teza de doctor_autoref

8/13/2019 Teza de Doctor_autoref

1/24

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris

C.Z.U.:616.45-6-!5

BU"AC MARIANA

ATITUDINEA DIA#NOSTICO-CURATIV $N TRATAMENTUL

FORMAIUNILOR DE VOLUM SUPRARENALE

14..%& ' ()*+,+*

A,/0++2/

23 /* 0(/0+ 7 8*(*79


2/24

Chiinu 2009

Teza a fost elaborat la catedra Chirurgie nr. 2 a Universitii de Stat de edicin i!armacie "#icolae Testemianu$ din %e&ublica oldova.

C07,(9/0+ 0/*727, V32*8*+;/**7


3/24

8@ AuBac ariana) 2009;REFERINE #ENERALE

A(/,23*/2/2 /8*. Tumorile su&rarenale se refer la un ca&itol a&arte (n &lan clinic idiagnostic destul de dificil. 'ac &n (n ultimele decenii se considera c tumorilesu&rarenale re&rezint o &atologie rar i cu&rinde 0): din toate tumorile) atunci) (n

&rezent) datorit im&lementrii &e larg a metodelor miniinvazive) dar foarte informative dediagnostic to&ic 8US,) TC) %#; a crescut brusc i incidena formaiunilor de volumretro&eritoneale.

'in toate tumorile adrenaliene aldosteromul se (ntlnete (n D4 cazuri 8EFGHIHIJ.K.) 399:;) hi&ercorticismul endogen (n 0)37 8L.Saeger) 39D0;) feocromocitomulconstituie 367 din morbiditatea general 8Mague %.) 3999;) iar din toi bolnavii hi&ertonici

N 0)360) 8Crishnan /.) 3999;. /ndrosteromul se consider o tumor rar i constituie7)2 din toate tumorile su&rarenale 8EOGPQIHROF ..) 3995;. Tumorile hormonal6inactivedu& diferii autori se (ntlnesc de la 0)7 &n la 4)7: bolnavi cu tumori su&rarenale.

/&licarea &e larg (n &ractic a testelor hormonale) a metodelor instrumentale dediagnostic &ermite (mbuntirea vdit a diagnosticului to&ic i clinic al acestor tumori (nc

&n la manifestarea lor hormonal. 'eterminarea activitii hormonale a tumorii esteim&erativ) deoarece teoretic toate tumorile hormonal6active necesit a fi su&use ectomizrii.

/&ro=imativ :0 din &acienii cu feocromocitom sufer de hi&ertensiune arterial) (n90 ei &rezint sim&tome generale 8astenie) cefalee) tahicardie; 8S.,agner) T.Areton) 399:;./denoamele &roductoare de glucocorticoizi sunt frecvent (nsoite de hi&ercorticism i dehi&ertensiune arterial.

Vvaluarea hormonal este necesar tuturor &acienilor cu formaiuni de volumsu&rarenale i va &une (n eviden ti&ul tumorii i alegerea tacticii de tratament &re i

&osto&eratoriu. aBoritatea autorilor consider c feocromocitomul este cel mai &ericulosdin acest &unct de vedere i dac nu este tratat la tim& duce la dereglri hemodinamicesevere (n tim&ul i du& intervenia chirurgical. /ldosteroamele i corticosteroamele nu

&rezint acest risc i com&licaii &osto&eratorii &ot fi monitorizate 8.,rant) 3995;.V=aminarea fonului hormonal trebuie s fie (nsoit de e=aminarea instrumental ce

&resu&une ultrasonografia) tomografia com&uterizat i %#.Vste cunoscut fa&tul c inaccesibilitatea relativ a adrenalelor din &unct de vedere

anatomic au dus la a&ariia a mai multor ci de abord chirurgical. etodele adrenalectomieideschise includW accesul transabdominal anterior) accesul &e flancuri i accesul lateral lombarsau toracoabdominal. m&lementarea adrenalectomiei la&arosco&ice (n &ractica medical a

contribuit la recunoaterea ei ca metod de eleciune 8S.,agner) !.+acroi=) 3992;.'imensiunile mici ale glandei) natura benign a maBoritii tumorilor) accesul dificil (nadrenalectomia deschis 6 toate acestea vorbesc (n favoarea adrenalectomiei la&arosco&ice.

'ezvoltarea recent a chirurgiei su&rarenalelor a dus la &osibilitatea efecturii rezecieiadrenale 8#.Lalls) S.XanetscheY) 399D;. /drenalectomia subtotal a fost efectuat la &acienicu aldosteroame) sindromul Cushing i androsteroame. %ezultatele bune ra&ortate de autorfac aceast metod atractiv i &ers&icace.-rin urmare) o&iunea chirurgical a tumorilor su&rarenala trebuie s fie aleas (n de&endende natura acestora) dimensiunile i rezultatele analizelor histologice. Ultimele trebuie

efectuate succesiv fr a fi ignorate res&ectnd criteriile de diagnostic i conduit &re6 i&osto&eratorie.

7


4/24

S(0?,3 3,(+9+**.Studierea &articularitilor clinico6&araclinice) elaborarea tratamentului medico6

chirurgical contem&oran al &acienilor cu formaiuni de volum su&rarenale.

S2+(*7*3 3,(+9+**.3./&recierea manifestrilor clinice a tumorilor su&rarenale (n de&enden de stareafuncional a lor.

2.V=aminarea evoluiei i &articularitilor clinice ale formaiunilor de volumsu&rarenale (n de&enden de activitatea hormonal i forma morfologic a lor.

7./&recierea com&arativ a valorii diagnostice a testelor hormonale) metodelorimagistice i e=&lorrilor histologice (n stabilirea diagnosticului &ozitiv a tumorilorsu&rarenale.

