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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
UNVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
PEDRO OLAVO DE PAULA LIMA
ELETRONEUROMIOGRAFIA NA HANSENÍASE
FORTALEZA
2014
PEDRO OLAVO DE PAULA LIMA
ELETRONEUROMIOGRAFIA NA HANSENÍASE
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Ceará, como
requisito parcial à obtenção do título de
Doutor em Saúde Coletiva. Área de
concentração: Epidemiologia.
Orientadora: Profa. Dra. Ligia Regina
Franco Sansigolo Kerr.
FORTALEZA
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
L71e Lima, Pedro Olavo de Paula.
Eletroneuromiografia na hanseníase./ Pedro Olavo de Paula Lima. – 2014.
76 f.: il. color., enc.; 30 cm.
Tese (doutorado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Departamento de
Saúde Comunitária, Doutorado em Saúde Coletiva em Associação Ampla (UFC/UECE/UNIFOR),
Fortaleza, 2014.
Área de Concentração: Epidemiologia.
Orientação: Profa. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr.
Co-Orientação: Prof. Dr. Francisco Marcos Bezerra Cunha.
1. Hanseníase. 2. Técnicas e Procedimentos Diagnósticos. 3. Hanseníase-Diagnóstico. I. Título.
CDD 614.546
PEDRO OLAVO DE PAULA LIMA
ELETRONEUROMIOGRAFIA NA HANSENÍASE
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Ceará, como
requisito parcial à obtenção do título de
Doutor em Saúde Coletiva. Área de
concentração: Epidemiologia.
Orientadora: Profa. Dra. Ligia Regina
Franco Sansigolo Kerr.
Aprovada em: 17/09/2014.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Profa. Dr
a. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________
Prof. Dr. Francisco Marcos Bezerra Cunha (Co-Orientador)
Universidade Federal do Cariri (UFCA)
Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia (CDERM)
_________________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Fragoso de Andrade
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________
Prof. Dr. Carlos Henrique Moraes de Alencar
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________
Profa. Dr
a. Rosa Lívia Freitas de Almeida
Universidade Federal do Ceará (UFC)
ORIENTADORA
Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr
Professora Titular do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Ceará.
Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo.
CO-ORIENTADOR
Francisco Marcos Bezerra Cunha
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cariri.
Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia.
Doutor em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná.
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho:
Ao Senhor: Deus
Ao meu filho: Pedro
À minha esposa: Flávia Lima
À minha mãe: Idée Maria
Ao meu pai: Pedro Olegário
Aos meus irmãos: Lílian, Jonathan, Ronaldo e Maria Clara
Ao meu afilhado: Davi Lima Maia
Aos meus sobrinhos: Lara, João Guilherme e João Victor
Às minhas avós: Margarida e Carmelita
Aos meus avôs: Olavo e Moiséis “In Memoriam”
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À Profª. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr,
que aceitou ser minha orientadora acadêmica e sempre se conduziu de maneira dedicada
e competente durante todo o período de meu doutoramento, muito obrigado por seu
apoio em todos os momentos.
Ao Dr. Francisco Marcos Bezerra Cunha
pela autorização e valiosa participação na coleta de dados e elaboração deste trabalho,
seu apoio foi fundamental nas discussões e interpretações dos resultados dessa tese.
Ao Dr. Heitor de Sá Gonçalves e à Dra. Maria Araci Pontes Aires
pela permissão e parceria interinstitucional no desenvolvimento desse trabalho,
colocando à plena disposição o serviço do Centro de Referência Nacional em
Dermatologia Sanitária Dona Libânia.
AGRADECIMENTOS
A todos os professores que participaram de minha formação acadêmica no doutorado,
em particular ao Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima, que ministrou três
disciplinas sobre bioestatística; e ao Prof. Dr. Ricardo José Soares Pontes, que ministrou
a disciplina de Epistemologia das Ciências de Saúde;
Às servidoras Zenaide e Mairla, incansáveis no ato fundamental de conduzir as
secretarias do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da UFC e UECE,
respectivamente, obrigado pela atenção e ajuda em todos os momentos solicitados;
A todos os meus colegas de doutorado, Ana Cléa; Antonio Silva; Cleoneide Pinheiro;
Cristiani Arruda; Eriza Parente; Gracyelle Remigio; Juliana Donato; Juliana Sena; Kátia
Diógenes; Marta Cristhiany; Neusa Goya; Ricardo Sidou; Soraia Pinto, pelos estudos e
debates que tanto promoveram o conhecimento da turma 2013;
Aos meus colegas de doutorado que compartilharam a maior parte das disciplinas
comigo, Daniele Silva; Hermano Rocha; Lorena Monteiro e Ricardo Gonzalez,
obrigado pelo companheirismo em vários momentos de estudo em grupo, além dos
encontros sociais realizados;
Ao Curso de Fisioterapia da UFC, especialmente à minha coordenadora, Profa. Fabiane
Elpídio de Sá, pela compreensão e apoio indispensável na flexibilidade de meus
horários de trabalho;
Agradeço a toda minha família e aos meus amigos pela torcida, constantes incentivos e
orações. Obrigado por acreditarem no meu esforço e trabalho.
“Meta, prazo e estratégia são três palavras
que podem lhe trazer resultado, mas é
preciso foco.”
(Autor Desconhecido)
RESUMO
Hanseníase ainda é um problema de saúde em alguns países no mundo. A neuropatia é a
principal complicação da hanseníase, e leva à incapacidade e deformidades. A meta da
Organização Mundial de Saúde é reduzir em 35% o número de casos novos com
classificação de incapacidade grau 2 até o ano de 2015. Para atingir esse objetivo, é
fundamental realizar o diagnóstico precoce da doença e da lesão neural, para que se
possa intervir com o tratamento de corticosteroide e conseguir a prevenção da
deformidade. Testes clínicos (monofilamentos e teste muscular) apresentam um atraso
de 12 semanas em relação à eletroneuromiografia (ENMG) para detectar a neuropatia
hansênica. O objetivo desse estudo foi identificar os fatores clínicos associados com a
eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica, além disso, avaliar a
concordância entre os testes clínicos e a ENMG. Foi conduzido um estudo com
delineamento caso-controle aninhado a um estudo de teste diagnóstico no Centro de
Referência em Dermatologia Dona Libânia no período de 2007 a 2013. A amostra foi
composta por 166 (77,1%) casos e 38 controles (22,9%). Os fatores significativamente
associados com a ENMG positiva para neuropatia hansênica foram: idade entre 41-60
anos, presença de formigamento e espessamento neural. Nenhum fator dermatológico
ou de classificação foi associado com a neuropatia hansênica. A concordância entre os
testes clínicos e a eletroneuromiografia variou de baixa a moderada (monofilamentos
k=0,02 e teste muscular k=0,16), o nervo mais acometido foi o ulnar com 67 (40,3%)
casos e o padrão eletrofisiológico mais prevalente foi a mononeuropatia múltipla
sensitiva motora com 62 (37,3%) casos. Conclui-se que a neuropatia hansênica é muito
prevalente, e que os fatores clínicos associados podem ser utilizados para identificar
precocemente pacientes em alto risco de desenvolver a lesão do nervo. Sugere-se um
aumento dos esforços e investimentos na qualificação e treinamento dos profissionais de
saúde para o diagnóstico precoce.
Palavras-chave: Hanseníase. Neuropatia. Diagnóstico. Eletromiografia
ABSTRACT
Leprosy is still a health problem in some countries in the world. Neuropathy is the main
complication of leprosy, and leads to disability and deformity. The goal of the World
Health Organization is to reduce by 35% the number of new cases with grade-2
disability rating until the year 2015. In order to achieve this target, it is fundamental that
the early diagnosis of disease and nerve damage, to allow an intervention with
corticosteroid treatment and achieve the prevention of deformity. Clinical tests
(monofilaments and muscle strength) have a delay of 12 weeks compared to
electroneuromyography (ENMG) to detect leprosy neuropathy. The aim of this study
was to identify the clinical factors associated with positive electroneuromyography to
leprosy neuropathy, in addition, to evaluate the correlation between clinical tests and
ENMG. We conducted a case-control study nested to a diagnostic test design at the
Dona Libania Dermatology Center in the period 2007-2013. Sample was composed of
166 (77.1%) cases and 38 (22.9%) controls. Factors significantly associated with
positive ENMG for leprosy neuropathy were: age between 41-60 years, the presence of
tingling and nerve enlargement. No dermatological or classification factors were
associated with leprosy neuropathy. Concordance between the clinical tests and
electroneuromyography ranged from low to moderate (k = 0.02 for monofilaments and
k = 0.16 for muscle strength), the most affected nerve was the ulnar with 67 (40.3%)
cases and the most prevalent electrophysiological pattern was the multiple sensorimotor
mononeuropathy with 62 (37.3%) cases. We conclude that the leprosy neuropathy is
very prevalent, and that the associated clinical factors can be used to identify patients at
high risk of developing nerve damage. It is suggested that increased efforts and
investments in skills and training of health professionals for the early diagnosis.
Key words: Leprosy. Neuropathy. Diagnostic. Electromyography
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Hipótese teórica sobre o fluxo migratório da hanseníase.............................. 18
Figura 2 – Coeficiente de prevalência, OMS, 2012........................................................ 20
Figura 3 – Coeficiente de detecção de novos casos, OMS, 2012................................... 21
Figura 4 – Modelo para a base molecular da interação do Mycobacterium leprae com
os nervos periféricos......................................................................................
27
Figura 5 – Variação clínico-imunológica da hanseníase................................................ 28
Figura 6 – Eletroneuromiografia realizada em um paciente com hanseníase................. 32
Figura 7 – A: Nervo ulnar motor com bloqueio de condução. B: Nervo radial
superficial com diferenças na dispersão temporal de amplitudes entre os
dois lados.......................................................................................................
33
Figura 8 – Representação esquemática dos pontos sensitivos padronizados das mãos
dos pés...........................................................................................................
55
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Análise bivariada das características sócio demográficas da amostra
com a eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica..............
42
Tabela 2 – Análise bivariada do exame físico dermatológico e neurológico com a
eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica........................
43
Tabela 3 – Análise bivariada dos dados de classificação com a
eletroneuromiografia positiva para neuropatia
hansênica...................................................................................................
44
Tabela 4 – Modelo final da análise multivariada de regressão logística.................... 46
Tabela 5 – Graus de força muscular na escala proposta pelo Medical Research
Council......................................................................................................
54
Tabela 6 – Classificação e características da amostra................................................ 57
Tabela 7 – Descrição do exame clínico neurológico.................................................. 59
Tabela 8 – Descrição do exame complementar de
eletroneuromiografia.................................................................................
60
Tabela 9 – Concordância específica por nervos entre os exames clínicos
neurológicos e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia
hansênica...................................................................................................
61
Tabela 10 – Concordância geral entre o teste de monofilamentos e a
eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica..............
62
Tabela 11 – Concordância geral entre o teste muscular voluntário e a
eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica..............
62
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DP Desvio Padrão
MDT Multidrogaterapia
p Probabilidade de significância estatística
OMS Organização Mundial da Saúde
IC Intervalo de Confiança
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
TT Forma Tuberculóide
LL Forma Lepromatosa
BT Forma Boderline-Tuberculóide
BL Forma Boderline-Lepromatosa
BB Forma Borderline-Boderline
I Indeterminada
T Tuberculóide
D Dimorfa
V Virchowiana
SPSS Statistical Package for Social Sciences
UFC Universidade Federal do Ceará
ENMG Eletroneuromiografia
TRIPOD Trials in Prevention of Disability
TENLEP Treatment of Early Neuropathy in Leprosy
k Coeficiente Kappa
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO..................................................................................................... 17
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 18
1.1 História da Hanseníase................................................................................................. 18
1.2 Situação Epidemiológica da Hanseníase...................................................................... 20
1.2.1 No Mundo...................................................................................................................... 20
1.2.2 No Brasil........................................................................................................................ 22
1.2.3 No Nordeste................................................................................................................... 23
1.3 Classificação e Aspectos Clínicos................................................................................. 23
1.3.1 Ridley-Jopling................................................................................................................ 23
1.3.2 Madri.............................................................................................................................. 24
1.3.3 Nomenclatura Brasileira............................................................................................... 24
1.3.4 Organização Mundial de Saúde..................................................................................... 25
1.3.5 Neural Pura................................................................................................................... 25
1.4 Neuropatia Hansênica.................................................................................................... 26
1.5 Tratamento da Neuropatia Hansênica.......................................................................... 31
1.6 Eletroneuromiografia (ENMG) ..................................................................................... 31
1.7 Justificativa.................................................................................................................... 34
TEMA 1........................................................................................................................ 37
2 OBJETIVOS................................................................................................................ 38
2.1 Geral.............................................................................................................................. 38
2.2 Específicos.................................................................................................................... 38
3 MÉTODOS.................................................................................................................. 39
3.1 Desenho e Local do Estudo.......................................................................................... 39
3.2 Seleção da Amostra e Definição de Caso..................................................................... 39
3.3 Coleta de Dados............................................................................................................ 39
3.4 Análise dos Dados........................................................................................................ 40
3.5 Aspectos Éticos............................................................................................................. 41
4 RESULTADOS........................................................................................................... 41
5 DISCUSSÃO................................................................................................................ 46
6 CONCLUSÃO............................................................................................................. 50
TEMA 2........................................................................................................................ 52
7 OBJETIVOS................................................................................................................ 52
7.1 Geral......................................................................................................................... ..... 52
7.2 Específicos.................................................................................................................... 52
8 MÉTODOS................................................................................................................... 53
8.1 Delineamento, Amostra e Critérios de Elegibilidade.................................................... 53
8.2 Coleta de Dados............................................................................................................. 53
8.2.1 Exame Clínico Neurológico........................................................................................... 53
8.2.2 Exame Complementar – Eletroneuromiografia............................................................. 55
8.2.3 Classificação.................................................................................................................. 56
8.3 Análise dos Dados e Aspectos Éticos............................................................................ 57
9 RESULTADOS............................................................................................................ 57
10 DISCUSSÃO................................................................................................................ 63
11 CONCLUSÃO............................................................................................................. 66
12 CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................... 67
REFERÊNCIAS........................................................................................................... 68
17
APRESENTAÇÃO
Esse trabalho é uma tese de doutorado que constitui um requisito obrigatório
para obtenção do título de doutor em Saúde Coletiva. Esse documento está escrito em
uma estrutura organizada para facilitar a apresentação da leitura por ordem de
complexidade dos temas.
Primeiramente, será apresentada uma introdução sobre o assunto, com o
referencial teórico e o estado da arte dos principais tópicos sobre neuropatia hansênica,
mais a justificativa e relevância do estudo. Essas considerações iniciais são importantes
para contextualizar o leitor quanto ao cenário geral e para a sequência dos temas
abordados.
A partir desse ponto, os conteúdos serão apresentados em duas temáticas
separadas. O tema 1 abordará os objetivos, métodos, resultados, discussão e conclusão
do estudo sobre os fatores clínicos associados a eletroneuromiografia positiva para
neuropatia hansênica. O tema 2 engloba os objetivos, métodos, resultados, discussão e
conclusão do estudo sobre a concordância entre os exames clínico neurológico e
complementar (eletroneuromiografia) para avaliação da função motora e sensorial em
pacientes com hanseníase.
Finalmente, serão apresentadas considerações finais sobre o aprendizado
adquirido e o conhecimento construído ao longo da elaboração dessa tese e
consequentemente durante o período de doutoramento.
Segue em anexo ao final da tese os dois artigos frutos do trabalho
desenvolvido no doutorado, um em submissão ao periódico Neglected Tropical
Diseases Plos com classificação A1 no WebQualis e o outro ao periódico Leprosy
Review com classificação B1 no WebQualis.
Esse trabalho emergiu a partir da contemplação do Edital Nº 25/2006 do
Ministério de Ciência e Tecnologia em parceria com o Ministério da Saúde, por
intermédio do Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos - MCT-CNPq / MS-SCTIE-DECIT (Edital sobre
Doenças Negligenciadas).
