunjukan proses inflamasi.

3. Batang tubuh (trunk): lesi yang timbul biasanya berbentuk gutata.

4. Wajah: jarang mengenai area ini.

DISTRIBUSI

Siku dan lutut biasanya terlibat, begitu juga punggung bawah, kulit kepala dan kuku-

kuku. Perubahan kuku termasuk oncholisis (pelepasan kuku dari bantalannya), nail

pitting (depresi kuku), bintik-bintik minyak (bintik-bintik kuning atau coklat

disebabkan oleh puing-puing sel di bawah kuku), dan distrofi kuku. Pada pasien yang

lebih tua biasanya akan ada keterlibatan sendi.

5. Jelaskan morfologi dari:

a. Papul,

Jawab:

Penonjolan di atas permukaan kulit, sikumskrip, berukuran diameter lebih kecil

dari ½ cm, berisikan zat padat. Bentuk papul dapat bermacam-macam, misalnya

setengah bola pada eksem atau dermatitis, kerucut pada keratosis folikularis, datar

5

pada veruka plana juvenilis, datar dan berdasar polygonal pada linklen planus,

berduri pada veruka vulgaris, bertangkai pada fibroma pedulans, dan veruka

filiformis. Warna papul dapat merah akibat peradangan, pucat, hiperkrom, putih,

atau seperti kulit di sekitarnya. Letak papul dapat epidermal atau kutan.

b. Sisik (scales)

Jawab:

Morfologi sisik dari umumnya berwarna putih keperakan, kering, rapuh dan tersusun

seperti lembaran-lembaran. Warna putih keperakan dikarenakan refraksi cahaya

mengaakibatkan udara terperangkap diantara sisik-sisik. Sisik yang berada di atas lebih

mudah terkelupas dibandingkan yang bawah.

6

c. Plak eritematous

Jawab:

Peninggian diatas permukaan kulit , permukaan rata dan bersifat reversible. Jadi

ini contohnya pelebaran pepul yang melebar atau papul yangberkonfluensi pada

psoriasis. Bisa juga adanya pelebaran kapiler yang reversible.

Tonjolan kemerahan yang lebih besar daripada papula dan meluas lebih dalam ke

dalam dermis, dan memiliki tepi yang landai dengan diameter <0,5 cm. Plak

dapat disebabkan oleh menyatunya papula-papula.

6. Bagaimana mekanisme gatal progresif pada kasus ini?

Jawab:

Adanya peningkatan aktivitas Limfosit T (sel imun) yang menyerang sel-sel kulit

yang sehat akibat psoriasis. Dan juga adanya sekresi TNF-alpha yang berlebih (sebuah

molekul yang disintesis oleh sistem imun) menyebabkan terjadinya inflamasi kronik.

Aliran darah akan meningkat, inilah alasan terdapatnya plak kemerahan. Akhirnya,

produksi agen-agen inflamasi yang menyerang ujung-ujung saraf bebas di kulit akan

menyebabkan terjadinya gatal-gatal yang berat.

7

7. Bagaimana mekanisme dari rasa nyeri dan kaku pada lutut?

Jawab:

Nyeri dan kekakuan pada lutut merupakan gejala dari psoriasis arthritis. Pada

psoriasis ini, terdapat kompleks autoimun yang dapat menyebabkan kerusakan sendi

dan lesi pada kulit. Mekanisme nya belum diketahui secara pasti. Sel limfosit T,

khususnya CD8+, diperkirakan memainkan peranan penting dalam manifestasi PSA

dengan meningkatkan produksi sitokin-sitokin berikut : IL-1β, IL-2, IL-10, IFN-γ, and

TNF-α, yang menginduksi proliferasi dan aktivasi fibroblast synovial dan epidermal.

8. Apa indikasi dari bethamethasone?

Jawab:

Untuk meringankan inflamasi dari dermatosis yang responsif terhadap

kortikosteroid.

Bethamethasone adalah kortikosteroid yang digunakan sebagai krim topikal untuk

mengurangi iritasi pada kulit, seperti gatal-gatal dan mengelupas akibat eksim.

Obat ini digunakan untuk mengobati psoriasis lokal, seperti bethamethasone

dipropionate dan asam salisilat atau sebagai kombinasi

bethamethasone/calcipotriol.

9. Apa kontraindikasi dari bethamethasone?

Jawab:

Kontra indikasi :

Penderita yang sensitif terhadap betametason dan sulfit.

Penderita yang mendapat terapi penghambat monoamin oksidase (MAO).

Infeksi fungi sistemik.

Penderita yang sedang diimunisasi.

Tukak lambung.

Osteoporosis.

psikosis atau psikoneurosis berat.

tuberkulosa aktif atau pasif

infeksi akut

vaksin hidup

8

10. Apa mekanisme kerja dari bethamethasone?

Jawab:

Kortikosteroid topikal adalah obat yang digunakan di kulit pada tempat tertentu. Ia

merupakan terapi topikal yang memberi pilihan untuk para ahli kulit dengan

menyediakan banyak pilihan efek pengobatan yang diinginkan, diantaranya termasuk

melembapkan kulit, melicinkan, atau mendinginkan area yang dirawat

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul

hormon memasuki jaringan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringan

target, kemudian bereaksi dengan reseptor steroid. Kompleks ini mengalami

perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin.

Ikatan ini akan mengubah aktifitas di dalam sel seperti menstimulasi transkripsi RNA

dan sintesis protein spesifik untuk menggantikan sel-sel yang tidak berfungsi dan

menghambat mitosis (anti-proliferatif). Efek ini bergantung pada jenis dan stadium

proses radang. Glukokotikoid juga dapat mengadakan stabilisasi membran lisosom,

sehingga enzim-enzim yang dapat merusak jaringan tidak dikeluarkan.

11. Apa dampak dari pemakaian bethamethasone dan moisturizer secara tidak teratur?

Jawab:

Pemberian betamethasone topical dan moisturizer merupakan penatalaksanaan yang

tepat untuk kasus psoriasis terutama psoriasis vulgaris atau chronic plaque psoriasis.

Namun penggunaan yang tidak teratur dapat mengurangi efektivitas dari obat

sehingga bisa menyebabkan tidak terjadinya resolusi yang diharapkan. Selain itu,

betamethasone yang merupakan kortikosteroid potensi sedang bisa jadi tidak cukup

kuat untuk mengatasi psoriasis yang dialami pasien sehingga diperlukan

kortikosteroid dengan potensi kuat atau sangat kuat. Pada kasus-kasus psoriasis yang

parah (melibatkan lebih dari 20% BSA- Body Surface Area), pengobatan topical

seringkali tidak cukup sehingga diperlukan pengobatan sistemik maupun dengan

penyinaran UV, atau terapi kombinasi.

9

12. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dari kasus ini dan bagaimana mekanisme

abnormalnya? (gambaran klinis)

a. Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick

scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.

Well demacrated lesion (lesi berbatas tegas): Menunjukkan fase lesi yang sedang

mengalami perkembangan aktif menuju lesi matur.

Mekanisme : peningkatan produksi epidermis, peningkatan parakeratosis area

menonjol berbatas tegas dengan area yang masih normal

b. Erythematous plaque with thick white scales on his scalp.

Jawab:

Interpretasi:

Erythematous plaque: Perubahan warna kulit menjadi kemerahan karena dilatasi

kapiler.

Thick white scales: Penebalan keratin pada stratum korneum.

Mekanisme:

Scales

Epidermis terdiri atas beberapa lapisan: Lapisan tanduk adalah salah satu yang

paling dekat di permukaan dan lapisan basal adalah lapisan yang terdalam. Sel

utama pada epidermis adalah keratinosit. Sel-sel ini mampu memperbarui diri

mereka sendiri secara terus menerus dan berperan dalam mensintesa keratin,

sebuah protein yang membuat kulit menjadi impermeabel dan sebagai

perlindungan eksternal.

Dalam keadaan normal, lapisan basal memproduksi keratinosit, mereka

berproliferasi, dan terdorong menuju lapisan tanduk. Selama migrasi ini, mereka

kehilangan inti, menjadi rata dan mengekspresikan keratin lebih banyak. Mereka

membentuk membran yang padat, impermeabel dan protektif. Ketika mereka

mencapai permukaan, sel-sel ini akan lepas dan jatuh, inilah yang disebut sebagai

deskuamasi. Mereka membuat ruang untuk sel-sel baru. Proses pergantian atau

pembaruan ini berlangsung sekitar 3 minggu.

Pada kulit yang mengalami psoriasis, keseimbangan dalam memperbarui

epidermis ini menjadi kacau akibat adanya proses yang disebut sebagai

10

hiperkeratosis, yaitu percepatan dalam memproduksi sel-sel baru. Hal ini

menyebabkan semakin cepatnya sel-sel tersebut terdorong menuju lapisan tanduk,

kira-kira 4 sampai 6 hari, dan mereka tidak mempunyai waktu untuk mencapai

kematangan. Diferensiasinya terganggu. Nukleus akan tetap tertingga dan bentuk

nya pun akan tetap, tidak mengalami perubahan. Akibatnya akan terjadi

penebalan lapisan tanduk, yang terlihat dalam bentuk plak yang berbatas tegas.

