Analisis Masalah dan Learning Issue Skenario C Blok 15

Nama : Monica Trifitriana

Nim : 04011381320042

Kelas : B

Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya

1. Talita, 5-year old girl, was referred to MH hospital for poor weight gain.Post natal history; her birth weight was 3 kg (Main Problem)a. bagaimana mekanisme poor weight gain pada kasus ?

Pada skenario ini, Talita mengalami kelainan penyakit jantung bawaan dimana terjadi kebocoran pada sekat pemisah antara atrium kiri dengan atrium kanan. Jika terjadi kebocoran jantung, darah bersih yang berada pada atrium kiri akan mengalir ke darah kotor yang ada di atrium kanan. Dengan demikian, akan mengakibatkan penurunan aliran oksigen dan nutrisi ke jaringan perifer dan akibatnya terjadi penurunan jumlah energi atau ATP yang dibutuhkan untuk metabolisme tubuh. Selain itu penyakit jantung bawaan juga berpengaruh pada daya isap bayi yang tak baik sehingga asupan makanannya pun berkurang.

Infeksi saluran pernapasan yang sering dikeluhkan Talita juga berpengaruh pada masalah berat badannya. Karena penyakit tersebut dapat menimbulkan sesak napas sehingga menyebabkan daya isap bayi juga tidak kuat dan asupan makanannya berkurang. Mekanisme lainnya, infeksi saluran nafas ini akan membuat nafsu makan berkurang, sehingga intake makanan berkurang. Hal ini mengakibatkan tubuh kekurangan nutrisi. Juga infeksi saluran nafas akan meningkatkan metabolisme tubuh, sedangkan intake oksigen menurun. Hal ini mengakibatkan pertambahan berat badan memburuk.

Seluruh hal tersebut diatas mengakibatkan penurunan metabolisme tubuh yang akhirnya akan menyebabkan poor weight gain.

b. apa dampak dari poor weight gain ? Poor weight gain dapat menyebabkan terjadinya:1. penurunan laju pertumbuhan2. Penurunan kecerdasan intelektual 3. emosional 4. penurunan sistem imun.

5. Penurunan metabolism tubuh6. Kehilangan massa otot

c. bagaimanan laju pertumbuhan normal BB anak dari 0 tahun – 5 tahun ?

CARA MENGGUNAKAN GRAFIK PERTUMBUHAN WHO

1. Tentukan umur, panjang badan (anak di bawah 2 tahun)/tinggi badan (anak di

atas 2 tahun), berat badan.

2. Tentukan angka yang berada pada garis horisontal / mendatar pada kurva. Garis

horisontal pada beberapa kurva pertumbuhan WHO menggambarkan umur dan

panjang / tinggi badan.

3. Tentukan angka yang berada pada garis vertikal/lurus pada kurva. Garis

vertikal pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan panjang/berat badan,

umur, dan IMT.

4. Hubungkan angka pada garis horisontal dengan angka pada garis vertikal

hingga mendapat titik temu (plotted point). Titik temu ini merupakan gambaran

perkembangan anak berdasarkan kurva pertumbuhan WHO.

CARA MENGINTERPRETASIKAN KURVA PERTUMBUHAN WHO

1. Garis 0 pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan median, atau rata-

rata

2. Garis yang lain dinamakan garis z-score. Pada kurva pertumbuhan WHO garis

ini diberi angka positif (1, 2, 3) atau negatif (-1, -2, -3). Titik temu yang

berada jauh dari garis median menggambarkan masalah pertumbuhan.

3. Titik temu yang berada antara garis z-score -2 dan -3 diartikan di bawah -2.

4. Titik temu yang berada antara garis z-score 2 dan 3 diartikan di atas 2.

5. Untuk menginterpretasikan arti titik temu ini pada kurva pertumbuhan WHO

dapat menggunakan tabel berikut ini.

Catatan :

1. Anak dalam kelompok ini berperawakan tubuh tinggi. Hal ini tidak masih normal.

Singkirkan kelainan hormonal sebagai penyebab perawakan tinggi.

2. Anak dalam kelompok ini mungkin memiliki masalah pertumbuhan tapi lebih baik

jika diukur menggunakan perbandingan beratbadan terhadap panjang / tinggi atau

IMT terhadap umur.

3. Titik plot yang berada di atas angka 1 menunjukan berisiko gizi lebih. Jika makin

mengarah ke garis Z-skor 2 resiko gizi lebih makin meningkat.

4. Mungkin untuk anak dengan perawakan pendek atau sangat pendek memiliki gizi

lebih.

5. Hal ini merujuk pada gizi sangat kurang dalam modul pelatihan IMCI (Integrated

Management of Childhood Illness in-service training. WHO, Geneva, 1997).

2. ECG : Sinus rhythm right bundle branch block (RBBB) pattern, right ventricular hypertrophy (RVH), right atrial hypertrophy (RAH)a. bagaimana interpretasi pada kasus ?Pemeriksaan Interpretasi Mekanisme abnormal

Sinus Rhytm Normal -

RBBB Tidak normal RBBB pada hasil EKG  merupakan

kepanjangan dari right bundle branch block.