18
1. INTRODUÇÃO
1.1 História da Hanseníase
Hanseníase é uma doença infecciosa crônica que pode levar a incapacidade
física, estigma social e sofrimento. Uma definição clássica na literatura afirma que a
hanseníase é uma doença infecto-contagiosa crônica causada pelo Mycobacterium
leprae que compromete o sistema nervoso periférico, a pele e outros tecidos
(BROWNE, 1985). Como a doença é transmitida pelo contato entre pessoas, permanece
endêmica em muitos países. Desde os tempos bíblicos até a era moderna, hanseníase foi
descrita como uma “doença horrível” devido a aparência física dos indivíduos
infectados. Os primeiros achados sobre a hanseníase, de acordo com textos mais
antigos, datam de cerca de 600 a.C. na China, Índia e Egito. No entanto, a doença teve
origem na Ásia baixa e África oriental e se espalhou com sucessivas migrações
humanas. Europeus e norte-africanos introduziram a hanseníase na África Ocidental e
nas Américas nos últimos 500 anos (figura 1) (HAN & SILVA, 2014; MONOT et al.,
2005).
Figura 1 - Hipótese teórica sobre o fluxo migratório da hanseníase (BROWNE, 1985).
Historicamente, a hanseníase esteve associada com exclusão social e o
isolamento em “leprosários” foi considerado o principal instrumento de controle até
metade do século XX. Na metade do século XIX, conhecida como a era bacteriológica,
a hipótese de que a hanseníase era causada por um agente transmissor contradizia a
hipótese hereditária. Em 1940, a introdução do tratamento com dapsona trouxe
esperança para a cura e controle da doença, mas em pacientes multibacilares o
19
tratamento não era conclusivo. Então, em 1970, foi introduzida a multidrogaterapia
(MDT) com a rifampicina. Em 1981, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
recomendou um tratamento padronizado para a hanseníase em dois regimes: rifampicina
e dapsona por seis meses em pacientes paucibacilares; e rifampicina, clofazimina e
dapsona por 24 meses em pacientes multibacilares (WHO, 1982). Recentemente,
ensaios clínicos com pacientes multibacilares reduziram o tempo de tratamento de 24
meses para 12 e com pacientes paucibacilares de 12 para 6 meses (PENNA, PONTES,
et al., 2012; PENNA, BUHRER-SEKULA, et al., 2012).
Em 1991, a Assembleia Mundial de Saúde decidiu “eliminar” a hanseníase
como problema de saúde pública até o ano 2000, definindo eliminação como uma
prevalência de menos de 1 caso por 10.000 habitantes (WHO, 1991). A estratégia
adotada para se alcançar esta meta foi o aumento da cobertura geográfica da MDT e
acessibilidade dos pacientes, através do diagnóstico precoce de casos e tratamento
imediato. Esperava-se, com esta estratégia, que o contingente de pacientes infectados
seria reduzido, assim como a transmissão da infecção pelo M. leprae. Entretanto, não
havia nenhuma evidência de que tal prevalência escolhida arbitrariamente reduziria a
transmissão do M. leprae (BRITTON & LOCKWOOD, 2004).
Para o período de 2006-2010, a OMS introduziu a “Estratégia Global para
reduzir a carga da hanseníase e atividades de controle para a sustentabilidade da
hanseníase” voltada aos desafios remanescentes para prover serviços para pacientes com
hanseníase num contexto de baixa prevalência da doença. Simultaneamente, os seis
países que não haviam alcançado a meta estabelecida, foram também encorajados a
fazê-lo (RICHARDUS & HABBEMA, 2007).
O Ministério da Saúde no Brasil, em agosto de 2011, definiu um conjunto
de endemias que demandam ações estratégicas para eliminação como problema de
saúde pública ou para redução drástica da carga dessas doenças. Segundo a classificação
das doenças negligenciadas e outras relacionadas com a pobreza, essas formam um
conjunto de doenças que tendem a coexistir em áreas em que a população apresenta
precárias condições de vida. Apesar de responsáveis por importante morbidade e
mortalidade, a carga das doenças negligenciadas é subestimada no Brasil. No início do
ano de 2011, a Secretaria de Vigilância em Saúde criou a Coordenação Geral de
Hanseníase e Doenças em Eliminação (Decreto nº 7.530, de 21 de julho de 2011) com o
20
objetivo de fortalecer a resposta para um grupo de doenças em que os resultados dos
programas nacionais foram considerados insuficientes e incompatíveis com a
capacidade de resolução dos problemas de saúde pelo SUS. Neste grupo estão incluídas
a hanseníase, esquistossomose, filariose linfática, geohelmintíases, oncocercose e
tracoma. O Ministério da Saúde tem o compromisso de eliminação da hanseníase como
problema de saúde pública até 2015, ou seja, alcançar menos de 1 caso por 10.000
habitantes (BRASIL, 2012).
1.2 Situação Epidemiológica da Hanseníase
1.2.1 No Mundo
Estatísticas anuais sobre hanseníase foram relatadas por 115 países de
diferentes regiões da OMS com informações sobre novos casos detectados, o número de
casos com incapacidade grau 2 e o número de crianças e mulheres infectadas. De acordo
com as notificações recebidas, existiam 189.018 casos de hanseníase prevalentes até a
metade de 2013 (figura 2) e 232.857 casos foram detectados em 2012 (figura 3). Em
comparação com os anos anteriores, em 2012 observou-se um aumento no número de
novos casos registrados quase que exclusivamente na região sudeste da Ásia. Aumentos
menores no número de novos casos também foram observados nas regiões da África e
do Pacífico Ocidental. No total, foram detectados 6.231 casos novos em 2012 mais do
que em 2011, ou seja, um aumento de 2,67% (WHO, 2013).
Figura 2 - Coeficiente de prevalência, OMS, 2012.
21
Figura 3 - Coeficiente de detecção de novos casos, OMS, 2012.
A distribuição dos casos novos detectados em 2012 através de regiões da
OMS foi semelhante aos resultados dos anos anteriores. O sudeste asiático foi
responsável por 71% dos casos novos detectados em todo o mundo, com 16% nas
Américas, 9% na África, 2% no Mediterrâneo oriental e 2% no Pacífico ocidental. Os
novos casos notificados a partir de 16 países que reportaram mais de 1.000 casos ao
longo de 2012 contabilizam 95% do total de novos casos registrados em todo o mundo.
Entre esses países, Índia, Nepal, Nigéria, Costa do Marfim, Filipinas, Sudão do Sul, Sri
Lanka e República Unida da Tanzânia relataram mais casos novos em 2012 do que no
ano anterior. A OMS justifica o aumento na detecção de casos novos por alguns fatores,
como: i) inovação nos métodos de detecção de casos novos; ii) expansão para áreas e
grupos populacionais de difícil acesso e; iii) melhor gerenciamento dos dados (WHO,
2013).
A proporção de hanseníase multibacilar entre os novos casos nos países que
notificaram 100 novos casos ou mais variou de 34,1% a 92,3% a nível mundial. A
proporção de mulheres entre os casos novos detectados nos países que notificaram ≥
100 novos casos variou de 20,8% para 47,0%. A proporção de crianças entre os casos
novos nos países que notificaram ≥ 100 novos casos variou de 0,6% a 41,3%.
Globalmente 14.409 novos casos foram reportados com incapacidade grau 2 durante
2012. O coeficiente por 100.000 habitantes variou de 0,03 na região do Pacífico
22
ocidental para 0,43 na região do sudeste asiático. O coeficiente global ficou registrado
em 0,25 por 100.000 habitantes em 2012 (WHO, 2013).
Em 2012, os dados globais sobre hanseníase mostraram que menos de 20
países informaram mais de 1.000 casos, o que indica que a hanseníase está
gradualmente se tornando limitada a um pequeno número de países. A Estratégia Global
Aprimorada definiu como meta para 2015 a redução de casos novos com deformidade
visível ou incapacidade grau 2 por 100.000 pessoas em 35% em comparação com os
valores de 2010 (WHO, 2013).
1.2.2 No Brasil
Os dados específicos para o Brasil no ano de 2012 foram: prevalência
registrada de 29.311 casos, número de casos novos detectados de 33.303, número de
casos novos com hanseníase multibacilar de 20.990, número de mulheres entre os casos
novos de 14.443, número de crianças entre os casos novos de 2.246, e número de casos
novos com incapacidade grau 2 igual a 2.234 (WHO, 2013).
O Ministério da Saúde tem o compromisso de eliminação da hanseníase
como problema de saúde pública até 2015, ou seja, alcançar menos de 1 caso por 10.000
habitantes. Em 2010, o Brasil apresentou 1,56 casos para cada 10.000 habitantes,
correspondendo a 29.761 casos em tratamento. Neste mesmo ano, o Brasil detectou
34.894 casos novos de hanseníase, correspondendo a um coeficiente de detecção geral
de 18,2/100.000 habitantes. Verificou-se redução do coeficiente de detecção em 35,1%
no período de 2001 a 2010. Embora o Brasil registre decréscimos contínuos nos
coeficientes de prevalência e incidência de hanseníase, as regiões Norte, Nordeste e
Centro-Oeste são consideradas mais endêmicas, com áreas de importante manutenção
da transmissão (BRASIL, 2012).
Casos de hanseníase em menores de 15 anos refletem circuitos de
transmissão ativos. Em 2010, foram registrados 2.461 casos de hanseníase em menores
de 15 anos e um coeficiente de detecção desse grupo etário de 5,4 por 100.000
habitantes, o que é alarmante para essa faixa etária. Apesar da importante redução do
coeficiente de prevalência de hanseníase do Brasil, algumas regiões demandam
intensificação das ações para eliminação da doença, justificadas por um padrão de alta
endemicidade (IGNOTTI & PAULA, 2011).
23
Sabendo-se que a hanseníase não está distribuída de forma homogênea em
todo o território nacional, foram identificadas as áreas geográficas de risco que
concentram maior endemicidade (PENNA et al., 2009). Essas áreas se apresentam como
um conjunto de 253 municípios (4,5% do total dos 5.565 municípios brasileiros). Tais
municípios concentram 34% da população total do país e 56% dos casos novos
diagnosticados em 2010, bem como 33% da população de crianças com menos de 15
anos e 67% dos casos novos em crianças. Os municípios prioritários localizam-se em
todas as unidades da Federação, mas concentram-se principalmente nos estados do
Maranhão, Tocantins, Mato Grosso, Pará e Rondônia. As regiões metropolitanas de
Recife e Fortaleza também são consideradas de grande importância epidemiológica.
1.2.3 No Nordeste
De acordo com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN) do Brasil, foram registrados 38.367 casos novos em 2012, ou seja, um
coeficiente de detecção de 19,0 casos/100.000 habitantes, sendo 15.757 na região
Nordeste (28,8 casos/100.000hab), e 2.349 no Estado do Ceará (26,7
casos/100.000hab).
Nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste foram detectados 29 clusters da
doença, que contém 789 municípios brasileiros (14,2% de todos os municípios do país),
sendo que representam somente 11,2% da população brasileira (PENNA et al., 2009;
PENNA & PENNA, 2007). Dos 29 clusters detectados, quatro localizam-se no Ceará, e
somente dois dos seis clusters que apresentaram os maiores riscos relativos não se
localizam neste estado.
Um estudo realizado no Estado do Ceará mostrou que a distribuição espacial
da hanseníase é bastante heterogênea, havendo muitos municípios com uma prevalência
menor que 0,2 por 10.000 habitantes, e alguns com uma prevalência tão elevada como
12,2 por 10.000 pessoas (MONTENEGRO et al., 2004). A causa dessa heterogeneidade
não é bem compreendida, mas a urbanização desigual e descontrolada desempenha um
papel importante nessa distribuição (IMBIRIBA et al., 2009).
1.3 Classificação e Aspectos Clínicos
1.3.1 Ridley-Jopling
24
Na relação germe-hospedeiro, a doença manifesta-se num espectro de
polaridade da resistência imunológica. A forma tuberculóide (TT) ocorre nos pacientes
com alta resistência, levando à formação de um granuloma bem definido, pequeno
número de lesões, ausência ou presença escassa de bacilos. A forma lepromatosa (LL)
surge nos indivíduos com baixa resistência, tendo uma resposta imuno-celular
deficiente, lesões para múltiplos órgãos e disseminação bacilar em grandes proporções.
Entre essas duas extremidades polares estão as formas instáveis, borderlines, com
variabilidade clínica e imunológica. A forma borderline pode se aproximar da forma
tuberculóide, hanseníase borderline-tuberculóide (BT); ou da forma lepromatosa,
hanseníase borderline-lepromatosa (BL); ou, no meio do espectro, hanseníase
borderline-borderline (BB). Essa teoria da polaridade imunológica, proposta por Rabelo
em 1937, tem resistido ao tempo, sendo reforçada pelos novos conhecimentos
imunológicos (RABELLO, 1976). A classificação dos pacientes de acordo com a escala
de Ridley-Jopling é clinicamente útil, e baseada em critérios clínicos, histológico e
imunológico, constituindo-se em cinco grupos (RIDLEY & JOPLING, 1966). Alguns
anos depois desta proposta, Ridley reconheceu que pacientes poderiam iniciar a doença
e mover para diferentes extremos do espectro da hanseníase e propôs, então, a forma
indeterminada (RIDLEY, 1982).
1.3.2 Madri
Já a classificação de Madri (Congresso Internacional, 1953), considera dois
pólos estáveis e opostos (lepromatoso e tuberculóide) e dois grupos instáveis
(indeterminado e boderline), que caminhariam para um dos pólos na evolução natural
da doença (TALHARI & NEVES, 1997).
1.3.3 Nomenclatura brasileira
Visando diminuir o estigma da doença, uma proposta do Prof. Abrão
Rotberg modificou a nomenclatura no Brasil a partir da década de 1970, uma mudança
da terminologia "lepra" para "hanseníase", “dimorfa” como tradução de “boderline”, e
“lepromatosa” para “virchowiana” (OPROMOLLA & MARTELLI, 2005). Atualmente,
o SINAN apresenta a classificação da hanseníase como: Indeterminada (I),
Tuberculóide (T), Dimorfa tuberculóide (DT), Dimorfa dimorfa (DD), Dimorfa
virchowiana (DV) e Virchowiana (V). A forma clínica DT pode ser associada com lesão
rápida e grave do nervo, ao passo que a forma V está associada com cronicidade e
25
complicações a longo prazo. As formas Dimorfa são instáveis e podem ser complicadas
por reações hansênicas.
1.3.4 Organização Mundial de Saúde
Em 1982, a OMS recomendou que se utilizasse uma nova classificação para
fins operacionais, agregando os pacientes nas formas paucibacilar (PB) e multibacilar
(MB), sendo determinada pelo número de lesões na pele: até cinco lesões (paucibacilar)
e mais de cinco lesões (multibacilar). O objetivo era simplificar o reconhecimento da
doença e assegurar que o paciente fosse tratado apropriadamente com a
multidrogaterapia (MDT) (WHO, 1982). Esta classificação é amplamente utilizada no
mundo, entretanto diversas modificações/adaptações na classificação e diferentes
formas de aplicação nos distintos países fez com que a classificação da OMS tornasse
praticamente impossível comparar resultados dos últimos 20 anos com os estudos mais
recentes (LOCKWOOD et al., 2007).
A comparação dos dois sistemas de classificação mostrou que na Índia até
60% dos pacientes com hanseníase BT (na classificação de Ridley-Jopling) foram
atribuídos ao grupo multibacilar e apresentaram baciloscopia negativa. Esses pacientes
foram, portanto, tratados em demasia (VAN BRAKEL et al., 2005a; VAN BRAKEL et
al., 2005b). A importância de usar uma classificação mais rigorosa em centros de
referência e para estudos de investigação tem sido destacada na literatura
(RODRIGUES & LOCKWOOD, 2011). Especialmente em contexto de regiões
altamente endêmicas, a classificação da OMS pode ser apropriada. Entretanto, a
classificação de Ridley-Jopling promove uma maior compreensão da patologia da
doença, do seu prognóstico e dos fatores de risco para suas complicações. O uso desta
classificação é fortemente recomendado em pesquisas para que possa refletir o espectro
das respostas imunológicas e permitir a comparabilidade no tempo e no espaço
(LOCKWOOD et al., 2007).
1.3.5 Neural Pura
Outra forma, a neural pura, foi posteriormente definida como uma
neuropatia periférica na qual não há lesão de pele sugestiva de hanseníase, mas sim um
espessamento neural com alteração sensitiva correspondente ao nervo (UPLEKAR &
ANTIA, 1986). A prevalência da hanseníase neural pura é baixa, mas pode ser
26
superestimada quando a investigação da lesão da pele não é completa, bem como
quando não existe um diagnóstico diferencial adequado (GARBINO et al., 2013).
