I. SkenarioMrs. Anita, a 39 year old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2h ago. There were no signifiant antenatal complications. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks.

The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as appearing complete.

As this was twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very heavily and passing large clots of blood.

On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approxiamtely 500 ml of blood clot in a kidney dish on the bed.You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

The woman is conscious but drowsy and pale.

Height = 155cm; weight 50 kgIn the examination findings

The temperature is 35.9 C, BP 120/70 mmHg and HR 112/min.

The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.

The midwife sent blood tests 30min ago because she was concerned about the blood loss at the time.

Haemoglobin

7.2 g/dL

Mean cell volume

99.0 fL White cell count

3.200/mm

Platelets

131.000/mm

International Normalized Ratio (INR)

1.3

Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)39 s

Sodium

138 mmol/L

Potassium

3.5 mmol/L

Urea

5.2 mmol/L

Creatinine

64 mol/L

II. Klarifikasi Istilah

1. Ferrous sulphate : suatu rumus kimia FeSO4 yang merupakan preparat besi oral.2. Folid acid : Asam folat 3. Anemia prophylaxis : pencegahan penyakit dan pengobatan preventif dari anemia.

4. Serial scan estimations :5. Placenta : organ yang menjadi ciri khas mamalia sejati pada saat kehamilan, menghubungkan ibu dan bayinya, mengadakan sekresi endokrin dan pertukaran selektif substansi yang dapat larut serta terbawa darah melalui lapisan rahimdan bagian trofoblas yang mengandung pembuluh darah.

6. Intravenous cannula : pipa yang dimasukkan ke dalam suatu pembuluh darah vena.7. Twin pregnancy : satu kehamilan dengan dua janin8. Lochia : cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas.9. INR : tes darah yang mengukur derajat pengenceran darah. 10. APTT : waktu tromboplastin parsial yang diaktifkan.III. Identifikasi Masalah

1. Mrs. Anita, a 39 year old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2h ago. There were no signifiant antenatal complications. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations.2. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks.

3. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as appearing complete.4. As this was twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was established.

5. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very heavily and passing large clots of blood. (CHIEF COMPLAIN)

6. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approxiamtely 500 ml of blood clot in a kidney dish on the bed.

7. The woman is conscious but drowsy and pale.

Height = 155cm; weight 50 kg

In the examination findings

The temperature is 35.9 C, BP 120/70 mmHg and HR 112/min.

The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.

8. Pemeriksaan laboratorium :Haemoglobin

7.2 g/dL

Mean cell volume

99.0 fL

White cell count

3.200/mm

Platelets

131.000/mm

International Normalized Ratio (INR)

1.3

Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)39 s

Sodium

138 mmol/L

Potassium

3.5 mmol/L

Urea

5.2 mmol/L

Creatinine

64 mol/L

IV. Analisis Masalah

1. Mrs. Anita, a 39 year old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2h ago. There were no signifiant antenatal complications. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations.

a. Bagaimana etiologi terjadinya kehamilan kembar? (ari, eva, intan)Fetus kembar biasanya merupakan hasil dari fertilisasi dari 2 ovum yang berbeda (dizygotic/fraternal twins). Biasanya sedikit pada fertilisasi 1 ovum yang selanjutnya membelah. Namun etiologi belum diketahui secara pasti.b. Bagaimana hubungan usia ibu, kehamilan pertama dan kehamilan gemelli dengan perdarahan yang dialami? (rizka hazem)c. Bagaimana kriteria cairan ketuban yang dikatakan normal? (rizka hazem)d. Bagaimana proses terjadinya kehamilan kembar? (ari, eva, intan)e. Bagaimana fisiologi ibu yang mengalami kehamilan kembar? (zakiah, abram)f. Bagaimana ANC pada kehamilan kembar? (nutrisi dll) (zakiah, abram)g. Bagaimana kriteria kehamilan kembar dan penegakan diagnosis? (ari, eva, intan)h. Apa komplikasi kehamilan kembar dan kehamilan usia tua? (zakiah, abram)2. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks.

a. Bagaimana pemberian ferrous sulfat dan asam folat? (dosis, waktu dan cara pemberian) (dita maureen)b. Apa makna klinis nilai Hb 10.9 g/dl pada usia kehamilan 38 minggu? (dita maureen)c. Bagaimana hubungan keadaan ibu pada anemia profilaksis dengan perdarahan postpartum? (febri, erna)3. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as appearing complete.

a. Bagaimana kriteria kehamilan kembar boleh dilahirkan pervaginam? (zakiah, abram)b. Bagaimana kriteria plasenta dikatakan keluar komplit? (dita maureen)4. As this was twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was established.a. Apa indikasi, fungsi, dan cara pemasangan cannula intravena? (zakiah, abram)b. Adakah komplikasi pemasangan cannula intravena? (ari, eva, intan)