4.Vlaborarea indicaiilor i tehnicilor chirurgicale o&timale (n adrenalectomie..*biectivizarea formelor histo&atomorfologice ale formaiunilor de volum su&rarenale

(n de&enden de manifestrile clinice.:.Vvaluarea eficacitii tratamentului &re6 i &osto&eratoriu la &acienii cu formaiuni

de volum su&rarenale.5.Vlaborarea criteriilor de a&reciere a calitii vieii bolnavilor o&erai &entru tumori

su&rarenale.M/0030*2 (+(/9+** ;/**7


5/24

obinem rezultate bune i satisfctoare la &acieni cu tumori su&rarenale. Studiul dat va&ermite medicilor s&ecialiti de a stabili diagnosticul corect &reo&eratoriu i de a stabiliindicaiile &entru tratamentul chirurgical. Corecia &osto&eratorie de substituie hormonal la

&acienii cu corticosterom &ermite minimalizarea riscului de a&ariie a insuficieneisu&rarenale. m&lementarea tratamentului chirurgical asigur o calitate bun vieii

&acientului i duce la reabilitarea socio6familial i &rofesional a maBoritii &acienilorcercetai (n studiu.I8?387/2+2 ?+2(/*(9 2 3,(+9+**. %ezultatele studiului care includ algoritmii

&ro&ui de diagnostic i schemele de tratament &reo&eratoriu) indicaiile &recizate &entrutratamentul chirurgical i conduita &osto&eratorie au fost a&licate la toi &acienii cuformaiuni de volum su&rarenale tratai (n clinica Catedrei 2 Chirurgie i a Clinicii deVndocrinologie (n cadrul SC%.

P0=/,32/ 72*7/2/ =?+ =,=3*(22+2 3,(+9+**. aterialele lucrrii au fost &rezentate i discutate laW

- al [6lea Congres al /sociaiei Chirurgilor "#./nestiadi$ din %. oldova8Chiinu) 2005;\- edina Catedrei 2 Chirurgie US! "#.Testemianu$ 8&roces verbal #r 32 din

24.32.05 ;- Congresul #aional de Chirurgie din %omnia 8Vforie #ord) 200D;\- Seminarul tiinific de &rofil al S % "Chirurgie$ 8&roces verbal #r : din

24.0:.0D ; V03,8,3 ;* =/+,(/,+2 3,(+9+**. Teza este e=&us &e 372 de &agini i conineintroducerea) : ca&itole) (ncheiere) concluzii) recomandri &ractice) bibliografie. aterialuliconografic conine 70 figuri 74 tabele. ndicele bibliografic conine 3D de surse literare.

C,*7/ ()*: formaiune de volum su&rarenal) aldosterom) androsterom)corticosterom feocromocitom) adrenalectomie.

CONINUTUL LUCRARII+ucrarea disertaional a fost realizat (n cadrul Catedrei nr.3 a Clinicii chirurgie 2 a

US! "#.Testemianu$ 8secia chirurgie visceral i endocrin) S- SC% nr.3;.Studiul a fost a=at &e analiza materialelor de observaie clinic) a e=amenului

&araclinic efectuat) a rezultatelor tratamentului farmaco6tera&eutic i chirurgical (ntr6un lot

de D3 de bolnavi cu diferite formaiuni de volum su&rarenale tratai &e &arcursul anilor 399:6200D.


6/24

-acienii au fost divizai (n de&enden de forma nozologic a tumorilor su&rarenaleWcu sindromul Conn N 39 &acieni 827)4:;) cu feocromocitom N 9 &acieni 833)33;) cusindromul enco6Cushing N 33 &acieni 837)D;) cu androsterom N 30 &acieni 832)7; icu tumori hormonal6inactive N 72 &acieni 879)3; 8Tab.3;.

Tabelul 3. %e&artizarea lotului de bolnavi du& forma nozologic a tumorilor su&rarenaleD*270=/*(,3 N+. ?2(*7


7/24

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008

F*.1. %e&artizarea &e ani a &acienilor cu formaiuni tumorale

'iferena (n ra&ortul &e se=e a fost considerabil i indic &redominarea se=ului feminin8:2 de bolnave) 5:)4; fa de cel masculin 839 &acieni) 27)4:;.

#u s6a (nregistrat o diferen esenial (n re&artiia bolnavilor &e locul de trai. Zn studiuau fost inclui 48):; locatari ai oraelor i 7:844)44; din localitile rurale.

Cel mai caracteristic debutul maladiei (n general a fost lent 8bolnavul nu &oate concretizadata &recis a (mbolnvirii;) documentat la :D &acieni. 'ebutul subacut a fost stabilit la 30

&acieni) foarte rar a fost observat debutul acut 87 &acieni;.Ca factori &redis&ozani la a&ariia maladiei sau agravarea strii &acientului 787)53; din

&acieni au indicat infecii acute su&ortate) 484)94 ;N stresul &sihoemoional) 8:)35;N

naterea sau avortul) 989)DD; 6 factorul ereditar) restul &acienilor :385)70; nu au &ututconcretiza una din cauzele numite 8!ig.2;.

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%

origine neclara

factorul ereditar

sarcina sau nasterea

factorul psihoemotional

infectii acute

75,30%

F*.%.!actorul declanator al debutului clinic al tumorilor su&rarenale

-articularitile de evoluie clinic au fost de&endente i de maladiile asociate care aufost &rezente la 0 de &acieni din lotul studiat.

-entru stabilirea diagnosticului toi &acienii cu formaiuni de volum su&rarenale au

fost investigai du& un algoritm bine definitW anamneza) e=amen fizic general) e=&lorri delaborator) metode instrumentale i funcionale de diagnostic.

5


8/24

Zn cea mai mare &arte clinica tumorilor su&rarenale hormonal6active a fost (nsoit desindromul hi&ertensiv 7585)3;)din care (n 300 la &acienii cu feocromocitom)(n358D9)45; cazuri la &acienii cu aldosterom) i (n 98D3)D2; la &acienii cu androsterom.+a &acienii cu tumori hormonal6inactive hi&ertensiunea arterial s6a (ntlnit numai (n789)7D; cazuri i nu a fost de origine hormonal 8Tab.7;.