Sel yang paling tua akan berakumulasi di permukaan membentuk lapisan putih

atau sisik (scales)

Plak Eritematous

Angiogenesis dan hiperpermeabilitas vaskular disebabkan oleh meningkatnya

produksi vascular endothelial growth factor (VEGF) oleh keratonosit yang telah

terstimulasi oleh TGF-α yang dihasilkan oleh sel T dan keratinosit. TNF-α juga

meningkatkan angiogenesis. Akibat adanya Angiogenesis ini, timbul lah plak

eritematous pada kulit penderita.

13. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus ini dan apa saja pemeriksaan

tambahan yang dibutuhkan?

Jawab:

Diagnosis psoriasis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran

klinis lesi kulit. Pada kasus-kasus tertentu juga dibutuhkan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

1.      Riwayat keluarga

2.      Riwayat pengobatan

3.      Merokok atau tidak

4.      Riwayat pekerjaan ( terpapar cahaya atau tidak)

5.      Riwayat bepergian

6.      Riwayat terkena infeksi

7.      Riwayat penyakit terdahulu

Pemeriksaan fisik

1.      Terdapat lesi yang berbatas tegas

2.      Lesinya menonjol

11

3.      Pada lesi terdapat plak merah dengan skuama putih pada permukaannya

4.      Ukuran lesinya bervaiasi mulai dari pinpoin papule- plaqe yang menutupi area

tubuh yang luas

5.      Auspitz sign positif yaitu dibawah sisiknya terdapat eritema yang terang dan

terdapat titik-titik perdarahan saat sisiknya dibuang

6.      Fenomena tetesan lilin posotif yaitu saat sisiknya digores terlihat sama seperti

goresan pada lilin.

Pemeriksaan Penunjang

Fenomena Tetesan Lilin

Skuama pada psoriasis berwarna putih seperti mika, alias transparan. Skuama ini akan

mengalami perubahan indeks bias ketika digores secara linear dengan alas pinggir

gelas sehingga membuat penampakan seperti lilin yang telah digores.

Fenomena Aupitz

Skuama yang berlapis-lapis pada psoriasis ini dikerok perlahan-lahan secara lembut

sehingga lama kelamaan akan terlihat fenomena Auspitz, yakni perdarahan yang

berbintik-bintik. Kerokan skuama mesti dilakukan benar-benar perlahan dan lembut,

sebab kerokan yang kasar dan terlalu dalam malah hanya akan terlihat perdarahan

yang merata.

Fenomena Koebner

Tanda klinis ini sebenarnya tidak terlalu khas, hanya 47% dari seluruh kasus. Ditandai

dengan munculnya gejala-gejala psoriasis (respon isomorfik) 7-21 hari setelah kulit

seorang psoriasis mengalami suatu trauma.

Histopatologi  gold

a.       Parakeratosis dan akantosis (khas)

b.      Pada stratum spinosum ada kelompok leukosit (abses munro)

c.       Papilomatosis & vasodilatasi subepidermis

12

14. Apa diagnosis banding dari kasus ini?

Jawab:

No Diagnosis Banding Perbedaan

1 Dermatofitosis Seborhoic Terasa sangat gatal

Pada sediaan langsung dengan KOH ditemukan jamur

2 Seborhoic dermatitis Skuama berminyak

Berwarna kekuning-kuningan tanpa skuama yang berlapis-lapis dan bertempat predileksi pada tempat seborhoic

3. Sifilis psoriaformis/sifilis stadium II

Suspect coitus

Perbesaran KGB menyeluruh

Skuama berwarna coklat tembaga yang disertai demam pada malam hari

Tes serologi sifilis (+)

4. Ptiriasis rosea Sub akut

Skuama tidak berlapis-lapis

Efloresensi terdapat eritema lonjong sesuai lipatan kulit

15. Apa diagnosis kerja kasus ini?

Jawab:

Psoriasis vulgaris dengan komplikasi Psoriasis arthritis.

16. Apa etiologi dari kasus diatas?

Jawab:

Terdapat beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis, diantaranya adalah

sebagai berikut:

Faktor Genetik

13

o Sekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat penyakit keluarga

yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita

psoriasis adalah sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis.

o Bila orang tua tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis

sebesar 12%, sedangkan bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka

risiko terkena psoriasis meningkat menjadi 34-39%. 

o Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu:

Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial

Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilial

o Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi

berkaitan dengan HLA. 

Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. 

Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan

psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27

Faktor Imunologi

o Defek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga

jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. 

o Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis

matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama

terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.

Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T

CD8. 

o Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel

Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis.

o Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen

baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. 

o Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4

hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.

17. Apa saja faktor presipitasi (faktor pencetus) dari kasus diatas?

Jawab:

Faktor-faktor yang dapat memicu psoriasis diantaranya adalah :

14

1. Trauma fisik (Koebner Phenomenon), akibat gesekan atau garukan.

2. Infeksi : infeksi streptokokus dapat menyebabkan psoriasis gutata

3. Stress : faktor lain yang memicu timbulnya psoriasis yaitu stress, insidensi nya

sebanyak 40% dan lebih tinggi lagi pada anak-anak.

4. Obat : obat-obatan yang dapat memicu timbulnya psoriasis yaitu glukokortikoid,

lithium, obat antimalaria, dan B blocker.

18. Bagaimana epidemiologi dari kasus diatas?

Jawab:

Kasus psoriasis sering dijumpai secara universal di berbagai belahan dunia.

Prevalensi kasus psoriasis pada berbagai populasi bervariasi dari 0,1% hingga 11,8%

berdasarkan laporan yang dipublikasikan. Di Eropa insiden tertinggi yang dilaporkan, yaitu

Denmark (2,9%) dan Faeroe Island (2,8%), dengan prevalensi rata-rata dari Eropa Utara

sekitar 2%. Di Amerika Serikat prevalensinya berkisar dari 2,2% sampai 2,6% dengan hampir

150.000 kasus baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Pada bangsa berkulit hitam misalnya di

Afrika jarang dilaporkan demikian pula bangsa Indian di Amerika. Sementara insiden

psoriasis di Asia hanya 0,4%

Dalam sebuah survey besar USA, usia rata-rata penderita adalah 28 tahun, sedangkan

di Cina dilaporkan rata-rata usia penderita adalah 36 tahun. Telah dilaporkan bahwa 35% dari

kasus penyakit onset sebelum usia 20 tahun dan 58% sebelum 30 tahun. Dalam sebuah

penelitian di Jerman, psoriasis memiliki dua puncak onset yaitu puncak onset pertama pada

masa remaja dan dewasa muda (16 hingga 22 tahun) dan puncak onset kedua pada usia lanjut

(57 hingga 60 tahun).

Laki-laki dan perempuan memiliki prevalensi yang sama untuk terjadinya psoriasis

vulgaris. Sebuah penelitian di Jerman menunjukkan awal penyakit psoriasis puncaknya terjadi

pada onset usia 22 tahun pada pria dan 16 tahun pada wanita.

Di Indonesia sendiri prevalensi penderita psoriasis mencapai 1-3 persen (bahkan bisa

lebih) dari populasi penduduk Indonesia. Jika penduduk Indonesia saat ini berkisar 200 juta,

berarti ada sekitar 2-6 juta penduduk yang menderita psopriasis yang hanya sebagian kecil

saja sudah terdiagnosis dan tertangani secara medis

19. Apa saja faktor resiko dari kasus diatas?

Jawab:

1. Faktor genetik

15

Sekitar 40% dari pasien dengan psoriasis atau psoriasis artritis memiliki kerabat yang

terkena. Risiko terjadinya adalah sekitar 8%. Meskipun tingkat psoriatis artritis pada anak

kembar belum diketahui, tingkat indeks 65-72% dari psoriasis ada di antara kembar

monozigot, dibandingkan dengan indeks 15-30% untuk kembar dizigotik.

2. Faktor lingkungan

Meskipun trauma dan infeksi diduga memainkan peran dalam penyebab psoriatis

artritis, tidak ada bukti konklusif yang mendukung gagasan ini. Molekular mimikri yang

dimediasi infeksi adalah teori yang dianggap memainkan peran patogen melalui faktor

imunologi.

3. Faktor imunologi

Banyak bukti menunjukkan bahwa proses yang dimediasi sel-T berperan dalam  patofisiologi

psoriasis dan psoriatis arthritis sel T yang diaktivasi dapat berkontribusi pada peningkatan

produksi sitokin yang ditemukan dalam cairan sinovial. Sitokin sel-Th1 (misalnya, TNF-

alpha, IL-1beta, IL-10) lebih lazim terjadi pada pasien psoriasis daripada rheumatoid arthritis.

Monosit juga berperan dalam psoriasis artritis dan bertanggung jawab untuk produksi matriks

metaloproteinase, yang dapat menyebabkan perubahan destruktif pada sendi pasien dengan

arthritis psoriatis.

20. Bagaimana patofisiologi dari kasus diatas?

Jawab:

16

Reaksi autoimun pada psoriasis menyebabkan adanya autoantigen yang menyebabkan

aktivasi dan proliferasi sel T yang mengakibatkan pengeluaran mediator-mediator

inflamasi seperti IFN γ, TNF α, IL-23, IL 17, IL 22 yang mencetuskan inflamasi.

Hal ini ditandai dengan adanya aktivasi keratinosit pada lapisan epidermis

berproliferasi dengan cepat yaitu bisa 3-4 hari, sedangkan normalnya 14-21 hari.

