vol 8-2 abril-junio 2015

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8(2):51---54

www.elsevier.es/saludmental

EDITORIAL

Dignificando una terapia electroconvulsiva basada en

la evidencia

Dignifying Electroconvulsive Therapy based on evidence

Miguel Bernardo a, y Mikel Urretavizcayab

a Unidad de Esquizofrenia Clnic, Instituto Clnic de Neurociencias, Hospital Clnic de Barcelona, Universidad de Barcelona,

IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, Espanab Hospital Universitario de Bellvitge. IDIBELL, CIBERSAM, Barcelona, Espana

La terapia electroconvulsiva (TEC) es uno de los tratamien-tos que en el campo de la psiquiatra y probablemente detoda la medicina ms juicios de valor y calificativos ha reci-bido. Ms all de la polmica y de ya casi 80 anos de historiahoy sigue siendo considerado controvertido pero seguro yeficaz, longevo y vigente. Es un tratamiento que salva vidaspero aun as su disponibilidad es variable y desigual a pesarde que su patrn de uso permanece constante, o en aumentoen algunas coordenadas.

Una adecuada formacin, entrenamiento y acreditacinde los psiquiatras y tambin de otros profesionales mdi-cos, en particular anestesilogos, y de la enfermera desalud mental, es esencial para dignificar un tratamiento queaun hoy es estigmatizado y estigmatizante, y garantizar unacceso que puede ser vital para algunos pacientes. En losltimos anos ha habido un claro progreso en este terreno.Se dispone de formacin reglada en distintas comunidadesespanolas (actualmente un total de ocho cursos peridi-cos). Se han implementado guas para la acreditacin deservicios o unidades de TEC que velan por unos adecua-dos estndares tcnicos, ticos y legislativos. Guas comola NICE1, el ECTAS britnico (ECT Accreditation Service)2,el SEAN escocs (Scottish ECT Accreditation network)3 o lareciente gua catalana (Guia de bona prctica clnica sobrela terpia electroconvulsiva)4 han desarrollado recomenda-ciones, posicionamientos y estndares para la prctica y la

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: [email protected] (M. Bernardo).

acreditacin del tratamiento y de los profesionales respon-sables de la intervencin.

La evidencia a nivel espanol se remonta a los inicios de ladcada de los 90 con la primera descripcin de la situacinen la ciudad de Barcelona5,6. En 1999 se elabor el consensoespanol sobre TEC7 con profesionales de diversos mbitos.El patrn de uso desde entonces se ha ido normalizandoaunque hay ciudadanos que tienen muchas ms posibilida-des de recibir el tratamiento segn su rea geogrfica deempadronamiento8,9.

En el estado espanol solo hay datos publicados deCataluna que nos informan de que alrededor de 1.000 per-sonas reciben tratamiento a lo largo de un ano4,10. En estosmomentos se est realizando un amplio estudio descriptivoque ver la luz prximamente. En los Estados Unidos seestima que son unos 100.000 pacientes los que reciben el tra-tamiento en el mismo periodo y en todo el mundo alrededorde 1.000.000 de personas lo reciben11,12.

Desde hace anos la TEC es un tratamiento regladoy definido con el objetivo de practicarlo en condicionesestandarizadas y de buena prctica clnica. Las principalessociedades cientficas se han pronunciado en este sentido(APA13, RCP14, SEPB7, WPA15) y en cmo hacer que sea untratamiento seguro, adecuado y lo ms digno posible. Apartir de la primera edicin de la gua de la Asociacin Ame-ricana de Psiquiatra (APA), en 1990, ya se definieron unosobjetivos concretos y ambiciosos que abarcaban recomenda-ciones sobre el tratamiento, la formacin, el entrenamientoy la optimizacin de la TEC.

Este posicionamiento que han realizado las ms rele-vantes organizaciones psiquitricas respecto a la TEC no

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.01.002

1888-9891/ 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

52 M. Bernardo, M. Urretavizcaya

es usual en otros tratamientos. Ha sido motivado por supasada arola de polmica y estigma favoreciendo que hoysea una intervencin teraputica reglada y estructurada. Sinembargo hay una alta variabilidad en su patrn de uso. Dis-tintos factores pueden contribuir a dichas variaciones comoson las creencias desinformadas de los ciudadanos y profe-sionales acerca del tratamiento, la falta de consenso sobresu uso, adems de un cierto grado de nihilismo y, porqueno decirlo, negligencia por parte de los propios psiquia-tras. Una posible forma de superar los problemas de estavariable e irregular prctica es promover e instaurar unapoltica de seguimiento y acreditacin de los servicios ounidades de TEC para garantizar su mejor prctica y segu-ridad. Consideracin aparte merece la posible constitucinde unidades de referencia especializadas en TEC2,4,16. Es unobjetivo irrenunciable que los pacientes puedan recibir TECen condiciones ptimas.

Aun hoy la TEC est infrautilizada en muchos entornospsiquitricos, siendo especialmente importante y un aspectoa regular que la TEC tenga una accesibilidad garantizadaante la evidencia no tan solo de que es un tratamiento efi-caz sino electivo en algunos trastornos como la catatonia ydiferentes formas de depresin y esquizofrenia17,18.

Hay asociaciones especficas de la TEC como EuropeanForum For ECT o Association for Convulsive Therapy con elobjetivo, entre muchos otros, de promover la investigacin,combatir el estigma asociado con la TEC y difundir las buenasprcticas.

Adems, en la literatura cientfica tambin se est pres-tando mayor atencin a los aspectos relacionados con laprctica de la TEC, a su contexto psicolgico y en cmomejorar la percepcin de los pacientes respecto al pro-pio tratamiento para disminuir el estigma asociado y parafavorecer a que la TEC se realice bajo unas condiciones dedignificacin19---21. Indagando en este aspecto se ha estudiadosi los pacientes sometidos a la TEC estaban satisfechos consu tratamiento y mostraban actitudes ms favorables sobrela TEC en comparacin con los controles, y se observ queefectivamente mostraban esta respuesta positiva hacia laTEC22,23.

No obstante, es necesario seguir trabajando para exa-minar mejor las necesidades de informacin y los factoresimplicados en la toma de decisiones de las personas a lasque se les propone la TEC24,25.

Otro aspecto a tener en cuenta son las poblacionesespeciales como los ninos, los adolescentes, las mujeresembarazadas y la poblacin con edad avanzada. La efec-tividad y seguridad de la TEC en paidopsiquiatra obtieneunos resultados similares a la de los adultos26---30. La TECpuede utilizarse durante los tres trimestres del embarazoy en el posparto con buena respuesta teraputica, especial-mente en el manejo de la depresin mayor y el trastornobipolar4,31,32. En personas con edad avanzada los datos tam-bin son claros acerca de la seguridad del tratamiento33.As como algunos datos sugieren una disminucin en elnmero de pacientes jvenes tratados con TEC34, en cambioparece incrementarse el nmero de ancianos que reciben eltratamiento, fenmeno que quizs est asociado con el pro-gresivo envejecimiento de la poblacin general y la mayorvulnerabilidad de este sector de la poblacin ante los tras-tornos afectivos, adems de los informes que sugieren que

la TEC es particularmente efectiva en el tratamiento de ladepresin geritrica4,35.

En otras poblaciones especiales, en este caso no psi-quitricas, como puede ser el caso de los pacientes conenfermedad de Parkinson avanzada, hay evidencia de unamejora en algunos parmetros de su enfermedad cuandoson tratados con TEC36. Tambin es efectivo en el sndromeneurolptico maligno37.