1.4 Neuropatia Hansênica
Estima-se que a prevalência global de neuropatia periférica é de 2,4%,
porém aumenta para 8% em indivíduos com idade acima de 55 anos. Estes números não
incluem as neuropatias periféricas traumáticas, por isso é provável que a carga total de
neuropatias seja mais elevada. No mundo desenvolvido, a diabetes mellitus é a causa
mais comum desta enfermidade. Em termos globais, a hanseníase continua a ser uma
das principais causas de neuropatia e é um problema grave nos países em
desenvolvimento (MISRA et al., 2008).
A hanseníase é uma infecção preferencial pelo nervo periférico e é
considerado o melhor modelo de neuropatia inflamatória, pois apresenta sintomas
sensoriais, autônomos e motores devido à inflamação ou como consequência das
reações. Incialmente ocorre predomínio da inflamação nas fibras menores, e
posteriormente as fibras maiores também são envolvidas (NASCIMENTO, 2013).
Histologicamente, os bacilos são vistos nas células de Schwann mielinizadas, nos
vacúolos intracelulares e nos macrófagos migrantes do sangue para o espaço perineural.
Na patogênese da infecção neural ocorrem desmielinização e remielinização crônicas, o
que leva a uma calcificação com perda da função neural, produzindo uma neuropatia
periférica não traumática. Rambukkana e cols. (2000) esclareceram o mecanismo
molecular da afinidade seletiva do M. leprae pela célula de Schwann, foi identificada
uma glicoproteína que se liga por opsonização à superfície do M. leprae, a qual, por sua
vez, se liga a um receptor da superfície da célula de Schwann, desse modo promovendo
a penetração do bacilo no interior da célula (figura 4).
27
Figura 4 - Modelo para a base molecular da interação do Mycobacterium leprae com os
nervos periféricos (RAMBUKKANA, 2000).
Na evolução da infecção hansênica podem ocorrer episódios agudos
reacionais ou fenômenos de hipersensibilidade, classificados em duas reações
imunológicas: reação celular tardia e imunocomplexos (figura 5). A primeira é
conhecida como reação reversa ou tipo 1; e a segunda como eritema nodoso leprótico
(ENL) ou tipo 2. A reação reversa (Tipo 1) obedece a um mecanismo celular mediado
pelos linfócitos T, ocorrendo com maior frequência nos pacientes com hanseníase T e
DT. Na histopatologia observa-se presença de granuloma com infiltrado inflamatório e
um influxo de células CD4+ positivas. A reação tipo 2 (ENL) ocorre nos pacientes com
hanseníase V e DV. É reconhecida como uma reação do tipo imuno-complexos,
considerando a presença de imunoglobulinas nas lesões (FOSS, 1997; MENDONÇA et
al., 2008).
28
Figura 5 - Variação clínico-imunológica da hanseníase (BRITTON & LOCKWOOD,
2004). IL = interleucina; IFN = interferon; ENL = eritema nodoso lepromatoso.
A consequente destruição dos nervos parece ocorrer devido aos seguintes
aspectos: i) por pressão intraneural aumentada pelo edema e infiltrado inflamatório com
consequente isquemia, lesão do nervo com formação de um granuloma; e ii) por
alterações vasculares intraneurais resultando em oclusão da luz dos vasos e isquemia
(LANCET, 2009). O dano neural pode persistir sem a presença direta do bacilo, a partir
de enzimas citotóxicas produzidas na resposta imunológica. O comprometimento neural
na hanseníase ocorre em duas fases evolutivas: a) num estágio inicial, os nervos
superficiais infectados apresentam diminuição da sensibilidade térmica, tátil, dolorosa e
alterações autonômicas com perda da sudorese e dos pelos; e b) nos estágios mais
avançados, um ou mais troncos nervosos com fibras mistas são infectados e danificados,
produzindo perda da sensibilidade superficial e profunda, bem como paralisia muscular.
A extensão e o grau da perda de sensibilidade e paralisia dependem da forma da doença,
da quantidade e duração das estruturas envolvidas e dos episódios reacionais
(KAHAWITA et al., 2008; LOCKWOOD & SAUNDERSON, 2012; PANDHI &
CHHABRA, 2013).
Neuropatia hansênica é um evento muito prevalente relatado na literatura, e
nos últimos anos, vários estudos de coorte conduzidos na Etiópia, Nepal, Bangladesh e
29
Tailândia forneceram dados epidemiológicos sobre a prevalência e incidência de
neuropatia (SMITH & SAUNDERSON, 2010; VAN BRAKEL, 2000). Uma coorte de 5
anos com 2.664 casos novos de hanseníase em Bangladesh apresentou um coeficiente
de incidência de 34% para desenvolver o comprometimento da função do nervo durante
o período de observação (RICHARDUS et al., 2004). Outro estudo prospectivo de base
populacional com 640 pacientes recém-diagnosticados com hanseníase na Tailândia
mostrou que a detecção precoce da hanseníase e o tratamento por multidrogaterapia são
os passos mais importantes na prevenção de neuropatia e consequente incapacidade
(SCHREUDER, 1998). O ALERT MDT Field Evaluation Study (AMFES) começou em
1988 e acompanhou 594 novos casos de hanseníase prospectivamente por até 10 anos
após o final do tratamento, e apresentou uma densidade de incidência para neuropatia de
39 episódios por 100 pessoas-ano em risco apenas no primeiro ano após o diagnóstico
(SAUNDERSON et al., 2000).
O comprometimento neural na hanseníase acontece com mais frequência em
determinados segmentos. Uma recente revisão sistemática (GARBINO et al., 2013)
sobre o comprometimento neural na hanseníase mostrou que os dados disponíveis na
literatura são contraditórios, e a metodologia dos estudos são heterogêneas. Os nervos
com maior frequência de deficiência, na série analisada, foram os nervos ulnar na
goteira epitrocleana, o mediano antes do túnel do carpo, o fibular na cabeça da fíbula e
na porção anterior do tornozelo, o tibial posterior na região retromaleolar interna, o
radial superficial no punho, o sural na região retromaleolar externa, o grande auricular
na margem posterior do esternocleido-mastóideo, o facial nos ramos supra-orbitários
(CROFT et al., 2000; MEIMA et al., 2008). O nervo tibial posterior é o mais
comumente afetado, seguido pelo ulnar, mediano, poplíteo lateral, e os nervos faciais
(SAUNDERSON et al., 2000).
O espessamento neural é um achado clínico muito comum. Essa hipertrofia
no comprometimento hansênico do nervo é decorrente da fibrose epi, peri e,
principalmente endoneural; da multiplicação dos granulomas endoneurais; do processo
inflamatório com a concentração dos histiócitos (macrófagos), linfócitos, células
epitelióides e edema; da necrose caseosa e hialização do nervo (VISSER et al., 2012).
Uma análise de regressão logística mostrou que crianças com troncos nervosos
espessados tiveram 6,1 vezes mais risco de desenvolver deformidades em comparação
com aqueles que não apresentaram espessamento neural (KAR & JOB, 2005). Em um
30
estudo de prevalência com 101 pacientes na Índia, 45,5% apresentaram espessamento
neural, afetando apenas um nervo em 14 pacientes (30,4%) e múltiplos nervos em 32
(69,6%) (LASRY-LEVY et al., 2011).
A lesão dos nervos pode ocorrer antes, durante, e depois do tratamento e
pode resultar em deficiência e incapacidade a longo prazo (BOKU et al., 2010). No
estudo AMFES (SAUNDERSON, 2000), 47% dos 594 novos casos já haviam
estabelecido o comprometimento da função nervosa no momento do diagnóstico e mais
8% tiveram lesão neural no curso da doença. Além disso, 12% desenvolveram dano no
nervo após o início do tratamento, e apenas 33% não tinham evidência clínica de
comprometimento neural em qualquer momento. O grau da lesão neural no diagnóstico
reflete o atraso entre o início dos sintomas e o diagnóstico. O atraso é frequentemente
em anos, e durante este tempo a neuropatia pode se desenvolver quase despercebida
(KHAMBATI et al., 2009; SMITH et al., 2009; VAN BRAKEL et al., 2005b). A
chamada neuropatia silenciosa é caracterizada por deficiência da função sensitiva e/ou
motora na ausência de espessamento neural evidente e dor à palpação do nervo, sem
queixas espontâneas de parestesia ou dormência (JENA et al., 2002; VAN BRAKEL &
KHAWAS, 1994). Em um estudo transversal com 233 pacientes de hanseníase no
município de Fortaleza-CE, a proporção de pacientes com neuropatia silenciosa foi de
5,6% (IC 95%: 3,0-9,4); e a ocorrência de neuropatia silenciosa esteve
significativamente associada a idade (p=0,011) e incapacidade (p<0,001). Os autores
desse estudo sugerem que o monitoramento da função neural seja feito mensalmente
nos centros de referência, pelo menos no grupo de pacientes com maior risco de
desenvolver a neuropatia silenciosa, ou seja, pacientes que apresentaram algum grau de
incapacidade (1 ou 2) e com idade acima de 30 anos (LEITE et al., 2011).
A neuropatia é uma das principais causas de incapacidade, o que leva ao
estigma social na hanseníase. Levando em consideração as melhores tendências sobre a
incidência de hanseníase (declínio anual de 18% na taxa de detecção de casos), projeta-
se que aproximadamente 0,8 milhões de pessoas estarão vivendo com incapacidade
física grau 2 em 2020. Sendo assim, a prevalência de pessoas com incapacidade grau 2
diminui mais lentamente do que a incidência de hanseníase no mundo. Isto implica que
um número substancial de pessoas viverá com comprometimento, o que exigirá maior
apoio em saúde, treinamento em autocuidado e prevenção de outras deficiências nas
próximas décadas (MEIMA et al., 2008).
31
1.5 Tratamento da Neuropatia Hansênica
Alguns estudos tem sido publicados sobre a efetividade da corticoterapia no
gerenciamento clínico e prevenção da neuropatia hansênica. O estudo TRIPOD (Trials
in Prevention of Disability) mostrou que o uso de baixas doses de prednisolona
associado com a MDT reduz a incidência de neuropatia e reações em curto prazo
(SMITH et al., 2004; VAN BRAKEL et al., 2003). Já o estudo TENLEP (Treatment of
Early Neuropathy in Leprosy) realizou intervenção com prednisolona de baixa dose em
pacientes com neuropatia clinicamente detectada por teste muscular voluntário e
monofilamentos, e em pacientes com neuropatia subclínica detectada por
eletroneuromiografia. Os resultados iniciais sugerem que a intervenção medicamentosa
na fase subclínica é mais efetiva na prevenção da neuropatia (WAGENAAR et al.,
2012).
Portanto, percebe-se que existe a possibilidade de um tratamento mais
efetivo para a neuropatia hansênica, principal causa de incapacidade funcional e
deformidades físicas na hanseníase, entretanto é preciso que a intervenção seja realizada
o mais precoce possível.
1.6 Eletroneuromiografia (ENMG)
Avaliação de condução nervosa motora e sensorial é uma ferramenta de
diagnóstico comprovada no teste da lesão do nervo periférico. A avaliação
eletrofisiológica do potencial de ação sensorial, amplitude do potencial composto de
ação muscular, velocidade de condução sensorial e motora ajudam a caracterizar e
quantificar as funções sensitivas e motoras nas fibras mielinizadas dos nervos
periféricos. Os valores de referência são usados para definir os limites de
funcionamento normal, e definir a presença de alguma forma de neuropatia
(DORFMAN & ROBINSON, 1997). McKnight e cols (2010) conduziram o maior
estudo sobre valores de referência para avaliação da função dos nervos periféricos em
população saudável e com hanseníase. O padrão eletrofisiológico pode ser classificado
como desmielinizante (latência distal prolongada, diminuição da velocidade de
condução nervosa, dispersão e bloqueio de condução) ou axonal (desaceleração da
condução nervosa motora e sensorial, redução do potencial de ação motor composto e
desnervação). Os tipos de neuropatia podem ser classificados como mononeuropatia
simples (comumente devido à compressão ou trauma); mononeuropatia múltipla
32
(comumente devido à hanseníase ou vasculite); e polineuropatia (devido a causas
sistêmicas, metabólicas ou tóxicas) (MISRA et al., 2008). Para a interpretação de
estudos de condução nervosa, a idade do paciente deve ser considerada. A velocidade de
condução nervosa normal de uma criança pode ser a metade do valor de um adulto, e
pode diminuir em idosos. A temperatura do segmento avaliado também deve ser levada
em consideração, pois a velocidade de condução nervosa altera em 2,4 m/s para cada
mudança no grau centígrado variando entre 29-38°C (MISRA & KALITA, 2006).
Figura 6 - Eletroneuromiografia realizada em um paciente com hanseníase (KAR
et al., 2013).
Em pacientes com hanseníase, a mononeuropatia múltipla assimétrica é a
alteração mais característica (JARDIM et al., 2004). Estudos neurofisiológicos no nervo
ulnar em pacientes com reações hansênicas indicam processos axonais e
desmielinizantes ao nível do cotovelo. Nas reações tipo 2, a alteração de
desmielinização (ou seja, bloqueio de condução) é um evento primário, que ocorre
como um fenômeno agudo, enquanto que nas reações tipo 1, a dispersão temporal é
percebida como um fenômeno subagudo (GARBINO et al., 2010). A neuropatia
hansênica é conhecida por envolver preferencialmente apenas as sensações
exteroceptivas, mas a perda da sensibilidade proprioceptiva tem sido descrita em alguns
poucos casos (NASCIMENTO, 2013). A lesão da fibra nervosa autonômica é mais
frequente do que as somáticas e está fortemente relacionada com as reações imuno-
33
inflamatórias contra M. leprae (SOYSAL et al., 2004). Os exames eletrofisiológicos são
utilizados no estudo da neuropatia hansênica, sendo técnicas que podem fornecer
informações para diagnóstico e manejo clínico da doença (figura 7).
Figura 7 - A: Nervo ulnar motor com bloqueio de condução. B: Nervo radial superficial com diferenças
na dispersão temporal de amplitudes entre os dois lados. Fonte: arquivo pessoal dos autores (CUNHA,
FMB).
A avaliação da função sensorial de nervos acometidos pela hanseníase
geralmente é feita com o teste de monofilamentos (MF). Este teste usa monofilamentos
de nylon classificados para monitorar a sensação de toque nas mãos e nos pés. A função
motora é avaliada usando o teste muscular voluntário (TMV). Ambos os testes
apresentam bons níveis de reprodutibilidade sob diversas condições (ANDERSON &
CROFT, 1999; BRANDSMA et al., 1998). Um estudo com 357 pacientes de hanseníase
não tratada comparou diferentes testes diagnósticos para neuropatia hansênica
considerando a ENMG como o método padrão-ouro. Os resultados mostraram que tanto
o teste de MF quanto o TMV apresentaram boa especificidade, mas baixa sensibilidade.
O teste palpatório foi menos específico, mas mais sensível do que os testes de MF e
TMV (KHAMBATI et al., 2009). Há baixa correlação entre espessamento neural e
déficit na condução nervosa em casos de hanseníase virchowiana. O teste palpatório dos
nervos pode ser funcional e prático, porém eventualmente pode falhar (KAR et al.,
2013). Uma grande análise comparando testes para detectar diagnóstico precoce de
neuropatia em 188 pacientes na Ásia indicou que uma grande proporção (39%) de
pacientes com hanseníase apresentou neuropatia subclínica que não foi diagnosticada
quando apenas os testes de MF e TMV foram utilizados. A velocidade de condução
nervosa foi o parâmetro mais precoce e frequentemente afetado no teste
eletrofisiológico, esse fator é promissor na melhora do diagnóstico precoce da
34
neuropatia, já que muitas vezes se tornou anormal cerca de 12 semanas antes de um
teste de monofilamentos (VAN BRAKEL et al., 2008). Vibrometria, limiares de
sensação térmica e ultrassonografia são testes também utilizados na avaliação da
neuropatia, porém em menor proporção (BATHALA et al., 2012; FRADE et al., 2013).