Tabelul 7. !recvena hi&ertensiunii arteriale ca manifestare clinic a tumorilor su&rarenale

D*270=/*(,3TA

2>= /ldosterom 8n^39; 35 D9)45Corticosterom8n^33; 9 D3)D2!eocromocitom 8n^9; 9 300/ndrosterom 8n^30; 2 20Tumori hormonal6neactive 8n^72; 7 9)7D

Total 8n^D3; 72 79)3

+ocalizarea tumorii &e &artea stng sau drea&t nu a marcat o diferen deosebit i nua de&ins de forma clinic. +ocalizarea stng s6a (ntlnit (n 7D84:)93;) iar drea&t (n4283)D; cazuri.

T2>30,3 (3*7*( a fost dominat de dereglrile endocrinologice instalate (n tumorilesu&rarenale. /stfel) (n =*7+08,3 C077 manifestrile clinice au fost (m&rite (n 7sindroameW sindromul hi&oYaliemic) sindromul neuromuscular i sindromul renal.1i&ertensiunea arterial a fost semnalat la 35 8D9)45; &acieni) (n 348D2)7; a avut

caracter &ermanent) (n 7835):; sub form de crize tranzitorii. Malorile tensiunii arterialeau fost cu&rinse (ntre 340_90mm1g i 20_370mm1g) (n mediu 30]2_300]30mm1g.'ereglrile cardiace manifestate electrocardiografic &rin hi&ertrofia ventriculului stng isemne de hi&oYaliemie 8micorarea segmentului S6T) creterea intervalului `6T) inversiaundei T; s6au de&istat (n 34857):D; cazuri) aritmia cu tendin s&re bradicardie 6 (n587:)D4; cazuri. 'ereglrile senzomotorii manifestate &rin &arestezii locale a fost (ntr6uncaz 8:)::;) sindromul renal manifestat &rin nefro&atia Yaliu&enic) micorareaconcentraiei renale) &oliurie) nicturie i &olidi&sie au fost semnalate la 33857)77; &acieni.

Zn studiu au fost inclui 9 bolnavi cu 0(+080(*/08) din care toi 8300; au

&rezentat clinica de hi&ertensiune arterial caracterizat &rin valorile maBore 83D06230_906320mm1g;) (n mediu 200]_30]30mm1g. !orma &aro=izmal cu crize dehi&ercatecolaminemie a fost &rezent la 4844)44; &acieni) forma &ermanent la 3833)33;

&acient i forma mi=t la 4844)44; bolnavi. +a 5855)5D; &acieni au fost semnalatedereglri neuro&sihice i senzomotorii manifestate &rinW &arestezii) senzaia de nelinite)fric) la 3 &acient s6au (ntlnit dereglri vizuale cu scderea acuitii. Sindromul digestivmanifestat &rin tulburri a tranzitului intestinal i dureri abdominale s6a (nregistrat la 7

&acieni 877)77;. D8DD)D9; au numit factorii declanatori ai crizei hi&ertonice 8stresul&sihoemoional)abuzul alimentar) efortul fizic;. -rezena tensiunii arteriale cu crizeneurovegetative la rudele de gradul i au fost confirmate de 7877)77; &acieni.

Tabloul clinic al &acienilor cu =*7+08,3 I


9/24

dereglrile neuro&sihice 8vertiBuri) scderea acuitii vizuale) cefalee) bulimie) dereglri&sihoemoionale;. Sindromul hi&ertensiuni arteriale a fost &rezent la 98D3)D3; &acieni.Malorile tensiunii arteriale au fost (n mediu 340]30_D0]30 mm1g i a &urtat caracter

&ermanent fr crize. Sindromul endocrin s6a caracterizat &rin hi&erglicemia stabil &n lainstalarea diabetului zaharat ti& 8338300; bolnavi;) obezitatea centri&et) atrofia

muscular) la unii &acieni hi&ertrihoz &ronunat. Zn D cazuri 852)57; s6au semnalatdereglri renale manifestate &rin &ielonefrit) iar la :84); &acieni N nefrolitiaz.Cefaleea &ronunat a fost (n toate 338300; cazuri. 'ereglarea funciei re&roductive a fost(n toate cazurile i s6a manifestat la femei &rin dereglarea ciclului menstrual) iar la brbai

&rin scderea libidoului i dereglarea &otenei se=uale.30 &acieni au fost diagnosticai cu tumori 27+0=/+07?+0,(9/02+. Clinica a fost

dominat (n &rimul rnd de dereglarea funciei re&roductive la femei) a&ariia semnelor demasculinizare) cu atrofia glandelor mamare) hi&ertrihoz 89 bolnave) 90;) dezvoltareae=cesiv a stratului muscular la 2 &aciente 820; i hi&ertensiunea arterial la 3 &acient830;.

Cu tumori )0+80723-*72(/*au fost 72 de &acieni. Tabloul clinic a fost dominat dedisconfortul creat la com&resia organelor i esuturilor de ctre tumoare i de durere lombar

&ermanent sau du& efort fizic 833874)7D; &acieni;. ai rar a fost de&istathi&ertensiunea arterial care du& investigaiile necesare s6a dovedit a fi nesteroid.

I7=/*2/**3 32>0+2/0+. 'in &artea sistemului hemato&oietic i biochimic valorileindicilor nu au variat mult de la limitele normei. * valoare diagnostic deosebit o area&recierea nivelului electrolitic a sngelui i &16ul sanguin. Cele mai mari schimbrielectrolitice s6au de&istat la &acienii cu hi&eraldosteronizm) datorit efectului aldosteronuluiasu&ra metabolismului mineral. Scderea concentraiei este un semn &atognomonic

&entru aceti bolnavi i a fost semnalat (n toate cazurile. +a bolnavii cu sindromul enco6Cushing schimbrile electrolitice au fost mai &uin &ronunate) i s6au manifestat &rincreterea nivelului Ca2. +a &acienii cu androsterom) feocromocitom i T1# nu sausemnalat devieri im&ortante a electroliilor de la valorile normale 8Tab.4;.

