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SORVEGLIANZA CLINICA ED ENDOSCOPICA DELL’ESOFAGO
DI BARRETT
Dr.ssa V. Imbesi S.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva
Ospedale San Giuseppe – Polo Universitario – Milano
Direttore: Dr Felice Cosentino
ESOFAGO DI BARRETT (EB)- Punti focali -
• CIRCA IL 10% DEI PZ CON MRGE HA EB
• L’EB PUÒ ESSERE SOSPETTATO CON L’ENDOSCOPIA ECONFERMATO MEDIANTE ESAME ISTOLOGICO
• L’EB È UNA LESIONE PRECANCEROSA A RISCHIO DIEVOLUZIONE VERSO L’ADENOCARCINOMA DELL’ESOFAGO
• IL PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO DI QUESTA EVOLUZIONEÈ LA DISPLASIA (PREVALENZA DI LGD ~ 30%; HGD ~ 2-5%)
• DATO IL RISCHIO NEOPLASTICO, NEI PAZIENTI CON EB ÈRACCOMANDATA LA SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA PER LADIAGNOSI PRECOCE DELLA DISPLASIA E DEL CARCINOMA
Management dell‘esofago di Barrett
• Aspetti- Chi sottoporre allo
screening?
- Chi sorvegliare?
- Come sorvegliare e trattare?
• Premesse
- Definizione- Screening- Diagnosi- Sorveglianza
DEFINIZIONE
L’ESOFAGO DI BARRETT È UNA CONDIZIONE CARATTERIZZATA DALLA SOSTITUZIONE DELL’EPITELIO SQUAMOSO CON EPITELIO METAPLASTICO COLONNARE NELL'ESOFAGO, CONSEGUENTE ALL’ESPOSIZIONE CRONICA AL REFLUSSO GASTROESOFAGEO.
Reflusso GEReflusso GE
Metaplasia intestinale spec. Metaplasia intestinale spec.
Displasia basso gradoDisplasia basso grado
Displasia alto gradoDisplasia alto grado
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
Esofago di Barrettsostituzione dell‘epitelio squamoso in epitelio
colonnare „ tipo gastrico“
Short segment (SSBE)
Long segment (LSBE)
SCREENINGFattori di rischio di EB
• Età• Sesso • Familiarità• Presenza di ernia jatale• Severità del reflusso acido (±)• Pregressa chirurgia gastrica (bile) ? • Malattia celiaca, sclerodermia, obesità ?
Prevalenza dell’EB in base all’età
0
4
8
14
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70Romero et al, AJG 2002;97:1127
2
6
10
12
MRGE sintomatica
Esofagite
Barrett
AdenoCa
M
F
F
M
F
F
M
M
El Serag, GE, 2002
Rapporto M:F nello spettro della MRGE
Aggregazione familiare di EB
• Sintomi di MRGE più frequenti in consanguinei di soggetti con Adenocarcinoma esofageo (40% vs 6%; OR 11.49; p = 0.02) ed Esofago di Barrett (41% vs 12%; OR 9.8; p = 0.04) rispetto ai coniugi
Romero et al, GE 1997;113:1449
Ernia jatale
Cameron, AJG 1999;94:2054Cameron, AJG 1999;94:2054
Lunghezza assiale dell’ernia Lunghezza assiale dell’ernia
Correlazione EB-parametri funzionali
EB No EB p
Esposizione acida totale (%) 13.1 11.8 0.296Reflusso in ortostasi (%) 14.8 13.7 0.403Reflusso in clinostasi (%) 9.7 7.8 0.226N° episodi di reflusso/24 h 106 53 0.001Tono del LES (mm Hg) 13 13 0.574
Avidan et al, DDS 2002;47:256
Uno studio CasoUno studio Caso--Controllo su 256 pzControllo su 256 pz
Correlazione EB-pregressa chirurgia gastrica
Odds Ratio SSBE (p) LSBE (p)
Billroth I 0.60 (0.29) 1.27 (0.68) Billroth II 1.09 (0.80) 0.99 (0.99)Vagotomia & piloroplastica 1.00 (0.99) 1.01 (0.98)Tutti i tipi 0.89 (0.64) 0.71 (0.45)
Avidan et al, GE 2001;121:1281
Uno studio CasoUno studio Caso--Controllo su 1011 pzControllo su 1011 pz
DIAGNOSINON USARE IL TERMINE ESOFAGO DI BARRETT
Metaplasia sospettata soloendoscopicamente
No metaplasia=No Diagnosi di
Esofago di Barrett
Metaplasia gastrica=Esofago di Barrett
GM+
Metaplasia intestinaleSpecializzata=
Esofago di BarrettSIM+
Algoritmo Diagnostico nell’esofago di BarrettEndoscopia:
Istologia:
Linea Z irregolare?
