1

TERAPI CAIRAN

Fitri Musdalifa

Patofisiologi Cairan Tubuh pada trauma dan perdarahan

JANTUNG

PEMBULUHDARAH

VOLUMEDARAH

Faal sirkulasi = hemodinamik

2

JANTUNG

PEMBULUHDARAH

VOLUMEDARAH

Hypovolemic shock

Cardiogenic shock

- Anaphylactic shock- Septic shock

NORMAL

SHOCK

CARDIACARREST

3

hipovolemiGgn transport O2

kejaringan/Organ vital

Metabolisme anaerob

PenumpukanAsam laktat,

Piruvat,Keton asam amino

Asidosissel

Otodigesti sel

Perubahan setelah perdarahan

1.Tahap Vasokonstriksi- Mengatur Cardiac Output yg turun karenavolume drh kurang- Segera setelah perdarahan- Vena : darah ‘diperas’ dari vena ke jantung ( 75 % vol drh di vena )- Arteri : Perfusi ginjal , otot , kulit , usus dan hati

kurangPerfusi otak dan jantung relatif tdk kurang

4

Hubungan antara vasokonstriksi dan tanda shock

-Turunnya perfusi otot dan kulit : kaki & tanganpenderita dingin dan pucat

-Kelenjar keringat : penderita berkeringat

-Ginjal : oliguri sampai anuri

-Vena : kempis

Tensi yang ‘baik’ saja tidak dapat digunakansebagai pengukuran hasil terapi

2.Tahap hemodilusi- Volume darah menjadi normal karena naiknyavolume plasma- Tanpa pertolongan berjalan lambat ( 24 – 48 jam )- Hemodilusi tidak mengurangi perfusi danoksigenasi ke jaringan

5

3. Tahap produksi eritrosit

- berjalan lambat 3 – 4 minggu- dapat hidup dengan jumlah eritrosit 35 %

dari normal- mati jika volume plasma kurang dari 70%

KLAS I KLAS II KLAS III KLAS IV

Drh hilang(ml)Drh hilang(%EBV )Tekanan drhUrine(ml/jam )Frekuensi nafasStatus mental

S/d 750

S/d 15%

Normal

30

14 – 20

Agakcemas

750-1500

15-30%

Normal

20 – 30

20 – 30

Cemas ringan

1500-2000

30-40%

Turun

5 – 15

30 – 40

Cemas dan bingung

>2000

40%

Turun

Diabaikan

35

Lethargibingung

6

HIPOVOLEMI

Mempersingkat masa

1.Hipovolemi2.Vasokonstriksi3.Hipoperfusi organ4.Hipoksia jaringan

RESUSITASICAIRAN

RESUSITASICAIRAN

Kristalloid(RL,RA,PZ)

Kolloid Transfusi Darah

Natrium Hipertonis-

Dextran

7

Penggantian perdarahan dengan cairanEstimasi BB : ... 60 kgEstimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 mlEstimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

NORMOVOLEMIA

-- 30% EBV-- 15% EBV

-- 50% EBV

TsystNadiPerf

12080

hangat

100

100pucat

< 90> 120dingin

< 60-70>140 /ttbbasah

EBL = perdarahan 600 1200 2000 mlInfus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml

Pasien perdarahan|

posisi shockpasang infus jarum besar (#16/18, 2 buah)ambil sample darah u/ cari donor

|infusi RL 1000 (+ 1000)

|

Perfusi HKMnadi < 100T-sist > 100

|Lambatkaninfusi

Perfusi, nadi, T-sistbelum baik, masih shock

|tambah RL lagi sampai2-4 x volume hilang(kalau ada: transfusi)

8

Posisi shock hipovolemikANGKATKEDUATUNGKAI

300 - 500 ccdarah dari kakipindah kesirkulasi sentral

Available O2=CO x Hb x 1.34 + CO x pO2 x 0.003

|CO x Hb x 1.34

|50 x 15 x 1.34 = 750 x 1.34 = 1005

100 x 7.5 x 1.34 = 750 x 1.34 = 1005

CO orang normal mampu naik 3x (harus kondisi NORMOVOLEMIA)Jadi Hb dapat turun sampai 1/3 (Hb 5)asal jantung masih baik

9

Bila vena perifer lain sudah collapse• vena jugularis ext.