En cuanto a la investigacin existe un considerableincremento de los estudios realizados en el campo de lagentica, la neuroimagen, la neurobiologa, los biomarcado-res y la investigacin neuropsicolgica y tambin psicosocialpara evaluar los efectos en la cognicin y en el impactoemocional. Desde todas las reas de la neurociencia losdatos son concluyentes, la TEC es un tratamiento seguroy generalmente bien tolerado, sobre el que se ha gestadonueva evidencia en relacin a los mecanismos de accinimplicados38.

En los ltimos anos ha aumentado el uso de terapia elec-troconvulsiva de mantenimiento39,40. El efecto antidepresivode la TEC no supone un plus de dficit cognitivo en estospacientes a largo plazo41,42, aunque se observa que puedensufrir disfuncin de la memoria a corto plazo y del funcio-nalismo frontal43. La memoria declarativa est alterada trasla TEC, mientras que la memoria inmediata est amplia-mente conservada44. Se trata de una disfuncin cognitivaleve del hemisferio derecho detectada a partir de una menorcapacidad visoespacial en los pacientes tratados con TEC encomparacin con el grupo control45,46.

Tambin en esta rea como en otras de la teraputicapsiquitrica se estn llevando a cabo estudios pragmti-cos como los realizados por el Consortium for Research inElectroconvulsive Therapy47,48. Estos estudios han permitidoconsiderar la TEC de continuacin/mantenimiento como unaalternativa teraputica eficaz similar al litio y la nortripti-lina, contribuir a demostrar la eficiencia de la colocacinbilateral de los electrodos y la utilidad de la TEC tanto endepresin unipolar como bipolar49.

Recientemente ha resurgido el inters cientfico en laindicacin de la TEC en la esquizofrenia a partir de la cons-tatacin de que puede tratarse de una opcin efectiva ysegura, en combinacin con frmacos, para un grupo con-creto de pacientes con esquizofrenia como son los pacientescon esquizofrenia refractaria, con catatonia, que sufrenconductas suicidas o agresividad as como aquellos querequieran una rpida mejora global y la reduccin de lasintomatologa aguda50---52.

En cuanto a la perspectiva de la economa de la salud,mediante revisiones sistemticas y estudios de modela-miento econmico se ha constatado que la TEC ms all desus beneficios clnicos es una alternativa coste-efectiva parala enfermedad depresiva, la esquizofrenia, la catatonia y lamana53,54.

En estos casi 80 anos de historia de la TEC son muchas lasalternativas teraputicas que se han comparado con estatcnica sin que la TEC haya perdido vigencia. En la actua-lidad, la TEC se compara con otras terapias fsicas como laestimulacin magntica transcraneal y con novedosos trata-mientos farmacolgicos como la administracin repetida deinfusiones endovenosas de clorhidrato de ketamina. La esti-mulacin magntica transcraneal precisa de ms estudios

Dignificando una terapia electroconvulsiva basada en la evidencia 53

para su incorporacin a la prctica clnica55 y el tratamientoendovenoso con ketamina, que mejora muy rpido los sn-tomas depresivos, necesita demostrar la durabilidad de larespuesta y la seguridad antes de su implementacin en laclnica prctica56. Como senala Kellner57 el inters y el entu-siasmo no deben nublar el juicio clnico; Se debe ofrecerantes enfoques basados en la evidencia que experimentales.La TEC basada en la evidencia es una tcnica efectiva y efi-ciente, ms efectiva y eficiente que muchas de las estrate-gias teraputicas a las que se les dedica una mayor atenciny presupuesto de investigacin. Aun as, ms all de su efec-tividad y eficiencia son muchos los retos pendientes que laTEC encuentra en nuestro pas y, probablemente en la mayorparte del mundo: Detectar una posible infrautilizacin de latcnica, facilitar el acceso universal de los pacientes a estetratamiento sin diferencias por razn de ubicacin geogr-fica y asegurar el cumplimiento de unos estndares mnimosa la hora de indicar y/o aplicar la TEC para disminuir la varia-bilidad en la prctica de la TEC. Afrontar estos retos suponeque los profesionales sanitarios estn bien formados, quelas unidades de TEC cumplan unos requisitos determinados yque los organismos competentes en materia de planificacinsanitaria sean conocedores de la importancia de esta tcnicapara conseguir la remisin sintomtica y la recuperacin fun-cional de muchos pacientes. Las sociedades cientficas sonfundamentales para alcanzar los retos planteados y paracontribuir a borrar definitivamente el estigma social queacompana a esta tcnica dignificando un tratamiento, laTEC, avalado totalmente por la evidencia cientfica.

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ORIGINAL

Los costos y consumo de recursos sanitarios asociados

a episodios manacos en la prctica clnica diaria: el

estudio MANACOR

Diego Hidalgo-Mazzei a, Juan Undurraga a,b, Mara Reinares a,Caterina del Mar Bonnn a, Cristina Sez c, Mara Murd, Evaristo Nietoe y Eduard Vieta a,

a Programa de Trastornos Bipolares, Instituto de Neurociencias, Hospital Clnic de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, Universidad de

Barcelona, Barcelona, Cataluna, Espanab Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Clnica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chilec Hospital Psiquitrico Universitario, Instituto Pere Mata, CIBERSAM, Reus, Cataluna, Espanad Servicio de Salud Mental, Hospital Santa Mara, Instituto de Investigacin Biomdica (IRB) Lleida, Universidad de Lleida, Lleida,

Cataluna, Espanae Althaia, Red Asistencial Universitaria de Manresa, Manresa, Catalonia, Espana

Recibido el 11 de diciembre de 2014; aceptado el 13 de enero de 2015

Disponible en Internet el 6 de marzo de 2015

PALABRAS CLAVETrastorno bipolar;Mana;Coste;Carga

Resumen

Introduccin: El Trastorno Bipolar (TB) es una enfermedad con frecuentes recadas y remisiones

que afecta a aproximadamente el 1 al 2% de la poblacin mundial. An con la eficacia de

los tratamientos disponibles actualmente, las recadas son frecuentes. Por tanto, el costo y

consumo de recursos asociados a cada nuevo episodio tienen un impacto importante en el

sistema sanitario. El principal objetivo de este estudio fue el de estimar los costos directos

y recursos sanitarios empleados durante el tratamiento de episodios manacos en la prctica

clnica diaria, teniendo en cuenta adems variables clnicas.

Mtodos: Fueron incluidos de manera consecutiva pacientes quines hayan presentado recien-

temente un episodio manaco agudo segn los criterios del DSM-IV. Se recogieron de manera

retrospectiva variables sociodemogrficas y durante los siguientes 6 meses se realizaron eva-

luaciones clnicas sistemticas que incluan YMRS,HDRS-17,FAST and CGI-BP-M. El consumo de

recursos sanitarios y los costos asociados fueron estimados a partir de los das de hospitalizacin,

el tratamiento farmacolgico, las visitas a urgencias y ambulatorias.

Resultados: Se incluyeron 169 pacientes de 4 hospitales universitarios de Cataluna, Espana. El

costo directo medio de cada episodio manaco fue de D 4771. De estos, 77% (D 3651) corres-

ponda a los costos de hospitalizacin, 14% (D 684) al tratamiento farmacolgico, 8% (D 386)

a las visitas ambulatorias y solo 1% (D 50) a visitas en urgencias. Los das de hospitalizacin

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: [email protected] (E. Vieta).



56 D. Hidalgo-Mazzei et al

fueron el mayor componente del costo total. Un puntaje inicial de FAST >41 predijo de forma

significativa un mayor costo directo.

