ACVANDRES FELIPE SUAREZ QUIROZ

DARLIN MEJIA MATURANAMARIA EUGENIA TAMAYO GIRALDO

NATALY CHAVARRIA MEDINAGLORIA ELENA HENAO AGUDELO

http://www.youtube.com/watch?v=1fy1kMe3U_o

ATAQUE CEREBROVASCULAR(ACV)

Un accidente cerebrovascular (ACV), apoplejía o infarto cerebral, es una muerte repentina de las células del cerebro causada por una falta de suministro de oxígeno al cerebro. Hay dos tipos principales de ictus:

ACV isquémico o infartos cerebrales (80% de los accidentes cerebrovasculares) son resultado de una obstrucción o una reducción del flujo sanguíneo en una arteria que irriga a el cerebro

ACV hemorrágicos se deben a la ruptura de una arteria en el cerebro provocando una hemorragia intracerebral (15% de los accidentes cerebrovasculares) o a una ruptura de un aneurisma provocando una hemorragia subaracnoidea (5% de los ACV)

ATAQUE CEREBROVASCULAR(ACV)

Asimetría Facial (Haga que el paciente sonría o muestre los dientes): • Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. • Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

Descenso del Brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos): • Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven (pueden ser útiles otros hallazgos como prensión de manos en pronación). • Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto del otro.

ESCALA DE CINCINATTI MEDICION DE RIESGO ACV

Lenguaje Anormal (haga que el paciente repita una frase popular en su comunidad):

• Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar. • Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar. Interpretación: Si uno de estos tres signos es anormal, la probabilidad de ACV es del 72 %. Si las tres son anormales será del 85 %.

ESCALA DE CINCINATTI

CASO CLÍNICO Mujer ama de casa 50 años

Residente en la cuidad de medellí

Madre soltera de dos hijo

Bachiller

Obesa, hipertensa, con fibrilación auricular

Tratada con ASA, Enalapril

Cuadro súbito de dificultad para hablar (disartria) y paralicis de extremidades derechas (hemiplejía)

EL PACIENTE PRESENTAEL PACIENTE PRESENTA

Hemiplejia Derecha

Falta de movimiento en el cuadrantederecho de la cara

Dificultad para caminar

Trastorno del habla (disartria), dificultad para sonreir y silvar

TA: 170/100, arrítmica, con FC:88, Spo2 90%- Afasia motora,

Hemiparesia 3/3 para un 85% de ACV

Se le coloca dextrosa en Solución Salina 0.9% y goteo de nitroprusiato

VALORACIÓN

Oxigeno a 3 lpm, adicional metoprolol 50mg, ASA 100mg

1 hora después TA: 100/60, FC:64,afasica mixta y hemiplejica der(0/5)

Por estabilidad del cuadro se inicia proceso de remisión 2 horas después

VALORACION

En tercer nivel requirió manejo en UCI, ventilada, complicaciones en neumonía, SIHAD, que se corrigen (El síndrome de secreción inadecuada de la ADH (vasopresina u hormona antidiurética) son los síntomas derivados de una excesiva secreción de dicha hormona por el hipotálamo. Se abrevia como SADH.

Alta a los 25 días del ingreso, anticoaguladaDependiente absoluta en toda

VALORACION

ACV Isquémico

• 75-80%

• Oclusión focal que lleva al cese del suministro de oxígeno y glucosa

ACV Hemorrágico

• 10-15%

• Ruptura de vasos causando salida de sangre al parénquima cerebral o a los espacios de líquido cefalorraquídeo

Las manifestaciones clínicas son indistinguibles entre uno y otro.

Dependen de la topografía cerebral comprometida

Signos y síntomas de ACV

• Súbito adormecimiento o debilidad de cara, brazo o pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo

• Súbita confusión, dificultad para hablar o entender

• Súbita dificultad para ver por uno o ambos ojos

• Súbita dificultad para caminar, mareo, pérdida del equilibrio o de la coordinación

• Súbito dolor de cabeza, sin causa conocida

Impacto• Afecta principalmente a la población entre 45

y 65 años y la adulta mayor (mayores de 65 años) y es una de las primeras cinco causas de muerte en América Latina.

• A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por cada 1000 habitantes en menores de 60 años, de 3 a 6 por cada 1000 habitantes y sobre los 65 años se eleva a 50 por 1000 habitantes

Indispensable

Educación

Para el reconocimiento de los síntomas por el paciente o sus familiares

CONSULTA TEMPRANA

• PORQUE ES NECESARIO OBRAR CON RAPIDEZ?