tidaak pernahcaollapse

• selalu dapat di-punksi

• dapat diguyur 500 cc dalam 5 menit

• (bisa terhambat karenaposisi leher)

60% dari berat badanadalah H2O

Pasien berat 50 kg30 kg adalah air

(30 liter)

10

Intra Vascular Fluid (IVF) 5% BB

Intra Cellular Fluid (ICF) 40% BB

Interstitial Fluid (ISF) 15% BB

ECF

IVF 5% ISF 15% ICF 40%

2500 ml 7500 mlpada pasien 50 kg

ISF merupakan buffer / cadangan yang lebih besar daripada IVF

ECF

11

IVF 5% ISF 15% ICF 40%

Infusi cairan elektrolit ke IVF akan merembes keluar ke ISFKomposisi IVF dan ISF sama

ECF

Komposisi

• ECF• Na 140• K 4• Ca 5• Mg 3

• ICF• Na 10• K 150• Ca 0• Mg 40

12

ECF “berhubungan” dengan dunia luar

ICF

minum

infusi

Metabolisme350 ml/m2

ECFUrine25 ml/kg

S & I700 ml/m2

Na 2-4 mEq/kgK 1-3 mEq/kg

input output

Output berlebih

normovolemiainput = output

hypovolemia

Input kurang

13

Mengapa harus diganti ?

• DEFISIT

• 3%• 5%

• 10%

• AKIBAT

• Haus• Oliguria• Anuria + Shock

Cairanmasuk

Cairankeluar

MinumInfusiWater of metab

UrineKeringatUap air nafas (S&I)

Cairan masuk = Cairan keluar

14

NatriumKaliumLaktat

ChlorideKalori

Calcium

NaCl0.9%154

--

150--

RingerLaktat130428108-2

Ringer Dextrose1474-1552004

per liter

NatriumKaliumLaktat

ChlorideHCO3

Lambung10-1151-35

-90-1500-15

Diare13020-

10050

Keringat50-80

5-

40-85-

Urine80-16015-70

-70-140

-

G&G, 8th ed, p685 + Moffett& Moffett,1993, p2

12

Gastro-intestinal lossDiare, muntaber, peritonitis

1. Interstitial sign : 1. mata cowong, 2. turgor turun, 3. mucosa kering

2. Plasma sign :1. Perfusi lambat2. Nadi naik3. Tekanan darah turun

IVF ISF

15

12

Terapi Infus untuk Diare, muntaber, peritonitis

1. Infus cepat untuk mengisi kembali IVF2. Infus lambat untuk mengisi kembali ISF3. (memberikan juga cairan maintenance)

1 2

IVF ISF

infus

Gangguan keseimbangan “deficit”

• kehilangan cairan meningkat– muntaber / GE– capillary leakage (DSS)– demam tinggi, luka bakar– cairan lambung >>– ileus pada sepsis– peritonitis

• masukan cairan berkurang :– mual, muntah– Ileus– Coma– puasa pasca bedah– tidak minum cukup

16

Fluid and electrolit in the acutely ill adult (Shoemaker, W.C.)

Electrolyte Concentrations (mEq/L)

Volume K C Na PH

Saliva 1000-1500 10-20 6-30 10-40 5,5-7,8

Gastric juice 2000-2500 10-20 10-30 60-120 1,5-7,3

Hepatic bile 600-800 2-12 80-110 130-153 6,2-8,5

Pancreatic juice 700-1000 3-10 30-50 150-143 7,8-8,8

Duodenal secretions

300-800 2-10 70-120 90-140 5,8-7,5

Jejunal and Deal secretions

2000-3000 5-10 100-130 125-140 6,5-7,6

Colonik mucosal secretions

200-500 3-10 60-90 140-148 7,8-8,0

Total 8000-10000

Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients

69% Adequate Nutritional State

21% ModeratelyMalnourished

10% Severely Malnourished

Detsky et al. JPEN 1987

17

NUTRISI

• Px pasca bedah tanpa komplikasi tidakmendapat nutrisi sama sekali akan kehilanganprotein 75-125gr/hr

• Pemberian Karbohidrat 100-150gr menekanpemecahan protein sampai 50%

Hipoalbumin menyebabkan edema jaringan , infeksi dan dehisensi luka operasi.Turunnyaenzym pencernaan menyulitkan prosesrealimentasi

