Nama : PUTRI BEAUTY OKTOVIA

NIM : 04121401037

Skenario A Blok 23 Tahun 2015

A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old and

this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her

fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrage

(PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. She is referred by midwife to doctor (public health

care) with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to

her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she

can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her four young

children. She reports good fetal movements (more that 10 per day).

In the examination findings:Height = 150 cm; Weight = 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22 x/m;Palpebral conjunctival looked pale.

Outer examination : Hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen.Hemoglobin = 7,8 g/dlMCV = 68fLMCHC = 28 g/dlSerum Iron Level = 32 Ug/dLTIBC = 510 mg/dlWhite Cell Count = 11.200/LPlatelets = 237.000/LUrinalysis = negativeBlood group = A negativeNo atypical antbodies detected.

Klarifikasi Istilah

1) Antenatal: sebelum kelahiran

2) Vaginal deliveries: proses melahirkan secara normal

3) At term: usia kehamilan 37 -40 minggu

4) PPH: perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir

5) Breech presentation: suatu kondisi medis yang ditandai dengan kelainan posisi dari

bayi,dimana kutub cephalic mengarah ke pintu atas panggul, kutub phodalic mengarah ke

jalan lahir

6) Malaise: perasaan tidak nyaman yang samar-samar

7) Dizzy: pusing, perasaan adanya pergerakan di dalam kepala

8) Fetal movement: pergerakan janin seperti menendang

9) Pale: pucat

Identifikasi masalah

A. Usia kehamilan, umur ibu, breech presentation

B. Riwayat kehamilan & nutrisi, fetal movement

C. Examination findings

Analisis masalah

Masalah 1: usia kehamilan, umur ibu, breech presentation

1. Berapa umur ibu yang baik untuk kehamilan? 1, 2, 3

Umur ibu ideal untuk kehamilan: 20-35 tahun. Selain itu apabila dilihat dari perkembangan

kematangan, wanita pada kelompok umur ini telah memiliki kematangan reproduksi,

emosional maupun aspek sosial. Meskipun pada saat ini beberapa wanita di usia 21 tahun

menunda pernikahan karena belum meletakan prioritas utama pada kehidupan baru tersebut.

Pada umumnya usia ini merupakan usia yang ideal untuk anda hamil dan melahirkan untuk

menekan resiko gangguan kesehatan baik pada ibu dan juga janin. Selain itu sebuah ahli

mengatakan wanita pada usia 24 tahun mengalami puncak kesuburan dan pada usia

selanjutnya mengalami penurunan kesuburan akan tetapi masih bisa hamil.

2. Hubungan umur ibu dengan riwayat kehamilan yang kelima? 4, 5, 6

3. Berapa jarak normal antara dua kehamilan dan apa resiko dari jarak kehamilan dekat? 7,

8, 9

Resiko: autis, perdarahan trimester 3, KPD, kematian saat melahirkan

Hidup sehat: jarak kehamilan 2-5tahun

4. Apa saja faktor yang mempengaruhi posisi janin breech presentation? 10, 11, 12

Faktor ibu: grande multipara, panggul sempit

5. Bagaimana kaitan antara usia kehamilan 31 minggu dengan breech presentation? 13, 1, 2

6. Bagaimana keadaan normal janin usia 31 minggu? 3, 4, 5

Pertumbuhan dan Perkembangan Janin Ketika Anda Hamil 31 Minggu

Selama kehamilan minggu ke-31, tubuh dan otak janin Anda terus membuat koneksi yang

memungkinkan sistem-sistemnya bekerja secara terpadu. Juga ketika Anda hamil 31 minggu:

Ketika Anda hamil 31 minggu, janin Anda beratnya lebih dari 1500 gram dan

panjangnya 28 cm dari puncak kepala sampai bokong, kira-kira sepanjang seikat bok

choi.

Sistem reproduksi janin Anda terus berkembang. Pada anak laki-laki, kedua testikel

sedang bergerak dari ginjal melalui pangkal paha ke skrotum. Pada anak perempuan,

klitorisnya kelihatan, tetapi labianya masih tumbuh untuk menutupinya.

Paru-paru janin Anda sekarang sudah berkembang namun belum matang sempurna.