Conclusiones: Nuestros resultados demuestran el elevado costo y consumo de recursos sanita-

rios asociados al TB y reflejan la necesidad de disenar ms y mejores estrategias costo-efectivas

en el manejo y prevencin de episodios manacos a fin de evitar ingresos hospitalarios. Un peor

estado funcional basal es predictivo de mayores costos, indicando la importancia de realizar

una evaluacin funcional en el TB de manera sistemtica.

2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSBipolar disorder;Mania;Cost;Burden

The real world cost and health resource utilization associated to manic episodes: The

MANACOR study

Abstract

Introduction: Bipolar disorder is a relapsing-remitting condition affecting approximately 1-2%

of the population. Even when the treatments available are effective, relapses are still very

frequent. Therefore, the burden and cost associated to every new episode of the disorder have

relevant implications in public health. The main objective of this study was to estimate the

associated health resource consumption and direct costs of manic episodes in a real world

clinical setting, taking into consideration clinical variables.

Methods: Bipolar I disorder patients who recently presented an acute manic episode based

on DSM-IV criteria were consecutively included. Sociodemographic variables were retrospecti-

vely collected and during the 6 following months clinical variables were prospectively assessed

(YMRS,HDRS-17,FAST and CGI-BP-M). The health resource consumption and associate cost were

estimated based on hospitalization days, pharmacological treatment, emergency department

and outpatient consultations.

Results: One hundred sixty-nine patients patients from 4 different university hospitals in Cata-

lonia (Spain) were included. The mean direct cost of the manic episodes was D 4,771. The 77%

(D 3,651) was attributable to hospitalization costs while 14% (D 684) was related to pharmacolo-

gical treatment, 8% (D 386) to outpatient visits and only 1% (D 50) to emergency room visits. The

hospitalization days were the main cost driver. An initial FAST score > 41 significantly predicted

a higher direct cost.

Conclusions: Our results show the high cost and burden associated with BD and the need to

design more cost-efficient strategies in the prevention and management of manic relapses in

order to avoid hospital admissions. Poor baseline functioning predicted high costs, indicating

the importance of functional assessment in bipolar disorder.

2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin

El trastorno bipolar afecta a cerca del 1-2% de la poblacinmundial1,2. Tiene un gran impacto sobre el funcionamiento,la calidad de vida y la mortalidad del paciente3,4. El tras-torno bipolar constituye la segunda causa de los anos de vidaajustados por discapacidad dentro de los trastornos de lasalud mental, y la octava causa si consideramos todas lassituaciones mdicas, con arreglo a la Organizacin Mundialde la Salud5. Este trastorno crnico y consiste en episodiosrecurrentes de mana, depresin, y la coexistencia de ambasfases, a los que normalmente se denomina estados mixtos,as como sntomas subsindrmicas entre los episodios6,7.

Debido a la necesidad de programas sostenibles de aten-cin sanitaria, existe un inters creciente en relacin conla carga econmica de los trastornos mentales8. En Europa,el coste total (directo, indirecto y no mdico) de los tras-tornos mentales se ha estimado en 461 billones de euros,

un tercio de los cuales est relacionado con los costes deatencin sanitaria directa9. En lo relativo al trastorno bipo-lar, la estimacin del coste anual es de 21,4 billones y 111billones de euros (151 billones de dlares) en Europa y enEE. UU., respectivamente. Los costes indirectos, tales comola jubilacin anticipada, el desempleo, el absentismo labo-ral y la productividad, suponen alrededor del 75-86% de loscostes totales10,11. La diferencia de los costes asociados altrastorno bipolar en Europa y EE. UU. podra deberse funda-mentalmente a las diferentes metodologas utilizadas entrelos diversos estudios en cada regin12, y no a los distintospatrones de gestin de la enfermedad anteriormente pro-puestos (por ejemplo, duracin de la estancia hospitalaria)y sistemas de atencin sanitaria13.

El clculo de la carga del trastorno bipolar desde unaperspectiva econmica es una tarea complicada, ya queexisten muchas variables a tener en cuenta tales como: cen-tro clnico (ambulatorio frente a hospitalario), sistemas de

Coste y utilizacin de los recursos sanitarios en el mundo real, asociados a los 57

atencin sanitaria y mtodo de estimacin del coste, entreotros, segn han reportado Kleine-Budde et al. en una entre-vista reciente12.

El distintivo caracterstico del trastorno bipolar es lamana14, que adems est asociada a la alteracin delas funciones sociales y ocupacionales del individuo. Lasrecurrencias manacas estn asociadas tambin a una mor-bimortalidad y a un consumo elevado de los recursossanitarios15---18. Sin embargo, los estudios que abordan loscostes asociados a los episodios manacos son escasos, apesar del hecho de que ms del 50% de los ingresos por tras-torno bipolar se deben a este tipo de episodios, y de quelas hospitalizaciones constituyen uno de los impulsores msimportantes de los costes19---23.

Los datos clnicos sobre los costes asociados a la manaayudarn a disenar unas estrategias de tratamiento perso-nalizadas y costo-efectivos para los pacientes manacos. Portanto, el principal objetivo de este estudio fue el clculodel consumo de recursos sanitarios y de los costes direc-tos asociados a los episodios manacos en la prctica clnicahabitual, teniendo en cuenta las variables clnicas.

Mtodos

Diseno y participantes

Este estudio combin la recogida y el anlisis de los datosprospectivos y retrospectivos. Los datos clnicos se recogie-ron de manera prospectiva, como parte de la evaluacinclnica del Programa de Trastornos Bipolares de Barcelona24,cuyo modelo fue adoptado tambin por los dems hospitalesimplicados en el estudio.

El Programa de Trastornos Bipolares de Barcelonaconsiste en un programa especializado de atencin multidis-ciplinaria, cuyo principal objetivo se centra en el diagnsticode los trastornos bipolares mediante evaluaciones estan-darizados, as como en tratamientos farmacolgicos ypsicolgicos personalizados y basados en la evidencia,durante un seguimiento sistemtico. Por ello, independien-temente de la unidad en la que el paciente recibe asistencia(hospitalaria o ambulatoria), se llevan a cabo una serie deexmenes comunes, cuyos resultados son registrados porespecialistas expertos.

El estudio de la cohorte naturalista incluy a 169 pacien-tes adultos provenientes de 4 hospitales psiquitricos ycentros ambulatorios diferentes de Cataluna, Espana queotorgaron su consentimiento y a quienes se realiz unseguimiento sistemtico, provenientes de 4 hospitales psi-quitricos y centros ambulatorios diferentes de Cataluna,Espana. El protocolo del estudio fue revisado y aprobado porel comit de tica del cada respectivo hospital. Los pacien-tes seleccionados tenan 18 anos o ms, con un trastornobipolar de tipo i con arreglo a los criterios DSM-IVTR25, quie-nes ya formaban parte, al menos durante 6 meses, del unprograma de seguimiento del trastorno bipolar en sus res-pectivos hospitales. El criterio de inclusin principal fue elde padecer un episodio manaco, definido segn los crite-rios DSM-IV-TR para la mana, y una puntuacin 15 en laEscala de Young para la Evaluacin de la Mana (YMRS)26.Este episodio ndice podra haber sido tratado en un cen-tro hospitalario o ambulatorio, dependiendo de la severidad

clnica y de los criterios psiquitricos del paciente. Los datosse analizaron retrospectivamente, para garantizar que no sehaba producido ningn sesgo financiero en la eleccin de lamedicacin. Los pacientes fueron reclutados entre enero de2011 y diciembre de 2013.