Ada berbagai komplikasi kanulasi intravena yang berupa gangguan mekanis, fisis dan kimiawi. Komplikasi tersebut berupa:

Ekstravasasi infiltrate: Cairan infus masuk ke jaringan sekitar insersi kanula

Penyumbatan: Infus tidak berfungsi sebagaimana mestinya tanpa dapat dideteksi adanya gangguan lain

Flebitis: Terdapat pembengkakan, kemerahan dan nyeri sepanjang vena

Trombosis: Terdapat pembengkakan di sepanjang pembuluh vena yang menghambat aliran infus

Kolonisasi kanul: Bila sudah dapat dibiakkan mikroorganisme dari bagian kanula yang ada dalam pembuluh darah

Septikemia: Bila kuman menyebar hematogen dari kanul

Supurasi: Bila telah terjadi bentukan pus di sekitar insersi kanul

Faktor-faktor yang berperan dalam meningkatkan komplikasi kanula intravena yaitu: jenis kateter, ukuran kateter, pemasangan melalui venaseksi, kateter yang terpasang lebih dari 72 jam, kateter yang dipasang pada tungkai bawah, tidak mengindahkan pronsip anti sepsis, cairan infus yang hipertonik dan darah transfusi karena merupakan media pertumbuhan mikroorganisme, peralatan tambahan pada tempat infus untuk pengaturan tetes obat, manipulasi terlalu sering pada kanula. Kolonisasi kuman pada ujung kateter merupakan awal infeksi tempat infus dan bakteremia.5. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very heavily and passing large clots of blood.

a. Bagaimana etiologi dan mekanisme perdarahan yang banyak pada kasus? (shelia, manda, cuni)b. Bagaimana kriteria lochia normal? (isi, volume, warna, bau, dst) (dita maureen)c. Bagaimana tatalaksana awal perdarahan yang masif? (febri, erna)6. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approxiamtely 500 ml of blood clot in a kidney dish on the bed.

a. Bagaimana persentase kehilangan darah pada kasus ini (sesuai BB) dan masuk ke dalam grade berapa? (shelia, manda, cuni)b. Bagaimana hubungan derajat kehilangan darah dengan manifestasi klinis? (shelia, manda, cuni)c. Bagaimana tatalaksana dan managemen kehilangan darah 500ml pada kasus? (febri, erna)7. The woman is conscious but drowsy and pale.

Height = 155cm; weight 50 kg

In the examination findings

The temperature is 35.9 C, BP 120/70 mmHg and HR 112/min.

The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik? (rizka hazem)b. Apa saja derajat luka robek pada vagina? (rizka hazem)8. Pemeriksaan laboratorium :

Haemoglobin

7.2 g/dL

Mean cell volume

99.0 fL

White cell count

3.200/mm

Platelets

131.000/mm

International Normalized Ratio (INR)

1.3

Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)39 s

Sodium

138 mmol/L

Potassium

3.5 mmol/L

Urea

5.2 mmol/L

Creatinine

64 mol/L

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan laboratorium? (febri, erna)b. Apa saja pemeriksaan penunjang lain yang dibutuhkan? (shelia, manda, cuni)c. Bagaimana tatalaksana berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan? (shelia, manda, cuni)9. Mrs. Anita, 39 tahun, mengalami perdarahan post-partum akibat atonia uteri dengan faktor risiko kehamilan pertama pada usia tua dan kehamilan kembar.

a. Cara penegakkan diagnosis (shelia, manda, cuni)b. DD (rizka hazem)c. WD (ari, eva, intan)Gejala & Tanda yang Selalu AdaGejala & Tanda yang AdaDiagnosis Kemungkinan

Uterus tidak berkontraksi & lembek

Perdarahan segera setelah persalinan (HPP primer) Syok Atonia uteri

Perdarahan segera

Darah segar yg mengalir segera stlh bayi lahir

Uterus kontraksi baik

Plasenta lengkap Pucat

Lemah

Menggigil Robekan jalan lahir

Plasenta blm lahir stlh 30 mnt

Perdarahan segera

Uterus kontraksi baik Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

Inversio uteri akibat tarikan

Perdarahan lanjutan Retensio plasenta

Plasenta / sebagian selaput ( mengandung pembuluh darah ) tdk lengkap

Perdarahan segera Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tdk berkurang Tertinggalnya sebagian dr plasenta

Uterus tdk teraba

Lumen vagina terisi massa

Tampak tali pusat ( jika plasenta blm lahir )

Perdarahan segera

Nyeri sedikit / berat Shock neurogenik

Pucat & limbung Inversio uteri

Sub involsi uterus

Nyeri tekan perut bawah

perdarahan > 24 jam pasca partus Anemia

Demam Perdarahan terlambat

Perdarahan segera (perdarahan intraabdominal / vaginum )