O estudo de coorte INFIR (ILEP Nerve Function Impairment and
Reactions) foi criado para identificar preditores neurológicos e imunológicos
clinicamente relevantes para a neuropatia, tanto no diagnóstico quanto imediatamente
antes do evento (VAN BRAKEL et al., 2005b). Durante 2 anos de seguimento em uma
amostra de 303 pacientes multibacilares, um total de 74 neuropatias foram detectadas, e
alterações subclínicas da função nervosa avaliadas com ENMG foram os únicos fatores
capazes de predizer os eventos. Testes sorológicos no início do estudo e imediatamente
antes de um evento não foram preditivos. Entretanto, é importante ressaltar que essa
coorte foi restrita a casos multibacilares, de modo que a baciloscopia, a forma clínica e
o número de lesões cutâneas foram menos preditivos nesse grupo mais homogêneo.
A etapa de bloqueio da condução do impulso nervoso quase sempre precede
alterações patológicas visíveis no nervo (HUSAIN & MALAVIYA, 2007). A
velocidade de condução nervosa pode estar reduzida antes que qualquer déficit sensorial
apareça, e este achado pode ser usado para detectar o envolvimento do nervo na fase
assintomática (CHOPRA et al., 1983). Mudanças na condução nervosa são mais graves
quando os nervos estão clinicamente afetados. A detecção precoce do comprometimento
neural é provável que seja o método mais eficaz de prevenção, indicando a importância
de mais estudos para descobrir como a detecção precoce de neuropatia pode ser
aperfeiçoada (VAN BRAKEL et al., 2005a).
1.7 Justificativa
Uma recente revisão publicada no Lancet (RODRIGUES & LOCKWOOD,
2011) apresenta as prioridades/lacunas de pesquisa sobre hanseníase, desde a ciência
básica até os serviços de saúde. Destaca-se a busca por desenvolver ferramentas mais
eficazes para detecção da infecção precocemente, para o diagnóstico de ponto de
contato, para prever danos nos nervos e grau de incapacidade. A hanseníase é altamente
incapacitante por provocar lesões nos nervos, decorrentes de um processo inflamatório
periférico, cuja intensidade, extensão e distribuição dependem da forma clínica, da fase
evolutiva da doença e dos fenômenos de agudização durante os episódios reacionais. O
35
dano neural provoca alterações de sensibilidade, que por sua vez, trazem consequências
como traumas e fraqueza muscular, gerando deformidades físicas, que precisam ser
diagnosticadas e tratadas precocemente para prevenir a incapacidade permanente e as
sequelas emocionais dos indivíduos infectados (KAHAWITA et al., 2008; NARDI et
al., 2005; SKACEL et al., 2000).
Uma melhor compreensão do mecanismo da infecção neural pelo M. leprae
à luz da biologia molecular resulta em novas pesquisas e avanços no tratamento,
prevenção e reabilitação da neuropatia hansênica (CUNHA et al., 2006; REJA et al.,
2013). Fatores de riscos para o dano neural nos diferentes casos de hanseníase ainda não
estão totalmente esclarecidos na literatura (CARDOSO et al., 2013; SMITH et al.,
2009; VITAL et al., 2012). Neuropatia hansênica continua sendo um problema de saúde
em vários países em desenvolvimento. O emprego de medidas profiláticas deve
desempenhar um papel fundamental na redução desta neuropatia infecciosa.
Diagnóstico precoce e tratamento são necessários para evitar incapacidades e
deformidades (NASCIMENTO, 2013).
A afirmativa "a detecção precoce melhora o prognóstico" é um axioma geral
na saúde e, particularmente na hanseníase, um atraso na detecção está fortemente
associado com risco elevado de comprometimento neural no momento do diagnóstico.
Além disso, uma proporção substancial de pessoas com neuropatia relacionada com a
hanseníase desenvolve incapacidade funcional e/ou social ao longo da vida. Portanto, a
detecção precoce e o melhor entendimento da neuropatia hansênica são vistos como
uma prioridade (ILA, 2002).
O problema central deste estudo está considerando alguns pontos
importantes nesse contexto:
1. A meta da OMS em reduzir o número de casos novos detectados com
classificação de incapacidade grau 2 até o ano de 2015.
2. A principal causa de incapacidade na hanseníase é o dano neural
(neuropatia hansênica).
3. A intervenção com corticosteroides em uma fase subclínica da
neuropatia é mais efetiva para o controle e prevenção do dano neural
(neuropatia subclínica).
36
4. Para melhorar a prevenção de incapacidade e deformidades físicas, e
consequentemente, atingir a meta da OMS, é preciso concentrar os
esforços no diagnóstico precoce da neuropatia.
5. Diagnóstico precoce da neuropatia hansênica em uma fase subclínica
pode ser detectado por eletroneuromiografia. Entretanto, ainda não está
esclarecido totalmente na literatura quais são os fatores associados a um
exame de ENMG positivo para neuropatia hansênica.
6. A hipótese desse estudo é que existem alguns fatores
(sociodemográficos, dermatológicos, neurológicos e de classificação
clínica) que estão associados com a ENMG positiva para neuropatia
hansênica. Acreditamos também que não existe um bom nível de
concordância entre os testes diagnósticos (monofilamentos, teste
muscular voluntário e ENMG).
37
TEMA 1
FATORES CLÍNICOS ASSOCIADOS À
ELETRONEUROMIOGRAFIA POSITIVA
PARA NEUROPATIA HANSÊNICA
38
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Identificar os fatores de risco clínicos associados à neuropatia hansênica com
diagnóstico confirmado por eletroneuromiografia em um centro de referência no
Nordeste do Brasil, no período de 2007 a 2010.
2.2 Específicos
Comparar os exames clínicos e complementares entre os pacientes casos
(neuropatia hansênica com diagnóstico confirmado por eletroneuromiografia) e
controles.
Identificar os fatores clínicos dermatológicos ou neurológicos, de caracterização
e classificação da amostra associados à neuropatia hansênica com diagnóstico
confirmado por eletroneuromiografia.
39
3. MÉTODOS
3.1. Desenho e Local do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle realizado no Centro de Referência em
Dermatologia Sanitária Dona Libânia (CDERM), vinculado à Secretaria de Saúde do
Estado do Ceará, localizado no município de Fortaleza. O CDERM recebe pacientes de
todo o estado e são desenvolvidas atividades de assistência, pesquisa e ensino,
abrangendo setores da hansenologia, leishmaniose, câncer de pele, doenças sexualmente
transmissíveis, dermatologia geral, dermatologia pediátrica e cirurgia dermatológica.
Apesar do tratamento quimioterápico para hanseníase estar disponível nas unidades de
saúde de Fortaleza, a maioria dos pacientes é referenciada para tratamento no CDERM,
porque além da medicação, há disponibilidade de acompanhamento por outros
profissionais, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e
psicólogos (FERREIRA et al., 2008; GOMES et al., 2005).
3.2. Seleção da População/Amostra e Definição de Caso
Foram revisadas todas as fichas de avaliação e os prontuários de pacientes
que realizaram o exame de eletroneuromiografia por um neurologista no período de
2007 a 2010. Foram incluídos os pacientes com diagnóstico de hanseníase confirmado
por critérios clínicos, baciloscópicos e/ou histopatológicos, no referido período. O
diagnóstico de hanseníase foi definido de acordo com os critérios do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2002), como uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das
seguintes características: lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade;
acometimento de nervo(s) com espessamento neural; baciloscopia positiva. A definição
dos casos e controles foi estabelecida de acordo com o resultado do exame de ENMG.
Considerou-se como caso (presença de neuropatia hansênica) o paciente com resultado
alterado no exame de ENMG, e como controle (ausência de neuropatia hansênica) o
paciente com resultado normal no exame de ENMG.
3.3. Coleta de Dados
Foram extraídos os dados dos prontuários referentes às informações
contidas na anamnese, exame físico dermatológico e neurológico, exames
complementares laboratoriais, baciloscopia e eletroneuromiografia. Informações
adicionais foram extraídas da base de dados do SINAN (Sistema de Informação de
40
Agravos de Notificação) – CDERM (GALVAO et al., 2008; LAGUARDIA et al.,
2004).
Na anamnese foram retiradas informações a respeito da idade, sexo, cor da
pele autodeclarada e início dos sintomas. No exame físico dermatológico foram
anotadas informações sobre a presença de manchas, placas, madarose, infiltração,
úlceras, e números de lesões na pele. No exame neurológico foram selecionadas
informações sobre a presença de dormência, formigamento, sensação de queimação,
déficit motor (fraqueza muscular), hipotrofia, alterações sensitivas, espessamento neural
e dor durante a palpação dos nervos periféricos. Nos exames complementares foram
extraídas informações sobre basciloscopia e eletroneuromiografia (padrão
eletrofisiológico, tipo de neuropatia e conclusão final). No CDERM, o exame de
eletroneuromiografia foi realizado por um mesmo profissional, médico neurologista e
neurofisiologista com formação em hansenologia, com mais de 20 anos de experiência
clínica na área. Os estudos eletrofisiológicos são realizados em um aparelho Neuropack
M1 com quatro canais (Nihon Kohden Co., Ltd). Os parâmetros considerados para
avaliação são amplitude, latência e velocidade de condução nervosa (MCKNIGHT et
al., 2010).
Além disso, foram coletadas informações sobre a classificação operacional
(OMS), forma clínica (Ridley-Jopling), grau de incapacidade (OMS), presença de
reação (tipo 1, tipo 2, mista), hanseníase neural pura e/ou neuropatia silenciosa.
3.4. Análise dos Dados
As informações foram agrupadas e formatadas em um banco de dados para
análise no programa Stata versão 12 (Stata Corporation, College Station). As variáveis
categóricas foram analisadas como frequência absoluta e relativa e as variáveis
contínuas como média e desvio-padrão. Para analisar as associações entre as variáveis
categóricas foi utilizado o teste de qui-quadrado e para as variáveis contínuas o teste t-
Student (análise bivariada). Para avaliar os fatores associados à neuropatia hansênica foi
utilizado um modelo de regressão logística em que o exame de eletroneuromiografia foi
considerado como variável dependente (caso: ENMG alterada = 1; e controle: ENMG
normal = 0). Os dados de exames físicos dermatológicos e neurológicos, caracterização
e classificação da amostra foram considerados como variáveis independentes. A análise
multivariada foi realizada considerando p<0,20 para incluir a variável no modelo
41
logístico, e p<0,05 para manter a variável no modelo final. As variáveis que
apresentaram colinearidade não foram incluídas no modelo final. A odds ratio (OR)
bruta e ajustada foi usada para analisar os fatores de associação com o desfecho, e foi
considerada significativamente diferente quando o intervalo de confiança de 95% não
incluiu o valor 1. Fatores de confusão e interação também foram investigados, e quando
identificados, foram mantidos no modelo mesmo não apresentando significância de
p<0,05 (ROTHMAN et al., 2008).
3.5. Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa do
Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia com parecer
número 011/07. Essa pesquisa foi financiada pelo CNPq (Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico) com fomentos do Edital Nº 25/2006 do
Ministério de Ciência e Tecnologia em parceria com o Ministério da Saúde, por
intermédio do Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos - MCT-CNPq / MS-SCTIE-DECIT.
4. RESULTADOS
O estudo identificou 267 pacientes que realizaram o exame de ENMG no
período do estudo, dos quais 166 apresentaram diagnóstico confirmado de hanseníase.
Portanto, os dados foram extraídos de 128 casos (77,1%) e 38 controles (22,9%). A
amostra foi composta por 101 (60,8%) homens, e 146 (88,0%) pacientes autodeclarados
como pardo ou negro. O início dos sintomas foi inferior a 6 meses em 30 (18,1%)
pacientes, entre 6 e 12 meses em 45 (27,1%) pacientes, e superior a 12 meses em
91(54,8%) pacientes. A idade média dos casos foi de 40,5±16,9 anos e dos controles foi
de 34,0±20,5 anos (p=0,04). Destaca-se que ser homem e ter idade entre 41-60 anos
foram fatores significativamente associados com a neuropatia hansênica (tabela 1).
42
Tabela 1. Análise bivariada das características sócio demográficas da amostra com a
eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica.
Variáveis Neuropatia (ENMG)
Total p OR Bruta
(95% IC) Sim
Sexo Feminino 44 (67,7%) 65 - 1
Masculino 84 (83,2%) 101 0,02* 2,36
(1,13 – 4,92)
Idade < 25 27 (64,3%) 42 - 1
26 – 40 35 (76,1%) 46 0,22 1,76
(0,70 – 4,46)
41 – 60 49 (87,5%) 56 0,001* 3,89
(1,41 – 10,70)
> 60 17 (77,3%) 22 0,29 1,89
(0,58 – 6,14)
Cor da Pele Branca 14 (70,0%) 20 - 1
Parda/Negra 114 (78,1%) 146 0,43 1,52
(0,54 – 4,29)
Moradia Urbana 98 (79,0%) 124 - 1
Rural 11 (64,7%) 17 0,19 0,48
(0,16 – 1,43)
Escolaridade Ensino
Superior
09 (75,0%) 12 - 1
Ensino Médio 20 (90,9%) 22 0,22 3,33
(0,47 – 23,53)
Ensino
Fundamental
49 (72,0%) 68 0,83 0,85
(0,20 – 3,52)
Total 128 (77,1%) 166 (100,0%)
*Diferença significativa ao nível de 5%. OR = odds ratio.
A tabela 2 resume os resultados da análise bivariada do exame físico
dermatológico e neurológico. Destaca-se que os pacientes que apresentaram
formigamento, sensação de queimação, déficit motor (fraqueza muscular), hipotrofia,
espessamento neural e dor na palpação do nervo foram significativamente associados
com a neuropatia hansênica.
43
Tabela 2. Análise bivariada do exame físico dermatológico e neurológico com a
eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica.
Variáveis
Neuropatia (ENMG)
Total p OR Bruta
(95% IC) Sim
Manchas Sim 68 (73,9%) 92 0,27 0,66
(0,31 – 1,39)
Não 60 (81,1%) 74 1
Placas Sim 60 (71,4%) 84 0,07 0,51
(0,24 – 1,08)
Não 68 (82,9%) 82 1
Madarose Sim 22 (75,9%) 29 0,86 0,91
(0,35 – 2,35)
Não 106 (77,4%) 137 1
Infiltração Sim 25 (69,4%) 36 0,22 0,59
(0,26 – 1,36)
Não 103 (79,2%) 130 1
Lesões de pele na
face
Sim 32 (74,4%) 43 0,64 1,21
(0,54 – 2,71)
Não 95 (77,9%) 122 1
Dormência Sim 123 (78,3%) 157 0,14 2,89
(0,73 – 11,38)
Não 5 (44,6%) 9 1
Formigamento Sim 102 (85,7%) 119 0,001* 4,84
(2,24 – 10,48)
Não 26 (55,3%) 47 1
Queimação Sim 98 (86,0%) 114 0,001* 4,49
(2,09 - 9,63)
Não 30 (57,7%) 52 1
Déficit motor Sim 68 (86,1%) 79 0,01* 2,78
(1,27 – 6,08)
Não 60 (69,0%) 87 1
Hipotrofia Sim 62 (87,3%) 71 0,01* 3,02
(1,32 – 6,90)
Não 66 (69,5%) 95 1
Alterações
Sensitivas
Alterada 123 (77,4%) 159 0,72 1,36
(0,25 – 7,34)
Normal 5 (71,4%) 7 1
44
Espessamento
neural
Presente 95 (84,8%) 112 0,001* 3,55
(1,67 – 7,54)
Ausente 33 (61,1%) 54 1
Dor na palpação
neural
Com Dor 86 (86,9%) 99 0,001* 3,93
(1,83 – 8,46)
Sem Dor 42 (62,7%) 67 1
Total de nervos
comprometidos
clinicamente
Nenhum 3 (15,0%) 20 - 1
1 – 4 94 (84,7%) 111 0,001* 31,33
(8,27 – 118,66)
> 5 31 (88,6%) 35 0,001* 43,91
(8,78 – 219,61)
Início dos
Sintomas
< 6 meses 25 (83,3%) 30 - 1
6-12 meses 35 (77,8%) 45 0,55 0,70
(0,21 – 2,30)
> 12 meses 68 (74,7%) 91 0,33 0,59
(0,20 – 1,72)
*Diferença significativa ao nível de 5%.