Adanya RBBB menandakan adanya gangguan

pada sistem konduksi listrik jantung pada

bagian ventrikel/bilik kanan jantung. Terjadi

delay dari impuls jantung akibat hipertrofi

ventrikel kanan.

Hipertrofi

atrium kanan

Tidak normal Peningkatan aliran darah dari atrium kiri akan

menyebabkan volume overload, akibatnya akan

menyebabkan hipertrofi atrium kanan sebagai

mekanisme kompensasi

Hipertrofi

ventrikel

kanan

Tidak normal Peningkatan aliran darah dari atrium kanan

akan menyebabkan volume overload, akibatnya

akan menyebabkan hipertrofi ventrikel kanan

sebagai mekanisme kompensasi

b. bagaimana mekanisme abnormal ? a. Hypertrophy Ventrikel Kanan (RVH)

Ciri-]]]cirinya :Perbandingan gel R/S di lead V1 lebih dari 1Tinggi gel R di lead V1 > 5mmAksis jantung ke kanan atau RADGel S di lead V1 dalamnya <2mm,> 7mm.Adanya pattern komplek QRS seperti qR

Adanya P pulmonalGel R di lead V1 + gel S di lead V6 = > 10 mm

b. Hipertrofi Atrium KananCiri-cirinya :Adanya gel P pulmonal, yaitu gel P yang ramping dan tinggiGel P > 2,5 mm paling jelas anda lihat pada lead II dan >2 mm di lead V1

c. RBBBBerdasarkan patofisologi terjadinya RBBB seperti yang sudah dijelaskan

diatas, maka kriteria suatu RBBB di EKG adalah adanya gambaran klasik komplek QRS yang berbentuk “rabbit ears” atau M-shape dengan pola RSR (Gambar 2.3) (Horton, 2009).

6. Template a. Bagaimana penengakan diagnosis ?

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.

Dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar murmur (bunyi jantung yang

terus-menerus) yang nyaring.

a. Anamnesis (aloanamnesis): Dilakukan dengan

memberikan beberapa pertanyaan yang

berhubungan dengn keluhan yang dapat dilihat pada

pasien.

Riwayat gestasi dan kelahiran : premature, kebiasaan

dan konsumsi ibu saat mengandung, cara kelahiran

Riwayat penyakit pasien : infeksi, dll

Riwayat penyakit keluarga : riwayat penyakit cardiovascular

Riwayat keperawatan : respon fisiologis terhadap defek (sianosis, aktivitas

terbatas)

Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung, nafas cepat, sesak nafas, retraksi, bunyi

jantung tambahan (machinery mur-mur), edema tungkai, hepatomegali, angina,

palpitasi, sinkop.

Kaji adanya hipoksia kronis : Clubbing finger

Kaji adanya hiperemia pada ujung jari

Kaji pola makan, pola pertambahan berat badan

Pengkajian psikososial meliputi : usia anak, tugas perkembangan anak, koping

yang digunakan, kebiasaan anak, respon keluarga terhadap penyakit anak, koping

keluarga dan penyesuaian keluarga terhadap stress.

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dimulai dari pengukuran tekanan darah, denyut jantung,

pernapasan, dan suhu tubuh sampai pada langkah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan

perkusi.

c. Pemeriksaan radiologi (foto thorax)

Foto thorax: Normal jika defeknya kecil. CTR > 50 % indikasi ada kardiomegali,

pembesaran segmen pulmonal, dan downward apex indikasi ada hipertrofi ventrikel

kiri.

d. Pemeriksaan tambahan

i. ECG

Dapat ditemukan gelombang P yang melebar dengan indikasi hipertrofi

atrium kiri. Selain itu, gel. Q yang dalam dan R tinggi

Jika ada gel. R tinggi dengan perubahan axis ke kanan menunjukkan adanya

hipertrofi ventrikel kanan dan hiperensi pulmonal

ii. Echocardiography

Mengetahui lokasi defek, ukuran defek, arah, dan gradient aliran

Perkiraan tekanan ventrikel kanan dan pulmonal

Gambaran beban volume yang diterima jantung kiri

Keterelibatan katup aorta dan trikuspid

iii. MRI

Mengetahui besarnya curah jantung, besar pirau, dan kelainan pada aorta

iv. Kateter (untuk indikasi hipertensi pulmonal)

Menentukan teakan serta resistensi arteri pulmonalis

Reversibilitas resistensi oksigen, NO, prostaglandin, atau adenosin

Evaluasi aliran intrakardiak

Angiografi venrikel kiri untuk mengetahui letak dan jumlah defek

Angiografi aorta untuk mengetahui adanya kemungkinan prolaps aorta dan regurgitasi

b. Bagaimana faktor resiko pada kasus ?Faktor resiko pada penderita ASD:1. Faktor Prenatal

a.   ibu dengan infeksi rubellab. ibu alkoholismec.  ibu yang mengkonsumsi obat-obatan penenang atau jamud. ibu dengan usia lebih dari 45 tahun

2. Faktor Genetika. Anak yang lahir sebelumnya menderita PJBb. Ayah atau ibu menderita PJBc. Kelainan kromosom seperti Down Syndromed. Lahir dengan kelainan bawaan lain

c. Bagaimana pemeriksaan penunjang lain ?