18

Perlu 150-200 gmglucose

INGAT

• Pastikan nutrisi pasien selalu cukup• Jika nutrisi oral, periksa apakah diet habis dimakan

semua• Jika nutrisi oral kurang, tambahkan supplement (susu

khusus, sip-drink)• Jika nutrisi oral tetap kurang, sedang usus berfungsi

baik, berikan nutrisi enteral (nasogastric tube feeding)

• Jika usus tidak berfungsi, berikan nutrisi parenteral

19

Usus bocor, fistel usus-kulitUsus harus di-istirahatkanNutrisi harus lewat vena (NPE)

Kapan pasien perlu NPE ?

• Usus tidak mampu menyerap (cukup) makanan– ileus paralitik– ileus obstruktif– fistula usus-kulit (bocor)– kebutuhan nutrisi meningkat tinggi

• luka bakar• tetanus dengan kejang yang berkepanjangan

20

MALNUTRISI

BB IDEALBB ACTUAL

Pada malnutrisi, energy expenditure dihitung berdasarkanberdasarkan berat badan actual

OBESITAS

BB IDEALBB ACTUaAL

Obesitas, energy expenditure dihitung berdasarkan BB ideal

21

Basal Energy Expenditure

• Harris-BenedictVariabel : BB(kg) , Tinggi(cm) , umur(thn)Laki-laki66,47+(13,75 X BB)+(5 X TB)-(6,76 X umur)

Wanita65,51+(9,56 X BB)+(1,85 X TB)-(4,67 X umur )

Kebutuhan kalori= BEE X Activity factor X stress factor

Hitungan Kalori

‘RULE OF THUMB’

Kebutuhan kalori = 20a – 30 kcal/kgBB/hari

22

Protein

• Px sehat : 0,8 – 1gr/kgBB/hari

• Stress : 1 – 2 gr/kgBB/hari tergantung kondisi

Karbohidrat

• 50 – 60 % total kalori

• Intake glukosa tidak lebih 5mg/kgBB/menit

• Tidak kurang 100g/hari dibutuhkan untukmencegah ketosis

23

Lemak

• 20 – 30 % total kalori

• Kasus special

- 45% total kaloria ( PPOM )

Isi beberapa cairan• Intrafusin 10%, Amiparen, Kalbamin,

Aminosteril 10%– 500 cc = 50 gm asam amino

• Amino-vel, -fusin, -steril 5%– 500 cc = 25 gm asam amino

• Dextrose 10%, KaEnMg3– 500 cc = 50 gm glucose = 200 kcal

• Ringer Dextrose, Dextrose 5%– 500 cc = 25 gm glucose = 100 kcal

• Ivelip 20%, Lipovenous 20%– 250 cc = 50 gm lipid = 450 kcal

24

Nutrisi Parenteral (NPE)

• Terapi intravena dengan bahan nutrisi– karbohidrat : glucose, fructose– poli-alkohol : xylitol– asam amino / protein : kombinasi berbagai

asam amino esensial dan non-esensial– emulsi lemak– Berapa banyak harus / boleh diberikan ?

Jalur vena untuk Nutrisi Parenteral

• Jalur vena sentral• Jalur vena perifer

25

• Hindari vena kaki• Vena kaki mudah

thrombosis dan thrombo-emboli !

X

UKURAN JARUMUntuk maintenance dan nutrisi # 20-22-24Untuk replacement # 16, 18, 20

26

Cairan Hipertonis

• Plasma normal 280-300 mOsm• Dextrose 10% 506 mOsm• KaEnMg3 695 mOsm• NaCl 0.9%-Dext 5% 578 mOsm

• Kepekatan s/d 900 mOsm masih bolehdiberikan lewat vena perifer

HIPERKALEMI

• Gangguan fungsi ginjal

• Kerusakan jaringan luas

• Luka bakar

Tanda Klinis

Kelemahan otot atau tanpa keluhan sampaiterjadi gangguan irama jantung & hentijantung

27

TERAPI

• Pemberian Calcium Glukonas 10 – 30 cc

• Sodium bikarbonat 50 -100mEq

• Glukosa 25% dengan reguler insulin 1unit setiap 4-5gr glukose ( pada renal failure iunitsetiap 10gr glukosa ) sebanyak 200