Tabelul 4. Constantele electroliilor (n snge i ser i a &16ului la &acienii cu tumorisu&rarenale

N*3,33(/+03*


10/24

+a &acienii cu tumori hormonal6inactive devierea concentraiei hormonale de lalimitele normei nu sau semnalat 8Tab.;.

Tabelul . Malorile medii hormonale (n diferite forme de tumori su&rarenale

0+807**

230=/-

+08 71HG

0(+080-

(*/08 7HG

(0+/*(0-

=/+08 711G

27+0-

=/+08 71G

TN

7K%G 70+82

Cortizolul(n snge8]m;

49]9D)3 22]:5)4 9:)5]300)4 4)D]9)4 249)0]4D)03:):6:74)Dnmol_l

/drenalina(n urin8]m;

95)]30)4 234):]330)D 7):])9 :4)D]4)4 74)5]4)D06D3)9mYmol_24h

#oradrenalina (n urin

8]m;

3:)7]32)5 45)3]330)3 34)D]4:)9 375)]4)0 347)7]4:)70627:)4mYmol_24h

356*CS8]m;

33)7]2)2 :)5]7)3 2D)]5)D 30)]3)D )5]7)4)3637)5mYmol_24h

356CS8]m;

72)4]4)5 29)5])2 3)]7) 37)D3]5)D0 72)7]3)D25)56)4mYmol_24h

'1V/8]m;

3320]42): 9D9]:)4 3740]43)4 3D27]37)0 9D7)7]42)0D0063400nmol_l

/ldosteronul (nsnge

8]m;

9D0]300)4 40:)2]9): 70:]2:)7 47:]47)5 24]4)59565D0&mol_l

I7=/*2


11/24

ult mai eficace este tomografia com&uterizat care a fost folosit la : 8D0)2;bolnavi. Sensibilitatea acestei metode re&rezint 56D0 8Tab.5;.

Tabelul 5. -arametrii studiai la e=amenul TC la &acienii cu tumori su&rarenale

P2+28/+*0(+080

(*/08230=/+08

(0+/*(0=/+08

27+0=/+08

TN

dimensiunile 76:cm 0):67)0cm 0)62)0cm 3)067)0cm 3)06:)0cmconturul clar clar neclar neclar clar structura neomogen omogen neomogen neomogen neomogenforma sferic sferic_oval sferic_oval sferic diversdensitatea 20 U1 30)D U1 30649 U1 63 U1 67 U1sensibilitatea 90 :2 9 97 9:s&ecificitatea 9 55 5D D0 Dglandai&selateral

nu sedetermin

hi&er&laziat atrofiat_nu se determin

nu se determin

atrofiat_nuse determin

glandacontrolateral

normal_hi&er&laziat

normal_hi&er&laziat

hi&er&laziat normal normal

F*. K. US, aldosteromului &e stnga F*.4. TC feocromocitomului &e drea&ta

Studiind clinica) datele de laborator i imagistice ale formaiunilor de volum su&rarenaleam elaborat algoritmul de diagnostic a fiecrei forme nozologice (n &arte. 'iagnosticultumorilor su&rarenale se (m&arte (n 7 eta&eW eta& N alegerea gru&ei de &acieni sus&eci latumori su&rarenale (n baza datelor anamnestice i datelor obiective\ a 6a eta& Ndeterminarea formei nozologice a tumorilor su&rarenale &rin teste de laborator i hormonale\a 6a eta& N determinarea to&ografic a siturii tumorii &rin metodele imagistice.

/stfel) (n diagnosticul =*7+08,3,* C077ne6am bazat (n &rimul rnd) &e datele obiectivei anamnestice) ce ne vorbesc des&re hi&oYaliemia instalat i hi&ertensiunea arterial stabil

33


12/24

refractar la tratamentul medicamentos. /legerea acestei gru&e de &acieni ne &ermite ssus&ectm mineralocorticism instalat i confirmat (n continuare &rin analizele de laborator ihormonale. 'atele imagistice ce confirm &rezena formaiunii de volum su&rarenale ne

&ermite s stabilim diagnosticul de sindrom Conn. 1i&ertensiunea malign cu crize hi&ercatecolaminice care nu se cu&eaz medicamentos)

anamneza ereditar) factori ce duc la &rovocarea crizei ne face s sus&ectm &rezena(+080(*/08,3,*. 'iagnosticul este confirmat &rin testarea catecolaminelor (n snge iurin i e=aminarea imagistic a glandelor.

Semne de masculinizare la femeile mature cu hi&ertrihoz) atrofia glandelor mamare)dezvoltarea e=cesiv a stratului muscular) semne de hermafroditism la fetie ne face s

&resu&unem &rezena 27+0=/+08,3,*. 'iagnosticul se confirm &rin testarea 356cetosteroizilor (n urin i &recizarea localizrii &rin metode imagistice.

/s&ectul cuingoid al &acientului (n combinaie cu dereglrile grave de metabolismglucidic) li&idic i &roteic ne &ermite s alegem gru&a de &acieni cu sindromul sau boalaenco6Cushing. Testele cu de=ametazon i e=aminarea imagistic a craniului i a eii turceti

ne &ermite s stabilim diagnosticul &recis. Confirmarea instrumental a formaiunii de volumsu&rarenale ne face s stabilim diagnosticul de =*7+08 I


13/24

O>*(/*3 ?+9/*+** ?+0?+2/0+**. -regtirea &reo&eratorie adecvat a &acienilorcu tumori hormonal6active ne6au &ermis s evitm la ma=imum com&licaiile intra i

&osto&eratorii i s obinem rezultate bune i satisfctoare.Zn =*7+08,3 C077 &regtirea &reo&eratorie a fost (ndre&tat (n &rimul rnd s&re

corecia hi&oYaliemiei i hi&ernatriemiei. /ceasta s6a efectuat &rin administrarea &re&aratelor

de Yaliu i administrarea diureticilor s&ironolactone 8vero&iron 260 mg de 4 ori (n 24 deore;. -regtirea &reo&eratorie a acestor bolnavi a necesitat coriBarea urmtorilor &arametriW&arametrilor metabolismului electrolitic\ valorilor tensiunii arteriale\ valorilor &16uluisangvin.