Ketika bertriliun-triliun koneksi otak berkembang, janin Anda sudah menggunakan

kelima panca indera. Anda mungkin mengamati bahwa janin Anda memiliki periode-periode terjaga (dan

aktif) atau tidur yang lebih pasti.

Plasenta masih memberikan nutrisi yang dibutuhkan bayi. Aliran darah di plasenta

memungkinkan bayi menghasilkan air seni. Ia berkemih hampir sebanyak 500 ml sehari

di dalam air ketuban

Perkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada fase ini, hanya berat badan bayilah

yang akan bertambah. Selain itu lapisan lemak akan semakin bertambah dibawah jaringan

kulitnya. Tulang pada tubuh bayi sudah mulai mengeras, berkembang dan mulai

memadat dengan zat-zat penting seperti kalsium, zat besi, fosfor. Berkebalikan dengan

perkembangan fisiknya, pada fase ini perkembangan otaknyalah yang berkembang

dengan sangat pesat dengan menghasilkan bermilyar sel. Apabila diperdengarkan musik,

bayi akan bergerak. Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi 41-43 cm.

7. Apa saja tipe-tipe breech presentation dan prognosis persalinannya? 6 ,7, 8

8. Faktor apa saja yang mempengaruhi posisi janin? 9, 10, 11

Masalah 2: Riwayat kehamilan &nutrisi, fetal movement

1. Apa saja nutrisi yang dibutuhkan ibu hamil dan janin ? 12, 13, 1

Kalori 300-400

55% dari umbi, nasi 35% lemak hewani dan nabati 10% sayur buah

Asam folat : 400 mikrogram/hari

Protein : sumber kalori dan zat pembangun 60 gr/hari atau 10 gr lbh banyak

Kalsium:

Zat besi: 30 mg/hari usia 20minggu

Vitamin A, C, D

Yodium: perkembangan otak dan saraf

Potassium (K)

2. Bagaimana kaitan keadaan ibu sekarang dengan riwayat PPH? 2, 3, 4

Definisi PPP adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada umumnya bila

terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital

(seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak nafas, serta tensi < 90

mmHg dan nadi > 100 / menit), maka penanganan harus segera dilakukan.

Kausanya dibedakan atas :

- Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

Hipotoni sampai atonia uteri (50-60%)

Akibat anestesi

Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)

Partus lama, partus kasep

Partus presipitatus/partus terlalu cepat

Multiparitas

Korioamnionitis

Pernah atonia sebelumnya

Sisa plasenta (23-24%)

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturiata

Retensio plasenta (Plasenta akreta, inkreta, perkreta) (16-17%)

- Perdarahan karena robekan (4-5%)

Episiotomy yang melebar

Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

Rupture uteri

- Gangguan koagulasi (0,5-0,8%)

Jarang terjadi. Tetapi bisa memperburuk keadaan diatas. Misalnya pada kasus trombofilia,

sindroma HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan dan

emboli air ketuban.

Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu :

1. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24

jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia

uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak

dalam 2 jam pertama.

2. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi setelah

24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi,

penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

Mekanisme

Karena penyebab PPH masih belum diketahui, namun apabila dilihat dari banyaknya riwayat

kehamilan dan persalinan, maka kemungkinan elastisitas uterusnya sudah menurun, sehingga

menyebabkan hipotonia atau atonia uteri sehingga pada saat persalinan uerus tidak

berkontraksi sehingga pembuluh darah tidak tertekan. Hal ini menyebabkan darah tidak

berhenti sebagai mana mestinya sehingga terjadilan PPH.

Apa dampak PPH?

PPH adalah Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc

atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau

sesudah lahirnya plasenta. Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan :

1. Syok hemoragie

Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya

darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat

menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan

menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya merusak bagian korteks renal yang

dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.

2. Anemia

Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam

darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani,

yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi.

3. Sindrom Sheehan

Hal ini terjadi sebagai akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. Sindrom ini

disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar

hipofisis dapat mempengaruhi sistem endokrin.

3. Etiologi dari:

0. Malaise, 5, 6

1. Dizzy, 7, 8

2. Tired? 9, 10

4. Macam-macam PPH dan etiologinya ? 11, 12, 13

5. Pengaruh kurangnya nutrisi dengan keadaan kehamilannya? 1, 2, 3

Status gizi ibu hamil sangat mempengaruhi pertumbuhan janin yang sedang dikandung.

