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Trajeto da lima endodôntica nos canais de molares decíduos versus reabsorção fisiológica

Route of endodontic file into root canal in deciduous molars versus physiological resorption

Artigo original

Recebido em: Out/2011Aprovado em: Abr/2012

Antonio Lucindo BengtsonDoutor em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp), titular da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos (FoUnimes) – Brasil

Camilla Regina Galvão BengtsonDoutora em Dentística pela Fousp, professora assistente do curso de pós-graduação em Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade Ibirapuera (FoUnib) – Brasil

Nadya Galvão BengtsonMestre em Odontopediatria pela Fousp, professora assistente da Disciplina de Odontopediatria da FoUnimes – Brasil

Antonio Carlos Guedes PintoLivre Docência pela Fousp, professor titular da Disciplina de Odontopediatria da Fousp, aposentado e pró-reitor da pós-graduação da FoUnib – Brasil

CEP-Unimes 003/2009

Autor para correspondência:Antônio Lucindo BengtsonAv. Ana Costa, 416 conj. 73Gonzaga - Santos – SP11060-002Brasilal.bengtson@uol.com.br

ResumoO objetivo desta pesquisa foi correlacionar a localização das reabsorções fisiológicas da face

interna das raízes mais próximo as do germe do pré-molar de molares superiores decíduos e o com-portamento de limas introduzidas nos condutos radiculares. Foram selecionados 37 molares decíduos superiores com sinais de reabsorção radicular nas regiões apical, mediana ou próxima à bifurcação. Dos molares selecionados, a maioria apresentava três raízes, nas quais cento e seis condutos radicu-lares estavam em condições para o estudo. Após abertura ampla da câmara pulpar, uma lima leve-mente curvada compatível com diâmetro do canal era introduzida até a região apical com o objetivo de verificar se esta saía pela reabsorção ou se acompanhava o trajeto original do conduto. Para ava-liação estatística, aplicou-se o teste estatístico exato de Fisher (p=0,05). Os resultados demonstraram que quando a reabsorção radicular estava localizada próxima da região de furca, a frequência que a lima saia por esse orifício foi estatisticamente maior quando comparada as raízes em que a reabsor-ção se localizava nas regiões mediana ou apical. Assim, pode-se recomendar que a instrumentação de molares decíduos em que a reabsorção radicular se localiza próxima a região de furca, deve ser muito bem avaliada, visto que há maior possibilidade da lima sair do conduto por esse orifício.

Descritores: dente decíduo; preparo de canal radicular; reabsorção da raiz; endodontia

AbstRActThe aim of the present study was to correlate the localization of physiological resorption in root of

maxillary deciduous molars and the behavior of the file introduced into root canal. A total of 37 maxilla-ry deciduous molars with root resorption in different places apical, median or near to bifurcation were selected. Most of the teeth presented three roots and 106 root canal were in condition for this study. After accessing the pulpal cavity, the selected file was curved and gently introduced into root canal until the apical region. The main of this procedure was to observe if the file leaves the interior of the teeth by the resorption cavity or by the apical forame. Fisher’s exact test was used to analyze difference between groups (p=0,05). The results showed that when the resorption occurred near to the bifurcation the file tendency was leave the root canal by the resorption cavity when compared to the others groups resorption in median and apical regions. Although, the instrumentation on deciduous molars has to be very carefully analyzed when the physiological resorption occurs near to the bifurcation region. That is important because during this procedure, the file can leave the root canal by the resorption cavity.

Descriptors: tooth, deciduous; dental pulp cavity; root resorption; endodontics

RelevânciA clínicAApesar de divulgada e utilizada a instrumentação dos canais radiculares de dentes decíduos,

poucos são os estudos referentes ao trinômio: conduto radicular, reabsorção e instrumentos en-dodônticos. Então, esta pesquisa tem o intuito de contribuir para o odontopediatra e/ou clínico geral que trabalha com crianças, nas manobras endodônticas de molares superiores.