A tabela 3 resume os resultados da análise bivariada das informações de
classificação clínica. Destaca-se que nenhum modo de classificação tradicional esteve
associado com a neuropatia hansênica, portanto não houve diferença entre pacientes
paucibacilares e multibacilares (classificação operacional - OMS); entre as polaridades
imunológicas tuberculóide e lepromatosa (classificação Ridley-Jopling); e entre as
formas indeterminada e virchowiana (classificação SINAN). Os pacientes que
apresentaram hanseníase neural pura, neuropatia silenciosa ou qualquer grau de
incapacidade foram significativamente associados com a neuropatia hansênica.
Tabela 2. Análise bivariada dos dados de classificação com a eletroneuromiografia positiva para
neuropatia hansênica.
Variáveis
Neuropatia
(ENMG) Total p OR Bruta
(95% IC) Sim
Classificação
operacional
Multibacilar 90 (79,6%) 113 0,26 1,54
(0,72 – 3,28)
Paucibacilar 38 (71,7%) 53 1
45
Classificação
Ridley-Jopling
I 0 (0,0%) 2 - 1
T 29 (76,3%) 38 0,89 0,94
(0,39 – 2,23)
BT 57 (78,1%) 73 0,78 1,10
(0,52 – 2,36)
BB 8 (100,0%) 8 - -
BL 3 (60,0%) 5 0,36 0,43
(0,07 – 2,68)
L 21 (77,8%) 27 0,92 1,04
(0,38 – 2,83)
Forma Clínica
(SINAN)
Indeterminada 3 (60,0%) 5 - 1
Tuberculóide 24 (68,6%) 35 0,70 1,45
(0,21 – 9,98)
Dimorfa 61 (82,4%) 74 0,23 3,12
(0,47 – 20,63)
Virchowiana 12 (63,2%) 19 0,89 1,14
(0,15 – 8,56)
Hanseníase Neural
Pura
Presente 28 (93,3%) 30 0,01* 5,04
(1,14 – 22,24)
Ausente 100 (73,5%) 136 1
Baciloscopia Positiva 32 (86,5%) 37 0,11 2,20
(0,79 – 6,11)
Negativa 96 (74,4%) 129 1
Neuropatia Silenciosa Presente 40 (62,5%) 64 0,001* 0,26
(0,12 - 0,56)
Ausente 88 (86,3%) 102 1
Grau de Incapacidade
(OMS)
Zero 46 (64,8%) 71 - 1
Grau I 39 (81,3%) 48 0,05* 2,35
(0,98 – 5,63)
Grau II 38 (92,7%) 41 0,01* 6,88
(1,93 – 24,57)
Reação Presente 61 (83,6%) 73 0,07* 1,97
(0,91 - 4,24)
Ausente 67 (72,0%) 93 1
Total 128 (77,1%) 166 (100,0%)
*Diferença significativa ao nível de 5%. I: indeterminada. T: tuberculóide. BT: boderline-tuberculóide.
BB: boderline-boderline. BL: borderline-lepromatosa. L: lepromatosa.
O modelo final incluindo os fatores de associação com a neuropatia
hansênica está ilustrado na tabela 3. Pacientes com idade entre 41 e 60 anos
apresentaram 4 vezes mais chance de desenvolver neuropatia hansênica (95% IC 1,26 -
46
12,72). Os pacientes que apresentaram formigamento no exame físico foram 2,95 vezes
mais propensos a desenvolver neuropatia hansênica (95% IC 1,18 - 7,37). Os pacientes
que apresentaram espessamento neural no exame físico foram 3,01 vezes mais
propensos a desenvolver neuropatia hansênica (95% IC 1,20 - 7,56). Sexo e grau de
incapacidade (OMS) foram identificados como fatores confundidores e por isso
permaneceram no modelo final.
Tabela 3. Modelo final da análise multivariada de regressão logística.
Variáveis OR Bruta
(95% IC)
OR Ajustada
(95% IC)
Idade < 25 1 1
26 – 40 1,76 (0,70 – 4,46) 1,48 (0,48 – 4,57)
41 – 60 3,89 (1,41 – 10,70) 4,00 (1,26 – 12,72)
> 60 1,89 (0,58 – 6,14) 1,27 (0,32 – 5,06)
Sexo Feminino 1 1
Masculino 2,36 (1,13 – 4,92) 1,74 (0,73 – 4,12)
Formigamento Ausente 1 1
Presente 4,84 (2,24 – 10,48) 2,95 (1,18 – 7,37)
Espessamento Neural Ausente 1 1
Presente 3,55 (1,67 – 7,54) 3,01 (1,20 – 7,56)
Grau de Incapacidade (OMS) Zero 1 1
Grau I 2,35 (0,98 – 5,63) 1,07 (0,38 – 3,07)
Grau II 6,88 (1,93 – 24,57) 3,42 (0,87 – 13,43)
*Diferença significativa ao nível de 5%.
5. DISCUSSÃO
Esse estudo mostrou que os fatores significativamente associados com a
neuropatia hansênica foram idade entre 41 e 60 anos, presença de formigamento e de
espessamento neural.
A única variável sociodemográfica significativa foi a idade, uma faixa etária
entre 41-60 anos foi a variável que apresentou a maior chance no modelo final. A idade
47
é um fator de risco já conhecido para se contrair hanseníase, conforme se aumenta a
idade maior é o risco. Embora, seja mais interessante ressaltar que parece haver um
declínio no risco em pacientes com mais de 60 anos. Esse achado também pode ser
encontrado em outros estudos (CROFT et al., 2003; RICHARD et al., 2010; VAN
BRAKEL et al., 2008). Explicações para esse fato ainda não são conclusivas, mas
acredita-se que o envelhecimento do sistema imunológico seja um fator determinante
(CRAMPIN et al., 2009; KIM et al., 2014).
A sensação de formigamento é um sintoma avaliado durante o exame físico
neurológico. Essa informação pode ser acessada na história clínica ou em questionários
específicos para esse fim. Em geral, é caracterizada como uma sensação de parestesia
nas regiões inervadas pelos respectivos nervos afetados. Também podem ser observadas
em regiões de dermátomo, porém não é comum em pacientes com hanseníase, pois o
mecanismo da lesão neural é periférico (VAN BRAKEL, 2000). Estes resultados
mostram que um paciente de hanseníase com formigamento pode ter quase três vezes
mais chance de apresentar uma eletroneuromiografia alterada (positiva para neuropatia).
O espessamento neural é um sinal clínico avaliado durante o exame físico
neurológico por meio da inspeção e do teste palpatório dos nervos periféricos, que serve
inclusive como critério para diagnóstico de hanseníase (MURTHY, 2004).
Espessamento neural é um fenômeno que apresenta elevados coeficientes de prevalência
e está frequentemente associado com dor e parestesia (LASRY-LEVY et al., 2011;
SKACEL et al., 2000; VAN BRAKEL et al., 2005b). Este estudo mostra que a presença
do espessamento neural aumenta em mais de três vezes a chance de desenvolver
neuropatia hansênica. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo conduzido
por Oliveira et al. (2013), em que o número de nervos espessados esteve
significativamente associado com o aumento do risco de deficiências físicas. Além
disso, a incapacidade no momento do diagnóstico tem sido associada com um pior
prognóstico para deformidades (SLIM et al., 2010). Explicações fisiopatológicas para o
dano neural consideram dois aspectos: i) pressão intraneural aumentada pelo edema e
infiltrado inflamatório com consequente isquemia, lesão do nervo e formação de um
granuloma; e ii) alterações vasculares intraneurais resultando em oclusão da luz dos
vasos e isquemia (LANCET, 2009).
48
Estudos anteriores mostraram que indivíduos do sexo masculino apresentam
maiores coeficientes de incidência e prevalência de incapacidade física do que as
mulheres (MASTRANGELO et al., 2011; MOSCHIONI et al., 2010; OLIVEIRA et al.,
2012); e como a frequência correspondente não resultou em proporção semelhante entre
os sexos, a variável permaneceu no modelo final para fins de controle. Pelo mesmo
motivo, os graus de incapacidade da classificação da OMS permaneceram no modelo,
pois são interpretados por alguns autores como consequências de lesões nervosas
(OLIVEIRA et al., 2013; VAN BRAKEL et al., 2012). É aceitável que um paciente
com neuropatia hansênica apresente algum grau de incapacidade, entretanto é muito
improvável que indivíduos com classificação grau 2 não apresentem nenhum sinal ou
sintoma detectável de lesão neural.
Nenhuma variável do exame físico dermatológico foi associada com a
neuropatia hansênica (manchas, placas, madarose, infiltração). A função motora
(avaliada com o teste muscular voluntário) e a função sensorial (avaliada com o teste de
monofilamentos) não permaneceram no modelo final (p=0,17 e p=0,89;
respectivamente); apesar de apresentar uma forte associação na análise inicial (déficit
motor: OR=2,78; IC 95% 1,27-6,08). A classificação operacional, forma clínica,
baciloscopia e histórico de reação não apresentaram associação em nenhuma das
análises. As variáveis de classificação hanseníase neural pura e neuropatia silenciosa
não foram incluídas no modelo, uma vez que exigem resultado único e positivo do
desfecho (eletroneuromiografia – neuropatia hansênica). Os primeiros resultados do
estudo INFIR (VAN BRAKEL et al., 2005b) indicaram que a presença de lesões de
pele ao redor de troncos nervosos pode aumentar o risco de neuropatia hansênica, e que
a ausência de propriocepção ou reflexos tendinosos indicou neuropatia mais avançada.
Além disso, espessamento neural e parestesia foram associados com um aumento do
risco de comprometimento neural no momento do diagnóstico, mas esta associação não
foi muito forte. Na continuação do estudo INFIR foi realizada uma análise prospectiva
de 2 anos para identificar os fatores de risco para um novo evento de neuropatia
(SMITH et al., 2009). Os fatores que mostraram forte associação foram teste de
eletroneuromiografia positivo (alterações subclínicas na velocidade de condução
nervosa sensorial e motora); alterações nos níveis de TNF alfa; idade e lesão neural
prévia. O efeito preditivo aparente da sensação térmica e vibratória desaparece após o
ajuste, em grande parte devido à idade como fator de confusão.
49
O Ministério da Saúde brasileiro estabeleceu que a avaliação da
incapacidade deve ser realizada em, no mínimo, 90% dos pacientes de hanseníase no
momento do diagnóstico e em 75% após o tratamento (BRASIL, 2010). A proporção de
pacientes avaliados utilizando um exame neurológico e diagnosticados com deficiência
física ajuda a avaliar indiretamente a eficácia dos programas de prevenção de
incapacidade. A estratégia global para o controle da hanseníase 2011-2015 visa reduzir
a detecção de casos novos com grau 2 de incapacidade em todo o mundo em mais de
35% até o final de 2015, em comparação com o valor de base no final de 2010 (WHO,
2013); essa mudança de alvo da OMS reflete a magnitude das sequelas que uma
neuropatia pode causar em um paciente com hanseníase. Essas questões implicam em
problemas com a formação profissional para a prevenção da incapacidade na
hanseníase, e se torna cada vez mais essencial desenvolver estratégias que possibilitem
um exame neurológico adequado para prevenir tais complicações.
Todavia, é importante lembrar que existe uma grande proporção de
pacientes com neuropatia hansênica subclínica que não fica evidenciada quando se
utiliza apenas testes clínicos como monofilamentos, teste palpatório e teste muscular
voluntário. Mudanças neurológicas subclínicas podem ser verificadas na
eletroneuromiografia em 12 semanas ou mais, antes de se tornarem detectáveis no
exame físico clínico (VAN BRAKEL et al., 2008). Essa constatação não invalida as
variáveis significativas deste estudo, pelo contrário, reforça a necessidade de
investimentos na avaliação dos pacientes com hanseníase. A neuropatia hansênica,
previamente encarada apenas como uma complicação da doença, representa um dos
fatores determinantes do espectro imunológico, e isso sugere que a identificação
precoce do bacilo poderia ser ajudada pela detecção de estágios iniciais do
comprometimento neural (SEILER et al., 2005). Esse diagnóstico precoce não pode ser
avaliado apenas com exames clínicos de rotina, mas sim, complementado por um estudo
eletrofisiológico.
Esperávamos encontrar algum fator não neural associado com a
eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica, como por exemplo, as lesões
de pele ou informações de classificação, entretanto os achados são indicativos diretos do
dano neural (formigamento e espessamento do nervo). Isso pode ser destacado como
uma limitação desse estudo, pois a relevância dos resultados permanece restrita a
informações específicas da lesão neural, com exceção da idade.
50
Estes resultados expandem nossa compreensão sobre o processo de
neuropatia na hanseníase, mostrando que o comprometimento neural é muito mais
generalizado e pode ocorrer mais cedo do que se pensava. Estes parâmetros podem ser
utilizados para identificar precocemente pacientes individuais em alto risco de
desenvolver a lesão do nervo.
6. CONCLUSÃO
O exame de eletroneuromiografia alterado confirma o diagnóstico de
neuropatia hansênica que, segundo os nossos resultados, está mais associado com
pacientes em uma faixa de idade entre 41-60 anos, apresentando sintoma de
formigamento e espessamento neural durante o exame físico clínico. Além disso,
pacientes homens ou com algum grau de incapacidade física/funcional também
influenciaram nessa associação. Nenhum fator dermatológico ou de classificação foi
associado com a neuropatia hansênica.
51
TEMA 2
CORRELAÇÃO ENTRE OS EXAMES
CLÍNICOS E A ELETRONEUROMIOGRAFIA
PARA O DIAGNÓSTICO DE NEUROPATIA
HANSÊNICA
52
7. OBJETIVOS
7.1 Geral
Avaliar a correlação entre os exames clínicos e a eletroneuromiografia para o
diagnóstico de neuropatia hansênica em um centro de referência no Nordeste do
Brasil, no período de 2007 a 2010.
7.2 Específicos
Descrever o perfil de classificação e a caracterização, os achados do exame
clínico neurológico, e os padrões eletrofisiológicos e tipos de neuropatias
periféricas da amostra.
Identificar a prevalência de neuropatia hansênica diagnosticada por
eletroneuromiografia e os nervos periféricos mais acometidos na hanseníase.
Avaliar a concordância específica por nervos entre os exames clínicos e a
eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica.
Avaliar a concordância geral entre os testes de monofilamentos, contração
muscular voluntária e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia
hansênica.
53
8. MÉTODOS
8.1 Delineamento, Amostra e Critérios de Elegibilidade
Foram analisados os dados de um estudo caso controle aninhado que
identificou 166 pacientes com diagnóstico de neuropatia hansênica confirmado por
eletroneuromiografia, de 2007 a 2010, no Centro de Referência Nacional em
Dermatologia Sanitária Dona Libânia (CDERM), vinculado à Secretaria de Saúde do
Estado do Ceará, localizado no município de Fortaleza (FERREIRA et al., 2008;
GOMES et al., 2005). A pesquisa foi delineada para uma análise de concordância entre
exames diagnósticos.
A amostra foi selecionada a partir dos pacientes identificados no estudo de
caso controle (n=166). Foram incluídos pacientes com diagnóstico de hanseníase
confirmado por critérios clínicos, baciloscópicos e/ou histopatológicos, no referido
período. Foram excluídos os pacientes com diagnóstico diferencial confirmado para:
siringomielia, poliartralgias, síndrome do desfiladeiro torácico, HIV/AIDS, síndrome do
túnel do carpo, esclerose lateral amiotrófica, entre outros.
8.2 Coleta de Dados
Os pacientes foram avaliados com anamnese, exame físico dermatológico e
neurológico, e exame complementar de eletroneuromiografia. Informações adicionais
foram extraídas dos prontuários e da base de dados do SINAN (Sistema de Informação
de Agravos de Notificação) – CDERM (GALVAO et al., 2008; LAGUARDIA et al.,
2004). Na anamnese foram coletadas informações a respeito da idade, sexo, cor da pele
autodeclarada e início dos sintomas.
8.2.1 Exame Clínico Neurológico
No exame clínico neurológico foi avaliada a presença de dormência,
formigamento, sensação de queimação, déficit motor (fraqueza muscular), hipotrofia,
alterações sensitivas, espessamento neural e dor durante a palpação dos nervos
periféricos.