Procedimiento y recoleccin de datos

Se solicit a los psiquiatras especialistas de los centros hos-pitalarios y ambulatorios que identificaran y facilitaran unlistado de los pacientes que pudieran satisfacer los crite-rios de inclusin durante este periodo de tiempo. Teniendoen cuenta dichos criterios, cada uno de los psiquiatras acargo del estudio en los centros implicados evalu cada posi-ble caso con carcter previo a la inclusin. Se proporcionla explicacin y participacin en el estudio a los pacientesseleccionados, tras la remisin de los sntomas agudos. Encaso de que acordaran participar, se les solicit un informeconsentido para poder acceder a sus historias mdicas yregistrar sus datos clnicos.

Los datos sociodemogrficos se extrajeron de las histo-rias mdicas y psiquitricas. La informacin relevante sobreel curso del trastorno bipolar consisti en: edad de inicio,nmero y tipo del primer y siguientes episodios, tentativasde suicidio, hospitalizaciones previas y polaridad predomi-nante (definida basndonos en al menos el doble de excesode una de las polaridades). Junto con la informacin cl-nica relativa al episodio ndice, se recogieron datos sobre lasituacin laboral-funcional, el centro clnico (ambulatoriofrente a hospitalario) y el tratamiento recibido. Los tra-tamientos individuales fueron determinados clnicamentepor el psiquiatra de cada uno de los pacientes, e incluanlitio, anticonvulsivos, antipsicticos, antidepresivos y tera-pia electroconvulsiva. Se realizaron valoraciones clnicasadicionales al cabo de uno y 6 meses de seguimiento.

Valoraciones clnicas

Se evalu a los pacientes al inicio y durante el segui-miento, mediante escalas clnicas estandarizadas incluidasen el protocolo del programa de trastornos bipolares decada hospital. El seguimiento sistemtico consisti en citasperidicas con su psiquiatra, e incluy una entrevista cl-nica y una valoracin de los sntomas manacos mediante laversin espanola de la YMRS26,27, y de los sntomas depre-sivos mediante la Escala de 17 tems de Hamilton parala Evaluacin de la Depresin (HDRS-1728,29). Se utiliz deforma sistematizada la versin espanola de la subescala parala mana de la versin modificada de la impresin clnicaglobal para el trastorno bipolar (CGI-BP-M30,31) para valo-rar la situacin clnica global del paciente. El FunctioningAssessment Short Test (FAST32) fue la medicin seleccionadapara evaluar la funcionalidad psicosocial. El desempenoneurocognitivo de los pacientes se valor mediante laescala SCIP-S33, en algunos aunque no en todos los cen-tros, dependiendo de la disponibilidad de neuropsiclogos.La adherencia al tratamiento se valor utilizando la ver-sin espanola del test de 4 cuestiones de Morisky-Green34,35.Para definir los resultados especficos del episodio ndice,y caracterizar mejor la historia individual de la enferme-dad, utilizamos las definiciones operativas de la respuesta


sintomtica (un 50% de mejora de la severidad de lossntomas manacos utilizando la YMRS), la remisin sinto-mtica (YMRS < 8), la recuperacin (remisin sostenida 8semanas), las recadas (nuevo episodio de mana DSM-IV-TR dentro de las 12 semanas posteriores a la remisin) yrecurrencia (nuevo episodio manaco > 12 semanas tras laremisin) conforme a las recomendaciones recientementepublicadas por el equipo de trabajo de la InternationalSociety for Bipolar Disorders36.

Aun cuando el seguimiento estandarizado sugiere unavisita de seguimiento al menos cada 3 meses para los pacien-tes estables, y mensual tras un ingreso hospitalario, lafrecuencia y nmero de las visitas ambulatorias, as como delos tratamientos prescritos, fueron variables dependiendode las circunstancias clnicas de cada paciente. Del mismomodo, los pacientes podan concertar visitas ambulatoriasadicionales, o acudir a la unidad de urgencias, si lo conside-raban necesario.

Estimaciones de costes

Adoptamos un enfoque ascendente para calcular los costesasociados a los episodios manacos, desde la perspectivadel pagador. Incluso teniendo en cuenta que los centrosimplicados pertenecen al sistema pblico espanol de aten-cin sanitaria, los costes de los servicios individuales noestaban estandarizados, aunque no se produjeron grandesdiferencias. Esto se debe probablemente a que el sistemacuenta con una agencia reguladora comn a nivel regional.Por ello, la utilizacin de los recursos sanitarios se calculconsiderando un coste medio para cada servicio sanitarioofertado (es decir, das de hospitalizacin, consultas ambu-latorias y visitas a la unidad de urgencias) y los preciosfinales registrados en los centros implicados. Dichos preciosregistrados incluan los costes hospitalarios diarios, las prue-bas de laboratorio, las consultas profesionales (psiquiatra,psiclogo y asistente social), aunque excluan los gastos aso-ciados al tratamiento farmacolgico administrado duranteel ingreso. Los costes del tratamiento farmacolgico se cal-cularon teniendo en cuenta el precio minorista del frmacopara 2012 registrado por la Agencia de Productos Sanitarios yFarmacolgicos ms el IVA por miligramo, multiplicado por ladosis media diaria recibida por el paciente durante el ingresoy el seguimiento. El coste total directo se defini como lautilizacin del recurso sanitario ms el coste del tratamientofarmacolgico. No se anadi al clculo la tasa de inflacin,dado el breve tiempo transcurrido entre la realizacin delestudio y el anlisis de los datos (un mximo de 12 meses dediferencia).

Anlisis de los datos

nicamente se incluy en el anlisis a los individuos conun mnimo de 2 evaluaciones de seguimiento. Los anlisisestadsticos se realizaron utilizando el paquete estadsticopara ciencias sociales versin 18.0. Se realiz un anlisisdescriptivo de las variables sociodemogrficas y clnicas. Lahistoria del trastorno bipolar incluy la edad de aparicin, elnmero y tipo de los episodios, y las tentativas de suicidio.La puntuacin basal de las escalas de evaluacin utiliza-das se compar con las puntuaciones posteriores durante el

seguimiento, utilizando la prueba de T dependiente. Se rea-lizaron las correlaciones de Pearson para analizar la posiblerelacin entre el consumo y el coste directo de los recursosy las variables clnicas. Posteriormente, aquellas variablesque reflejaron unas asociaciones relevantes se incluyeronen los anlisis de la regresin mltiple y el anlisis de lacovarianza (ANCOVA), para explorar la relacin entre lasvariables sociodemogrficas o clnicas y la utilizacin y costede los recursos. Para comparar la situacin laboral entre elepisodio ndice y el seguimiento a los 6 meses se hizo unanlisis de 2. Todos los anlisis se realizaron de manerabilateral, establecindose el valor de alfa en p < 0,05.

Resultados

Descripcin de la muestra

Se reclut a 169 pacientes con trastorno bipolar i de los 4centros participantes, del modo siguiente: 59 de Reus, 40 deBarcelona, 37 de Manresa y 33 de Lrida. La edad media fuede 42,5 anos (DE = 12,8), con un 46,2% de mujeres. Comola gran mayora de los pacientes ya estaban sometidas aseguimiento a travs de sus programas respectivos de aten-cin especializada, todos los pacientes acordaron participaren el estudio, y otorgaron su consentimiento informado. Seperdieron 15 sujetos (8,8%) para la fase de seguimiento.