Proliferasi dan migrasi sel-sel epidermis yang cepat ini menyebabkan epidermis menjadi tebal

dan diliputi keratin yang tebal (sisik yang berwarna seperti perak).

Peningkatan kecepatan proliferasi sel-sel epidermis ini juga dapat disebabkan oleh peningkatan

Cyclic guanosine monophosphate (cGMP), metabolit asam arakhidonat, poliamin, calmodulin,

dan plasminogen activator. Pada pasien psoriasis keratinosit didapatkan kegagalan IFN γ

dalam mengaktifkan STAT-1α sehingga terjadi diferensiasi kkeratinosit yang abnormal.

17

Genetik (HLA) Imunologi

(aktivasi limfosit T)

Pelepasan mediator inflamasi(sitokin, kemokin, & growth factor)

Dilatasi pembuluh darah dermis

Deskuamasi

Eritema

Mempengaruhi replikasi &jalur penuaan keratinosit

Turn over epidermis cepat (3-4 hari)

21. Bagaimana manifestasi klinis dari kasus diatas?

Jawab:

Ada 2 tipe utama lesi dari psoriasis yaitu :

a. Tipe inflamatori : manifestasi yang timbul yaitu adanya inflamasi, eruptif,

yang kecil. Lesi bisa berbentuk gutata (seperti tetesan air) atau nummular

(seperti koin).

b. Tipe plak yang stabil.

Gejala lain yang timbul pada kulit diantaranya gatal (pruritus) terutama di daerah

kepala dan anogenital, akantosis, parakeratosis, dan lesi biasanya ditutupi oleh plak

berwarna keperakan.

Walaupun psoriasis memberikan banyak keluhan klinis dan berbagai bentuk klinis,

tetapi pada umumnya keluhan yang sering di jumpai berupa keluhan pada kulit, kuku

dan sendi:

Keluhan pada Kulit

o Psoriasis sesuai bentuk klinisnya memberi gambaran yang berbeda namun pada

dasarnya lesi psoriasis pada kulit menunjukkan 4 tanda utama:

Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi dengan

skuama di atasnya. Eritema sirkumsrip dan merata tetapi pada stadium

18

penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya

terdapat dipinggir. 

Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta

transparan. Besar kelainan bervariasi: lentikular, nummular atau plakat,

dapat berkonfluensi, jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut

psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi

setelah infeksi akut oleh Streptococcus

Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah (putih) adalah 

Kemerahan, papul dan berkembang menjadi kemerahan, plak yang

berbatas tegas . Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku,

lutut, skalp (kulit kepala), umbilikus, dan intergluteal.

Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap :

distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan

dengan sisik abu-abu.

Pada telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan

mengandung pustule steril dan menebal pada waktu yang

bersamaan. 

Pada psoriasis Terdapat tiga ciri khas sebagai sarana diagnosa, yaitu

fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Köbner :

Fenomena Kobner adalah Fenomena ini tidak spesifik karena bisa

dijumpai pada beberapa penyakit kulit lain (misalnya liken planus

dan veruka plana juvenilis) 

o Dimana Bila kulit sehat pada orang psoriasis digaruk maka

dalam 3 minggu akan timbul lesi psoriasis baru.

Fenomena tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya

menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan

oleh berubahnya indeks bias. 

o Cara menggores dapat dengan pinggir gelas alas.

Fenomena Auspitz  adalah tampak serum atau darah berbintik-

bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. 

o Cara mengerjakannya demikian: skuama yang berlapis-

lapis itu dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas.

Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus

19

dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan

tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan

perdarahan yang merata.

Keluhan pada Kuku

o Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku, yakni sebanyak kira-kira 50%

, 

Kelainan yang agak khas pada kuku ialah yang disebut pitting nail atau

nail pit berupa lekukan-lekukan miliar. 

Kelainan yang tak khas ialah kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya

terangkat karena terdapat lapisan tanduk di bawahnya (hyperkeratosis

subungual), dan onikolisis

Keluhan sistemik

o Di samping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula

menyebabkan kelainan pada sendi. Penyakit ini umumnya bersifat poliartikular

(kedua sendi/banyak sendi), tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal,

terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. 

o Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan

pada mukosa jarang ditemukan.

o Psoriasis arthritis diklasifikasikan menjadi 5 subgrup: 

asimetris oligo artrikular arthritis, ditemukan pada 70% pasien dengan

arthritis dan ditandai dengan sausage-shaped digits

keterlibatan sendi metakarpofalangeal simetris

keterlibatan sendi interfalang distal, dengan deformitas swan neck

arthritismutilans, ditandai dengan resorpsi tulang, dan 

spondilitis atau spondiloarhtropati. Usia puncak seiktar 40 tahun, dan

sering kali onset bersifat akut

22. Bagaimana tatalaksana dari kasus diatas?

Jawab:

Pengobatan umum :

1. Garukan/gesekan dan tekanan yang berulang-ulang , misalnya pada saat gatal

digaruk terlalu kuat atau penekanan anggota tubuh terlalu sering pada saat

20

beraktivitas. Bila Psoriasis sudah muncul dan kemudian digaruk/dikorek, maka

akan mengakibatkan kulit bertambah tebal.

2. Obat telan tertentu antara lain obat anti hipertensi dan antibiotik.

3. Mengoleskan obat terlalu keras bagi kulit.

4. Emosi tak terkendali.

5. Sedang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas, yang keluhannya dapat

berupa demam nyeri menelan, batuk dan beberapa infeksi lainnya.

6. Makanan berkalori sangat tinggi sehingga badan terasa panas dan kulit menjadi

merah , misalnya mengandung alcohol.

Pengobatan Khusus

1. Topikal

a. Kortikosteroid anti inflamasi, anti pruritus, vasokonstriktif

lemah Hidrokortison 1%

sedang Bethamethasone dipropionate 0.05% cream, pada kulit

kepala dan bokong

kuat Clobetasol qd-bid sampai 2 wk; tidak lebih dari 50 g/wk

salep , pada ekstremitas dan lumbosakral bagian bawah

b. Preparat Ter anti inflamasi

Digunakan coal tar, dengan konsentrasi 2-5%, dimulai dengan

konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikkan, konsentrasi dinaikkan.

Biasanya dikombinasikan dengan asam salisilat 3-5%. Preparat dalam

bentuk salep.

c. Tazarotene menghambat proliferasi dan normalisasi petanda

diferensiasi keratinosit dan petanda proinflamasi pada sel radang yang

menginfiltrasi kulit.

Merupakan topical retinoid generasi ke-3. Sediaan gel 0.05% dan

0.1%, oleskan tipis qd pada lesi (2mg/cm2); tidak melebihi>20% luas

permukaan tubuh.

d. Inhibitor Calcineurin Tacrolimus dan pimecrolimus adalah

nonsteroidal immunomodulating macrolactams yang bekerja dengan 21

memblocking enzyme calcineurin, yang menginhibisi produksi IL-2

dan aktivasi proliferasi T-cell.

e. Anthraline Agen antiproliferasi, sediaan pasta, salep dank rim 0,2-

0,8%. Lama pemakaian hanya ½- ¼ jam sehari sekali untuk mencegah

iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

f. Calcipotriene analog sintetik vitamin D3 meregulasi produksi dan

perkembangan sel kulit

Untuk psoriasis plaque moderate. Sediaan berupa salep atau krim 50

mg/g. Dipakai bid, penyembuhan dalam satu minggu.

g. Emolien Melembutkan permukaan kulit tidak ada efek anti

psoriasis.

2. Sistemik

a. NSAID Ibuprofen 400 mg PO q4-6h; tidak lebih dari 3.2 g/d

Meloxicam 7.5 mg PO qd; boleh ditingkatkan sampai 15 mg PO qd

Celecoxib 200 mg/d PO qd; alternative, 100 mg PO bid

b. Agen Immunosupresif Metroteksat

Mula-mula diberikan dosis inisial 5mg untuk mengetahui apakah ada

gejala toksisitas atau sensitivitas tidak. Jika tidak ada, berikan dosis 3 x

2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5

mg. Jika tidak tampak adanya perbaikkan, dosis dinaikkan menjadi 2,5

– 5 mg per minggu

3. Biologi Terapi

Penggunaan agen-agen biologis harus dipertimbangkan untuk pengobatan

psoriasis berat yang tidak respon terhadap terapi psoriasis sistemik lainnya.

Adapun obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan psoriasis secara

biologi adalah alefacept, efalizumab, Etanercept, Infliximab dan adalimumab.

Inhibitor TNF Etarnecept, 25 mg 2x seminggu

4. Fototerapi

a. Narrow Band UVB

b. PUVA (Psoralen UVA)

c. Cara Goeckerman (UVA + preparat ter)

d. Excimer Laser (UV light therapy)

22

23. Bagaimana pencegahan dari kasus diatas?

Jawab:

Ada langkah sederhana diperlukan untuk mencegah psoriasis:

Jauhkan dari segala sesuatu yang dapat menyebabkan psoriasis, misalnya, merokok,

terlalu banyak sinar matahari, dan ketegangan. Ambil obat psoriasis pencegahan

pengobatan dan Anda akan mengurangi masalah ini ke minimum. Tetap saja perlu

menyebutkan bahwa menjadi sasaran sinar matahari terlalu banyak dapat

membawa pengentasan untuk beberapa dan situasi sebaliknya bisa terjadi pada

orang lain.