Bila status gizi ibu normal pada masa kehamilan maka kemungkinan besar akan

melahirkan bayi yang sehat, cukup bulan dengan berat badan normal. Dengan kata lain

kualitas bayi yang dilahirkan sangat tergantung pada keadaan gizi ibu selama

hamil(Lubis, 2003).

Gizi ibu yang kurang atau buruk pada waktu konsepsi atau sedang hamil muda dapat

menyebabkan kematian atau cacat janin. Diferensiasi terjadi pada trimester pertama

hidupnya janin, hingga kekurangan zat tertentu yang sangat dibutuhkan dalam proses

diferensiasi dapat menyebabkan tidak terbentuknya suatu organ dengan sempurna, atau

tidak dapat berlangsungnya kehidupan janin tersebut. Pertumbuhan cepat terjadi terutama

pada trimester terakhir kehamilan ibu. Maka kekurangan makanan dalam periode tersebut

dapat menghambat pertumbuhannya, hingga bayi dilahirkan dengan berat dan panjang

yang kurang daripada seharusnya. Malnutrisi juga dapat menyebabkan anemia defisiensi

besi yang berdampak pada ibu dan janin.

a. Bahaya selama kehamilan

· Dapat terjadi abortus

· Persalinan prematuritas

· Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim

· Mudah terjadi infeksi

· Ancaman dekompensasi kordis

· Mola hidatidosa

· Hiperemis gravidarum

· Perdarahan antepartum

· Ketuban pecah dini (KPD)

b. Bahaya saat persalinan

· Gangguan his, kekuatan mengejan

· Kala pertama dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar

· Kala dua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan

operasi kebidanan

· Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan perdarahan post partum karena atonia uteri

· Kala empat dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri

c. Pada kala nifas

· Terjadi sub involusio uteri menimbulkan perdarahan post partum

· Memudahkan infeksi post partum

· Pengeluaran ASI berkurang

· Terjadi dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan

· Anemia kala nifas

· Mudah terjadi infeksi mamae

Rasa lelah serta mual terjadi karena bumil kekurangan protein dan karbohidrat kompleks.

Lalu, sembelit bisa terjadi karena ibu hamil kurang asupan makanan berserat,. Kram kaki

bisa terjadi karena minim mineral fosfor dan kalsium.

Dampak bagi janin.

Pada trimester pertama, jika ibu hamil kekurangan gizi, bisa mengakibatkan kerusakan

janin atau perkembangan janin yang tak sempurna. Karena pada trimester awal ini, organ-

organ tubuh janin sedang dalam masa perkembangan. Kemudian, pada trimester kedua,

organ janin terus berkembang dan hampir sempurna. Pada trimester terakhir, otak janin

mengalami perkembangan paling pesat, terus berlanjut sampai lahir. Semua

perkembangan itu membutuhkan asupan gizi yang cukup dan seimbang. Bila tidak,

tumbuh kembang janin tidak akan optimal.

Dampak pada bayi.

Sebuah penelitian yang dilakukan di sekolah kesehatan masyarakat, menunjukkan, status

kesehatan bayi pada saat lahir berhubungan erat dengan pola makan ibu selama

kehamilan. Pada ibu hamil yang dietnya tergolong baik, 95 % bayi yang dilahirkan

dengan kesehatan yang tergolong baik pula. Sedangkan 8 % dari ibu yang dietnya

tergolong buruk (sebagian mengonsumsi jajanan tidak bergizi), mempunyai bayi dengan

kesehatan yang tergolong baik, sementara 65 persen dari mereka memiliki bayi yang

meninggal sebelum lahir, prematur, fungsi tubuhnya belum sempurna atau memiliki cacat

lahir. Terkait hal tersebut, ibu hamil perlu menerapkan pola makan sehat. Bila

sebelumnya ibu memiliki pola makan yang kurang sehat, segera ubah. Berbagai

gangguan saat hamil yang dapat menyebabkan terganggunya pola makan sehat pun

seharusnya diatasi.