1. Elektrokardiografi

Gambaran EKG penting dalam membantu diagnosis DSA sekundum.

EKG menunjukkan pola RBBB pada 95%, yang menunjukkan terdapatnya

beban volume ventrikel kanan. Deviasi sumbu QRS ke kanan (Rigth axis

deviation) pada DSA sekundum membedakannya dari defek primum yang

memperlihatkan defiasi sumbu ke kiri (left axis deviation). Blok AV derajat I

(pemanjangan interval PR) terdapat pada 10% kasus defect sekundum.

2.  Echocardiography

Dengan alat diagnosis ini dapat dibuat diagnosis pasti. Defect ini paling

baik divisualisasikan dengan menggunakan pandangan subxifoid, karena

tegak lurus pada sekat atrium. Dengan menggunakan pemetaan aliran dopler

bewarna dapat dilihat aliran shuntyang melewati defect septum. Dengan

ekokardiografi M-mode, pada defect sekat atrium tipe sekundum sering

tampak pembesaran ventrikel kanan dan juga terlihat gerakan septum yang

paradoks atau mendatar.

  Sementara itu pada defect sekat atrium tipe primum kadang kita perlu

melihat gamabaran katub mitral. Gambaran ini dapat dilihat paling baik pada

pandangan sumbu pendek subsifoid dan parasternal.

3. Foto rontgen

Ukuran jantung membesar sebanding dengan besar shunt. Mungkin

terdapat pembesaran jantung kanan yang tampak sebagai penonjolan pada

bagian kanan atas jantung. Batang arteri pulmonalis juga dapat membesar

dan tampak sebagai tonjolan pulmonal yang prominen. Vaskularisasi corakan

paru bertambah. Gambaran ini (disertai dengan gejala klinik yang ada) sering

didiagnosis sebagai Klompleks Primer Tuberkulosis (KPTB).

4. Kateterisasi jantung

Kadang-kadang dilakukan untuk melihat tekanan pada masing-masing

ruangan jantung misalnya hipertensi pulmonal.

5. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Alat ini dapat mendeteksi anomali muara vena. Dapat digunakan pula

untukmengukur besar defek dan memperkirakan besar aliran shunt

Right Atrial Hypertrophy

Right atrial hypertrophy adalah pembesaran atrium kanan yang ditandai dengan

gelombang P yang tinggi. Gelombang P yang normal berdurasi kurang dari 0,12 dan defleksi

terbesarnya, entah positif atau negatif, seharusnya tidak melebihi 2,5 mm. Bagian pertama

gelombang P menggambarkan depolarisasi atrium kanan, sementara bagian kedua

menggambarkan depolarisasi atrium kiri.

Sesungguhnya semua informasi yang

diperlukan untuk menilai pembesaran atrium

dapat ditemukan di sadapan II dan V1.

Sadapan II berguna karena terorientasi hampir

paralel terhadap aliran listrik yang melalui

atrium (paralel terhadap vektor gelombang P

rata-rata). Oleh karena itu, sadapan II

merekam defleksi positif terbesar dan amat

sensitif terhadap setiap gangguan depolarisai

atrium. Sadapan V1 berguna karena

terorientasi tegak lurus terhadap aliran listrik

sehingga tampak bifastik, dan memudahkan

pemisahan antara komponen antrium kanan

dan kiri.

Pada pembesaran atrium kanan, amplitudo bagian pertama gelombang P meningkat.

Lebarnya tidak berubah karena komponen akhir gelombang P berasal dari atrium kiri, dan

komponen ini tidak berubah.

Atrium kanan secara elektris mendominasi atrium kiri. Vektor depolarisasi atrium dapat

bergeser ke kanan, sehingga aksis gelombang P dapat bergeser ke kanan, sampai atau bahkan

melebihi +900. Oleh sebab itu, gelombang P yang tertinggi mungkin tidak lagi terlihat di sadapan

II tetapi di aVF atau III.

Gambaran klasik pembesaran atrium kanan diperlihatkan di sadapan II dan VI, di bawah ini, dan

disebut sebagai P pulmonale, karena sering disebabkan oleh penyakit paru berat.

Diagnosis pembesaran atrium kanan ditegakkan dengan adanya gelombang P yang beramplitudo

melebihi 2,5 mm di sadapan inferior (II, III, aVF).

Pembesaran atrium kanan ditandai oleh hal-hal berikut:

1. Gelombang P yang beramplitudo melebihi 2,5 mm di sadapan inferior.

2. Tidak ada perubahan durasi gelombang P.

3. Kemungkinan deviasi aksis gelombang P ke kanan