-regtirea &reo&eratorie a &acienilor cu =*7+08,3 I


14/24

Tabelul D.Tehnicile chirurgicale a&licate (n intervenii &e su&rarenale

TO 230=/+08

71HG

(0+/*(0- =/+08 711G

0(+080-(*/087HG

27+0=/-+08

71G

TN

7K%G /0/23

7!1G

2>=. 2>=. 2>=. 2>=. 2>=. 2>=. adrenal6ectomie

33 5)D9 5 :7):4 9 300 4 40 39 9)7D 0 :3)57

rezeciaadrenalei

D 42)33 4 7:)7: 0 2:)72 22 25)3:

enuclea6iatumorii

3 30 D 2 9 33)33

'in com&licaiile intrao&eratorii (ntlnite cele mai frecvente au fost hemoragiilene(nsemnate din venele su&rarenale care au fost rezolvate intrao&eratorW din venasu&rarenal stng N 2 cazuri. Zn adrenalectomia stng efectuat &e cale transabdominal afost un caz de lezare a cozii &ancreasului) care intrao&erator a fost suturat i nu a dus ladezvoltarea com&licaiilor.

O>*(/*3 (07,*/* ?0=/0+?+2/0+**. Tera&ia medicamentoas (n &erioada&osto&eratorie &recoce a fost indicat tuturor &acienilor o&erai (n secia de tera&ie intensivi a fost urmat (n secia de &rofil. Molumul i caracterul msurilor tera&eutice a fost stabilitde urmtoarele criteriiW

volumul interveniei chirurgicale\ gradul dereglrilor hemodinamice\ gradul dereglrilor endocrine\ com&lcaiile intrao&eratorii\ &rezena &atologiilor concomitente\ eficacitatea tera&iei &reo&eratorii.

Corecia hidroelectrolitic a fost determinat de volumul adrenalectomiei 8total saurezecia glandei;) e=&resia manifestrilor clinice (n &erioada &reo&eratorie) de schimbrilestatutului hormonal i volumul hemoragiei intrao&eratorii. Tera&ia infuzional a inclus

coloizi) cristaloizi) iar (n caz de necesitate 8hi&oYaliemie; soluii &olarizante.Cu sco& de &revenire a com&licaiilor se&tice s6au folosit antibiotice cu s&ectru larg de

aciune 8cefalos&orine de generaia a 6a;.!iecare form nozologic a avut &articularitile de conduit &osto&eratorie diriBate de

dereglrile endocrine. /stfel) &acienii cu =*7+08,3 I


15/24

-acienii cu 0(+080(*/08 s6au caracterizat &rintr6o hemodinamic instabil cutendin s&re hi&otensiune) mai ales (n &erioada &osto&eratorie &recoce. /nume din aceastcauz aceti &acieni au necesitat res&iraie artificial (ndelungat cu monitorizarea -MC)metabolismului gazos i a glicemiei. /dministrarea infuzional a coloizilor i cristaloizilor (nvolum de 70006700ml) administrarea vaso&resorilor 8do&amina 76

:mg_Yg_min;)nitroglicerinei (n doze mici 87060mYg_min; tim& de 362 zile 8(n mediu7D]3)h; a fost obligatorie. Toi &acienii cu feocromocitom au avut nevoie de monitoringulVC, i T/ &n la restabilirea com&let a hemodinamicii.

* im&ortan deosebit o are &rofila=ia insuficienei su&rarenale. /ceasta se obine&rin administrarea tratamentului hormonal de substituie (naintea o&eraiei) (n tim&ulo&eraiei i du& o&eraie. Tratamentul hormonal de substituie este obligator (n urmtoarelecazuriW (n adrenalectomia bilateral\ (n adrenalectomia unilateral efectuat &entrucorticosterom 8corticosteromul are efect inhibitor asu&ra glandei controlaterale;\ (n cazurilecnd este risc de dezvoltare a insuficienei su&rarenale 8angiografia selectiv efectuat

&reo&eratoriu) bio&sia ecoghidat efectuat &reo&eratoriu .a.;. * alt metod de combatere a

insuficienei su&rarenale este intervenia organomenaBant 6 rezecia su&rarenalei cu&strarea esutului sntos. +a noi (n clinic &rofila=ia insuficienei su&rarenale s6a efectuatla toi &acienii cu tumori hormonal6active) &rin administrarea &rednizolonului i_m 90 mg (n24 de ore &rimele 7 zile du& intervenia chirurgical) cu scderea tre&tat a dozei cte 70mg (n 24 de ore. -rofila=ia insuficienei su&rarenale la bolnavii cu corticosterom s6a efectuat

&rin administrarea hidrocortizonului (naintea interveniei 300mg) i imediat du& intervenie300mg i_v) a&oi i_m a cte 5mg fiecare 764 ore. 'oza se scade tre&tat a cte 5mg (n 24 ore(n decurs de zile. Ulterior se trece la administrarea &eroral.

E23,2+2 )*=/0?2/080+030*(9. -re&aratele (nlturate chirurgical au fost su&use

e=amenului histo&atomorfologic. Vvaluarea macrosco&ic a &re&aratelor a fost a&reciatconform urmtoarelor criteriiW dimensiunile) forma) consistena) culoarea i caracterul&rocesului &atologic. -entru efectuarea studiului microsco&ic &re&aratul de studiu a fost fi=at&realabil (n soluie formalin 30 i inclus (n &arafin. Coloraia a fost cu hemato=ilin6eozin. acrosco&ic aldosteromul s6a caracterizat ca o tumor de dimensiuni nu &rea mari 364cm (n diametru) (n mediu 7)]2cm) masa 367g (n mediu 2)5]Dg) su&rafaa neted)(nca&sulat) culoarea galben6(nchis) cu incluziuni de culoare brun.

icrosco&ic au fost a&reciate adenoame cu 2 ti&uri de celuleW adenoame cu celulemari) clare) din zona glomerular 832 cazuri) ::):5;\ adenoame mi=te cu celule din toatezonele stratului cortical 8: cazuri) 77)77;.