Nyeri perut berat Shock

Nyeri tekan perut

Denyut nadi ibu cepat Ruptura uteri

WD: Pendarahan postpartum et causa atoni uteri

d. Definisi (zakiah, abram)e. Epidemiologi (dita maureen)f. Etiologi (febri, erna)g. Faktor risiko (rizka hazem)h. Klasifikasi (dita maureen)i. Patogenesis dan Patofisiologi (febri, erna)j. Manifestasi klinis (ari, eva, intan) Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir Gejala syok (anemia, hipotensi, takikardi) Bekuan darah pada serviks/posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluark. Tatalaksana (shelia, manda, cuni)l. Komplikasi (zakiah, abram)m. Prognosis (febri, erna)n. SKDI (ari, eva, intan) 3BV. Learning Issue

1. Anatomi organ reproduksi (rizka, hazem, dita, maureen)2. PPH (febri, erna, shelia, manda, cuni)3. Gemelli (zakiah, abram, ari, eva, intan)VI. SintesisVII. Keranggka KonsepVIII. Kesimpulan1. Gemelli

DEFINISI

Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda/gemeli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik).

Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama.

Gambar 1. Kehamilan kembar (Gemeli)

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitusekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran.

a. Ras

Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara. Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli jarang terjadi.Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran.

b. Hereditas

Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60 kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran.

c. Usia maternal dan riwayat kehamilan

Wanita berusia 35 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia 20 tahun.

d. Tinggi dan berat badan ibu

Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri.

e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi

Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 12% dan kurang dari 1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi.

FISIOLOGI

Kehamilan kembar memiliki fisiologi sebagai berikut:

a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.

b. Berat badan bayi baru lahir pada gemeli di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet di bawah 1000 gr.

c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.

d. Pada kehamilan ganda monozigotik

Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

e. Pada kehamilan kembar dizigotik

Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.

Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

ETIOLOGI

Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar.

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika glut-telur vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah: faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

KLASIFIKASI KEHAMILAN KEMBAR

Kehamilan kembar monozigotik.

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, I korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.

Gambar 2. Pembuahan monozigot dan dizigot

Kehamilan kembar dizigotik.Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi

Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

DIAGNOSIS

Gejala dan tandaHidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain:

Anamnesis

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

Uterus terasa lebih cepat membesar

Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

Inspeksi dan palpasi

Uterus lebih besar (> 4cm) dibandingkan usia kehamilannya;

Gerakan janin terasa lebih sering

Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema atau obesitas;

Polihidramnion;

Ballotement lebih dari satu fetus;

Banyak bagian kecil yang teraba;

Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

Auskultasi

Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;

Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

Laboratorium

Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe 7.

Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri.

Ultrasonografi

Sonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 7 postmenstrual dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi semua bagian janin.

Gambar 4. Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi

Diagnosis Pasti

Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan: Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;

Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit;

Sonogram pada trimester pertama; Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya penyinaran.

MANIFESTASI KLINIK

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati Batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum.

Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal.

PENANGANAN PERSALINAN

Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut [4t]: tersedianya tenaga profesional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin 2 g juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi persalinan prematur untuk mencegah infeksi neonatus.

Sebelum persalinan:

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)

Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

Presentasi dan Posisi

Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Hal yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun selama proses persalinan.

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, maka janin pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.

Proses Persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa jika bayi I letaknya memanjang/membujur. Karena sebagian besar persalinan kembar adalah premature, maka pemakaian sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jika letak janin memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan untuk menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi pertama.

Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.

Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar ke dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.

Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua. Jika keadaan ini tidakdapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria.

Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU dan tinggi fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan dapat segera ditangani.

Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5 menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan.

KOMPLIKASI

Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebh tinggi dari pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun.

Pada tahun 2006 Angka kejadian persalinan prematur di Amerika (umur kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh melampaui kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11%.

Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang paling umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy.Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki berat badan lahir rendah (< 2500 g) Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin. Pada kehamilan dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerimasuplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh abnormalitas umbilikus. PROGNOSIS

Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetrik dan perdarahan postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.Daftar Pustaka

1. Abdul BS, Gulardi HW, Biran A, Djoko W, editor. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Ed. 1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 2002.2. Febrianto H.N. Perdarahan Pasca Persalinan. Fakultas Kedokteran. Universitas Sriwijaya. 2007.3. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan, Ed. IV, cetakan III. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo4. Williams Obstretics 21 st Ed: F.Gary Cunningham (Editor), Norman F.Grant M, Kenneth J,.,Md Leveno, Larry C.,Iii,Md Gilstrap,John C.,Md Hauth, Katherine D., Clark, Katherine D.Wenstrom, by McGraw-Hill Profesional (April 2, 2001)