6. Bagaimana makna klinis fetal movement ? 4, 5, 6

Jumlah gerakan janin yang diharapkan memang adalah 10 kali dalam satu hari , artinya

janin ini dalam keadaan baik (masuk dalam 11% yang fisiologis), namun perlu diketahui

bahwa jenis gerakan yang seharusnya terjadi pada trimester III adalah “stepping” yaitu

gerakan memutar (bicycling) dari kaki yang seharusnya membantu untuk memutar kepala

kebawah untuk persiapan kelahiran. Bila gerakan ini terjadi pada bayi ke 5 ibu ini maka

kemungkinan besar bayi ini akan memutar dan menghasilkan presentasi kepala yang

normal, karena sebagian besar presentasi bokong akan menjadi presentasi kepala pada

usia 34 minggu, dan kemungkinan pada bayi ini cukup tinggi.

Penghitungan ini secara informal dikenal sebagai jumlah tendangan . The American

Pregnancy Association menyatakan bahwa keuntungan melakukan tendangan jumlah

berkisar dari memberikan wanita hamil kesempatan untuk ikatan dengan bayinya untuk

mengurangi risiko bayi lahir mati , .Jumlah tendangan terutama dianjurkan pada

kehamilan berisiko tinggi [ 22 ]

Adapun Cara melakukan pemeriksaan “kick Count” ini adalah : Untuk membuat jumlah

tendangan , seorang wanita menemukan posisi yang nyaman , seperti duduk tegak dengan

punggung didukung atau berbaring miring ke kiri ( yang memaksimalkan aliran darah ke

janin ) , dan waktu berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk merasa setidaknya sepuluh

gerakan seperti sebagai tendangan , berdebar , atau gulungan . Idealnya , sepuluh gerakan

harus dirasakan dalam waktu dua jam (walaupun ada yang mengatakan 10 gerakan dalam

satu hari cukup) , walaupun sering jumlah tersebut tercapai dalam waktu yang jauh lebih

singkat . Hasilnya dapat direkam untuk mengungkapkan pola gerakan . Perubahan yang

signifikan dalam pola ini dapat memberitahu seorang wanita dari masalah dengan

janinnya , yang memungkinkan dirinya untuk memberitahu praktisi nya awal dalam kasus

masalah

7. Bagaimana histofisiologis system reproduksi ibu pasca persalinan ? 7, 8, 9

Masalah 3: examination findings

1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas examination findings ? 10, 11, 12

Hasil Pemeriksaan Normal Interpretasi

Height: 150cm

Weight: 45 kg

IMT = 18 - 25 Normal (untuk yang tidak hamil)

Pada kehamilan, BB ideal

sebelum hamil + (usia

kehamilan × 0,35)

BB ideal sebelum hamil =

TB-105

(Tapi rumus ini belum tahu

validitasnya).

Blood Pressure:

126/73 mmHg

120/80 mmHg Normal

Pulse: 92x/menit 60-100x/menit Normal

RR: 22x/menit 18-24x/menit Normal

Konjungtiva

palpebra terlihat

pucat

(-) pucat Anemia

Periksa luar : Bagian

keras teraba di sisi

kanan abdomen ibu

bagian keras teraba pada sisi kanan

ibu berarti bahwa punggung janin

berada di sebelah kanan uterus.

(Leopold II)

Mekanisme :

Konjungtiva palpebra pucat

Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk

eritopoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi yang jumlah

keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah. Oleh karena

sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah,

maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi

besi ini akan bermanifestasi sebagai konjungtiva pucat yang diakibatkan oleh menurunnya

perfusi ke jaringan perifer karena tubuh akan mengutamakan perfusi ke organ-organ

internal.

2. BMI ibu hamil dan pertambahan berat badan normal ibu hamil ? 13, 1, 2

Normalnya, berat badan akan bertambah sebanyak 12-15 kg selama kehamilan. Pada

trimester ke-2 janin akan tumbuh hingga 10 gram per hari. Pada minggu ke 16 bayi akan

tumbuh sekitar 90 gram, minggu ke-20 sebanyak 256 gram, minggu ke 24 sekitar 690

gram, dan minggu ke 27 sebanyak 900 gram.