Alkohol sebenarnya dianggap berisiko tetapi seharusnya tidak menjadi masalah bagi

orang-orang usia menengah. Cobalah untuk tidak mengambil alkohol atau

mengambil dalam jumlah kecil jika Anda memiliki psoriasis.

Tidak perlu untuk menyimpan beberapa khusus diet jika Anda memiliki plak

psoriasis. Alasan untuk psoriasis adalah bakteri Staph yang memiliki efek pada

tubuh, yang dimanifestasikan melalui bengkak, melepuh dan dalam nanah.

24. Bagaimana prognosis dari kasus diatas?

Jawab:

Psoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi bersifat kronik dan residif. Dari

penelitian yang dilakukan dengan follow up pada pasien selama 21 tahun, 71% dari

pasien mengalami lesi yang menetap.

25. Apa saja komplikasi dari kasus diatas?

Jawab:

Menurut Siregar (2004 : 95), komplikasi psoriasis adalah sebagai berikut : 

a. Dapat menyerang sendi, menimbulkan arthritis psoriasis

b. Psoriasis pustulosa : pada eritema timbul pustule miliar. Jika menyerang

telapak tangan dan kaki serta ujung jari disebut psoriasis pustule tipe barber.

Namun, jika pustule timbul pada lesi psoriasis dna juga kulit diluar lesi, dan

disertai gejala sistemik berupa panas / rasa terbakar disebut tipe zumbusch.

23

c. Psoriasis eritrodermia : jika lesi psoriasis terdapat diseluruh tubuh dengan

skuama halus dan gejala konstitusi berupa badan terasa panas dingin.

26. Berapa KDU dari kasus diatas?

Jawab:

KDU = 3a

“Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi

pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

V. Hipotesis

Tuan Squid, 64 tahun mengalami psoriasis dengan gambaran klinis papule di kaki kiri

dengan sisik putih tebal yang menyebar ke kedua kaki, kulit kepala, pantat, lumbosacral

dan lengan.

24

VI. Learning Issue

1. Anatomi Kulit

Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh bagian tubuh, membungkus

daging dan organ-organ yang ada di dalamnya. Luas kulit pada manusia rata-rata + 2 meter

persegi dengan berat 10 kg jika ditimbang dengan lemaknya atau 4 kg jika tanpa lemak atau

beratnya sekitar 16 % dari berat badan seseorang.

Vaskularisasi kulit

Diatur oleh 2 pleksus:

o Pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superfisialis)

Mengadakan anastomosis di papil dermis

o Pleksus yang terletak di subkutis (pleksus profunda)

Dan di pars retikulara juga mengadakan anastomosis

Pembuluh darah berukuran lebih besar dan bergandengan dengan

saluran getah bening

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utama, yaitu :

25

1. Lapisan epidermis atau kutikel

2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin)

3. Lapisan subkutis (hipodermis)

Epidermis

Epidermis yang merupakan epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk, terdiri atas 4 jenis

sel yang berbeda yaitu :

1. Keratinosit

2. Melanosit

3. Sel Langerhans

4. Sel Merkel

Dari dermis ke atas, epidermis terdiri atas lima lapisan sel penghasil keratin (keratinosit).

Stratum Basale (Stratum Germinativum)

Stratum basale terdiri atas selapis sel kuboid atau silindris basofilik yang terletak di atas

lamina basalis pada perbatasan epidermis-dermis.stratum basale, dengan sel-sel induk,

ditandai dengan tingginya aktivitas mitosis dan bertanggung jawab, bersama dengan bagian

awal lapisan berikutnya, atas pembaruan sel-sel epidermis secara berkesinambungan.

Epidermis manusia diperbarui setiap 15-30 hari, bergantung pada usia, bagian tubuh, dan

faktor lain.

26

Stratum Spinosum

Stratum spinosum terdiri atas sel-sel kuboid, atau agak gepeng dengan inti ditengah dan

sitoplasma dengan cabang-cabang yang terisi berkas filamen. Sel-sel spinosum saling terikat

erat melalui spina sitoplasma yang berisi filamen dan desmosom, sehingga memberikan corak

berduri pada permukaan sel ini. Epidermis didaerah-daerah yang terkena gesekan dan

tekanan secara terus menerus (seperti telapak kaki) mempunyai stratum spinosum yang lebih

tebal dengan lebih banyak tonofilamen dan desmosom.

Stratum Granulosum

(lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir

kasar dan terdapat inti didantaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohiain. Mukosa

biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas pada telapak

tangan dan kaki.

Stratum Lusidum

Terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti

dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut

tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki.

Stratum Korneum

(lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel

gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat

tanduk).

Dermis

Lapisan dermis adalah lapisan dibawah yang lebih tebal dari epidermis. Secara garis

besar terbagi menjadi dua bagian yakni :

1. Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf

dan pembuluh darah.

2. Pars retikulare, yaitu bagian dibawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini

terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. 27

Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin

sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblast. Serabut kolagen dibuat oleh fibroblas,

membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin.

Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga

semakin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang

berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis.

Subkutan

Terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya. Lapisan sel-sel lemak

disebut panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini tedapat

ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening.

Vaskularisasi dikulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis

dan yang erletak di subkutis. Pleksus yang didermis bagian atas mengadakan anastomosis di

papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis,

dibagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah

terdapat saluran getah bening.

ADNEKSA KULIT

Adneksa kulit tediri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut, dan kuku.

1. Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas :

a. Kelenjar keringat, ada dua macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar ekrin yang

kecil-kecil, terletak dangkal didermis dengan sekret yang encer, dan kelenjar

apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental.

b. Kelenjar sebasea, terletak diseluruh permukaan kulit manusia kecuali telapak

tangan dan kaki. Disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret

kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Biasanya terdapat disamping

akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut.

2. Kuku, adalah bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal.

Bagian kuku yang tebenam dalam kulit jari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di

atas dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari tersebut badan kuku, dan yang paling

ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar dengan

kecepatan tumbuh kira-kira 1 mm perminggu.

28

3. Rambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit (batang rambut). Ada 2

macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan rambut halus, tidak mengandung

pigmen dan tedapat pada bayi, dan rambut terminal yaitu rambut yang lebih kasar

dengan banyak pigmen, mempunyai medula, dan terdapat pada orang dewasa. Rambut

tumbuh secara siklik, fase anagen (pertumbuhan) berlangsung 2-6 tahun dengan

kecepatan tumbuh kira-kira 0,35 mm per hari. Fase telogen (istirahat) berlangsung

beberapa bulan. Diantara kedua fase tersebut terdapat fase katagen (involusi

temporer). Pada satu saat 85% seluruh rambut mengalami fase anagen dan 15%

sisanya dalam fase telogen.

2. Histologi Kulit

Integumen atau kulit merupakan jaringan yang menutupi permukaan tubuh,

yang terdiri atas 2 lapisan :

1. Epitel yang disebut epidermis

2. Jaringan pengikat yang disebut dermis atau corium

Epidermis berasal dari ectoderm dan dermis berasal dari mesoderm.

Dibawah kulit terdapat lapisan jaringan pengikat yang lebih longgar disebut

hypodermis yang pada beberapa tempat banyak mengandung jaringan lemak.

Pada beberapa tempat kulit melanjutkan menjadi tunica mucosa dengan suatu

perbatasan kulit-mukosa (mucocutaneus junction). Perbatasan tersebut dapat

ditemukan pada bibir, lubang hidung, vulva, preputium, dan anus.Kulit merupakan

bagian dari tubuh yang meliputi daerah luas dengan berat sekitar 16% dari berat

tubuh.

Fungsi kulit selain menutupi tubuh, juga mempunyai beberapa fungsi lain; maka

selain struktur epitel dan jaringan pengikat tersebut masih dilengkapi bangunan

tambahan yang disebut apendix kulit, dimana meliputi : glandula sudorifera (kelenjar

keringat), glandula sebacea (kelenjar minyak), folikel rambut, dan kuku.

Permukaan bebas kulit tidaklah halus, tetapi ditandai adanya alur – alur halus yang

membentuk pola tertentu yang berbeda pada berbagai tempat. Demikian pula

29

permukaan antara epidermis dan dermis tidak rata karena adanya tonjolan – tonjolan

jaringan pengikat ke arah epidermis.

Walaupun batas antara epidermis dengan jaringan pengikat /corium dibawahnya jelas,

tetapi serabut jaringan pengikat tersebut akan bersatu dengan serabut jaringan

pengikat di bawah kulit.

Ketebalan kulit tidaklah sama pada berbagai bagian tubuh. Tebalnya kulit tersebut

dapat disebabkan karena ketebalan dua bagian kulit atau salah satu bagian kulit.

Misalnya pada daerah intraskapuler kulitnya sangat tebal sampai lebih dari 0,5 cm,

sedangkan di kelopak mata hanya setebal 0,5 mm. Rata – rata tebal kulit adalah 1-2

mm.

Berdasarkan gambaran morfologis dan ketebalan epidermis, kulit dibagi menjadi:

-Kulit Tebal

-Kulit Tipis

Walaupun kulit tebal mempunyai epidermis yang tebal, tetapi keseluruhan kulit tebal

belum tentu lebih tebal dari kulit tipis.