O espessamento neural foi avaliado pelo teste palpatório. A palpação do
trajeto dos nervos foi realizada no sentido proximal-distal, observando-se a
consistência, uniformidade, dor espontânea, presença de abscessos e/ou fístulas, sempre
54
comparando com o lado contralateral. Os nervos avaliados de rotina foram: o ulnar (no
canal epitrócleo-olecraniano e acima deste, com o cotovelo semi-fletido), mediano (face
palmar do punho, entre os tendões do músculo palmar longo e do flexor radial do
carpo), radial (no nível do braço, atrás do músculo deltóide), radial superficial
(tabaqueira anatômica do punho), fibular comum (na fossa poplítea e face posterior da
cabeça da fíbula), tibial posterior (fossa retromaleolar interna), fibular superficial (face
anterior do tornozelo e dorsal do pé) e o nervo safeno (face superior do maléolo interno)
(CHEN et al., 2006; LEHMAN et al., 1997).
A avaliação da função motora foi realizada por meio do teste muscular
voluntário (TMV) utilizando a escala proposta pelo Medical Research Council
(SURESH et al., 2008), e adotada pelo Ministério da Saúde no Brasil nas Ações Básicas
de Prevenção de Incapacidades na Hanseníase. A força muscular dos membros
superiores e inferiores foi graduada em uma escala de 0 a 5, conforme ilustrado na
tabela 5. Déficit motor (fraqueza muscular) foi considerado quando o escore estava
igual ou inferior a 4 (quatro).
Tabela 5 - Graus de força muscular na escala proposta pelo Medical Research Council.
GRAU DE FORÇA
MUSCULAR OBSERVAÇÃO CLÍNICA
CONDIÇÃO
FUNCIONAL
5 Movimento completo contra a gravidade
com resistência máxima Normal
4 Movimento completo contra a gravidade
com resistência moderada Déficit Motor
3 Movimento completo contra a gravidade
sem resistência Déficit Motor
2 Movimento incompleto Déficit Motor
1 Contração muscular sem movimento
articular Déficit Motor
0 Sem evidência de contração muscular Paralisia
A avaliação da função sensorial (sensibilidade superficial tátil) dos pontos
das mãos (7 pontos) e dos pés (10 pontos) foi realizada com utilização dos
55
monofilamentos Semmes-Weinstein. O teste inicia com a aplicação do monofilamento
mais fino (0,05g – verde); na ausência de resposta, utiliza-se o monofilamento de 0,2g
(azul) e assim sucessivamente. Os monofilamentos azul e verde foram aplicados três
vezes seguidas em cada ponto específico e os demais foram aplicados apenas uma vez.
A resposta considerada normal (sensibilidade normal) para as mãos foi quando o
paciente respondeu ao teste com o monofilamento mais fino (verde = 0,05g); qualquer
outra resposta foi significativa de alteração sensorial nas mãos. A resposta considerada
normal (sensibilidade normal) para os pés foi quando o paciente respondeu ao teste com
os monofilamentos verde (0,05g) ou azul (0,2g); qualquer outra resposta foi
significativa de alteração sensorial nos pés (VILLARROEL et al., 2007). Cada ponto
pesquisado, seja nas mãos ou nos pés, corresponde à área inervada pelos respectivos
nervos periféricos (Figura 8).
Figura 8 - Representação esquemática dos pontos sensitivos padronizados das mãos (nervos mediano 1, 2
e 3; ulnar 4, 5 e 6; e radial 7) e dos pés (nervos tibial posterior 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 9; nervo safeno 7; sural 8;
e fibular 10).
8.2.2 Exame Complementar - Eletroneuromiografia
No exame complementar de eletroneuromiografia foram avaliados: o padrão
eletrofisiológico e o tipo de neuropatia. No CDERM, o exame de eletroneuromiografia
foi realizado por um mesmo profissional, médico neurologista, com mais de 20 anos de
experiência clínica na área. Os estudos eletrofisiológicos foram realizados em um
aparelho Neuropack M1 com quatro canais (Nihon Kohden Co., Ltd). Os valores
calculados para amplitude, latência e velocidade de condução nervosa foram
armazenados no banco de dados eletrônico do próprio aparelho. A sala de avaliação foi
56
mantida em torno de 25ºC, e os pacientes tiveram 15 minutos para adaptação climática.
A temperatura da pele foi monitorada eletronicamente no punho e tornozelo, e os
valores de velocidade de condução nervosa e latência distal foram corrigidos pela
temperatura no momento da análise usando fórmulas convencionais (DHAVALIKAR et
al., 2009).
Os parâmetros de potencial de ação sensorial e potencial composto de ação
muscular foram medidos, bilateralmente em locais e distâncias fixas, nos nervos ulnar,
mediano, radial, fibular, sural, tibial posterior, e safeno. Eletrodos de superfície
monopolares e eletrodo de estimulação bipolar foram utilizados para a obtenção dos
potenciais compostos de ação muscular, com configurações de filtro de 2 Hz - 10 kHz.
O início dos potenciais evocados foi usado para calcular as velocidades de condução
nervosa; e as amplitudes foram calculadas a partir dos picos negativos para os positivos
(KHAMBATI et al., 2009).
8.2.3 Classificação
Com base nos resultados do exame clínico, foi determinado o grau de
incapacidade de acordo com os critérios propostos pela OMS (NORMAN et al., 2004),
registrando-se o grau máximo (zero, I ou II) de incapacidade encontrada nos olhos,
mãos e pés. Os casos foram diferenciados em paucibacilar ou multibacilar segundo a
classificação operacional adotada pelo Ministério da Saúde no Brasil. Além disso, a
classificação de Ridley-Jopling e a forma clínica (conforme registro do SINAN)
também foram utilizadas (EICHELMANN et al., 2013). Registrou-se o histórico de
reação tipo 1, tipo 2, ou mista. Os pacientes foram considerados como hanseníase neural
pura quando os pacientes apresentaram alteração da função sensorial ou motora sem
qualquer lesão de pele (CUNHA et al., 2006; JARDIM et al., 2004). Neuropatia
silenciosa foi considerada quando os pacientes apresentaram alteração da função
sensorial ou motora sem lesões na pele ou espessamento neural evidente e na ausência
de dor a palpação do nervo ou queixas espontâneas (parestesia, etc) (JENA et al., 2002;
LEITE et al., 2011).
57
8.3 Análise dos Dados e Aspectos Éticos
Os dados foram formatados e analisados no programa SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) versão 20.0, considerando o nível de significância de p <
0,05 em todos os cálculos. As variáveis categóricas foram analisadas como frequência
absoluta e relativa e as variáveis contínuas como média e desvio-padrão. A
concordância entre os exames foi analisada em uma matriz de cálculo 2x2 (tabela de
contingência) com o coeficiente Kappa (k), considerando-se valores abaixo de 0,40
como baixa concordância, entre 0,40-0,60 como moderada, entre 0,60-0,80 como
substancial, e acima de 0,80 como excelente (LANDIS & KOCH, 1977; LIMA et al.,
2012). A validade de critério entre os exames foi analisada com o Coeficiente de
correlação Phi (Φ).
Esse estudo foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa do CDERM com
parecer número 011/07. Essa pesquisa foi financiada pelo CNPq com fomentos do
Edital Nº 25/2006 - MCT-CNPq / MS-SCTIE-DECIT.
9. RESULTADOS
A amostra foi composta por 101 (60,8%) homens e 65 (39,2) mulheres,
apresentando idade média de 39,07±17,92 anos, com 146 (88,0%) pacientes
autodeclarados como pardo/negro, e a maioria relatando início dos sintomas superior a
12 meses. Cento e treze pacientes (68,1%) foram classificados operacionalmente como
multibacilar, e segundo o sistema de Ridley-Jopling a maioria se concentrou na forma
Boderline-Tuberculóide com 73 (44,0%) casos. A maior parte da amostra (53,6%)
apresentou algum grau de incapacidade (I ou II), a forma neural pura esteve presente em
30 (18,1%) casos, e neuropatia silenciosa foi identificada em 64 (38,6%) pacientes. Os
resultados de classificação e caracterização da amostra estão disponíveis na tabela 6.
Tabela 6. Classificação e características da amostra.
VARIÁVEIS n (%)
Sexo Feminino 65 (39,2)
Masculino 101 (60,8)
Idade* - 39,07±17,92 anos
Idade (Grupos) < 25 42 (25,3)
58
26 – 40 46 (27,7)
41 – 60 56 (33,7)
> 60 22 (13,3)
Cor da Pele Branca 20 (12,0)
Parda / Negra 146 (88,0)
Início dos Sintomas até 6 meses 30 (18,1)
6 – 12 meses 45 (27,1)
superior a 12 meses 91 (54,8)
Classificação Operacional Paucibacilar 53 (31,9)
Multibacilar 113 (68,1)
Classificação
Ridley-Jopling
Indeterminada 2 (1,2)
Tuberculóide 38 (22,9)
Boderline- Tuberculóide 73 (44,0)
Boderline- Boderline 8 (4,8)
Boderline-Lepromatosa 5 (3,0)
Lepromatosa 27 (16,3)
Forma Clínica
(SINAN)
Indeterminada 5 (3,0)
Tuberculóide 35 (21,1)
Dimorfa 74 (44,6)
Virchowiana 19 (11,4)
Baciloscopia Negativa 129 (77,7)
Positiva 37 (22,3)
Grau de Incapacidade
(OMS)
Zero 71 (42,8)
Grau I 48 (28,9)
Grau II 41 (24,7)
59
Hanseníase Neural Pura Ausente 136 (81,9)
Presente 30 (18,1)
Neuropatia Silenciosa Ausente 102 (61,4)
Presente 64 (38,6)
Histórico de Reação Ausente 93 (56,0)
Presente 73 (44,0)
*Idade: variável contínua com distribuição normal e expressa em média±desvio-padrão.
Os resultados do exame clínico neurológico estão apresentados na tabela 7.
Destaca-se que a maioria dos pacientes relatavam sintomas de dormência,
formigamento e sensação de queimação. Durante o teste palpatório, 112 (67,5%)
pacientes apresentaram espessamento neural e 99 (59,6%) estavam associados com dor.
Na avaliação da função sensorial (teste de monofilamentos), 159 (95,8%) pacientes
apresentaram alteração (hipoestesia/anestesia); e na avaliação da função motora (teste
muscular voluntário), 79 (47,6%) pacientes apresentaram déficit motor.
Tabela 7. Descrição do exame clínico neurológico.
VARIÁVEIS n (%)
Dormência Ausente 9 (5,4)
Presente 157 (94,6)
Formigamento Ausente 47 (28,3)
Presente 119 (71,7)
Sensação de queimação Ausente 52 (31,3)
Presente 114 (68,7)
Déficit motor Ausente 87 (52,4)
Presente 79 (47,6)
Hipotrofia Ausente 95 (57,2)
Presente 71 (42,8)
60
Alterações sensoriais Ausente 7 (4,2)
Presente 159 (95,8)
Espessamento Neural Ausente 54 (32,5)
Presente 112 (67,5)
Dor na palpação neural Ausente 67 (40,4)
Presente 99 (59,6)
Com relação ao exame de eletroneuromiografia, 128 (77,1%) pacientes
apresentaram resultados alterados em algum dos parâmetros analisados. O tipo de
comprometimento neural mais prevalente foi a mononeuropatia múltipla sensitiva
motora, percebida em 62 (37,3%) casos; e o tipo menos prevalente foram as
polineuropatias (tabela 8).
Tabela 8. Descrição do exame complementar de eletroneuromiografia.
VARIÁVEIS
Amostra
completa
n (%)
Amostra de
128 casos
n (%)
Eletroneuromiografia Normal 38 (22,9) 0 (0,0)
Alterada 128 (77,1) 128 (100,0)
Mononeuropatia Simples Sensitiva Ausente 161 (97,0) 123 (96,1)
Presente 5 (3,0) 5 (3,9)
Mononeuropatia Simples Sensitiva Motora Ausente 125 (75,3) 88 (68,7)
Presente 41 (24,7) 40 (31,3)
Mononeuropatia Múltipla Sensitiva Ausente 143 (86,2) 107 (83,6)
Presente 23 (13,8) 21 (16,4)
Mononeuropatia Múltipla Sensitiva Motora Ausente 104 (62,7) 67 (52,3)
Presente 62 (37,3) 61 (47,7)
Polineuropatia Sensitiva Ausente 163 (98,2) 126 (98,4)
61
Presente 3 (1,8) 2 (1,6)
Polineuropatia Sensitiva Motora Ausente 160 (96,4) 122 (95,3)
Presente 6 (3,6) 6 (4,7)
Em ordem decrescente, as frequências de neuropatia hansênica nos nervos
avaliados no exame de eletroneuromiografia foram: ulnar com 67 (40,3%) casos, fibular
com 51 (30,7%) casos, sural com 50 (30,1%) casos, tibial posterior com 45 (27,1%)
casos, mediano com 38 (22,8%), radial com 13 (7,8%), e safeno com 13 (7,8%). Os
valores de concordância específica por nervos entre os exames clínicos neurológicos
com a eletroneuromiografia estão ilustradas na tabela 9. Destaca-se que, em grande
parte, a concordância específica por nervos foi moderada, com coeficiente Kappa
variando de 0,58 no nervo fibular profundo a 0,41 no nervo tibial posterior. A melhor
concordância foi observada no nervo ulnar (k = 0,61); considerada como ligeiramente
substancial. A pior concordância foi observada no nervo mediano (k = 0,38),
considerada como baixa. O nervo que apresentou maior variação da concordância foi o
radial (95% IC 0,13-0,75).
Tabela 9. Concordância específica por nervos entre os exames clínicos neurológicos e a
eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica.
Nervos Kappa 95% IC* p
Ulnar 0,61 0,49 – 0,73 0,001
Fibular Profundo 0,58 0,44 – 0,72 0,001
Sural 0,51 0,37 – 0,66 0,001
Radial 0,44 0,13 – 0,75 0,001
Safeno 0,41 0,13 – 0,70 0,001
Tibial Posterior 0,41 0,25 – 0,57 0,001
Mediano 0,38 0,21 – 0,55 0,001
A concordância geral entre o teste de monofilamentos (função sensorial) e a
eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica está apresentada na
62
tabela 10. A concordância foi muito baixa com Kappa = 0,02 (95% IC 0,00 - 0,12; p =
0,71). Do mesmo modo, a validade de critério também foi muita baixa com coeficiente
Phi igual a 0,03 (p=0,71).
Tabela 10. Concordância geral entre o teste de monofilamentos e a eletroneuromiografia para
diagnóstico de neuropatia hansênica.
ENMG†
Total
Positivo Negativo
Monofilamentos
Positivo 123 (74,1%) 36 (21,7%) 159 (95,8%)
Negativo 5 (3,0%) 2 (1,2%) 7 (4,2%)
Total 128 (77,1%) 38 (22,9%) 166 (100,0%)
†ENMG: eletroneuromiografia. Coeficiente Kappa = 0,02 (95% IC 0,00 - 0,12; p = 0,71). Coeficiente de
correlação Phi (Φ) = 0,03 (p = 0,71).
A concordância geral entre o teste muscular voluntário (função motora) e a
eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica está apresentada na
tabela 11. A concordância foi baixa com Kappa = 0,16 (95% IC 0,04 – 0,28; p = 0,01).
Do mesmo modo, a validade de critério também foi baixa com coeficiente Phi igual a
0,20 (p=0,01).
Tabela 11. Concordância geral entre o teste muscular voluntário e a eletroneuromiografia para
diagnóstico de neuropatia hansênica.
ENMG†
Total
Positivo Negativo
Teste Muscular
Voluntário
Positivo 68 (41,0) 11 (6,6) 79 (47,6%)
Negativo 60 (36,1) 27 (16,3) 87 (52,4%)
Total 128 (77,1%) 38 (22,9%) 166 (100,0%)
†ENMG: eletroneuromiografia. Coeficiente Kappa = 0,16 (95% IC 0,04 – 0,28; p = 0,01). Coeficiente de
correlação Phi (Φ) = 0,20 (p = 0,01).