Beberapa sumber menggolongkan kenaikan berat badan normal saat hamil berdasarkan

indeks masa tubuh Anda sebelum masa kehamilan, seperti berikut ini:

Kriteria Kenaikan Berat Normal Badan Pada Ibu Hamil:

1. Ibu hamil yang sebelumnya memiliki berat badan underweight dengan indeks massa

tubuh (BMI) kuang dari 18,5 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila

bobotnya bertambah 13 sampai 18 kg.

2. Ibu hamil yang sebelumnya memiliki berat badan normal dengan indeks massa tubuh

(BMI) antara 18,5 dan 24,9 maka peningkatan berat badan dikatakan normal jika

bertambah 11 hingga 16 kg.

3. Pada ibu overweight dengan indeks massa tubuh (BMI) antara 25 dan 29,9 maka

peningkatan berat badan dikatakan normal bila ibu hamil bobotnya bertambah 7

sampai 11 kg.

4. Ibu yang mengalami obesitas sebelum hamil dengan indeks massa tubuh (BMI) lebih

dari 30 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila pada saat hamil

bobotnya bertambah 5 sampai 9 kg.

Idealnya, berat badan calon ibu saat mulai kehamilan berkisar antara 45 sampai 65

kg. Calon ibu yang memiliki berat badan yang kurang (underweight) atau berlebih

(overweight) dapat menimbulkan risiko pada ibu maupun janin dalam kandungan.

Berat badan yang berlebih (overweight) bisa menimbulkan berbagai dampak negatif

terhadap ibu dan janin baik selama hamil, persalinan, maupun setelah proses

persalinan.

Pemeriksaan Pada Kasus Nilai Normal Intepretasi

Hemoglobin 7,8g/dl >11 g/dl Anemia derajat

sedang

MCV 68 fl 74,4-95,6 fl Anemia mikrositer

MCHC 28 g/dl 32-35 g/dl Anemia hipokrom

mikrositer

Serum Iron 32 ug/dL 80-160 ug/dL ADB

TIBC 510 mg/dL 250-400 mg/dL ADB

WBC 11.200 6000-16.000 Normal

trombosit 237.000 150.000-400.000 Normal

Urinalisis (-) (-) Normal, tidak ada

proteinuria

Hb 7,8 g/dL (Intepretasi : Anemia/ normal 10,5 – 11 g/dl)

Pada kehamilan, konsentrasi Hb menurun akibat hemodilusi, mencapai titik

terendahnya pada saat usia kehamilan 32 minggu; rata-rata konsentrasi Hb turun

sebanyak 1,5 – 2 g/dl. Konsentrasi Hb turun meskipun terdapat kenaikan masa

eritrosit sebanyak 300 ml, dan disebabkan karena meningkatnya volume plasma

sebanyak 1 liter (hemodilusi). Selain itu anemia pada kasus ini juga disebabkan

akibat defisiensi yang disebabkan intake yang tidak adekuat.

MCV = 68 (Intepretasi : Mikrositik) normal 81 – 99 fL

Sehingga intepretasi = dibawah normal atau mikrositik. MCV yang rendah dapat

ditemukan pada kelainan anemia deficiency Fe, Talasemia, Anemia penyakit kronis.

MCHC = 28 (Interpretasi : hipokrom)

Konsentrasi hemoglobin sel rerata memilik nilai normal 32-36 %. Fungsi utama

besaran ini adalah dalam menegakan diagnosis defisiensi zat besi.

Iron serum = 32 µg/dL Rentang normal 50-150

Kadar turun pada : defisiensi besi, infeksi kronis, dan keganasan

TIBC = 510 µg/dL

Rentang normal 240 – 360 µg/dL. Kapasitas mengikat besi total meningkat pada

defisiensi besi dan kehamilan, tetapi mungkin normal atau menurun pada penyakit

kronis dan malnutrisi.

Malnutrisi à absorbsi besi dari usus untuk membentuk hemoglobin << à

menurunnya cadangan zat besi à serum iron << à ferritin << à TIBC >>

WBC=11.200/L normal

Platelet= 237.000 normal

Template

a. How to diagnose 3, 4, 5

Breech presentasion

Presentasi bokong dapat didiagnosis melalui:

Pemeriksaan luar (abdomen)

1. Inspeksi: Abdomen tampak membesar pada kedua sisi

2. Palpasi :

Leopold I : Daerah fundus uteri teraba keras dan bulat, dengan balotemen

positif yang menandakan kepala.

Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada

abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain.

Leopold III : Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul. Bokong dapat

digerakkan diatas pintu atas oanggul jika belum masuk panggul (engage)

Leopold IV : Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul. Setelah

janin masuk panggul (engagement), bokong terfiksasi di dalam simfisis.

3. Auskultasi: Denyut jantung fetus biasanya terdengar keras pada punggung fetus

setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

Pemeriksaan dalam :

Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,

kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan

dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari

yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama

dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema,

sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang

akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang

dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada

presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,

sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki

disamping bokong.

Pemeriksaan penunjang :

Konfirmasi terbaik pada dugaan presentasi bokong adala dengan pemeriksaan

sonografi. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi mengenai tipe dari

presentasi bokong dan sudut leher. Pemeriksaan sonografi juga dapat memberi

informasi lain seperti:

Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala

Perkiraan berat janin

Kelainan kongenital

Volume cairan amnion

Posisi tali pusat

Lokasi plasenta

Metode lain adalah CT scan untuk memberikan penilaian panggul, dan

MRI untuk menilai kapasitas dan struktur panggul. Pemeriksaan dengan pelvimetri

radiografik untuk membantu mnentukn cara pelahiran pada presentasi bokong

masih kontroversial.

Anemia def. Besi

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Terdapat 3 tahap

diagnosis ADB. Tahap pertama yaitu menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar

hemoglobin atau hematokrit. Titik pemilah anemia tergantung kriteria yang dipilih, apakah

kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah memastikan adanya defisiensi besi,

sedangkan tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.

Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi (tahap satu atau dua)

dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al)

sebagai berikut:

Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV <80fL dan MCHC

<31% dengan salah satu dari:

a. Dua dari tiga parameter berikut:

Besi serum <50 mg/dL

TIBC >350 mg/dL

Saturasi transferin <15%

b. Feritin serum <20 mg/L

c. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia menunjukkan cadangan besi (butir-butir

hemosiderin) negatif

d. Pemberian sulfas ferosus 3x200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara) selama 4

minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dL.

Pada tahap ketiga ditentukan penyakit dasasr yang menjadi penyebab defisiensi besi. Tahap

ini sering merupakan proses yang rumit yang memerlukan berbagai jenis pemeriksaan tetapi

merupakan tahap yang sangat penting untuk mencegah kekambuhan defisiensi besi serta

kemungkinan untuk dapat menemukan sunber perdarahan yang membahayakan. Untuk

pasien dewasa fokus utama adalh mencari sumber perdarahan. Anemia akibat cacing

tambang adalah anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh karena infeksi cacing tambang

berat (TPG >2000 pada perempuan atau >4000 pada laki-laki. Anemia akibat cacing

tambang sering disertai pembengkakan parotis dan warna kuning pada telapak tangan. Pada

pemeriksaan laboratorium disamping tanda-tanda defisiensi besi disertai adanya eosinofilia.

b. DD 6 ,7, 8

c. WD 9, 10, 11

d. Epidemiologi 12, 13, 1

e. Etiologi 2, 3, 4

Etiologi Breech presentation

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah

prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan

panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid)

dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus

uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan

didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti

malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi.

Etiologi Anemia Defisiensi Besi Pada Kehamilan

ADB merupakan penyebab anemia paling sering dalam kehamilan. Sekitar 95% wanita

hamil dengan anemia mengalami ADB karena menstruasi yang terlalu banyak atau

kehilangan besi akibat kehamilan sebelumnya. ADB juga termasuk jenis anemia yang

tidak dapat ditentukan yang paling sering terjadi, tanpa memandang morfologi sel.

Kehamilan meningkatkan kebutuhan total besi ibu hamil. Dari ±1 gram (4-5 mg/dl) unsur

besi yang diperlukan, 300 mg untuk janin dan plasenta dan 700 mg ditambahkan ke

hemoglobin ibu. Sekitar 200 mg besi hilang akibat perdarahan selama dan setelah

melahirkan. Untungnya, sekitar 500 mg besi dari sisa (proses metabolisme) sel darah

merah ibu dikembalikan ke simpanan besi post partum. Sehingga, ibu kehilangan sekitar

500 mg besi dalam setiap kehamilan viabel. Kehamilan berulang, terutama dengan

interval pendek, dapat menyebabkan defisiensi besi yang berat. Banyak wanita yang

anemis sebelum hamil, kebutuhan besinya tidak pernah terkejar selama kehamilan atau

setelahnya karena simpanan besinya tetap rendah.