En cuanto a su estado civil, 70 (41,4%) eran solteros, 63(37,3%) casados, 30 (17,8%) divorciados/separados y 6 (3,6%)viudos. Cerca de las 3 cuartas partes de los participanteseran pacientes hospitalarios (n = 133, 78,7%) en el momentode la inclusin, y nicamente 36 (21,3%) eran ambulatorios.

Cerca de una cuarta parte de los participantes estabanen situacin de baja permanente por enfermedad (n = 43;25,7%), 28 (16,8%) de baja parcial, 41 (24,6%) desempleadosy 11 (6,6%) jubilados. nicamente 44 (26,3%) sujetos estabanen situacin laboral activa en el momento de la inclusin.Otras variables sociodemogrficas de la muestra se reflejanen la tabla 1.

En cuanto a las caractersticas clnicas, el 58,9% de lamuestra tena una historia familiar de trastornos psiqui-tricos, donde el 22,5% eran de trastorno bipolar. La edadmedia de diagnstico del trastorno bipolar fue de 14,2anos (DE = 11,5). La edad media de inicio fue de 28 anos(DE = 9,8). La polaridad manaca predominante fue ms fre-cuente (40,5%) que la polaridad depresiva predominante(23,8%). En el 35,5% de la muestra, la polaridad predomi-nante fue inespecfica. Casi el 90% de los pacientes tenahistoria de ingresos relacionados con el trastorno bipolar,y la mitad de la muestra (51,5%) reflej una comorbilidaddebida a un trastorno por consumo de drogas.

Al inicio, la puntuacin media de la YMRS fue de 30,6(DE = 9,2), mientras que la puntuacin media de la HDRS-17fue de 8,45 (DE = 4,7). La CGI-BP-M reflej una puntuacinmedia de 5 (DE = 1,6). El resto de las caractersticas clnicasse detalla en la tabla 2.

Tratamiento farmacolgico

La gran mayora de los pacientes (98,2%) fueron tratados ini-cialmente con antipsicticos que incluan aripiprazol (8,9%),asenapina (34,9%), olanzapina (24,3%), quetiapina (24,3%)


Tabla 1 Caractersticas sociodemogrficas de la muestra

Media DE

Edad 42,53 12,78

N %

Sexo

Varones 91 53,8

Mujeres 78 46,2

Estado civil

Solteros 70 41,4

Casados 63 37,3

Separados/Divorciados 30 17,8

Viudos 6 3,6

Nivel educativo

Bajo 93 55,4

Medio 31 18,4

Alto 44 26,2

Situacin laboral

Activos 44 26

Desempleados 41 24,6

Baja parcial 28 16,8

Discapacidad 43 25,7

Jubilados 11 6,6

Situacin familiar

Con la familia 74 43,8

Con los padres 51 30,2

Solos 29 17,2

Otros 15 8,9

Tabla 2 Caractersticas clnicas basales de la muestra

Media DE

Edad de inicio 28,38 9,89

Anos desde el diagnstico 14,15 11,52

Edad del primer ingreso 32,60 12,2

Episodios

Total 7,41 6,54

Mana 3,12 2,72

Hipomana 1,16 2,33

Depresin 2,63 2,45

Caractersticas mixtas 0,50 1,42

Tentativas de suicidio 0,10 0,36

N %

Comorbilidad TCD 87 51,5

Otras comorbilidades psiquitricas 41 24,7

Comorbilidades no psiquitricas 53 31,4

Antecedentes familiares de historial

psiquitrico

99 58,6

Historial de tentativa de suicidio 39 23,2

Historial de ciclo rpido 8 4,7

TCD: trastorno por consumo de drogas.

Tabla 3 Porcentaje de los frmacos ms frecuentes utili-

zados inicialmente para el tratamiento del episodio manaco

Clase de frmaco N (%)

Antipsictico 166 (98,2)

Asenapina 59 (34,9)

Risperidona 43 (25,4)

Quetiapina 41 (24,3)

Olanzapina 41 (24,3)

Clotiapina 17 (10,1)

Aripiprazol 15 (8,9)

Haloperidol 12 (7,1)

Estabilizador del estado de nimo 142 (84,0)

Litio 74 (43,8)

cido valproico 61 (36,1)

Lamotrigina 13 (7,7)

Oxcarbamazepina 7 (4,1)

Benzodiazepinas 107 (63,3)

Clonazepam 54 (32)

Lormetazepam 45 (26,6)

Diazepam 14 (8,3)

Lorazepam 8 (4,7)

Anticolonrgicos (biperiden) 20 (11,8)

Antidepresivos 10 (5,9)

y risperidona (25,4%). La mayora de ellos se utilizaron encombinacin con estabilizadores del estado de nimo. El fr-maco ms comnmente descrito fue el litio (43,8%), seguidodel cido valproico (36,1%). En total, al 84% de los pacientesse le administraba al menos un estabilizador del estado denimo. Los datos adicionales sobre el tratamiento farmaco-lgico se incluyen en la tabla 3.

Utilizacin de los recursos sanitarios

Tres cuartas partes de los pacientes fueron hospitalizadosdurante el episodio ndice. En todos ellos, el principal motivodel ingreso fue el episodio manaco en s mismo. La hospi-talizacin media fue de 19,8 das (DE = 11,6). nicamente2 variables predijeron el incremento de la estancia hospi-talaria: el tener una YMRS inicial ms elevada ( = 0,419;p < 0,001), y el presentar con cualquier tipo de situacinmdica comrbida ( = 0,166; p < 0,05). Durante el episodiomanaco ndice se utilizaba una media de 3,5 (DE = 1,2) fr-macos simultneos, tanto en pacientes hospitalarios comoambulatorios. Utilizando un anlisis de regresin mltiplecon un mtodo escalonado (F(2, 115) = 215,307; p < 0,001;adj R2 = 0,786), el nmero de frmacos utilizados durante elseguimiento estaba determinado por un mayor nmero detratamientos inicialmente prescritos ( = 0,862; p < 0,001) yla presencia de una situacin mdica comrbida ( = 0,133;p = 0,003). Otras variables no significativas incluidas en elmodelo fueron la edad, las caractersticas psicticas y lapresencia de otras situaciones psiquitricas comrbidas.Aunque los pacientes que presentaban sntomas psicticosdurante el episodio manaco ndice empleaban mucho mstiempo hospitalario que aquellos que no padecan dichos sn-tomas (27 frente a 14 das, respectivamente, p < 0,001), estatendencia no fue estadsticamente significativa ( = 0,11;


p = 0,208) cuando se controlaban la edad y las comorbili-dades psiquitricas y mdicas.

Los pacientes ambulatorios necesitaron una media de1,83 (DE = 2) visitas a sus psiquiatras durante el primer mesposterior al episodio ndice, y una media de 4,20 (DE = 3,4)visitas durante los 5 meses siguientes (0,84 visitas/mes).Tras el alta, el grupo hospitalario necesit ms visitasambulatorias (7,7; DE = 5,2) que el primer grupo (T = 3,8;p < 0,001). Los pacientes con comorbilidad debida a tras-torno por consumo de drogas precisaron 1,3 veces ms visitas(T = 2,38; p = 0,01). Dichos resultados fueron los mismostras controlar las variables con potencialidad de confusintales como la edad y otras situaciones de comorbilidadmdica o psiquitrica.