63
10. DISCUSSÃO
Este estudo investigou a concordância entre os exames clínicos e a
eletroneuromiografia para o diagnóstico de neuropatia hansênica. Além disso, foi
investigada a prevalência dos nervos mais acometidos e o tipo de comprometimento
neural na detecção de alterações na função dos nervos. Os resultados mostram que
existe uma baixa a moderada concordância entre os testes diagnósticos. O tipo de
comprometimento neural mais prevalente foi a mononeuropatia múltipla sensitiva
motora, e o nervo mais acometido foi o ulnar.
A confiabilidade intra e inter-examinador do teste de monofilamentos de
Semmes-Weinstein e teste muscular voluntário na avaliação da neuropatia em pacientes
com hanseníase tem sido alvo de pesquisas mais antigas (LEWIS, 1983) e outras mais
recentes (ANDERSON & CROFT, 1999; ROBERTS et al., 2007; VAN BRAKEL et
al., 1996). A maioria dos autores concorda que poucos fatores influenciam na
confiabilidade do teste de monofilamentos, como treinamento específico; formação
acadêmica; e o tempo de experiência profissional. No geral, o teste de monofilamentos
apresenta boa confiabilidade intra e inter-examinador (VAN BRAKEL et al., 1996). O
teste muscular voluntário é um pouco mais controverso, pois se baseia em critérios
subjetivos na pontuação 4 (resistência moderada) e 5 (resistência máxima); e isso
influencia diretamente em sua confiabilidade. Por outro lado, as pontuações de 0 (zero)
a 3 (três) são fundamentadas em critérios extremamente objetivos e de fácil percepção,
o que aumenta o poder de confiabilidade intra e inter-examinador do teste. Comparando
os níveis de confiabilidade entre ambos os testes, a literatura mostra que os
monofilamentos apresentam maior variação do que o teste muscular voluntário. Uma
razão para explicar isso é que o resultado dos monofilamentos é calculado como a soma
de pontos para cada um dos locais de teste dentro da mesma distribuição do nervo,
variando o escore de 0 a 16 pontos. Em contraste a isso, as pontuações do teste
muscular voluntário são baseadas em um único movimento e variam de 0 até 5.
Portanto, existe uma maior variação nos escores do teste de monofilamentos e, portanto,
é de se esperar, que isso resulte em um nível reduzido de confiabilidade dentro de um
mesmo ponto (VAN BRAKEL et al., 1996).
Os monofilamentos e o teste muscular voluntário não são usados
exclusivamente no contexto da infecção por hanseníase. Pelo contrário, existem
64
evidências do uso em diversas outras condições de saúde, como diabetes; síndrome do
túnel do carpo; úlceras de pele; amputações; entre outras lesões neurológicas (ARAD et
al., 2011; MACDERMID et al., 1994). Resultados falso-positivos foram encontrados
em um percentual significativo de pacientes com e sem história de ulceração (SLATER
et al., 2014). Não é possível fazer grandes comparações entre os níveis de
confiabilidade dos testes nesses diversos cenários clínicos, pois existe uma variação
considerável proveniente das regras de decisão e critérios de medida.
Existem outros testes para avaliar a função sensorial dos nervos periféricos,
e alguns estudos comparando os resultados foram realizados em países da Ásia
(KHAMBATI et al., 2009; VAN BRAKEL et al., 2008) e no Brasil (VILLARROEL et
al., 2007). Na investigação brasileira a validade concorrente foi baixa entre os
monofilamentos e o limiar de percepção térmica para quente e frio. Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo INFIR (VAN BRAKEL et al., 2008) em que
os limiares térmico e vibratório foram determinantes no diagnóstico precoce de
neuropatia. Quando essa comparação é restrita ao instrumento de avaliação considerado
como padrão-ouro (i.e., eletroneuromiografia) no diagnóstico de neuropatia, os
resultados são ainda mais evidentes. Estes achados mostram baixa concordância entre os
exames clínicos e a eletroneuromiografia, e essa evidência é constante na literatura,
resultados semelhantes foram encontramos em outros estudos eletrofisiológicos
(KHAMBATI et al., 2009; VAN BRAKEL et al., 2008). Os parâmetros de velocidade,
latência e a amplitude foram anormais pelo menos 12 semanas antes da deficiência
sensorial tornar-se clinicamente evidente pelos testes clínicos. Isso corresponde com os
achados anteriores em estudos transversais em que uma proporção substancial de nervos
clinicamente não afetados tinha evidências de neuropatia subclínica (SAMANT et al.,
1999). Esta fase oculta do déficit neural escapa da detecção precoce e oportuna, e depois
progride para a doença manifestada quando certa quantidade de fibras nervosas se torna
não funcional. Uma combinação de exames clínicos com o teste palpatório parece
aumentar os valores de sensibilidade e especificidade dos monofilamentos e teste
muscular voluntário (KHAMBATI et al., 2009).
Recentes evidências estão tentando correlacionar a ultrassonografia com a
eletroneuromiografia em uma tentativa não invasiva para avaliar a função dos nervos
periféricos. Estudos conduzidos pela professora Norma Foss e colaboradores (ELIAS
JR. et al., 2009; FRADE et al., 2013) indicaram que o uso de ultrassonografia, um
65
método não invasivo, para calcular as áreas de secção transversa dos nervos periféricos
é uma ferramenta útil e de baixo custo para a detecção de grandes áreas de danos nos
nervos em pacientes com hanseníase. Outras medidas de ultrassom observadas durante a
avaliação são a vascularização neural aumentada e o edema fascicular (JAIN et al.,
2009).
O tipo de comprometimento neural mais prevalente foi a mononeuropatia
múltipla sensitiva motora que esteve presente em aproximadamente 40% dos casos,
seguida pela mononeuropatia simples sensitiva motora com 24,7% dos casos. É bem
sabido que os nervos sensoriais são os primeiros a serem afetados na hanseníase, por
isso é importante avaliar os parâmetros de condução nervosa. Entretanto, destaca-se que
a neuropatia se manifesta com complicações sensoriais, motoras e/ou autonômicas
(KAR et al., 2013). Estudos de eletrodiagnóstico confirmam a prevalência de
mononeuropatia múltipla na infecção por hanseníase (MISRA et al., 2008).
Nesse estudo o nervo mais acometido foi o ulnar com 40,3% dos casos, e os
menos prevalentes foram os nervos radial e safeno com 7,8% dos casos cada um. Os
dados de prevalência de envolvimento neural são controversos e variam de acordo com
a região, os instrumentos de detecção e os critérios de avaliação. Os nervos que
frequentemente são mais relatados na literatura sobre neuropatia hansênica são o ulnar
(43%), mediano (25%), e fibular (29%) (SMITH et al., 2009). As prevalências não
variam muito quando se restringe a amostra para pacientes com neuropatia silenciosa
(LEITE et al., 2011) ou neural pura (JARDIM et al., 2004).
Portanto, os exames clínicos de monofilamentos e teste muscular manual
voluntário são capazes de refletir a função geral do nervo periférico em um determinado
ponto no tempo, porém em comparação com a eletroneuromiografia, os testes clínicos
subestimam a extensão dos danos e por isso detectam tardiamente a lesão. Sugere-se
que a investigação de neuropatia hansênica deve incluir eletroneuromiografia para
avaliar e monitorar a deficiência sensorial não detectável por monofilamentos ou teste
muscular voluntário (VAN BRAKEL et al., 2008). Além disso, considerando que os
recursos materiais para execução do exame clínico neurológico são de baixo custo,
deve-se, portanto, aperfeiçoar os recursos humanos para melhorar o nível de confiança
nessa avaliação.
66
11. CONCLUSÃO
Os resultados mostraram que existe uma baixa a moderada concordância
entre os exames clínicos (monofilamentos e teste muscular voluntário) e o exame de
eletroneuromiografia. O tipo de comprometimento neural mais prevalente foi a
mononeuropatia múltipla sensitiva motora, e o nervo mais acometido foi o ulnar.
Esses achados também refletem a necessidade de investimentos em
treinamento e capacitação dos profissionais de saúde para avaliar corretamente os
pacientes com hanseníase em risco de desenvolver neuropatia e incapacidades.
67
12. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tema central dessa tese de doutorado é a importância do uso da
eletroneuromiografia para a avaliação da neuropatia hansênica, uma complicação muito
prevalente da infecção.
O que já se sabia sobre o assunto é que o dano neural é amplamente avaliado por
exames clínicos, como o teste muscular voluntário e de monofilamentos, que produzem
um diagnóstico tardio da neuropatia. Já sabíamos também que o tratamento com
corticosteroides é mais efetivo quando aplicado no início da lesão neural.
Compreendemos que a eletroneuromiografia consegue realizar um diagnóstico precoce
do dano neural, pois detecta alterações subclínicas imperceptíveis ao exame físico.
Portanto, para um tratamento mais efetivo da neuropatia é preciso que o diagnóstico do
dano neural seja realizado o mais precoce possível. Descobrimos que um homem entre
41 e 60 anos apresentando formigamento e espessamento neural são características que
aumentam a chance de desenvolver a neuropatia hansênica. Sendo assim, para um
diagnóstico mais precoce da neuropatia hansênica se deveria levar em consideração o
exame de eletroneuromiografia e os fatores clínicos mais associados.
Desse modo, seria possível aumentar a prevenção de incapacidade física e
deformidades e consequentemente atingiríamos a meta da Organização Mundial de
Saúde de reduzir a incidência de pacientes com incapacidade grau 2 até 2015.
68
REFERÊNCIAS
ANDERSON, A. M.; CROFT, R. P. Reliability of Semmes Weinstein monofilament
and ballpoint sensory testing, and voluntary muscle testing in Bangladesh. Lepr Rev, v.
70, n. 3, p. 305-13, Sep 1999.
ARAD, Y. et al. Beyond the monofilament for the insensate diabetic foot: a systematic
review of randomized trials to prevent the occurrence of plantar foot ulcers in patients
with diabetes. Diabetes Care, v. 34, n. 4, p. 1041-6, Apr 2011.
BATHALA, L. et al. Ulnar neuropathy in hansen disease: clinical, high-resolution
ultrasound and electrophysiologic correlations. J Clin Neurophysiol, v. 29, n. 2, p. 190-
3, Apr 2012.
BOKU, N. et al. Impacts of the diagnosis of leprosy and of visible impairments amongst people affected by leprosy in Cebu, the Philippines. Lepr Rev, v. 81, n. 2, p.
111-20, Jun 2010.
BRANDSMA, J. W. et al. Intertester reliability of manual muscle strength testing in
leprosy patients. Lepr Rev, v. 69, n. 3, p. 257-66, Sep 1998.
BRASIL. Guia para o Controle da Hanseníase. 3. Brasília: Minitério da Saúde, 2002.
BRASIL. Portaria 3.125. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da
Saúde 2010.
BRASIL. Plano integrado de ações estratégicas de eliminação da hanseníase,
filariose, esquistossomose e oncocercose como problema de saúde pública, tracoma
como causa de cegueira e controle das geohelmintíases : plano de ação 2011-2015.
Brasília: Ministério da Saúde 2012.
BRITTON, W. J.; LOCKWOOD, D. N. Leprosy. Lancet, v. 363, n. 9416, p. 1209-19,
Apr 10 2004.
BROWNE, S. G. The history of leprosy. Edinburgh: Longman Group Limited, 1985.
CARDOSO, M. et al. Late onset neuropathy in leprosy patients released from
treatment: not all due to reactions? Lepr Rev, v. 84, n. 2, p. 128-35, Jun 2013.
CHEN, S. et al. Inter-observer reliability in assessment of sensation of skin lesion and
enlargement of peripheral nerves in leprosy patients. Lepr Rev, v. 77, n. 4, p. 371-6,
Dec 2006.
69
CHOPRA, J. S. et al. Clinical, electrophysiological and teased fibre study of peripheral
nerves in leprosy. Indian J Med Res, v. 77, p. 713-21, May 1983.
CRAMPIN, A. C.; GLYNN, J. R.; FINE, P. E. What has Karonga taught us? Tuberculosis studied over three decades. Int J Tuberc Lung Dis, v. 13, n. 2, p. 153-64,
Feb 2009.
CROFT, R. P. et al. Incidence rates of acute nerve function impairment in leprosy: a
prospective cohort analysis after 24 months (The Bangladesh Acute Nerve Damage
Study). Lepr Rev, v. 71, n. 1, p. 18-33, Mar 2000.
CROFT, R. P. et al. A clinical prediction rule for nerve function impairment in leprosy
patients-revisited after 5 years of follow-up. Lepr Rev, v. 74, n. 1, p. 35-41, Mar 2003.
CUNHA, F. M. B. et al. Pure neural leprosy: diagnostic value of the polymerase chain
reaction. Muscle Nerve, v. 33, n. 3, p. 409-14, Mar 2006.
DHAVALIKAR, M.; NARKEESH, A.; GUPTA, N. Effect of Skin Temperature on
Nerve Conduction Velocity and Reliability of Temperature Correction Formula in
Indian Females. J Exerc Sci Physiother, v. 5, n. 1, p. 24-29, 2009.
DORFMAN, L. J.; ROBINSON, L. R. AAEM minimonograph #47: normative data in
electrodiagnostic medicine. Muscle Nerve, v. 20, n. 1, p. 4-14, Jan 1997.
EICHELMANN, K. et al. Leprosy. An update: definition, pathogenesis, classification,
diagnosis, and treatment. Actas Dermosifiliogr, v. 104, n. 7, p. 554-63, Sep 2013.
ELIAS JR., J. et al. Role of ulnar nerve sonography in leprosy neuropathy with
electrophysiologic correlation. J Ultrasound Med, v. 28, n. 9, p. 1201-9, Sep 2009.
FERREIRA, M. et al. A demanda de um centro de referência nacional para hanseníase no Nordeste Brasileiro: por que o excesso de pacientes? Cad Saúde Colet., v. 16, n. 2,
p. 14, 2008.
FOSS, N. T. Aspectos imunológicos da hanseníase. Medicina (Ribeirão Preto), v. 30,
p. 335-339, 1997.
FRADE, M. A. et al. New sonographic measures of peripheral nerves: a tool for the
diagnosis of peripheral nerve involvement in leprosy. Mem Inst Oswaldo Cruz, v. 108,
n. 3, May 2013.
70
GALVAO, P. R. et al. An evaluation of the Sinan health information system as used by
the Hansen's disease control programme, Pernambuco State, Brazil. Lepr Rev, v. 79, n.
2, p. 171-82, Jun 2008.
GARBINO, J. A. et al. Primary neural leprosy: systematic review. Arq
Neuropsiquiatr, v. 71, p. 397-404, 2013.
GARBINO, J. A. et al. Neurophysiological patterns of ulnar nerve neuropathy in
leprosy reactions. Lepr Rev, v. 81, n. 3, p. 206-15, Sep 2010.
GOMES, C. C. D. et al. Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes diagnosticados
com hanseníase em um centro de referência na região nordeste do Brasil. An Bras
Dermatol, v. 80, p. S283-S288, 2005.
HAN, X. Y.; SILVA, F. J. On the age of leprosy. PLoS Negl Trop Dis, v. 8, n. 2, p.
e2544, Feb 2014.
HUSAIN, S.; MALAVIYA, G. N. Early nerve damage in leprosy: an
electrophysiological study of ulnar and median nerves in patients with and without
clinical neural deficits. Neurol India, v. 55, n. 1, p. 22-6, Jan-Mar 2007.
IGNOTTI, E.; PAULA, R. C. Situação Epidemiológica da Hanseníase no Brasil: análise
de indicadores selecionados no período de 2001 a 2010. In: BRASIL (Ed.). Saúde
Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de
impacto de ações de vigilância em saúde. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria de
Vigilância em Saúde (Org.). , v.1, 2011. p.185-202.
ILA, T. Report of the International Leprosy Association Technical Forum. Paris,
France, 25-28 February 2002. Indian J Lepr, v. 74 Suppl, p. 1-93, 2002.
IMBIRIBA, E. N. et al. Social inequality, urban growth and leprosy in Manaus: a
spatial approach. Rev Saúde Públ., v. 43, n. 4, p. 656-65, Aug 2009.
JAIN, S. et al. High-resolution sonography: a new technique to detect nerve damage in
leprosy. PLoS Negl Trop Dis, v. 3, n. 8, p. e498, 2009.
JARDIM, M. R. et al. Clinical, electroneuromyographic and morphological studies of
pure neural leprosy in a Brazilian referral centre. Lepr Rev, v. 75, n. 3, p. 242-53, Sep
2004.