Etiologi Perdarahan Post Partum

Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta,

dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post

partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai

penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan

tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab

perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani

da cedera pada serviks uteri.

f. Patofisiologi 5, 6, 7

Pada ibu multipara dapat terjadi gangguan pada lapisan oblique miometrium. Yang

mungkin dapat mempengaruhi bentuk uterus karena tonus dan kontraksi yang melemah.

Bentuk dan tonus uterus yang terganggu dapat mempengaruhi posisi janin intrauterin

karena pada kondisi uterus yang normal, posisi janin akan mengikuti bentuk uterus

dimana bagian fundus yang lebih luas akan ditempati oleh bagian janin yang lebih luas

yaitu bokong dan kaki sedangkan kepala akan berada di bagian bawah uterus.

Letak Janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam

uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih

banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin

dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada

kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,

sedangkan kepala berada di ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan

demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak

sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar

ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian

dari mereka berada dalam posisi sungsang.

Selain itu, multiparitas dapat menjadi penyebab terjadinya perdarahan postpartum. Pada

multiparitas, uterus yang lemah akibat banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak

efisien dalam semua kala persalinan. Perdarahan post partum secara fisiologis diatur oleh

kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang

memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Akan tetapi, akibat multiparitas yang

menyebabkan lemah nya uterus dan bisa mengakibatkan terjadinya atonia uteri dimana

serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi. Akibatnya terjadilah perdarahan

post partum.

g. Faktor resiko 8, 9, 10

h. Komplikasi 11, 12, 13

i. Tatalaksana 1, 2, 3

Tidak termasuk dalam Indikasi transfuse darah

Penggantian sel darah merah pada pasien anemia (transfuse) :

- Hb <7 g/dL

- Hb <10 g/dL dengan gejala anemia dan atau tanda vital tidak stabil

Tatalaksana ADB

o Untuk kadar Hb dibawah 9gr/dl diberikan Ferrous sulfat 60mg/hr à3X1 tablet

selama 9 minggu sampai hb naik menjadi 11 gr/dl dan siap untuk persalinan normal

o Diberikan juga vitamin C untuk meningkatkan absorbs Fe sebanyak 3 X 100 mg/

hari

Peparat zat besi oral adalah : Ferrous sulfonat, glukonat dan fumarat. Prinsip

pemberian terapi zat besi oral, Tidak boleh dihentikan setelah hemoglobin

mencapai nilai normal, tetapi harus dilanjutkan selama 2-3 bulan lagi untuk

memperbaiki cadangan besi. Maurer menganjurkan pemberian zat besi selama 2-3

bulan setelah hemoglobin menjadi normal. Beutler mengemukakan bahwa yang

penting dalam pengobatan dengan zat besi adalah agar pemberiannya diteruskan

dahulu sampai morfologi darah tepi menjadi normal dan cadangan besi dalam

tubuh terpenuhi. Sebelum dilakukan pengobatan harus dikalkulasikan terlebih

dahulu jumlah zat besi yang dibutuhkan. Misalnya Hemoglobin sebelumnya adalah

7,8 gr / dl, maka kekurangan Hemoglobin adalah 11 – 7,8 = 3,2 gr / dl, sehingga

kebutuhan zat besi adalah: 3 x 200 mg. Kebutuhan besi untuk mengisi cadangan

adalah 500 fig, maka dosis Fe secara keseluruhan adalah 600+500=1100 mg.

Fero sulfat : 3 tablet / hari, a 300 mg mengandung 60 mg Fe

Fero glukonat : 5 tablet / hari, a 300 mg mengandung 37 mg Fe.

Fero fumarat : 3 tablet / hari, a 200 mg mengandung 67 mg Fe.

Efek samping: Konstipasi, berak hitam, mual dan muntah.