El 80% de la muestra (n = 134) precis al menos un ingresohospitalario durante el estudio, y el 9,4% (n = 11) tuvo que serreingresado al menos una vez. Durante los 6 meses siguien-tes al episodio ndice, el nmero medio de visitas a la unidadde urgencias fue de 7,4 (DE = 5,11). El 13% de la muestraprecis al menos una consulta de urgencias, aunque no exis-tieron diferencias significativas entre los grupos y tampocose detectaron variables clnicas predictivas de las visitas ala unidad de urgencias.

Costes directos

El coste directo medio de los episodios manacos fue de4.771 D (DE = 6.402). El 77% (3.651 D ) fue atribuible alos costes de hospitalizacin, mientras que solo el 14%(684 D ) tuvo relacin con el tratamiento farmacolgico, el8% (386 D ) con las visitas ambulatorias, y nicamente el1% (50 D ) con las visitas a la unidad de urgencias (fig. 1).En otros trminos, los costes diarios del tratamiento porpaciente hospitalario fue de 43,47 D , de los cuales casi34,57 D fueron atribuibles a los costes de hospitalizacin,mientras que los pacientes ambulatorios tuvieron un costediario de 16,58 D , de los cuales 6,85 D correspondan a loscostes asociados al tratamiento.

Los costes de la atencin sanitaria directa de lospacientes que requirieron hospitalizacin durante el epi-sodio manaco fueron casi 2,5 veces superiores a los delgrupo ambulatorio (T = 2,6; [IC 95% = 760-5510], p < 0,01).El nmero de das de hospitalizacin ( = 0,891; t = 25,75;p < 0,001) constituy el mayor factor predictivo del costedirecto total tras controlar el nmero de medicamentos reci-bidos ( = 0,103; t = 2,9; p = 0,004) y las visitas a la unidad deurgencias ( = 0,100; t = 2,9; p = 0,005), aplicando un anli-sis de regresin mltiple que utiliza un modelo escalonado(F(3, 151) = 228,8; p < 0,001; adj R2 = 0,819) que excluyel nmero de visitas ambulatorias ( = 0,037; t = 1,05;p = 0,294).

Como el coste por hospitalizacin constituy claramenteel principal impulsor del coste, exploramos las posiblesvariables clnicas que podran predecir el coste total dentrodel subgrupo de pacientes que haban sido hospitalizadosal menos una vez durante el periodo del estudio. El anlisisde la covarianza (ANCOVA) para controlar el nmero detratamientos farmacolgicos recibidos, la puntuacin YMRSy la estancia hospitalaria reflejaron que aquellos conuna puntuacin FAST inicial > 41 tenan una diferenciaconsiderable de ms de 1.000 D en comparacin a aquelloscon una puntuacin FAST < 29 (6.418 D frente a 5.123 D ,F [2,110] = 2,166;p < 0,05). Es decir, los pacientes conmayor disfuncin funcional generaban un coste econmicosuperior (fig. 2).

Adherencia y efectividad del tratamiento

La adherencia al tratamiento farmacolgico prescrito fueaceptable durante el seguimiento, con arreglo a la pruebade 4 cuestiones de Morisky-Green, donde casi el 60 y el91% de la muestra reflejaron una adherencia alta y mediarespectivas, y solo un pequeno porcentaje de los pacientesreportaron una baja adherencia a la medicacin (9%) al finaldel seguimiento.

El consumo de alcohol se asoci a ms del doblede riesgo de baja adherencia al tratamiento (RO = 2,45

684 ; 14%

Visitas ambulator ias

Visitas a la unidad de urge ncias

Hospitalizacin

Tratamie nto farmacol gico

386 ; 8% 50 ; 1%

3.651 ; 77%

Coste medio directo total 4.771

Figura 1 Distribucin media de los costes sanitarios directos totales asociados al episodio manaco. La figura muestra la distribucin

entre los componentes de los costes sanitarios directos asociados al episodio manaco durante el estudio.


00Fast < 29 Fast 30 to 40 Fast > 41

Coste f armacolg icoCoste del paciente hospitalizadoCoste de l a un idad de urgen ciasCoste del pa cien te ambu latorio

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

Figura 2 Distribucin y costes sanitarios directos totales entre las categoras iniciales de la puntuacin FAST. La figura muestra

la distribucin entre los componentes del coste sanitario directo asociados a los diferentes niveles de la puntuacin inicial FAST. La

puntuacin de corte se bas en los percentiles de la puntuacin FAST en la totalidad de la muestra.

FAST: Functional Assessment Short Test.

[IC 95% = 1,5-5,3], p = 0,01) en una regresin logsticamultivariada. Otras variables no significativas incluidas enel modelo fueron los sntomas psicticos, el nmero de epi-sodios previos y el cambio rpido de ciclo.

Un mes despus de la primera valoracin, la YMRS mediase haba reducido en 22,9 puntos, lo que supone una mejorade alrededor del 75% (T = 30,95; p < 0,001), mientras quela HDRS-17 media se redujo en 4,4 puntos (T = 11,6;p < 0,001). Se observ una mejora de ms del 50% en laCGI-BP-M, con una reduccin media de 2,6 puntos en lapuntuacin de sntomas manacos (T = 27,3; p < 0,001). Lapuntuacin de la escala FAST mejor en al menos el 25%(T = 9,6; p < 0,001), aunque solo el 28,4% (n = 48) habalogrado una remisin funcional (FAST 11). Por otro lado,el cambio global en los campos neurocognitivos no fuesignificativo al considerar las puntuaciones SCIP (T = 1,18,;p = 0,243). Estos hallazgos siguieron siendo significativos trasel control de las variables con potencial de confusin: edad,

anos desde el diagnstico y nmero de episodios previos(fig. 3).

Durante el seguimiento se mantuvo la mejora sinto-mtica, con una reduccin adicional de 3,9 puntos en laescala YMRS (T = 7,7; p = 0,002); 1,35 puntos en la escalaCGI-BP-M (T = 10,7; p < 0,001) y una reduccin media de 2,5puntos en la escala FAST (T = 3,1,p = 0,002). Se produjo unligero incremento de 1,13 puntos en la escala HDRS-17 (T = -3,23; p < 0,01). El desempeno neurocognitivo medido por laprueba SCIP permaneci sin cambios.

Por ltimo, en lo referente a la situacin laboral, un por-centaje significativo de pacientes retorn a la vida activa ala finalizacin del estudio, con un 30% de baja parcial porenfermedad durante el episodio ndice y un 10,6% a los 6meses (2 = 17,13;p < 0,001).

Los enfoques especficos del tratamiento farmacolgicoy el detalle de los resultados de respuesta van ms all delos objetivos especficos de este artculo.

6. mes0

Inicio 1.er mes

CGI-BP-maniaFASTHDRS-17YMRS

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Figura 3 Progresin de la cognicin, sntomas psiquitricos y funcionalidad al inicio y durante el seguimiento. La figura muestra los

resultados medios de las valoraciones realizadas al inicio y durante el seguimiento, teniendo en cuenta la totalidad de la muestra.

CGI-BP-Mania: subescala para la mana de la versin modificada de la impresin clnica global para el trastorno bipolar; FAST:

Functional Assessment Short Test; HDRS-17: Escala de 17 cuestiones de Hamilton para la Evaluacin de la Depresin; YMRS: Escala

de Young para la Evaluacin de la Mana.


Discusin

En consistencia con otros estudios, este estudio subraya laelevada carga econmica asociada a la mana, en trminosde costes directos y utilizacin de los recursos sanitariosen la prctica clnica habitual. El coste ms elevado estasociado a la hospitalizacin, seguido del tratamiento far-macutico, las visitas ambulatorias y las visitas a la unidadde urgencias.