KULIT TEBAL

Kulit tebal ini terdapat pada vola manus dan planta pedis yang tidak memiliki folikel

rambut. Pada permukaan kulit tampak garis yang menonjol dinamakan crista cutis

yang dipisahkan oleh alur – alur dinamakan sulcus cutis.

30

Pada mulanya cutis tadi mengikuti tonjolan corium di bawahnya tetapi kemudian dari

epidermis sendiri terjadi tonjolan ke bawah sehingga terbentuklah papilla corii yang

dipisahkan oleh tonjolan epidermis.

Pada tonjolan epidermis antara dua papilla corii akan berjalan ductus excretorius

glandula sudorifera untuk menembus epidermis

Epidermis

Dalam epidermis terdapat dua sistem :

1. Sistem malpighi, bagian epidermis yang sel – selnya akan mengalami keratinisasi.

2. Sistem pigmentasi, yang berasal dari crista neuralis dan akan memberikan

melanosit untuk sintesa melanin.

Disamping sel – sel yang termasuk dua sistem tersebut terdapat sel lain, yaitu sel

Langerhans dan sel Markel yang belum jelas fungsinya.

Struktur histologis Pada epidermis dapat dibedakan 5 stratum, yaitu:

31

1. Stratum basale

Lapisan ini disebut pula sebagai stratum pigmentosum atau strarum germinativum

karena paling banyak tampak adanya mitosis sel–sel. Sel–sel lapisan ini berbatasan

dengan jaringan pengikat corium dan berbentuk silindris atau kuboid. Di dalam

sitoplasmanya terdapat butir – butir pigmen.

2. Stratum spinosum

Lapisan ini bersama dengan stratum basale disebut pula stratum malpighi atau stratum

germinativum karena sel – selnya menunjukkan adanya mitosis sel. Sel – sel dari

stratum basale akan mendorong sel – sel di atasnya dan berubah menjadi polihedral.

Sratum spinosum ini terdiri atas beberapa lapisan sel – sel yang berbentuk polihedral

dan pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya pada tepi sel menunjukkan tonjolan

– tonjolan seperti duri – duri. Semula tonjolan – tonjolan tersebut disangka sebagai

jembatan interseluler dengan di dalamnya terdapat tonofibril yang menghubungkan

dari sel yang satu ke sel yang lain.

3. Stratum granulosum

Lapisan ini terdiri atas 2-4 sel yang tebalnya di atas stratum spinosum. Bentuk sel

seperti belah ketupat yang memanjang sejajar permukaan. Sel yang terdalam

berbentuk seperti sel pada strarum spinosum hanya didalamnya mengandung butir –

butir.

Butir – butir yang terdapat sitoplasma lebih terwarna dengan hematoxylin (butir –

32

butir keratohialin) yang dapat dikelirukan dengan pigmen. Adanya butir – butir

keratohyalin semula diduga berhubungan dengan proses keratinisasi, tetapi tidak

selalu dijumpai dalam proses tersebut, misalnya pada kuku.

Makin ke arah permukaan butir – butir keratin makin bertambah disertai inti sel pecah

atau larut sama sekali, sehingga sel – sel pada stratum granulosum sudah dalam

keadaan mati.

4. Stratum lucidum

Tampak sebagai garis bergelombang yang jernih antara stratum granulosum dan

stratum corneum. Terdiri atas beberapa lapisan sel yang telah gepeng tersusun sangat

padat. Bagian yang jernih ini mengandung zat eleidin yang diduga merupakan hasil

dari keratohialin.

5. Stratum Corneum

Pada vola manus dan planta pedis, lapisan ini sangat tebal yang terdiri atas banyak

sekali lapisan sel – sel gepeng yang telah mengalami kornifikasi atau keratinisasi.

Hubungan antara sel sebagai duri – duri pada stratum spinosum sudah tidak tampak

lagi.

Pada permukaan, lapisan tersebut akan mengelupas (desquamatio) kadang – kadang

disebut sebagai stratum disjunctivum

33

Dermis

Terdiri atas 2 lapisan yang tidak begitu jelas batasnya, yaitu :

1. Stratum papilare

Merupakan lapisan tipis jaringan pengikat di bawah epidermis yang membentuk

papilla corii. Jaringan tersebut terdiri atas sel – sel yang terdapat pada jaringan

pengikat longgar dengan serabut kolagen halus.

2. Stratum reticulare

Lapisan ini terdiri atas jaringan pengikat yang mengandung serabut – serabut

kolagen kasar yang jalannya simpang siur tetapi selalu sejajar dengan permukaan.

Di dalamnya selain terdapat sel – sel jaringan pengikat terdapat pula sel

khromatofor yang di dalamnya mangandung butir – butir pigmen.

Di bawah stratum reticulare terdapat subcutis yang mengandung glandula sudorifera

yang akan bermuara pada epidermis.

KULIT TIPIS

Menutupi seluruh bagian tubuh kecuali vola manus dan planta pedis yang merupakan

kulit tebal.Epidermisnya tipis,sedangkan ketebalan kulitnya tergantung dari daerah di

tubuh.

Pada dasarnya memiliki susunan yang sama dengan kulit tebal,hanya terdapat

beberapa perbedaan :

1. Epidermis sangat tipis,terutama stratum spinosum menipis.

2. Stratum granulosum tidak merupakan lapisan yang kontinyu.

34

3. Tidak terdapat stratum lucidium.

4. Stratum corneum sangat tipis.

5. Papila corii tidak teratur susunannya.

6. Lebih sedikit adanya glandula sudorifera.

7. Terdapat folikel rambut dan glandula sebacea.

Subcutis atau Hypodermis

Merupakan jaringan pengikat longgar sebagai lanjutan dari dermis. Demikian pula

serabut-serabut kolagen dan elastisnya melanjutkan ke dalam dermis.Pada daerah-

daerah tertentu terdapat jaringan lemak yang tebal sampai mencapai 3cm atau

lebih,misalnya pada perut. Didalam subcutis terdapat anyaman pembuluh dan syaraf.

Nutrisi Kulit

Epidermis tidak mengandung pembuluh darah,hingga nutrisinya diduga berasal dari

jaringat pengikat di bawahnya dengan jalan difusi melui cairan jaringan yang terdapat

dalam celah-celah di antara sel-sel stratum Malphigi.

Struktur halus sel-sel epidermis dan proses keratinisasi

Dengan M.E sel-sel dalam stratum Malphigi banyak mengandung ribosom bebas dan

sedikit granular endoplasmic reticulum.Mitokhondria dan kompleks Golgi sangat

jarang.Tonofilamen yang terhimpun dalam berkas sebagai tonofibril didalam sel

daerah basal masih tidak begitu pada susunannya.

Di dalam stratum spinosum lapisan teratas, terdapat butir-butir yang di sekresikan dan

nembentuk lapisan yang menyelubungi membran sel yang dikenal sebagai butir-butir

selubung membran atau keratinosum dan mengandung enzim fosfatase asam di duga

terlibat dalam pengelupasan stratum corneum.

Sel-sel yang menyusun stratum granulosum berbeda dalam selain dalam bentuknya

juga karena didalam sitoplasmanya terdapat butir-butir sebesar 1-5 mikron di antara

berkas tonofilamen,yang sesuai dengan butir-butir keratohialin dalam sediaan dasar.

Sel-sel dalam stratum lucidium tampak lebih panjang,inti dan organelanya sudah

hilang, dan keratohialin sudah tidak tampak lagi. Sel-sel epidermis yang terdorong ke

atas akan kehilangan bentuk tonjolan tetapi tetap memiliki desmosom.

35

Sistem pigmentasi atau melanosit

Warna kulit sebagai hasil dari 3 komponen :

a. Kuning disebabkan karena karoten

b. Biru kemerah-merahan karena oksihemoglobin

c. Coklat sampai hitam karena melanin.

Hanya melanin yang dibentuk di kulit. Melanin mempunyai tonjolan-tonjolan yang

terdapat di stratum Malphigi yang dinamakan melanosit.Melanosit terdapat pada

perbatasan epidermis-epidermis dengan tonjolan-tonjolan sitoplasmatis yang berisi

butir-butir ,melanin menjalar di antara sel Malphigi.melanosit tidak mamiliki

desmosom dengan sel-sel Malphigi.

Jumlah melanosit pada beberapa tempat berlipat seperti misalnya di dapat pada

genital,mulut,dan sebagainya. Warna kulit manusia tergantung dari jumlah pigmen

yang dihasilkan oleh melanosit dan jumlah yang di pindahkan ke keratinosit.

Butir-butir melanin dibentuk dalam bangunan khusus dalam sel yang dinamakan

melanosom.Melanosom berbentuk ovoid dengan ukuran sekitar 0,2-0,6 mikron.

Apabila dalam epidermis tidak ditemukan melanin akan menyebabkan albino.

Melanin di duga berfungsi untuk melindungi tubuh terhadap pengaruh sinar

ultraviolet.

Melanin juga dapat ditemukan pada retina dan dalam melanosit dan melanofor pada

dermis.

Sel Langerhans berbentuk bintang terutama ditemukan dalam stratum spinosum dari

epidermis. Sel langerhans merupakan makrofag turunan sumsum tulang yang mampu

mengikat, mengolah, dam menyajikan antigen kepada limfosit T, yang berperan

dalam perangsangan sel limfosit T.