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Trajeto da lima endodôntica nos canais de molares decíduos versus reabsorção fisiológica

intRoduçãoA terapia endodôntica de dentes decíduos com necrose pulpar com

ausência ou não de abscesso e fístula, ainda causa polêmica entre pro-fissionais e pesquisadores. Muitas são as técnicas propostas para o tra-tamento, alguns autores propõem que as manobras endodônticas de-vem se limitar apenas a limpeza da câmara pulpar, e a seguir a utilização de medicamentos e/ou pastas que contenham fármacos bactericidas e bacteriostáticos para concluir a terapia1-6. O receio de instrumentar os canais é compreensível em razão da presença do germe dentário permanente sucessor estar próximo à raiz do dente decíduo e deslizes na instrumentação poderiam lesá-lo, além do pouco conhecimento da anatomia e morfologia dos canais radiculares decíduos.

Estudiosos têm contribuído para o conhecimento da anatomia dos canais e da região apical das raízes de dentes decíduos, apontan-do características morfológicas que pudessem orientar o tratamento endodôntico destes dentes. Especialmente nas raízes dos molares, que além do canal principal são encontrados canais secundários e acessó-rios, ramificações colaterais, ramos intercomunicantes e bifurcações ou ramificações apicais em grande número, formando uma verdadei-ra rede de canais, canalículos e ramificações acessórias7-14.

Scheffer et al.15 através de exames macroscópicos e radiográficos de noventa e sete molares decíduos extraídos e secos, nos quais eram introduzidas sondas lisas em seus condutos, observaram que na maio-ria dos casos havia um falso limite apical radiográfico devido à reab-sorção irregular das raízes, expondo desta maneira parte da lima. Este detalhe somado à anatomia e morfologia das raízes e canais fez com que limitassem ou até mesmo contraindicassem a limpeza dos canais.

Em contrapartida, desde a década de 1950, necropulpectomias eram realizadas em molares decíduos, com o objetivo de eliminar a maior quan-tidade de resíduos necrosados dos canais sem instrumentação, apenas utilizando as limas como método de limpeza2,5,16. A partir da década de 1980, com maior embasamento científico pesquisadores tem preconiza-do técnicas que analisam o comprimento dos condutos radiculares atra-vés de radiografias para instrumentação manual com limas e mais recen-temente uso de instrumentos rotatório para a limpeza dos canais1,3,4,6,17-20.

Durante o processo de troca dos dentes, um aspecto fisiológico que deve ser realçado é a presença do germe do dente permanente junto à face interna da raiz do dente decíduo durante o processo de erupção, sendo este componente fator que estimula a ação dos odontoclastos e osteoblastos no processo de reabsorção21. Existe uma relação positiva entre a posição do germe do dente permanente restrito entre as raízes de molares decíduos e a localização do desenvolvimento e reabsorção na raiz do dente decíduo22.

Apesar de divulgada e utilizada a instrumentação dos canais radi-culares de dentes decíduos, há poucos estudos referentes a relação do conduto radicular, com reabsorção e os instrumentos endodônticos. Esta pesquisa teve como objetivo correlacionar a localização das reab-sorções fisiológicas na face interna das raízes (porção que fica próximo do germe do pré-molar) de molares decíduos superiores e o comporta-mento das limas introduzidas nos condutos radiculares, “in vitro”.

mAteRiAl e métodosDo banco dentes da universidade foram pré-selecionados 37 mo-

lares decíduos superiores com mais de dois terços de raiz e com sinais de reabsorção radicular, nas porções apical, mediana, próxima à bifur-

cação. Estavam armazenados em recipientes secos e com coroas ínte-gras ou no máximo lesões de cárie iniciais (em esmalte). Foram assim distribuídos oito primeiros molares de 29 segundos molares, a maioria apresentava três raízes. De todos os condutos radiculares, 106 foram selecionados para o estudo. Toda técnica de trabalho foi executada por um único profissional calibrado após estudo piloto.