El coste directo total y estimado de la atencin sanitariapor episodios manacos, asciende a 4.771 D , que es simi-lar al de un estudio previamente publicado37. Tafalla et al.estimaron un coste de cerca de 4.500 D utilizando un enfo-que ascendente similar, del que el 56% correspondi a gastosde hospitalizacin, el 10% a atencin ambulatoria especia-lizada, el 14% al tratamiento antipsictico, el 15% a otrosfrmacos psicoactivos, y alrededor del 3,6% a los costes aso-ciados a la atencin primaria. Nuestros clculos reflejaronque cerca del 77% del importe total corresponda a los cos-tes asociados a la hospitalizacin, mientras que nicamenteel 14% podra atribuirse al tratamiento farmacolgico. Laspequenas diferencias entre ambos estudios podran expli-carse por diversos factores, tales como el hecho de queel primer estudio fue realizado en un nico centro, conmenor nmero de pacientes, y no considerando las varia-bles clnicas. Otro motivo podra deberse a las polticassobre cuidados sanitarios y a las diferencias administrati-vas entre las regiones donde se realizaron cada uno de losestudios.

A pesar de los diferentes enfoques y resultados entre elresto de los estudios que evalan los costes directos asocia-dos al trastorno bipolar, existen datos y consenso suficientespara identificar la hospitalizacin como uno de los principa-les propulsores del coste ms importantes. Los costes dehospitalizacin asociados a los episodios manacos oscilanentre el 50 y el 80% de los gastos directos totales19,20,22,23.Adems, en nuestro estudio, los pacientes que haban sidohospitalizados precisaron ms visitas ambulatorias tras elalta.

La mayor cohorte utilizada, incluida en un estudio reali-zado por Gou et al. (2008), que reclut a 67.862 pacientescon trastorno bipolar, report que el 31% de los costes de laatencin sanitaria correspondan al de los pacientes hospi-talarios, y que cerca del 20% de los mismos eran originadospor las comorbilidades mdicas o psiquitricas38. Esto con-cuerda con nuestros hallazgos, ya que observamos que tantola severidad de los sntomas manacos como las situacionesmdicas comrbidas eran importante factores predictivosdel aumento de la estancia hospitalaria y del incremento delos costes directos.

Otro estudio ligeramente similar a nuestro enfoque fuerealizado en 2002 por Oli y Levy en Francia39. El estu-dio consista en el coste asociado a los episodios manacosque requeran hospitalizacin, con un seguimiento de 3meses durante los cuales hallaron un porcentaje cercanoal de nuestros resultados (98%), en relacin con los cos-tes de hospitalizacin, y donde nicamente un importeinsignificante perteneca a la medicacin y a las consultasmdicas. Sin embargo, el coste sanitario total directo repor-tado, de 22.297 D , era muy superior y diferente a nuestrosresultados, incluso cuando la duracin de su seguimientoera 3 meses menor. De nuevo, ciertas diferencias entre

ambos estudios pueden explicar estos resultados discrepan-tes, aunque probablemente la mejor explicacin puede serque el estudio de Francia solo inclua a los pacientes hos-pitalizados, y nosotros consideramos tambin la atencinambulatoria, que tena un coste mucho menor (2.322 D )en comparacin a la atencin hospitalaria (5.457 D ). Unmotivo adicional que debera considerarse al interpretarestos hallazgos es la diferencia entre los sistemas sanita-rios y la mayor duracin de la estancia hospitalaria media(47 d), en comparacin con nuestros resultados (20 d).

La funcionalidad ha demostrado ser una importantevariable predictiva40---42, y en nuestro estudio solo el 28,4%logr una remisin funcional a los 6 meses, lo cual esconsistente con los estudios anteriores42,43. Un hallazgo inte-resante es el valor predictivo potencial de la puntuacinFAST inicial sobre el coste total de la mana. Aun cuando esprematuro considerar la escala FAST como una herramientafidedigna para estimar los costes del episodio manaco, setrata de un hallazgo prometedor que garantiza una investi-gacin adicional para evaluar esta cuestin. El contar coneste tipo de herramientas clnicas podra ser de una impor-tancia primordial para disenar estrategias de intervencincon eficacia de costes.

Este estudio tiene algunas limitaciones. Una de las msimportantes es el hecho de que los 4 hospitales implica-dos eran centros de referencia del trastorno bipolar, lo quepuede implicar una muestra ms severa o inestable, y el altoporcentaje de pacientes hospitalarios. Este hecho podrahaber contribuido tambin a unos costes ms elevados encomparacin a otros centros de cuidados mentales genera-les, debido a la atencin sanitaria ms intensiva para estegrupo especfico de pacientes. En segundo lugar, al ser unestudio de mltiples centros, esto incrementa la posibili-dad de variaciones en relacin con la gestin clnica y altratamiento, as como con los costes respectivos. En tercerlugar, los recursos y servicios disponibles en cada centro erandiversos, lo que limit la posibilidad de considerar uniforme-mente otros costes sanitarios asociados (es decir, grupos yvisitas psicolgicas ambulatorias, visitas de trabajo sociale ingresos en hospitales de da, frmacos no psicotrpi-cos, visitas al mdico general). Parte de los datos clnicosse recogieron retrospectivamente. Adems, la periodicidadde las valoraciones y del seguimiento fue corta, teniendoen cuenta que el trastorno bipolar es una enfermedad cr-nica con recadas frecuentes. Estos hechos podran limitarla generalizacin de los resultados a otros centros.

A pesar de las limitaciones anteriores, existen ciertospuntos fuertes de nuestro estudio que son dignas de men-cin. El estudio fue realizado en centros especializados, porparte de psiquiatras altamente cualificados, y por tanto laprecisin de los diagnsticos y de las valoraciones est casigarantizada, al igual que un manejo similar con relacin altratamiento durante un episodio manaco. Los costes unita-rios no se basaron en los supuestos de la prevalencia, sinode manera individual. Adems, una de las principales for-talezas fue la posibilidad de controlar los componentes delcoste teniendo en cuenta variables clnicas bajo circunstan-cias clnicas reales, a diferencia de los ensayos clnicos en losque, por ejemplo, casi la mitad de nuestra muestra deberahaberse excluido debido a la comorbilidad de los trastor-nos de consumo de drogas o a las situaciones clnicas. Porltimo, la valoracin de los resultados funcionales, que es


una pieza esencial de la valoracin clnica hoy en da44, serealiza raramente en los estudios sobre la eficacia de loscostes, luego el estudio MANACOR es el primero en reportaruna asociacin importante entre la funcin psicosocial basaly los costes de la atencin sanitaria directa.

Principalmente a causa de las metodologas diversasy heterogneas entre los diferentes estudios acerca delos costes del trastorno bipolar, las comparaciones soncontrovertidas, difciles y probablemente imprecisas, espe-cialmente en lo relativo a los costes. Por tanto, la varianzade los costes es sustancial entre los estudios disponibles,siendo este el motivo principal por el que se precisan conurgencia unos mtodos internacionales estandarizados deestimacin de los costes12. Las iniciativas futuras deberanconcentrar sus esfuerzos en buscar estos mtodos estandari-zados, a fin de generalizar debidamente los resultados entrelos centros y evaluar las estrategias de tratamiento eficaces,desde la perspectiva de los costes45. Entretanto, los clculosde los costes directos pueden aportar una importante infor-macin para determinar el manejo del trastorno bipolar enlos sistemas de atencin sanitaria.