ZONAS DEL ÁREA ISQUÉMICA FSC NORMAL: 50ml/min/100gr PPC: PAM- PIC

ZONA DE INFARTO

<12ml/min/100grZONA DE PENUMBRA

12-18ml/min/100gr

Identificación

• Eduquemos a la comunidad para la consulta oportuna

• Aprendamos a reconocer posible ACV de manera temprana para lograr intervenciones salvadoras en el paciente

• Escalas prehospitalarias u hospitalarias de identificación

Escala de RosierS: 93% E: 83%

Perdió conciencia o presentó síncope? Si (-1) No (0)

Presentó convulsión? Si (-1) No (0)

Los síntomas son nuevos y de instauración súbita(o al despertarse)

I Debilidad facial asimétrica Si (+1) No (0)

II Debilidad braquial asimétrica Si (+1) No (0)

III Debilidad crural asimétrica Si (+1) No (0)

IV Alteración del habla Si (+1) No (0)

V Defecto de campo visual Si (+1) No (0)

Puntaje total ____ (-2 a +5)

ACV es probablemente excluido(pero no completamente), si el puntaje total es ≤ 0.

Lancet Neurol 2005; 4: 727–34

Si el paciente lleva menos de 6 horas de instaurados los síntomas y una vez establecido el diagnóstico presuntivo de ACV, considerar

como una:

EMERGENCIA MÉDICA

Realizar:

• Estabilización en CAB

• Examen físico en búsqueda de otras posibles causas de los síntomas

• Examen neurológico rápido y completo, que permita determinar la severidad del ACV

• Cuantifica el grado del déficit neurológico

• Posible localización del vaso ocluido

• Provee un pronóstico temprano

• Identifica la elegibilidad del paciente para intervención y el potencial para complicaciones

National Institute of Health Stroke Scale

1A. NIVEL DE CONCIENCIA1B. ORIENTACIÓN1C. RESPUESTA A ORDENES2. MOV. OCULARES3. CAMPOS VISUALES4. MOV. FACIALES5. MOTRICIDAD MsSs6. MOTRICIDAD MsIs7. ATAXIA DE EXTREMIDADES8. SENSIBILIDAD9. LENGUAJE10. ARTICULACION 11. EXTINCION O INATENCION

Normal: 0

Déficit Leve: 1-7

Déficit moderado: 8-14

Déficit severo: >15

RESULTADO __/42

Mientras tanto……

• Procurar la pronta remisión y transporte a instituciones

especializadas

Medidas generalesMedidas a seguir en TODOS los pacientes con ACV

• Cumplimiento de ordenes medicas pos ACV

• Reposo absoluto en cama

• Cabecera elevada

• Dejar sin vía oral

• LEV con Solución Salina 0,9% 75-150cc/hora(precaución con estado cardiaco y renal de base)

• Por ninguna razón, excepto hipoglicemia, usar líquidos dextrosados

• Tratar las cifras tensionales SOLO si son mayores o iguales a 220/120 o si presenta emergencia hipertensiva (PPC: PAM-PIC)

• Aproximación lenta procurando disminución del 10-15% de la tensión arterial en las primeras 24 horas

• Mayor precaución en paciente hipertensos crónicos o con estenosis significativas de vasos de cuello

• Tratar la hipotensión arterial (menor de 100/70)

• Utilizar suplemento de O2 solo si la saturación es menor a 92%

• Mantener glicemia entre 80-140mg/dl

• Monitorizar signos vitales

• Monitoreo cardiaco

Si hay posibilidad y no retarda remisión en ACV hiperagudo

• Realizar estudios básicos como: electrocardiograma, hemoleucograma con plaquetas, ionograma, creatinina, BUN, glicemia, TP, TPT

• Realizar un estudio de neuroimagen, que generalmente es tomografia axial computarizada(TAC) de cráneo.

Manejo especializado en unidad de acv

• QUE SIGUE…..

Código de ACV hiperagudo

Alerta a grupo multidisciplinario en cabeza de neurología vascular, encargados de la

atención del paciente potencial candidato a trombolisis

NeuroimagenTomografia Axial Computarizada

Discrimina otras causas de déficit neurológico

En primeras 3 horas detecta cerca del 100% hemorragias en parénquima y 85-97% HSAE

En primeras 6 horas: signos precoces de lesión isquémica en hasta un 82%

Malo para detectar infartos pequeños agudos y en fosa posterior

NeuroimagenResonancia Magnética(RM)

• Determina tempranamente hemorragia intracerebral y otras causas de la sintomatología

• Establece tempranamente cambios isquémicos

• Delimita áreas de hipoperfusión aún viables

• Evalua la vasculatura intracerebral

INFARTO: D/P

TROMBOLISIS

• Objetivo principal

Trombolisis

• 624 pacientes con ACV isquémico eran tratados con placebo o rtPA

• Tres horas límite

• Mejoría en 4 o más puntos en escala NIHSS a 24 horas, con mejor pronóstico en 31 a 50% de los pacientes a 3 meses

• Hemorragia intracreberal sintomática, hasta en un 6,4 % de los pacientes(vs. 0,6% con placebo)

• El periodo de ventana terapeutica, se ha extendido a 4,5 horas desde 2008 (ECAS III)

• 0,9 mg/kg, máximo 90mg

• Bolo 10% dosis en un minuto

MEJORES RESULTADOS A MAS RÁPIDA INICIO DEL TROMBOLÍTICO

Criterios para trombolisis• Edad >18 años.