3


16/24

F*.6. /ldosterom cu celule mi=te F*.&. /ldosterom cu celule clareColoraia 16V. *biectivul 40 Coloraia 16V. *biectivul 40

Trebuie de menionat) c la &acienii cu evoluia clinic manifest)cu valori maBore ale T/(nsoite de schimbri hemodinamice grave s6au de&istat mai frecvent adenom cu celulemi=te)iar la bolnavii cu o evoluie mai uoar a tabloului clinic6adenoame cu celule clare.

Totodat regresul sim&tomelor clinice i valorilor T/ du& intervenie nu a de&ins de formamorfologic a tumorii.acrosco&ic corticosteromul s6a caracterizat &rin forma rotund sau ovoid)

(nca&sulat) de dimensiuni relativ mici 80)62)cm (n diametru;) masa 3062g) culoareglbuie sau galben6deschis cu incluziuni brune.

'in &unct de vedere histologic s6au evideniat dou forme de adenoamecortizol&roductoare W adenoame cu celule clare) monomorfe 5 8:7):4; 8!ig.34;\ adenoamecu celule (ntunecate) &olimorfe 4 87:)7:; 8!ig.3;.

F*.!. Corticosterom cu celule clare F*.H. Corticosterom cu celule (ntunecate Coloraia 16V. *biectivul 40 Coloraia 16V. *biectivul 30

+a &acienii cu celule de ti& &olimorf evoluia clinic a fost mai grav cu semne clinicemanifeste de hi&ertensiunea arterial i tulburri metabolice &ronunate) iar &osto&eratoriu lao &acient s6a dezvoltat o insuficien su&rarenal subcom&ensat.

acrosco&ic androsteromul s6a caracterizat ca o formaiune de diferite dimensiuni 8dela 2 &n la :cm (n diametru) (n mediu 7)4]3)2cm;) masa 246Dg 8(n mediu 7:]3)g; custructur &olichistic) cu coninut gelatinos sau hemoragic) de culoare roz sau roietic) cu

zone de necroz./ndrosteroamele microsco&ic s6au caracterizat &rin celule &olimorfe cu cito&lasma

clar i nuclee hi&ercrome de diferite dimensiuni. Zntr6un caz s6au de&istat celule (ntunecatecu cito&lasma omogen.

!eocromocitomul macrosco&ic s6a &rezentat ca tumoare de dimensiuni variate 80)D6:):cm (n diametru; (n mediu 7):]0)cm cu o su&rafa neted) structur lobular. Zn seciuneeste de culoare galben sau brun6cafenie) cu focare hemoragice) detritice) uneori cuformaiuni chistice. asa variat de la 30 &n la 9g 84]2)4g;. !eocromocitoamele au avuturmtoarele forme microsco&iceW feocromocitom cu structur alveolar 87 877)77; cazuri;\feocromocitom cu structur trabecular 82 822)22; cazuri;\ feocromocitom cu structurdiscom&le= 84 844)44;cazuri;.

3:


17/24

#u s6a observat o corelaie (ntre forma morfologic a fecromocitomului cu forma clinic ievoluia bolii.

Tumorile hormonal6inactive au avut diferit as&ect macrosco&ic i microsco&ic./naliza histologic a acestor tumori a &us (n eviden adenoame adrenocorticale cu celuleclare a zonei glomerulare ce formeaz com&le=e acinoase 820 cazuri;. Se evideniaz toate 7

zone ale stratului corticalW fascicular) glomerular i reticular. Zn D cazuri au fost (ntlnite&seudochisturi cu lichid seros sau hemoragic. -ereii &seudochistului constau din celuletumorale i incluziuni colesterinice. Zn esutul restant e=trachistic s6au determinat noduliadenomatoi i celule clare situate subca&sular sau su&raca&sular. Un caz din tumorilehormonal6inactive a fost a&reciat ca cancer adrenocortical. icrosco&ic s6a caracterizat &rincelule alveolare) trabeculare i acinoase) cu vase sinusoide i cu invazia vascular. / fostobservat un ati&ism &ronunat i activitate mitotic (nalt.

E23,2+2 +,3/2/30+ /2+*. 'in com&licaiile &osto&eratorii tardive cel mai desau fost su&uraia &lgii. Cel mai frecvent su&uraia a fost (ntlnit la &acienii cu sindromulenco6Cushing &e fonul glicemiei (nalte i &e fonul tratamentului de substituie cu

glucocorticoizi. 'ezvoltarea com&licaiilor se&tice la aceti &acieni a mai contribuit istratul celulo6adi&os e=cesiv. +a 7 &acieni au fost stabilite atelectazii &ulmonare discoidaleconfirmate radiologic 8Tab.34;. Zn toate cazurile com&licaia a fost rezolvat &rin drenareaarborelui bronhial 8administrarea e=&ectorantelor) mucoliticilor) antibioticotera&ia igimnastic res&iratorie;. Su&uraiile &osto&eratorii ale &lgilor au fost rezolvate la toi

bolnavii cu succes &rin asanarea chirurgical a &lgilor) a&licarea &ansamentului zilnic cuantise&tice) antibioticotera&ie.

'urata s&italizrii &acienilor (n clinic a fost de la : &n la 24 de zile (n medie 30)3zile. Zn dinamic din 399: &n (n 200D durata medie de s&italizare s6a micorat de la 34)7

&n la 5) zile) ceea ce este legat de &erfecionarea tacticii de tratament 8!ig.30;.