Respon : hasil yang dicapai adalah Hb meningkat 0,3-1 gr per-minggu,

Biasanya dalam 4-6 minggu perawatan hematokrit meningkat sampai nilai yang

diharapkan, peningkatan biasanya dimulai pada minggu ke 2. Peningkatan

retikulosit 5-10 hari setelah pemberian terapi besi bisa memberikan bukti awal

untuk peningkatan produksi sel darah merah.

Tatalaksana Breech Presentation

(Ilmu Kebidanan, Sarwono. Hml 594)

1. Lakukan pemeriksaan dan pemantauan sampai janin usia 34 minggu dan nilai , bila

tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginal ( seperti hiperekstensi kepala janin,

presentasi bokong dan kaki, persetujuan pasien, berat badan bayi > 3.600 gram)

apabila memenuhi persyaratan dimintakan informed consent untuk dilakukan versi

luar

2. Lakukan Non Stres Test, lalu Ubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala

versi luar dengan menggunakan teknik penekanan dan maneuver pada perut ibu.

3. Bila Berhasil maka dilakukan persalinan pervaginal sesuai dengan posisi bayi

( melahirkan bokong dan kaki, melahirkan lengan di depan dada, melahirkan lengan

di atas kepala atau dibelakang leher/ maneuver lovset, melahirkan kepala/ maneuver

mauriceau-smellie-veit)

4. Bila persalinan pervaginal lambat atau gambaran CTG abnormal maka lakukan

bedah sesar, atau bila versi luar gagal lakukan bedah Sesar

5. Kala III dan Pasca Prosedur

- Manajeman aktif kala III untuk melahirkan plasenta (oksitosin 10 unit IM, traki

terkendali tali pusat, dan masase uterus setelah plasenta lahir)

- Periksa robekan pada jalan lahir dan penjahitan luka episiotomy

- Buang sampah yang terkontaminasi

- Cuci tangan

- Buat laporan tindakan

- Pengamatan pasca persalinan.

SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG : 

- janin tidak terlalu besar

- tidak ada suspek CPD

- tidak ada kelainan jalan lahir

Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara

dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

taksiran berat janin : 33 – 12 x (155) = 3255 gram

SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK

SUNGSANG :

1. pembukaan lengkap

2. bokong terletak di Hodge III atau lebih

3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap

4. diyakini tidak ada prolaps tali pusat

Indikasi Persalinan Caesar :

1. Janin berukuran besar

2. Setiap derajat kontraksi atau bentuk pelvis tidak wajar

3. Kepala janin hiperekstensi

4. Ketika pesalinna diindikasikan pada keadaan tidak ada persalinna sponan

5. Disfungsi uterus

6. Presentasi bokong inkomplet atau kaki

7. Janin kurang bulan yang tampak sehat dan viable dengan ibu yang mengaam

persalinan aktf atau diindikasikan untuk melahirkan

8. Restriksi pertumbuhan janin yang berat

9. Riwayat kematian perinatal atau mengalami trauma pelahiran

10. Permintaan untuk sterilisasi

11. Kurangnya operator yang berpengalaman.

j. Preventif dan edukasi 4, 5, 6

k. Prognosis 7, 8, 9

l. KDU 10, 11, 12

Hipotesis:

Seorang ibu 26 tahun, hamil 31 minggu, suspect possibility of breech presentation akibat faktor

nutrisi dan jarak kehamilan dekat.

Learning Issues

A. Anatomi fisiologi system reproduksi ibu hamil 1, 2, 3, 4

B. Breech presentation 5, 6, 7, 8

C. Fetal development 9, 10, 11, 12

D. Anemia pada kehamilan 13, 1, 2, 3

NOMOR TUGAS KALIAN1. Temid2. Evita

3. PutrI Beauty4. Vina5. Putri Septi6. Ayu Aprilisa7. Michael8. Nia9. Dwi10. Rofifah11. Wafa12. Fira13. Mandeep Tolong beri sumber jawabannya. Kirim tugas anda ke : zratos@hotmail.com Deadline pengumpulan jawaban; Rabu, 21 January 2015, pukul 20.00 – 21.00 WIB. Bagi teman – teman yang kirim kedua lambat ( the last 2 who sends ), maka akan ditugaskan untuk ngeprint Laporan dan menjadi PRESENTASI. Atas kerja samanya terimakasih, selamat menjawab dan mempelajari ya kawan.