Metaplasia intestinale?
si no
si no
neoplasia?
si no
Displasia intraepiteliale carcinoma
alto grado(HGD)
basso grado (LGD)
Ruolo dell’endoscopia
1) Diagnosi Metaplasia intestinale, displasia, tumore
2) Sorveglianza Chi, come, per endoscopica quanto tempo ?
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DELL'ESOFAGO DI BARRETT
TIPO A ISOLENON CIRCONFE-
RENZIALE O INDETERMINATO
CIRCONFE-RENZIALE
Monnier (mod), 1987
Linea Zirregolare?
Esofagite erosiva
Esofago di Barrett
Esistono segni endoscopici di stadi intermedi?
?
Esofago di Barrett: un processo in 3 fasi
● FASE DI “INITIATION” – Predisposizione
genetica – Esposizione clinica
o occulta al reflusso
- Nuovo fenotipo cellulare (trasformazione)
• FASE DI FORMATION”– Maturazione del
nuovo fenotipo a SSBE o LSBE
• FASE DI PROGRESSION”– Displasia– Cancro
Protocollo biopsie
. Il numero di biopsie necessarie per la diagnosi dimetaplasia intestinale non è ancora ben definito.Più biopsie vengono effettuate maggiore è laprobabilità di diagnosticare la metaplasia.
• Il protocollo di biopsie più seguito consiste inbiopsie quadrantiche, iniziando dal basso, condistanza massima di 1-2 cm tra un livello e ilsuccessivo.
SORVEGLIANZA T ip o lo g ia L u n g h e z z a R is c h io d i
A d e n o C a
S o rv e g l ia n z a
r a c c o m a n d a ta
L S B E ≥ 3 c m S I S I
S S B E
< 3 c m S I S I
S IM a l la g iu n z io n e E G
In c e r to N O
Sampliner et al, AJG, 1998
LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON DIAGNOSI
ENDOSCOPICA ED ISTOLOGICA DI EB
FOLLOW-UP
DISPLASIA ASSENTE
DISPLASIA BASSO GRADO
DISPLASIA ALTO GRADO
PPI x 3 mesipoi, EGDS e BIOPSIA
ENTRO 6 MESI; poi, OGNI ANNO
TERAPIA ABLATIVA ENDOSCOPICA O CHIRURGIA
EGDS ENTRO 1 ANNOpoi, OGNI 3 ANNI
TERAPIA
Esofago di Barrett senza displasiaScopi della terapia
Gli stessi che nella MRGE non complicata:1. Controllo dei sintomi da MRGE
2. Guarigione dell’esofagite coesistente
3. Prevenzione della recidiva
4. Possibile prevenzione della displasia/neoplasia
Approccio terapeuticoTerapia medica
• Terapia iniziale: PPI 1 volta al giorno• Se la dose giornaliera non è sufficiente a
controllare i sintomi, aumentare la dose di PPI: 2 volte al giorno (bid)
• Eventuale aggiustamento posologia per controllare l’esposizione esofagea acida mediante pH-metria- PPI bid- PPI bid + H2RA nocte- PPI bid + H2RA bid
Castell et al. 2000
Esofago di Barrett con displasia
• Scopo della terapiaUna terapia acuta con PPIminimizza la flogosi e facilital’interpretazione istologica
• Terapia e Follow-upSe presente displasia a bassogrado: PPI; poi endoscopia &biopsie ogni 6 mesi
• Se presente displasia ad altogrado: PPI (long term) +ablazione o resezione esofagea
Management della displasia ad alto grado nell’esofago di Barrett
Diagnosi confermata da un esperto anatomo-patologo
Displasia ad alto grado
Idoneo a chirurgia Non idoneo a chirurgia
Esofagectomia Terapia endoscopica(> nei pz giovani) vs ablativaSorveglianza intensiva
Displasia ad alto grado
CONCLUSIONI I• L’EB è una complicanza rara della MRGE, più
frequente nel sesso maschile e nell’età avanzata.
• Fattori di rischio importanti sono la severità deisintomi, l’entità dell’esposizione acida esofagea,forse la familiarità.
• I pazienti con EB hanno un aumentato rischio diadenoCa e pertanto devono essere sottoposti asorveglianza endoscopica
CONCLUSIONI II. Non ci sono terapie provate in grado di ridurre
o eliminare il rischio di cancro in pazienti conEB, fatta eccezione per l’esofagectomiachirurgica, che rimuove l’epiteliometaplastico pre-canceroso.
• Terapie al momento promettenti, ma nonsicuramente provate, includonol’eliminazione farmacologica o chirurgica delreflusso GE e le terapie ablativeendoscopiche
PROSPETTIVE
• Criteri specifici per la diagnosi endoscopica neipazienti con MRGE
• Stabilire definiti intervalli di sorveglianza per ipazienti con EB
• Individuazione di biomarkers per identificare ipazienti ad aumentato rischio di adenocarcinoma
• Stabilire il livello ideale di acido-soppressione• Ruolo della terapia endoscopica per l’ablazione
della displasia e del carcinoma in fasi precoci