JENA, S.; MISHRA, S.; MOHANTY, G. Silent neuropathy in leprosy. Indian J
Dermatol Venereol Leprol, v. 68, n. 2, p. 84-5, Mar-Apr 2002.
71
KAHAWITA, I. P.; WALKER, S. L.; LOCKWOOD, D. N. J. Leprosy type 1 reactions
and erythema nodosum leprosum. An Bras Dermatol, v. 83, p. 75-82, 2008.
KAR, B. R.; JOB, C. K. Visible deformity in childhood leprosy--a 10-year study. Int J
Lepr Other Mycobact Dis, v. 73, n. 4, p. 243-8, Dec 2005.
KAR, S. et al. Nerve damage in leprosy: An electrophysiological evaluation of ulnar
and median nerves in patients with clinical neural deficits: A pilot study. Indian
Dermatol Online J, v. 4, n. 2, p. 97-101, Apr 2013.
KHAMBATI, F. A. et al. Sensitivity and specificity of nerve palpation, monofilament
testing and voluntary muscle testing in detecting peripheral nerve abnormality, using
nerve conduction studies as gold standard; a study in 357 patients. Lepr Rev, v. 80, n.
1, p. 34-50, Mar 2009.
KIM, W. et al. Comparison of sarcopenic status between elderly leprosy survivors and
general population. Arch Gerontol Geriatr, v. 58, n. 1, p. 134-9, Jan-Feb 2014.
LAGUARDIA, J. et al. Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan):
desafios no desenvolvimento de um sistema de informação em saúde. Epidemiol. Serv.
Saude, v. 13, n. 3, p. 135-147, 2004.
LANCET, N. Leprosy as a neurological disease. Lancet Neurol, v. 8, n. 3, p. 217, Mar
2009.
LANDIS, J. R.; KOCH, G. G. The measurement of observer agreement for categorical
data. Biometrics, v. 33, n. 1, p. 159-74, Mar 1977.
LASRY-LEVY, E. et al. Neuropathic pain and psychological morbidity in patients with treated leprosy: a cross-sectional prevalence study in Mumbai. PLoS Negl Trop Dis, v.
5, n. 3, p. e981, 2011.
LEHMAN, L. et al. Avaliação Neurológica Simplificada. Belo Horizonte: ALM
International, 1997.
LEITE, V. M.; LIMA, J. W.; GONCALVES, S. Silent neuropathy in patients with
leprosy in the city of Fortaleza, Ceara State, Brazil. Cad. Saúde Pública, v. 27, n. 4, p.
659-65, Apr 2011.
72
LEWIS, S. Reproducibility of sensory testing and voluntary muscle testing in evaluating
the treatment of acute neuritis in leprosy patients. Lepr Rev, v. 54, n. 1, p. 23-30, Mar
1983.
LIMA, P. O. et al. Reproducibility of the pressure biofeedback unit in measuring transversus abdominis muscle activity in patients with chronic nonspecific low back
pain. J Bodyw Mov Ther, v. 16, n. 2, p. 251-7, Apr 2012.
LOCKWOOD, D. N.; SARNO, E.; SMITH, W. C. Classifying leprosy patients--
searching for the perfect solution? Lepr Rev, v. 78, n. 4, p. 317-20, Dec 2007.
LOCKWOOD, D. N.; SAUNDERSON, P. R. Nerve damage in leprosy: a continuing
challenge to scientists, clinicians and service providers. Int Health, v. 4, n. 2, p. 77-85,
Jun 2012.
MACDERMID, J. C.; KRAMER, J. F.; ROTH, J. H. Decision making in detecting
abnormal Semmes-Weinstein monofilament thresholds in carpal tunnel syndrome. J
Hand Ther, v. 7, n. 3, p. 158-62, Jul-Sep 1994.
MASTRANGELO, G. et al. Leprosy reactions: the effect of gender and household
contacts. Mem Inst Oswaldo Cruz, v. 106, n. 1, p. 92-6, Feb 2011.
MCKNIGHT, J. et al. Reference values for nerve function assessments among a study
population in northern India - III: sensory and motor nerve conduction. Neurology
Asia, v. 15, n. 1, p. 39-54, 2010.
MEIMA, A.; VAN VEEN, N. H.; RICHARDUS, J. H. Future prevalence of WHO
grade 2 impairment in relation to incidence trends in leprosy: an exploration. Trop Med
Int Health, v. 13, n. 2, p. 241-6, Feb 2008.
MENDONÇA, V. A. et al. Imunologia da hanseníase. An Bras Dermatol, v. 83, p.
343-350, 2008.
MISRA, U. K.; KALITA, J. Clinical neurophysiology. 1. New Delhi: Elsevier, 2006.
MISRA, U. K.; KALITA, J.; NAIR, P. P. Diagnostic approach to peripheral neuropathy.
Ann Indian Acad Neurol, v. 11, n. 2, p. 89-97, Apr 2008.
MONOT, M. et al. On the origin of leprosy. Science, v. 308, n. 5724, p. 1040-2, May
13 2005.
73
MONTENEGRO, A. C. et al. Spatial analysis of the distribution of leprosy in the State
of Ceara, Northeast Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, v. 99, n. 7, p. 683-6, Nov 2004.
MOSCHIONI, C. et al. Risk factors for physical disability at diagnosis of 19,283 new
cases of leprosy. Rev Soc Bras Med Trop, v. 43, n. 1, p. 19-22, Jan-Feb 2010.
MURTHY, P. K. Clinical manifestations, diagnosis and classification of leprosy. J
Indian Med Assoc, v. 102, n. 12, p. 678-9, Dec 2004.
NARDI, S. M. T.; PASCHOAL, V. D. A.; ZANETTA, D. M. T. Frequência de
avaliações e seu impacto na prevenção das incapacidades físicas durante o tratamento
dos pacientes com hanseníase. . Hansen Int v. 30, p. 157-66, 2005.
NASCIMENTO, O. J. M. Leprosy neuropathy: clinical presentations. Arq
Neuropsiquiatr, v. 71, p. 661-666, 2013.
NORMAN, G.; JOSEPH, G.; RICHARD, J. Validity of the WHO operational
classification and value of other clinical signs in the classification of leprosy. Int J
Lepr Other Mycobact Dis, v. 72, n. 3, p. 278-83, Sep 2004.
OLIVEIRA, D. T. et al. Neurological disability in leprosy: incidence and gender
association in Sergipe, Brazil. Geospat Health, v. 6, n. 3, p. S125-9, Sep 2012.
OLIVEIRA, D. T. D. et al. Clinical variables associated with leprosy reactions and
persistence of physical impairment. Rev Soc Bras Med Trop, v. 46, p. 600-604, 2013.
OPROMOLLA, P. A.; MARTELLI, A. C. C. A terminologia relativa à hanseníase. An
Bras Dermatol, v. 80, p. 293-294, 2005.
PANDHI, D.; CHHABRA, N. New insights in the pathogenesis of type 1 and type 2
lepra reaction. Indian J Dermatol Venereol Leprol, v. 79, n. 6, p. 739-49, Nov-Dec
2013.
PENNA, G. O. et al. A clinical trial for uniform multidrug therapy for leprosy patients in Brazil: rationale and design. Mem Inst Oswaldo Cruz, v. 107 Suppl 1, p. 22-7, Dec
2012.
PENNA, M. L. et al. Primary results of clinical trial for uniform multidrug therapy for
leprosy patients in Brazil (U-MDT/CT-BR): reactions frequency in multibacillary
patients. Lepr Rev, v. 83, n. 3, p. 308-19, Sep 2012.
74
PENNA, M. L.; OLIVEIRA, M. L.; PENNA, G. O. The epidemiological behaviour of
leprosy in Brazil. Lepr Rev, v. 80, n. 3, p. 332-44, Sep 2009.
PENNA, M. L.; PENNA, G. O. Trend of case detection and leprosy elimination in
Brazil. Trop Med Int Health, v. 12, n. 5, p. 647-50, May 2007.
RABELLO, F. The indeterminate group of hanseniasis, and its basic connotation: the polar concept. An evaluation and a refutation of the so-called “spectral” approach.
Hansenol int, v. 1, p. 111-119, 1976.
RAMBUKKANA, A. How does Mycobacterium leprae target the peripheral nervous
system? Trends Microbiol, v. 8, n. 1, p. 23-8, Jan 2000.
REJA, A. H. et al. Use of fine needle aspirate from peripheral nerves of pure-neural
leprosy for cytology and PCR to confirm the diagnosis: a pilot study. Indian J
Dermatol Venereol Leprol, v. 79, n. 6, p. 789-94, Nov-Dec 2013.
RICHARD, J. et al. Recent trends in new case detection rates in leprosy by age and sex
in Gudiyatham Taluk, Tamil Nadu, India. Indian J Lepr, v. 82, n. 3, p. 131-5, Jul-Sep
2010.
RICHARDUS, J. H.; HABBEMA, J. D. The impact of leprosy control on the
transmission of M. leprae: is elimination being attained? Lepr Rev, v. 78, n. 4, p. 330-7,
Dec 2007.
RICHARDUS, J. H. et al. Incidence of acute nerve function impairment and reactions
in leprosy: a prospective cohort analysis after 5 years of follow-up. Int J Epidemiol, v.
33, n. 2, p. 337-43, Apr 2004.
RIDLEY, D. S. [The pathogenesis and classification of polar tuberculoid leprosy]. Lepr
Rev, v. 53, n. 1, p. 19-26, Mar 1982.
RIDLEY, D. S.; JOPLING, W. H. Classification of leprosy according to immunity. A
five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis, v. 34, n. 3, p. 255-73, Jul-Sep
1966.
ROBERTS, A. E. et al. Ensuring inter-tester reliability of voluntary muscle and
monofilament sensory testing in the INFIR Cohort Study. Lepr Rev, v. 78, n. 2, p. 122-
30, Jun 2007.
RODRIGUES, L. C.; LOCKWOOD, D. Leprosy now: epidemiology, progress,
challenges, and research gaps. Lancet Infect Dis, v. 11, n. 6, p. 464-70, Jun 2011.
75
ROTHMAN, K.; GREENLAND, S.; LASH, T. Modern Epidemiology. 3rd.
Philadelphia: Lippincott Williamns & Wilkins, 2008.
SAMANT, G. et al. Clinical and electrophysiological evaluation of nerve function impairment following cessation of multidrug therapy in leprosy. Lepr Rev, v. 70, n. 1,
p. 10-20, Mar 1999.
SAUNDERSON, P. The epidemiology of reactions and nerve damage. Lepr Rev, v. 71
Suppl, p. S106-10, Dec 2000.
SAUNDERSON, P. et al. The pattern of leprosy-related neuropathy in the AMFES
patients in Ethiopia: definitions, incidence, risk factors and outcome. Lepr Rev, v. 71,
n. 3, p. 285-308, Sep 2000.
SCHREUDER, P. A. The occurrence of reactions and impairments in leprosy:
experience in the leprosy control program of three provinces in northeastern Thailand,
1987-1995 [correction of 1978-1995]. III. Neural and other impairments. Int J Lepr
Other Mycobact Dis, v. 66, n. 2, p. 170-81, Jun 1998.
SEILER, D. K.; WILTON, J.; DELLON, A. L. Detection of neuropathy due to
Mycobacterium leprae using noninvasive neurosensory testing of susceptible peripheral
nerves. Ann Plast Surg, v. 55, n. 6, p. 633-7, Dec 2005.
SKACEL, M. et al. The diagnosis of leprosy among patients with symptoms of
peripheral neuropathy without cutaneous lesions: a follow-up study. Arq
Neuropsiquiatr, v. 58, n. 3B, p. 800-7, Sep 2000.
SLATER, R. A. et al. Interpreting the results of the Semmes-Weinstein monofilament
test: accounting for false-positive answers in the international consensus on the diabetic
foot protocol by a new model. Diabetes Metab Res Rev, v. 30, n. 1, p. 77-80, Jan 2014.
SLIM, F. J. et al. Effects of impairments on activities and participation in people
affected by leprosy in The Netherlands. J Rehabil Med, v. 42, n. 6, p. 536-43, Jun
2010.
SMITH, W. C. et al. Steroid prophylaxis for prevention of nerve function impairment
in leprosy: randomised placebo controlled trial (TRIPOD 1). BMJ, v. 328, n. 7454, p.
1459, Jun 19 2004.
SMITH, W. C. et al. Predicting neuropathy and reactions in leprosy at diagnosis and
before incident events-results from the INFIR cohort study. PLoS Negl Trop Dis, v. 3,
n. 8, p. e500, 2009.
76
SMITH, W. C.; SAUNDERSON, P. Leprosy. Clin Evid (Online), v. 2010, 2010.
SOYSAL, A. et al. Electrophysiological evaluation of peripheral and autonomic
involvement in leprosy. Can J Neurol Sci, v. 31, n. 3, p. 357-362, 2004.
SURESH, M. et al. Voluntary muscle testing and dynamometry in diagnosis of motor impairment in leprosy: a comparative study within the INFIR Cohort Study. Lepr Rev,
v. 79, n. 3, p. 277-94, Sep 2008.
TALHARI, S.; NEVES, R. G. Dermatologia tropical – Hanseníase. 1. Manaus:
Gráfica Tropical, 1997.
UPLEKAR, M. W.; ANTIA, N. H. Clinical and histopathological observations on pure
neuritic leprosy. Indian J Lepr, v. 58, n. 4, p. 513-21, Oct-Dec 1986.
VAN BRAKEL, W. H. Peripheral neuropathy in leprosy and its consequences. Lepr
Rev, v. 71 Suppl, p. S146-53, Dec 2000.
VAN BRAKEL, W. H. et al. The prognostic importance of detecting mild sensory
impairment in leprosy: a randomized controlled trial (TRIPOD 2). Lepr Rev, v. 74, n.
4, p. 300-10, Dec 2003.
VAN BRAKEL, W. H.; KHAWAS, I. B. Silent neuropathy in leprosy: an
epidemiological description. Lepr Rev, v. 65, n. 4, p. 350-60, Dec 1994.
VAN BRAKEL, W. H. et al. Intra- and inter-tester reliability of sensibility testing in
leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis, v. 64, n. 3, p. 287-98, Sep 1996.
VAN BRAKEL, W. H. et al. The INFIR Cohort Study: assessment of sensory and
motor neuropathy in leprosy at baseline. Lepr Rev, v. 76, n. 4, p. 277-95, Dec 2005.
VAN BRAKEL, W. H. et al. The INFIR Cohort Study: investigating prediction,
detection and pathogenesis of neuropathy and reactions in leprosy. Methods and baseline results of a cohort of multibacillary leprosy patients in north India. Lepr Rev,
v. 76, n. 1, p. 14-34, Mar 2005.
VAN BRAKEL, W. H. et al. Early diagnosis of neuropathy in leprosy--comparing
diagnostic tests in a large prospective study (the INFIR cohort study). PLoS Negl Trop
Dis, v. 2, n. 4, p. e212, 2008.
77
VAN BRAKEL, W. H. et al. Disability in people affected by leprosy: the role of
impairment, activity, social participation, stigma and discrimination. Glob Health
Action, v. 5, 2012.
VILLARROEL, M. F. et al. Comparative study of the cutaneous sensation of leprosy-suspected lesions using Semmes-Weinstein monofilaments and quantitative thermal
testing. Lepr Rev, v. 78, n. 2, p. 102-9, Jun 2007.
VISSER, L. H. et al. Morphological changes of the epineurium in leprosy: a new
finding detected by high-resolution sonography. Muscle Nerve, v. 46, n. 1, p. 38-41, Jul
2012.
VITAL, R. T. et al. Progression of leprosy neuropathy: a case series study. Brain
Behav, v. 2, n. 3, p. 249-55, May 2012.
WAGENAAR, I. et al. Two randomized controlled clinical trials to study the
effectiveness of prednisolone treatment in preventing and restoring clinical nerve
function loss in leprosy: the TENLEP study protocols. BMC Neurol, v. 12, p. 159,
2012.
WHO. Chemotherapy of leprosy control programmes. 675. Geneva: World Health
Organization, 1982.
WHO. Leprosy Resolution. Forty-fourth World Health Assembly, 1991. 44-49.
WHO. Global leprosy situation. Weekly epidemiological record. 30 august 2013.
World Health Organization, 2013. 365-380.