Sel Merkel bentuknya mirip dengan keratinosit yang juga memiliki desmosom

biasanya terdapat dalam kulit tebal telapak tangan dan kaki.juga terdapat di daerah

dekat anyaman pembuluh darah dan serabut syaraf. Berfungsi sebagai penerima

rangsang sensoris.

36

Hubungan antara Epidermis dan Dermis

Epidermis melekat erat pada dermis dibawahnya karena beberapa hal:

Adanya papila corii

Adanya tonjolan-tonjolan sel basal kedalam dermis

Serabut-serabut kolagen dalam dermis yang berhubungan erat dengan sel basal

epidermis.

Apendiks Kulit

Glandula Sudorifera

bentuk kelenjar keringat ini tubuler simpleks. Banyak terdapat pada kulit tebal

terutama pada telapak tangan dan kaki tiap kelenjar terdiri atas pars sekretoria dan

ductus ekskretorius.

- Pars secretoria terdapat pada subcutis dibawah dermis. Bentuk tubuler dengan

bergelung-gelung ujungnya. Tersusun oleh epitel kuboid atau silindris selapis.

Kadang-kadang dalam sitoplasma selnya tampak vakuola dan butir-butir pigmen. Di

luar sel epitel tampak sel-sel fusiform seperti otot-otot polos yang bercabang-cabang

dinamakan: sel mio-epitilial yang diduga dapat berkontraksi untuk membantu

pengeluaran keringat kedalam duktus ekskretorius

- Ductus ekskretorius lumennya sempit dan dibentuk oleh epitel kuboid berlapis dua.

Kelenjar keringat ini bersifat merokrin sebagai derivat kelenjar keringat yang bersifat

apokrin ialah: glandula axillaris, glandula circumanale, glandula mammae dan

glandula areolaris Montogomery

Glandula Sebacea

37

Kelenjar ini bermuara pada leher folikel rambut dan sekret yang dihasilkan berlemak

(sebum), yang berguna untuk meminyaki rambut dan permukaan kulit. Glandula ini

bersifat holokrin. Glandula sebacea biasanya disertai dengan folikel rambut kecuali

pada palpebra, papila mammae, labia minora hanya terdapat glandula sebacea tanpa

folikel rambut.

Rambut

Merupakan struktur berkeratin panjang yang berasal dari invaginasi epitel

epidermis.Rambut ditemukan diseluruh tubuh kecuali pada telapak tangan, telapak

kaki, bibir, glans penis, klitoris dan labia minora.pertumbuhan rambut pada daerah-

daerah tubuh seperti kulit kepala, muka, dan pubis sangat dipengaruhi tidak saja oleh

hormon kelamin-terutama androgen-tetapi juga oleh hormon adrenal dan hormon

tiroid. Setiap rambut berkembang dari sebuah invaginasi epidermal, yaitu folikel

rambut yang selama masa pertumbuhannya mempunyai pelebaran pada ujung disebut

bulbus rambut. Pada dasar bulbus rambut dapat dilihat papila dermis. Papila dermis

mengandung jalinan kapiler yang vital bagi kelangsungan hidup folikel rambut.

38

Pada jenis rambut kasar tertentu, sel-sel bagian pusat akar rambut pada puncak papila

dermis menghasilkan sel-sel besar, bervakuola, cukup berkeratin yang akan

membentuk medula rambut. Sel-sel yang terletak sekitar bagian pusat dari akar

rambut membelah dan berkembang menjadi sel-sel fusiform berkelompok padat yang

berkeratin banyak, yang akan membentuk korteks rambut. Lebih ke tepi terdapat sel-

sel yang menghasilkan kutikula rambut, sel-sel paling luar menghasilkan sarung akar

rambut dalam. Yang memisahkan folikel rambut dari dermis ialah lapisan hialin

nonseluler, yaitu membran seperti kaca (glassy membrane), yang merupakan lamina

basalis yang menebal. Sarung akar rambut dalam ini memiliki 3 lapisan, pertama

cuticula ranbut yang terdiri atas lapisan tipis bangunan sebagai sisik dari bahan

keratin yang tersusun dengan bagian yang bebas kearah papilla rambut. Lapisan kedua

yaitu lapisan Huxley yang terdiri atas sel-sel yang saling beruhubungan erat. Dibagian

dekat papila terlihat butir-butir trikhohialin di dalamnya yang makin keatas makin

berubah menjadi keratin seperti corneum epidermis. Lapisan ketiga adalah lapisan

Henle yang terdiri atas satu lapisan sel yang memanjang yang telah mengalami

keratinisasi dan erat hubungannya satu sama lain dan berhubungan erat dengan

selubung akar luar.selubung akar luar berhubungan langsung dengan sel epidermis

dan dekat permukaan sarung akar rambut luar memiliki semua lapisan epidermis.

Muskulus arektor pili tersusun miring, dan kontraksinya akan menegakan batang

rambut. kontraksi otot ini dapat disebabkan oleh suhu udara yang dingin, ketakutan

39

ataupun kemarahan. Kontraksi muskulus arektor pili juga menimbulkan lekukan pada

kulit tempat otot ini melekat pada dermis, sehingga menimbulkan apa yang disebut

tegaknya bulu roma. Sedangkan warna rambut disebabkan oleh aktivitas melanosit

yang menghasilkan pigmen dalam sel-sel medula dan korteks batang rambut.

Melanosit ini menghasilkan dan memindahkan melanin ke sel-sel epitel melalui

mekanisme yang serupa dengan yang dibahas bagi epidermis.

Kuku

Kuku adalah lempeng sel epitel berkeratin pada permukaan dorsal setiap falangs

distal. Sebenarnya invaginasi yang terjadi pada kuku tidak jauh berbeda dengan yang

terjadi pada rambut, selanjutnya invaginasi tersebut membelah dan terjadilah sulcus

matricis unguis, dan kemudian sel-sel di daerah ini akan mengadakan proliferasi dan

dibagian atas akan menjadi substansi kuku sebagai keratin keras. Epitel yang terdapat

di bawah lempeng kuku disebut nail bed. Bagian proksimal kuku yang tersembunyi

dalam alur kuku adalah akar kuku(radix unguis).

Lempeng kuku yang sesuai dengan stratum korneum kulit, terletak di atas dasar

epidermis yang disebut dasar kuku. Pada dasar kuku ini hanya terdapat stratum basale

dan stratum spinosum. Stratum ujung kuku yang melipat di atas pangkal kuku disebut

sponychium, sedangkan di bawah ujung bebas kuku terdapat penebalan stratum

corneum membentuk hyponychium.

40

Macam–macam Keratin

Di dalam kulit serta apendiksnya terdapat dua macam keratin, yaitu keratin lunak dan

keratin keras. Keratin lunak selain terdapat pada folikel rambut juga terdapat di

permukaan kulit. Keratin lunak dapat diikuti terjadinya pada epidermis yang dimulai

dari stratum granulosum dengan butir-butir keratohyalinnya, kemudian sel-sel

menjadi jernih pada stratum lucidum dan selanjutnya menjadi stratum korneum yang

dapat dilepaskan. Sedangkan keratin keras terdapat pada cuticula, cortex rambut dan

kuku. Keratin keras dapat diikuti terjadinya mulai dari sel-sel epidermis yang

mengalami perubahan sedikit demi sedikit dan akhirnya berubah menjadi keratin

keras yang lebih homogen. Keratin keras juga lebih padat dan tidak dilepaskan, serta

tidak begitu reaktif dan mengandung lebih banyak sulfur.

Regenerasi Kulit

Dalam regenerasi ini ada 3 lapisan yang diperhitungkan, yaitu epidermis, dermis dan

subcutis. Regenerasi kulit dipengaruhi juga oleh faktor usia, dimana semakin muda,

semakin bagus regenerasinya.

3. Fisiologi Kulit

Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut :41

1. Pelindung atau proteksi

Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan- jaringan

tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh- pengaruh luar seperti

luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan

lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu

tubuh, menahan luka-luka kecil,  mencegah  zat  kimia  dan  bakteri  masuk  ke

dalam  tubuh  serta menghalau   rangsang-rangsang   fisik   seperti   sinar   

ultraviolet   dari matahari.

2. Penerima rangsang

Kulit   sangat   peka   terhadap   berbagai   rangsang   sensorik   yang berhubungan

dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran.  Kulit sebagai

alat  perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi.

3. Pengatur panas atau thermoregulasi

Kulit  mengatur  suhu  tubuh  melalui  dilatasi  dan  konstruksi pembuluh kapiler   

serta   melalui   respirasi   yang   keduanya   dipengaruhi   saraf otonom. Tubuh

yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit  atau  sekitar

36,50C.  Ketika  terjadi  perubahan  pada  suhu luar,  darah  dan  kelenjar  keringat

kulit  mengadakan  penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing.

Pengatur panas adalah salah  satu  fungsi  kulit  sebagai  organ  antara  tubuh  dan

lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat.

4. Pengeluaran (ekskresi)

Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat

yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan

zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui

keringat tetapi juga melalui penguapan airtransepidermis sebagai pembentukan

keringat yang tidak disadari.

5. Penyimpanan.

Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.

