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Dysautonomie du patient
vertébro-lésé
Jean-Michel ROBERTDESC réanimation médicaleClermont-Ferrand juin 2008
Références:
• Autonomic Dysfunction after Spinal Cord Injury.Progress in Brain Research n°152; Elsevier
• Spinal Cord Trauma: Regeneration, Neural Repair and Functional Recovery. Progress in Brain Research n°137; Elsevier
• Autonomic Control of The Heart and Renal Vascular Bed uring Autonomic Dysreflexia in High Spinal Cord injuryGao S; Clinical Autonomic Research 2002
Introduction
• Pourquoi s’intéresser à la dysautonomie du vertébro-lésé?
– Retentissement majeur sur la qualité de vieTroubles vésicaux, digestifs et sexuels
– Risque vital à la phase aigue
– Risque vital à la phase tardive
Plan
• Rappels sur le système végétatif
• Dysautonomie à la phase aiguë
• Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome »hypotension orthostatique
Plan
• Rappels sur le système végétatif
• Dysautonomie à la phase aiguë
• Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome »hypotension orthostatique
Système végétatif
SYMPATHIQUEPARASYMPATHIQUE
TachycardieVasoconstriction
Bronchodilatation
Miction
Hyperthermie
Continence urinaire
Mydriase
hyperglycémie
BradycardieVasodilatatio
n
Bronchoconstriction
Plan
• Rappels sur le système végétatif
• Dysautonomie à la phase aiguë
• Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome »hypotension orthostatique
Phase aiguë: choc neurogénique
= Disparition de la commande supra spinale descendante:
• Sympathique thoracique: T1-L2
hypotension bradycardie sinusale
• Arrêt cardiaque(lésion médullaire cervicale)
• Motoneurones phréniques: C3-C4
détresse respiratoire aiguë
Tonus vagal +++
En réanimation
• Persistance de l’hypotension (vasoplégie)
• Hypertonie vagale: 1 à 3 semaines– ACR lors d’aspirations trachéales– Bradycardie sinusale
• SiADH: oligurie (1ère semaine)
• Défaillance respiratoire: – Bronchoconstriction – Diaphragme– Perte des muscles intercostaux (-40% de Capacité vitale)– Lésions traumatiques thoraciques associées
64-77 % lésion cervicale
Niveau < Thoracique moyen : cardiaque préservé
En réanimation
• Anomalie de la thermorégulation: – perte de la transpiration risque d’ hyperthermie
maligne
• Globe urinaire: perte de la sensation de distension vésicale
• Hypotension orthostatique
• Iléus paralytique
= Durée 3 à 5 semaines
Prise en charge
• Vasopresseurs: norépinéphrine PAM 85-90 mmHg
• Remplissage vasculaire
• Sondage urinaire
• Verticalisation progressive
Plan
• Rappels sur le système végétatif
• Dysautonomie à la phase aiguë
• Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome »hypotension orthostatique
Dysréflexie autonome
• « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005
Voies descendantes sympatho-exitatrices
Neurone pré ganglionnaire T1 => L2
Interneurone spinal
Neurone efférent
Remodelage pré ganglionnaire
Modifications périphériques
REFLEXE SPINAL
Dysréflexie autonome
• « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005
Dysréflexie autonome
Poussées hypertensives sévèresbradycardieTroubles du rythmeCéphalées, malaisesFlush cutanés
• Facteurs déclenchants:– Stimulations douloureuses (zones sous-lésionnelles)– Globe urinaire ++++– Distension intestinale– Travail obstétrical
• 50 à 90% des patients Tétraplégiques ou paraplégiques hauts
Dysréflexie autonome
• Remodelage pré ganglionnaire:
– Perte du contrôle supra médullaire– Perte du baroréflexe
mise en jeu du réflexe spinal (réponse ) à un stimulus provenant de la zone sous lésionnelle
– Lésions médullaires > T6 (importance de la perte de contrôle la circulation splanchnique)
Dysréflexie autonome
• Phénomènes périphériques:
– Up-régulation des récepteurs aux catécholamines
relargage des catécholamines– Réponse vasculaire exagérée
Dysréflexie autonome
• Complications:
Encéphalopathie hypertensive
AVC hémorragique Pan - Arch Phys Med Rehabil. 2005 Valles - Spinal Cord 2005
Dysréflexie autonome
• Prise en charge:
=> préventive: globes urinaires et transitrecherche des stimuli
spécifiques
=> prise en charge précoce des épisodes hypertensifs
Conclusion
• Troubles sévères engageant le pronostic vital, dès la phase précoce du traumatisme
• Au deuxième plan
• Impact majeur sur la qualité de vie des patients tétraplégiques et paraplégiques hauts
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