• Diagnóstico clínico de ACV isquémico de Arteria Cerebral Media (ACM), Arteria Cerebral Anterior(ACA), Arteria Cerebral Posterior (ACP)con un déficit neurológico cuantificable(NIHSS)

• Síntomas con menos de 4,5 horas desde el inicio

• Los síntomas neurológicos no deberían resolver espontáneamente (mejoría rápida y espectacular de los síntomas)

• El estudio de neuroimagen no debe mostrar compromiso multilobar o ser > 33% del territorio de la ACM (relativa contraindicación)

• No excluyen trombolisis: ACM hiperdensa, mala diferenciación gangliobasal y borramiento de surcos menor a 33% del territorio

• La neuroimagen debe haber descartado hemorragia

• Si la RM demuestra la presencia de desacople(mismatch) mayor al 20%, independiente del tiempo de evolución

• Sin límite de edad, pero considerar estado funcional o comorbilidades que excluyan más allá de las anotadas(demencia en estadios severos, enfermedad terminal)

Para los pacientes entre 3 y 4,5 horas desde el inicio de los síntomas, los criterios de exclusión adicionales son:

• Pacientes mayores a 80 años

• Pacientes tomando anticoagulantes orales

independiente del INR

• Pacientes con NIHSS mayor o igual a 25

• Pacientes con historia de ACV y diabetes (ambas

patologías en el paciente)

• Y si lleva más de 4,5 horas desde el inicio de síntomas o hay criterios de exclusión ?????

Trombolisis Intra-arterial

• Química y/o mecánica

• Mediante arteriografía para administrar el trombolítico o realizar maniobras para revascularizar

• Pacientes con ACV entre 4.5 y 9 horas para territorio anterior y hasta 12 horas en territorio posterior

• Pacientes con ACV por trombosis de la arteria carotida interna

Excluidos de IV por:

• Cirugía reciente

• Post-tratamiento endovascular o endarterectomia

• INR entre 1.4-1.9

• ACV isquémico previo de más de 6 semanas de evolución

• Aneurisma en arterial no cerebral

Trombolisis intra-arterial mecánica cuando esté contraindicada la trombolisis intravenosa o intrarterial química:

• Plaquetas entre 30 000 y 100 000

• INR entre 2-3

• TPT>2 veces de valor normal

• Hemorragia sistémica activa

• ACV isquémico previo menor a 6 semanas

• Craniectomía reciente

• Trauma craneoencefálico

• Trauma importante en otra región

• Hemorragia o neoplasia cerebral en otra topografía

Trombolisis combinada

• ACV isquémico con más de 4,5 horas, si se ha documentado un desacople significativo en estudio de resonancia magnética cerebral(>20%)

• Segunda elección en ACV menor a 4,5 horas de Arteria Carotida Interna o Arteria Basilar

• ACV de ACM izquierda por compromiso proximal (M1), menor a 4,5 horas

• Terapia de rescate si la RM de control después de administrar el trombolítico no evidencia recanalización del vaso y persiste desacople entre Difusión/perfusión (>al 20%)

• 0,6 mg/kg (máximo 60mg) de rTPA venoso, (máximo 60mg) aplicando un 15% de la dosis en bolo y el resto de la dosis calculada para pasar en 45 minutos

• Complemento con rTPA intra-arterial en el vaso ocluido a dosis de 0,3mg/kg(máximo 30mg

Post trombolisis

• Manejo en UCE-UCI las 1eras 48-72 horas

• Monitorización neurológica, cardiaca y de signos vitales

• Alerta frente a complicaciones

• No antiplaquetarios-antitrombóticos por 24 horas

Para todos los pacientes

• Iguales consideraciones para TA, glicemia, LEV

• Normotermia

• Prevención de complicaciones

• Consideraciones nutricionales

• Inicio de estudios en búsqueda etiológica

• Tratamiento de enfermedades médicas concomitantes

• Instauración temprana de intervenciones para prevenir la recurrencia del ACV(profilaxis secundaria), de acuerdo al estudio etiológico realizado

• Rehabilitación precoz

• RECORDEMOS…

• TIEMPO PERDIDO ES CEREBRO PERDIDO

GRACIAS