6. Penyerapan terbatas

Kulit  dapat  menyerap  zat-zat  tertentu,  terutama  zat-zat  yang  larut dalam

lemak  dapat  diserap  ke  dalam  kulit.  Hormon  yang  terdapat pada krim muka

dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit  pada  tingkatan  yang

sangat  tipis.  Penyerapan  terjadi  melalui muara  kandung  rambut  dan  masuk

42

ke  dalam  saluran  kelenjar  palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke

dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya.

7. Penunjang penampilan.

Fungsi  yang  terkait  dengan   kecantikan   yaitu   keadaan   kulit   yang tampak

halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit

yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat

maupun konstraksi otot penegak rambut.

4. Efloresensi Kulit

Efloresensi kulit dapat berubah pada waktu berlangsungnya penyakit. Proses tersebut

dapat merupakan akibat biasa dalam perjalanan proses patologik. Kadang-kadang

perubahan ini dapat dipengaruhi keadaan dari luar, misalnya trauma garukan dan

pengobatan yang diberikan, sehingga perubahan tersebut tidak biasa lagi. Dalam hal

ini, gambaran klinis morfologik penyakit menyimpang dari biasanya dan sulit

dikenali. Untuk mempermudah dalam pembuatan diagnosis, ruam kulit dibagi

menjadi beberapa kelompok :

a. Ruam kulit primer

1)      Makula adalah efloresensi primer yang berbatas tegas, hanya berupa

perubahan warna kulit tanpa perubahan bentuk, seperti pada tinea versikolor,

morbus Hansen, melanoderma, leukoderma, purpura, petekie, ekimosis

2)      Eritema adalah kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh

kapiler yang reversible.

43

3)      Papula adalah penonjolan superficial pada permukaan kulit dengan massa

zat padat, berbatas tegas, berdiameter < 1cm.

4)      Nodus adalah massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan,

dapat menonjol. (jika diameter < 1 cm disebut nodulus).

5)      Vesikula adalah gelembung yang berisi cairan serum, beratap, mempunyai

dasar dengan diameter < 1 cm misalnya pada varisela, herpes zoster.

44

6)      Bula adalah vesikel dengan diameter > 1 cm, misal pada pemfigus, luka

bakar. Jika vesikel/bula berisi darah disebut vesikel/bula hemaragik . Jika bula

berisi nanah disebut bula purulen.

7)      Pustula adalah vesikel berisi nanah, seperti pada variola, varisela, psoriasis

pustulosa.

8)      Urtika adalah penonjolan di atas kulit akibat edema setempat dan dapat

hilang perlahan-lahan, misalnya pada dermatitis medikamentosa dan gigitan

serangga.

9)      Tumor adalah penonjolan di atas permukaan kulit berdasarkan pertumbuhan

sel atau jaringan tubuh.

10)  Kista adalah penonjolan di atas permukaan kulit berupa kantong yang berisi

cairan serosa atau padat atau setengah padat, seperti pada kista epidermoid.

45

11)      Plak (plaque) adalah peninggian di atas permukaan kulit, permukaannya

rata dan berisi zat padat (biasanya infiltrate), diameternya 2 cm atau lebih.

Contohnya papul yang melebar atau papulpapul yang berkonfluensi pada psoriasis.

12)      Abses adalah kumpulan nanah dalam jaringan / dalam kutis atau subkutis.

b. Ruam kulit sekunder 

1)   Skuama adalah pelepasan lapisan tanduk dari permukaan kulit. Dapat berupa

sisik halus (TV), sedang (dermatitis), atau kasar (psoriasis). Skuma dapat berwarna

putih (psoriasis), cokelat (TV), atau seperti sisik ikan (iktiosis).

2)   Krusta adalah onggokan cairan darah, kotoran, nanah, dan obat yang sudah

mengering di atas permukaan kulit, misalnya pada impetigo krustosa, dermatitis

kontak. Krusta dapat berwarna hitam (pada jaringan nekrosis), merah (asal darah),

atau cokelat (asal darah, nanah, serum).

3)   Erosi adalah kelainan kulit yang disebabkan oleh kehilangan jaringan yang

tidak melampui stratum basal.

46

4)   Ekskoriasi adalah kerusakan kulit sampai ujung stratum papilaris sehingga

kulit tampak merah disertai bintik-bintik perdarahan. Ditemukan pada dermatitis

kontak dan ektima.

5)   Ulkus adalah kerusakan kulit (epidermis dan dermis) yang memiliki dasar,

dinding, tepi dan isi. Misal ulkus tropikum, ulkus durum.

6)   Rhagaden adalah belahan-belahan kulit dengan dasar yang sangat kecil/dalam

misal pada keratoskisis, keratodermia.

7)   Parut (sikatriks) adalah jaringan ikat yang menggantikan epidermis dan

dermis yang sudah hilang. Jaringan ikat ii dapat cekung dari kulit sekitarnya

(sikatriks atrofi), dapat lebih menonjol (sikatriks hipertrofi), dan dapat normal

(eutrofi/luka sayat). Sikatriks tampak licin, garis kulit dan adneksa hilang.

8)   Keloid adalah hipertrofi yang pertumbuhannya melampaui batas.

9)   Abses adalah efloresensi sekunder berupa kantong berisi nanah di dalam

jaringan.  Misalnya abses bartholini dan abses banal.

10)    Likenifikasi adalah penebalan kulit sehingga garis-garis lipatan/relief kulit

tampak lebih jelas, seperti pada prurigo, neurodermatitis.

47

11)    Guma adalah efloresensi sekunder berupa kerusakan kulit yang destruktif,

kronik, dengan penyebaran pertiginosa. Misal pasa sifilis gumosa.

12)    Hiperpigmentasi adalah penimbunan pigmen berlebihan sehingga kulit

tampak lebih hitam dari sekitarnya. Misal pada melasma, dan pasca inflamasi.

13)    Hipopigmentasi adalah kelainan yang menyebabkan kulit menjadi lebih

putih dari sekitarnya, misalnya pada skleroderma dan vitiligo.

c. Ruam kulit khusus 

1)   Kanalikuli adalah ruam kulit berupa saluran-saluran pad stratum korneum,

yang timbul sejajar denga permukaan kulit, seperti yang terdapat pada skabies.

2)   Milia (= White head) adalah penonjolan di atas permukaan kulit yang

berwarna putih, yang ditimbulkan oleh penyumbatan saluran kelenjar sebasea,

seperti pada akne sistika.

3)   Komedo (=Black head) adalah ruam kulit berupa bintik-bintik hitam yang

timbul akibat proses oksidasi udara terhadap sekresi kelenjar sebasea dipermukaan

kulit, seperti agne.

4)    Eksantema adalah ruam permukaan kulit yang timbul serentak dalam waktu

singkat dan

tidak berlangsung lama, biasanya didahului demam, seperti pada demam berdarah.

5)   Roseola ialah eksantema lentikuler berwarna merah tembaga seperti pada

sifilis dan frambusia.

6)   Purpura yaitu perdarahan di dalam/di bawah kulit yang tampak

medikamentosa

7)   Lesi target.  Terdiri dari 3 zona yang berbentuk lingkaran, lingkaran pertama

mengandung purpura atau vesikel di bagian tengah yang dikelilingi oleh lingkaran

pucat (lingkaran kedua), lingkaran ketiga adalah lingkaran eritema. Lesi target

48

biasanya dijumpai di telapak tangan penderita eritema multiforme (gambaran

seperti mata sapi).

8)   Burrow adalah terowongan yang berkelok-kelok yang meninggi di epidermis

superficial yang ditimbulkan oleh parasit.

9)   Teleangiektasi adalah pelebaran pembuluh darah kecil superficial (kapiler,

arteriol, dan venul) yang menetap pada kulit.

10)    Vegetasi adalah pertumbuhan berupa penonjolan-penonjolan bulat atau

runcing menjadi satu.

5. Psoriasis

DEFINISI

Psoriasis adalah penyakit inflamasi kulit kronik yang umum dijumpai, bersifat

rekuren dan melibatkan beberapa faktor misalnya; genetik, sistem imunitas,

lingkungan serta hormonal. Psoriasis ditandai dengan plak eritematosa yang berbatas

tegas dengan skuama berlapis berwarna keputihan. Penyakit ini umumnya mengenai

daerah ekstensor ekstremitas terutama siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral,

bokong dan genitalia.

EPIDEMIOLOGI

Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan

kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih mengingat bahwa

perjalanannya menahun dan residif.

Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di

Eropa dilaporkan sebanyak 3 – 7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang

0.6%. pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan demikian

pula bangsa Indian di Amerika.

Insiden pada pria agak lebih banyak daripada wanita, psoriasis terdapat pada

semua usia, tetapi umumnya pada orang dewasa.