14,3 14,1 13,8 13,5 13,4 13,1 11,8 11,6 11,3 10,98,6

0

5

10

15

20

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

F*.1.'inamica duratei s&italizrii

Studiile clinice (n tera&ia formaiunilor de volum su&rarenale au criterii variabile.'urata su&ravieuirii) &ersistena &rocesului &atologic) controlul efectului tera&eutic icontrolul efectului secundar al tera&iei 6 toate acestea au stat la baza conce&iei de calitate avieii. /dugnd &arametrii obinui &rivind letalitatea) morbiditatea i reabilitarea

&osto&eratorie &utem evalua (n ce msur tratamentul a&licat a asigurat o calitate a vieii maibun sau doar a contribuit la &relungirea ei. Calitatea vieii la &acienii o&erai cu formaiuni

de volum su&rarenale a fost evaluat (n conformitate cu urmtorii &arametriW dimensiuneasomatic) dimensiunea &sihoafectiv) dimensiunea sociofamilial i reabilitarea &rofesional.

35


18/24


19/24

+a bolnavii cu feocromocitom scderea valorilor tensiunii arteriale a fost mai &uinevident) ceea ce este legat de dezvoltarea schimbrilor distrofice (n miocard &e fon dehi&ercatecolaminemie i schimbrile sclerotice ce a&ar (n vase &e fonul &ersistenei(ndelungate a hi&ertensiunii arteriale 8Tab.33;.

Tabelul 33. Calitatea vieii 6 dimensiunea somatic a &acienilor cu feocromocitomS873 (3*7*( ?79 32 *7/+7


20/24

(nvins boala) fa&t ce se e=&lic &rin absena sim&oamelor care le ofer sigurana i moralridicat. Teama de viitor 6 7 cazuri au o stare de an=ietate creat de izolarea social cauzatuneori de com&licaiile bolii res&ective 8Tab.34;.

Tabelul 34. Calitatea vieii conform dimensiunii &siho6afectiveD*87=*,72?=*)0-2(/*9

2 ,70+* 7,

sunt &ermanent &reocu&atde boal

3783:)0; 2870)D:; 4787)0D;

consider c am (nvinsboala

:8D0)2; 3083)27; :85)43;

(mi este team deviitor

787)05; 484)94; 54893)7:;

D*87=*,72 =0(*0-28*3*239'imensiunea socio6familial cu&rinde calitatea relaiilor familiale im&ortante)

&strarea relaiilor e=istente i formarea altor noi. Susinerea anturaBului 54 &acieni au gsitun aButor i un anturaB care (i susine i (i face s treac &este de&resia creat de boalares&ectiv. 'istanarea membrilor familiei) &rietenilor a&ro&iai 3 &acient a declarat c simteaceast distanare du& o&eraia res&ectiv) : &acieni au senzaii trectoare) iar restul

&acienilor au declarat c nu au acest sentiment 8Tab.3;.

Tabelul 3. %eintegrarea socio6familial

D*87=*,72=0(*0-28*3*239 2 ,70+* 7,

sunt (ncuraBat deanturaB

54893)7:; 484)94; 787)50;

sunt distanat defamilie

383)27; 282)45; 59895)7;

R2>*3*/2+2 ,7(


21/24

de &acieni) au fost mulumii de starea &rezent) iar 787)50; &acieni au declaratnemulumire fa de starea actual.

%ezultatele obinute demonstreaz corectitudinea &rogramului &ro&us de diagnostic itratament chirurgical al bolnavului cu formaiuni de volum su&rarenale) ce &ermite reducereamorbiditii i mortalitii &osto&eratorii &recoce i tardive) reabilitarea &recoce i (n volum

mai de&lin. %ezultatele bune (nregistrate ne6au demonstrat c adrenalectomia este ointervenie chirurgical &atogenetic argumentat.

CONCLUZII3. !ormaiunile de volum su&rarenale clinic s6au manifestat (n 498:0)49;

cazuri i au decurs asim&tomatic (n 72879)3; cazuri.2. /lgoritmul de diagnostic al formaiunilor de volum su&rarenale include

consecutiv i obligatoriu testele funcionale 8hormonale i farmacologice;) diagnosticulimagistic to&ic &entru vizualizarea glandelor 8US,) TC sau %#;) determinarea striifuncionale a tuturor organelor i sistemelor de organe.

7. Toate formaiunile de volum su&rarenale hormonal active i cele hormonalinactive mai mari de 2cm) necesit a fi ectomizate) iar cele mai mici de 2cm necesit a fiobservate (n dinamic cu screeningul obligatoriu imagistic i hormonal.

4. -regtirea &reo&eratorie a &acienilor cu tumori hormonal6active esteobligatorie i const (n com&ensarea dereglrilor hemodinamice) endocrine i a

&atologiilor asociate i este strict individual &entru fiecare form nozologic (n &arte.. /bordul chirurgical o&tim (n formaiunile de volum su&rarenale situate &e

drea&ta este la&arotomia median) iar &entru cele situate &e stnga este lombotomiasubcostal stng. Tehnicile chirurgicale a&licateW adrenalectomie (n tumori :cm)

feocromocitom i tumori cu sus&ecii la malignizare\ rezecia adrenalei (n cazul tumorilorhormonal6active :cm (n diametru i cu &strarea esutului sntos a glandei i&silaterale\enucleaia N (n tumorile hormonal6inactive mai mici de 2cm este argumentat din &unct devedere etio&atogenetic i morfologic i reduce considerabil riscul a&ariiei insuficieneisu&rarenale.

:. /naliza morfo&atologic a &us (n eviden doar ti&ul de celule din care s6adezvoltat tumora 8cortical sau medular; si nivelul de difereniere a acestora) dar nu ne6a

&ermis s a&reciem funcia secretorie a lor) ceea ce ne face sa stabilim diagnosticuldefinitiv doar du& su&ra&unerea datelor clinice i investigaiilor biochimice a niveluluihormonal (n snge.