Como conclusin, nuestros resultados son consistentescon los hallazgos de otros estudios en relacin con los ele-vados costes y cargas asociados al trastorno bipolar, aunquetambin resaltan la necesidad de disenar unas estrategiassobre costes ms eficaces para prevenir y tratar las reca-das, a fin de evitar los ingresos hospitalarios, ya que estassiguen constituyendo el principal impulsor de los costes,y sustentan tambin el uso de estrategias especficas paraprevenir dichas recadas, tales como la psicoeducacin y laatencin ambulatoria intensiva. De particular relevancia, ycomo novedad en el campo, el hallazgo de que un gran factorpredictivo de los costes de la atencin sanitaria es la fun-cionalidad basal, medida con el indicador FAST, refleja quela valoracin minuciosa de la funcionalidad y las interven-ciones tales como la recuperacin funcional46 podran ser departicular ayuda para reducir los costes asociados a la manaen el contexto del trastorno bipolar.

Responsabilidades ticas

Proteccin de personas y animales. Los autores decla-ran que los procedimientos seguidos se conformaron a lasnormas ticas del comit de experimentacin humana res-ponsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial yla Declaracin de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrela publicacin de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores han obtenido el consentimiento informado delos pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este docu-mento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiacin

Este estudio fue financiado por Lundbeck. Respaldado poruna beca Emili Letang del Hospital Clnic de Barcelona(a DH), una beca de investigacin de la Clnica Alemana,

Universidad del Desarrollo de Santiago (a JU), una becade Beatriu de Pins, Secretaria dUniversitats i Recerca delDepartament dEconomia i Coneixement, de la Generalitatde Catalunya y del programa COFUND de las Acciones MarieCurie del 7.o Programa marco de recerca i desenvolupamenttecnolgic de la Uni Europea (a MR), y por el Instituto CarlosIII a travs del Centro para la Investigacin Biomdica en Redde Salud Mental (CIBERSAM), as como los Grups Consolidatsde recerca 2014 SGR 398 (a EV.).

Conflicto de intereses

El Prof. Vieta es asesor o recibe financiacin de: Almirall,Astra-Zeneca, Bristol-Myers-Squibb, Elan, Eli Lilly, Ferrer,Forest Research Institute, Gedeon Richter, Glaxo-Smith-Kline, Janssen-Cilag, Jazz, Lundbeck, Merck, Novartis,Otsuka, Pfizer, Roche, Sanofi, Servier,Schering-Plough,Shire, Sunovion, Takeda, Teva, y United Biosource Corpora-tions. El Dr. Undurraga ha sido ponente de Janssen-Cilag.El Dr. Hidalgo-Mazzei ha recibido subvenciones para des-plazamientos por parte de Lundbeck, para la asistencia aconferencias. El resto de los autores no tiene conflictos deintereses que declarar.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a Lorena Moreno, psiquiatra,su colaboracin en este estudio.

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ORIGINAL

Desarrollo profesional en investigacin traslacional en

neurociencias y salud mental: educacin y formacin

dentro del Centro de Investigacin Biomdica en Red

en Salud Mental

Marta Rapado-Castro a,b,c,, ngel Pazos c,d, Lourdes Fanans c,e, Miquel Bernardo c,f,Jose Luis Ayuso-Mateos c,g, Juan Carlos Leza c,h, Esther Berrocoso c,i, Jose de Arriba a,c,Laura Roldn a, Julio Sanjun c,j, Victor Prez c,k, Josep M. Haro c,l, Toms Palomo c,m,Elsa M. Valdizan c,d, Juan Antonio Mic c,n, Manuel Snchez c y Celso Arango a,c

a Servicio de Psiquiatra Infantil y Adolescente, Hospital General Universitario Gregorio Marann, Facultad de Medicina,

Universidad Complutense, Instituto de Investigacin Sanitaria Gregorio Marann (IiSGM), Madrid, Espanab Melbourne Neuropsychiatry Centre, The University of Melbourne, Parkville, Australiac Centro de Investigacin Biomdica en Red en el rea de Salud Mental (CIBERSAM), Espanad Departamento de Fisiologa y Farmacologa, Instituto de Biomedicina y Biotecnologa de Cantabria (IBBTEC), Universidad

de Cantabria, Santander, Cantabria, Espanae Unitat de Antropologia, Facultat de Biologia, Universitat de Barcelona. Institut de Biomedicina de la Universitat de Barcelona

(IBUB), Barcelona, Espanaf Unidad de Esquizofrenia Clnic, Institut Clnic de Neurociencias, Hospital Clnic de Barcelona. Departamento de Psiquiatra

y Psicobiologa Clnica, Universidad de Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona,

Espanag Departamento de Psiquiatra, Hospital Universitario de La Princesa, Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espanah Departamento de Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espanai Departamento de Psicologa, rea de Psicobiologa, Universidad de Cdiz, Espanaj Universidad de Valencia, Valencia, Espanak Departamento de Psiquiatra, Hospital del Mar, Barcelona, Espanal Health Park Sant Joan de Du, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, Espanam Departamento de Psiquiatra, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espanan Departamento de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad de Cdiz, Cdiz, Espana

Recibido el 20 de febrero de 2014; aceptado el 5 de septiembre de 2014

Disponible en Internet el 12 de febrero de 2015

PALABRAS CLAVEDesarrolloprofesional;

Resumen Aumenta el nmero de redes de investigacin colaborativas en salud mental y con

ello la importancia de los programas de formacin como parte esencial de la especializacin

de sus miembros. A continuacin revisamos de un modo crtico la implementacin especfica

Autora para correspondencia.

Correo electrnico: [email protected] (M. Rapado-Castro).



66 M. Rapado-Castro et al

Red de Investigacin;Centro deInvestigacinBiomdica en Redde Salud Mental;Investigacin en saludmental;Neurociencias

de un programa de formacin en investigacin traslacional en salud mental y neurociencias

en el Centro de Investigacin Biomdica en Red en Salud Mental, con el fin de informar sobre

la integracin estratgica de la investigacin bsica dentro de la prctica clnica y lograr un

impacto positivo en los sistemas de salud mental y la sociedad. Se examinan las actividades de

formacin y los programas especficos desarrollados por la red de investigacin, as como los

desafos de su implementacin. El Centro de Investigacin Biomdica en Red en Salud Mental

ha centrado su formacin a travs de diferentes actividades que han dado lugar al desarrollo

de un mster interuniversitario y a un programa de posgrado en Investigacin en Salud Mental,

certificado por la Agencia Nacional de Evaluacin de la Calidad y Acreditacin. La consolida-

cin de los programas de formacin dentro del Centro de Investigacin Biomdica en Red en

Salud Mental ha supuesto un avance considerable para la formacin de los investigadores, a fin

de satisfacer las necesidades actuales de competencia en materia de investigacin. El mster

constituye una oportunidad nica para el desarrollo de las habilidades necesarias en investiga-

cin en neurociencia y salud mental dentro del marco oficial de los programas universitarios en

Espana.

2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSCareer-building;Research network;Centre for BiomedicalResearch in MentalHealth;Mental healthresearch;Neuroscience

Building up careers in translational neuroscience and mental health research:

Education and training in the Centre for Biomedical Research in Mental Health

Abstract The number of large collaborative research networks in mental health is increasing.

Training programs are an essential part of them. We critically review the specific implementa-

tion of a research training program in a translational Centre for Biomedical Research in Mental

Health in order to inform the strategic integration of basic research into clinical practice to have

a positive impact in the mental health system and society. Description of training activities,

specific educational programs developed by the research network, and challenges

vol 8-2 abril-junio 2015

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