49

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Sebelumnya psoriasis dianggap sebagai suatu penyakit primer akibat gangguan

keratinosit, namun saat ini psoriasis dikenal sebagai suatu penyakit yang diperantarai oleh

sistem imun. Psoriasis melibatkan interaksi kompleks diantara berbagai sel pada sistem

imun dan kulit, termasuk sel dendritik dermal, sel T, neutrofil dan keratinosit. Pada

psoriasis, sel T CD8+ terdapat di epidermis sedangkan makrofag, sel T CD4+ dan sel-sel

dendritik dermal dapat ditemukan di dermis superfisial. Sejumlah sitokin dan reseptor

permukaan sel terlibat dalam jalur molekuler yang menyebabkan manifestasi klinis

penyakit. Psoriasis dianggap sebagai suatu penyakit yang diperantarai oleh sistem imun

yang ditandai dengan adanya sel T helper (Th)1 yang predominan pada lesi kulit dengan

peningkatan kadar IFN-γ, tumor necrosing factor-α (TNF-α), IL-2 dan IL-18. Baru-baru

ini jalur Th17 telah dibuktikan memiliki peranan penting dalam mengatur proses

inflamasi kronik. Sebagai pusat jalur ini terdapat sel T CD4+, yang pengaturannya diatur

oleh IL-23 yang disekresikan oleh sel penyaji antigen (sel dendritik dermal). Sel Th17

CD4+ mensekresikan IL-17 dan IL-22 yang berperan pada peningkatan dan pengaturan

proses inflamasi dan proliferasi epidermal.

GAMBARAN KLINIS

Psoriasis merupakan penyakit papuloskuamosa dengan gambaran morfologi,

distribusi, serta derajat keparahan penyakit yang bervariasi.

Lesi klasik psoriasis biasanya berupa plak berwarna kemerahan yang berbatas

tegas dengan skuama tebal berlapis yang berwarna keputihan pada permukaan lesi.

Ukurannya bervariasi mulai dari papul yang berukuran kecil sampai dengan plak yang

menutupi area tubuh yang luas. Lesi pada psoriasis umumnya terjadi secara simetris,

walaupun dapat terjadi secara unilateral. Dibawah skuama akan tampak kulit berwarna

kemerahan mengkilat dan tampak bintik-bintik perdarahan pada saat skuama diangkat.

Hal ini disebut dengan tanda Auspitz. Psoriasis juga dapat timbul pada tempat terjadinya

trauma, hal ini disebut dengan fenomena Koebner. Penggoresan skuama utuh dengan

mengggunakan pinggir gelas objek akan menyebabkan terjadinya perubahan warna lebih

putih seperti tetesan lilin. Selain dari presentasi klasik yang disebutkan diatas terdapat

beberapa tipe klinis psoriasis. Psoriasis vulgaris yang merupakan tipe psoriasis yang

paling sering terjadi, berupa plak kemerahan berbentuk oval atau bulat, berbatas tegas,

dengan skuama berwarna keputihan. Lesi biasanya terdistribusi secara simetris pada

ekstensor ekstremitas, terutama di siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan

50

genital. Bentuk lainnya yaitu psoriasis inversa (fleksural), psoriasis gutata, psoriasis

pustular, psoriasis linier, dan psoriasis eritroderma.

DIAGNOSIS

Diagnosis psoriasis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran

klinis lesi kulit. Pada kasus-kasus tertentu, dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti

pemeriksaan laboratorium darah dan biopsi histopatologi.

Pemeriksaan penunjang yang paling umum dilakukan untuk mengkonfirmasi

suatu psoriasis ialah biopsi kulit dengan menggunakan pewarnaan hematoksilin-eosin.

Pada umumnya akan tampak penebalan epidermis atau akantosis serta elongasi rete

ridges. Terjadi diferensiasi keratinosit yang ditandai dengan hilangnya stratum

granulosum. Stratum korneum juga mengalami penebalan dan terdapat retensi inti sel

pada lapisan ini yang disebut dengan parakeratosis. Tampak neutrofil dan limfosit

yang bermigrasi dari dermis. Sekumpulan neutrofil dapat membentuk mikroabses

Munro. Pada dermis akan tampak tanda-tanda inflamasi seperti hipervaskularitas dan

dilatasi serta edema papila dermis. Infiltrat dermis terdiri dari neutrofil, makrofag,

limfosit dan sel mast.

Selain biopsi kulit, abnormalitas laboratorium pada penderita psoriasis biasanya

bersifat tidak spesifik dan mungkin tidak ditemukan pada semua pasien. Pada

psoriasis vulgaris yang luas, psoriasis pustular generalisata, dan eritroderma tampak

penurunan serum albumin yang merupakan indikator keseimbangan nitrogen

negatif dengan inflamasi kronis dan hilangnya protein pada kulit. Peningkatan

marker inflamasi sistemik seperti C-reactive protein, α-2 makroglobulin, dan

erythrocyte sedimentation rate dapat terlihat pada kasus-kasus yang berat. Pada

penderita dengan psoriasis yang luas dapat ditemukan peningkatan kadar asam urat

serum. Selain daripada itu penderita psoriasis juga menunjukkan gangguan profil

lipid (peningkatan high density lipoprotein, rasio kolesterol-trigliserida serta plasma

apolipoprotein- A1).

Pada beberapa studi yang dilakukan akhir-akhir ini, tampak peningkatan kadar

prolaktin serum pada penderita psoriasis dibandingkan dengan kelompok control.

TERAPI

51

Pengobatan anti psoriasis berspektrum luas baik secara topikal maupun

sistemik telah tersedia. Sebagian besar obat-obatan ini memberikan efek sebagai

imunomodulator. Sebelum memilih regimen pengobatan, penting untuk menilai

perluasan serta derajat keparahan psoriasis.

Pada dasarnya, mayoritas kasus psoriasis terbagi menjadi tiga bagian besar

yaitu gutata, eritrodermik/pustular, dan plak kronis yang merupakan bentuk yang

paling sering ditemukan. Psoriasis gutata biasanya mengalami resolusi spontan dalam

waktu 6 sampai 12 minggu. Kasus psoriasis gutata ringan seringkali tidak

membutuhkan pengobatan, tetapi pada lesi yang meluas fototerapi dengan

menggunakan sinar ultraviolet (UV) B serta terapi topikal dikatakan 1

memberikan manfaat. Psoriasis eritrodermik/pustular biasanya disertai dengan

gejala sistemik, oleh karena itu diperlukan obat-obatan sistemik yang bekerja cepat.

Obat yang paling sering digunakan pada psoriasis eritrodermik/pustular adalah

asitretin. Pada beberapa kasus psoriasis pustular tertentu, penggunaan

kortikosteroid sistemik mungkin diperlukan.

Pada psoriasis plak yang kronis, pemberian terapi dilakukan berdasarkan

perluasan penyakit. Untuk psoriasis plak yang ringan (<10% luas permukaan tubuh),

terapi topikal lini pertama dapat digunakan emolien, glukokortikoid atau analog vitamin

D3 sedangkan lini kedua dapat dilakukan fototerapi dengan menggunakan sinar UVB.

Pada psoriasis plak yang sedang (>10% luas permukaan tubuh) dapat diberikan terapi lini

pertama seperti pada psoriasis ringan sedangkan lini keduanya dapat berupa pengobatan

sistemik misalnya metotreksat, asitretin, serta agen-agen biologi seperti alefacept dan

adalimumab. Untuk plak psoriasis berat (>30% luas permukaan tubuh), terapi terutama

menggunakan obat-obat sistemik.

52

VII.Kerangka Konsep

53

FAKTOR GENETIK FAKTOR PEMICU FAKTOR RESIKO

REAKSI AUTOIMUN

AKTIVASI SEL T

PELEPASAN SITOKIN SERTA

STIMULASI AGEN INFLAMASI

NYERI DAN KEKAKUAN PADA

LUTUT

PLAK ERITEMATOUS

MENYERANG UJUNG SARAF

BEBAS

GATAL

HIPERKERATINOSIT

SISIK PUTIH TEBAL NYERI DAN KEKAKUAN PADA

LUTUT

VIII. Kesimpulan

Tuan Squid, 64 Tahun, mengalami plak eritematous dan sisik putih tebal akibat psoriasis

disertai dengan adanya Psoriasis arthritis yang ditandai dengan nyeri dan kaku di lutut.

54

DAFTAR PUSTAKA

AAD Psoriasis, AAD Psoriasis . Diakses pada 4 Agustus 2012.

Andrew. 2000. Viral Diseases :  Diseases of the skin. 9th edition. Philadelphia : WB Saunders

Company.

Diagnosis Psoriasis, Diagnosis Psoriasis . Diakses pada 4 Agustus 2012.

Fauci, Anthony S. (2008). principles of Internal medicine. McGraw-Hill's company. ISBN

978-0-07-147691-1.

Junqueira LC,Carneiro J. 2007. Histologi Dasar; Teks&Atlas. Edisi 10.Jakarta : EGC.

Kumar, Vinay (2004). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Elsevier. ISBN 978-

0721601878.

Wolff, Klaus (2009). Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology.

McGraw-Hill's company. ISBN: 978-0-07-163342-0.

Zannolli, R; Buoni, S; Betti, G; Salvucci, S; Plebani, A; Soresina, A; Pietrogrande, MC;

Martino, S; Leuzzi, V; Finocchi, A; Micheli, R; Rossi, LN; Brusco, A; Misiani, F; Fois,

A; Hayek, J; Kelly, C; Chessa, L (2012 Sep 1). "A randomized trial of oral

betamethasone to reduce ataxia symptoms in ataxia telangiectasia.". Movement

disorders : official journal of the Movement Disorder Society 27 (10): 1312–6.

http://id.shvoong.com/medicine-and-health/investigative-medicine/2123978-betamethasone-

betametason/#ixzz2d5SYmTMc

55