5. Calitatea vieii la &acienii o&erai cu formaiuni de volum su&rarenale arevenit la valorile normale (n 9 cazuri cu reintegrarea &acienilor (n viaa social i

&rofesional.

RECOMANDRI PRACTICE3. /lgoritmul de diagnostic i tratament a formaiunilor de volum su&rarenale

care include anamnesticul) eta&a de laborator 8statutul hormonal;) eta&ainstrumental 8US,) CT) %#; ne &ermite selectarea difereniat a metodelorde diagnostic i tratament chirurgical a acestei categorii de &acieni.

23


22/24

2. -rin &regtirea &reo&eratorie a bolnavilor cu !MS hormonal active se va obine&rin Bugularea sau atenuarea dereglrilor funcionale ale glandelor su&rarenale)reechilibrarea tulburrilor metabolice i cardiovasculare.

7. Studiul dat a &ermis stabilirea corect a diagnosticului &reo&eratoriu ialegerea volumului o&timal de intervenie chirurgical la momentul o&ortun

du& atingerea indicilor de o&erabilitate.4. -osto&eratoriu toi &acienii vor beneficia de substituia hormonal o&tim)care va minimaliza riscul de a&ariie a insuficienei su&rarenale acute saucronice.

. Calitatea vieii (n &erioada &osto&eratorie tardiv a &acienilor o&erai cuformaiuni de volum su&rarenale se recomand a fi a&reciat du& urmtoarelecriteriiW &rezena sau li&sa acuzelor legate de &atologia glandei su&rarenale)

&rezena sau li&sa dereglrilor cardiovasculare i reintegrarea (n viaa socio6&rofesional.

L*=/2 ?,>3*(2


23/24

D*270=/*(0-(,+2/* 2//*/, *7 /) /+2/87/ 0 03,8 0+82/*07= 0 2+723327=

C)*;*79, %HThe thesis is dis&laed on 370 &ages and contains ntroduction) : cha&ters) bibliogra&hof 39D titles) 70 figures and 74 tables. The results


24/24

kFOF PpQFGPIF IF 372 QFIHqF H RGFP PpPIHP) : GF) HGHOFH Hw 39DFOO) 70 HQxIRO H 74 FGHq. KOGxPIIyP PwxGFy yGH OxGHROFIy :IFxIy QF{. vrxf]qj] \rcq`: IOOOFwOFIH{ IFpOPIHRO) FGpOQPO|F) ROHROQPO|F)POO|OqHO|F) FIpOQPO|F) FpPIFG}RO|H{.~ pHQQPFqHH PpQFGPIy PwxGFy HxHPQROO GPPIH{ D3 OGIy QIOOOFwOFIH{|H IFpOPIHRO H |POpy GPPIH{ RFpO IOwOGOHPQRO O|y)OOPHOFIIy RGHIHRP HxHH 2 HJ .PQP|HqFIx wF PHOp Q 399: O200D OpF) Hw ROOy 39827)4:; Q FGpOQPO|O) 33837)D; Q ROHROQPO|O)9833)33; Q POO|OqHO|O) 30832)7; Q FIpOQPO|O H 72879)3; FqHPIF QO|OIFGIO6IPFRHIy|H OxOG{|H.PG HQQGPpOFIH{W HwxPIHP RGHIHPQRH H FFRGHIHPQRH OQOPIIOQP H FwFORFQOP|PIIOO |PpHRO6HxHPQROO GPPIH{ OGIy Q . FpFF|H pFIIOOHQQGPpOFIH{ yGO HwxPIHP }OGqHH H RGHIHPQRH OQOPIIOQP IOOOFwOFIHIFpOPIHRO wFHQH|OQH O H O|OIFGIO FRHIOQH H |OOGOHPQRH O|)OPpPIHP QFIHPGIO OqPIRH HIQx|PIFGIy) O|OIFGIy) H HQOGOHPQRHPQO pG{ xQFIOGPIH{ OGOHPGIOO pHFIOwF ) FwFORF ORFwFIH HOH|FGIy HxHPQRH |POpO FpPIFG}RO|H H OqPIRF H }PRHIOQH pG{OGIy. ~ HQQGPpOFIHH yGO Fx|PIHOFIO) O O|OIFGIyP H HIQx|PIFGIyPOQGPpOFIH{ 8E) k; {G{Q{ OQIOIy|H pG{ pHFIOQHRH OxOGP IFpOPIHRO)yGH FwFOFIy HwHFPGIO pG{ RFpO IOwOGOHPQRO O|y FGOH|ypHPPIqHFGIO pHFIOQHRH H GPPIH{) yGH Fx|PIHOFIy yOOIyP |POpyHxHPQROO GPPIH{ 8}IxRGPFqH{) PwPRqH{) FpPIFG}RO|H{; wFHQH|OQH O|OOGOHPQRO O|y OxOGH) yGH xQFIOGPIy RHPHH OqPIRH RFPQF HwIHFqHPIF OQGPOPFqHOIIO| PHOpP wFHQH|OQH O H xIRqHOIFGIOO QOQO{IH{.

KPpGOPIIy FGOH| pHFIOQHRH H GPPIH{ OwOGHG HIpHHpxFGIO yHFFwGHIyP |POpy pHFIOQHRH) PpOPFqHOIIO OpOORH H HxHPQROO GPPIH{)OGIy Q OxOG{|H IFpOPIHRO. HxHPQROP GPPIHP OwOGHGO FIIPQOqHFGIO H QP|PIO PFHGHFqHH FqHPIO. QQGPpOFIH{) RGFHPPpGOPIIyP FGOH|y pHFIOQHRH H QP|F PpOPFqHOIIOO GPPIH{) ORFwFIH{ RHxHPQRO|x GPPIH yGH H|PIPIy RO QP| FqHPIF| Q RGHIHRP EFPpyHxHH 2 H RGHIHRP }IpORHIOGOHH kE.

24

teza de doctor_autoref

Documents