Depois de selecionados, cada dente foi fixado em uma morsa e sob foco de luz de um refletor, procedeu-se a abertura da câmara pulpar por meio da remoção do teto com brocas esféricas em alta rotação e com mo-vimentos de tração. Esta abertura foi executada de forma ampla a permi-tir correta localização da entrada dos canais radiculares e não interferir na introdução da lima (Figura 1). Após a localização da entrada dos condutos foi selecionada uma lima tipo Kerr compatível com o diâmetro do canal. Esta era levemente curvada, com intenção de reproduzir a curvatura da raiz e introduzi-la no canal, entrando sob leve pressão dentro do mesmo. A lima era introduzida lentamente até a região apical, sempre apoiando na parede externa do conduto, não importando se saísse pela reabsorção na face interna da raiz. Foi utilizada uma lupa com aumento de uma vez e meia, para análise criteriosa do local onde a lima saia do canal.

Primeiramente era determinada a localização da reabsorção. Em seguida a lima era introduzida lentamente pelo conduto e ob-servada, por meio da lupa, se ela passava pela reabsorção e acom-panhava o trajeto original do conduto (Figura 2) ou saía pela reab-sorção tomando direção diferente da original (Figura 3).

Os dados foram tabulados conforme a frequência de ocorrência da reabsorção radicular nas três regiões (furca, mediana e apical) e o acom-panhamento ou não da lima no trajeto original do canal. Para avaliação estatística, aplicou-se o teste estatístico exato de Fisher (p=0,05).

ResultAdosOs resultados da pesquisa expressos na Tabela 1 mostram a com-

paração entre regiões, quando a reabsorção estava localizada próxima a furca, o número de canais que a lima não acompanhou o trajeto original do canal (saiam pelo orifício da reabsorção) foi estatistica-mente maior do que as que tinham reabsorções localizadas na região mediana e apical (p=0,0000). Sendo que o comportamento das limas nas reabsorções das regiões mediana e apical foi estatisticamente se-melhante e acompanhando o trajeto original dos canais (p=0,5927).

discussãoA maioria das teorias que explica a reabsorção fisiológica radi-

cular dos dentes decíduos refere se a uma atividade odontoclástica e osteoclástica cíclica22,23. E é explícito na literatura que os molares decíduos superiores são os dentes que mais apresentam complicações no processo de reabsorção, determinando ocasionalmente retenção prolongada do dente decíduo24. É sabido também que após a forma-ção radicular do dente decíduo e com o decorrer do tempo, o padrão morfológico básico dos canais radiculares pode mudar, produzindo variações e eventuais alterações no número e tamanho dos canais7,12.

Sendo a instrumentação uma das etapas mais importantes na limpeza dos canais radiculares dos dentes decíduos, a análise do com-portamento da lima dentro dos condutos e da própria “condutometria” tornam-se aspectos relevantes3,8,9. A posição do germe dos pré-molares entre as raízes dos molares decíduos, sua proximidade com o piso da câ-

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figura 1Observar a abertura ampla da câmara pulpar e a leve curvatura da lima intro-

duzida no canal palatino

figura 2Lima introduzida no canal palatino,

desprezando o orifício da reabsorção na porção mediana da raiz, acompa-nhando o trajeto original do canal e

se expondo na região apical

figura 3reabsorção próxima à região de furca por onde a lima se expos sem acom-

panhar o trajeto do canal

figura 4Lima acompanhando o trajeto do canal quando a reabsorção apresenta na re-

gião apical da raiz

Localização da reabsorção Número de canais Acompanhamento da lima no trajeto do conduto

Sim Não

Furcaa 8 1 7

Medianab 24 22 2

Apicalb 74 71 3

Total 106 93 13

TabeLa 1Localização da reabsorção, número de canais e o comportamento (acompanhando ou não o trajeto) da lima dentro canais radiculares

mara pulpar e em eventuais casos, a presença de processos patológicos podem acelerar e/ou determinar reabsorções em diferentes locais na superfície radicular e/ou no assoalho da câmara pulpar2,5,8,15.

Os resultados observados nesse estudo (in vitro) sobre a localização da reabsorção (tabela 1) são bastante semelhantes aos achados clínicos encontrados em dentes decíduos com indicação endodôntica, onde as ra-diografias periapicais de rotina mostram imagens de planos variados de reabsorção25, confirmando a necessidade de critérios mais confiáveis para a indicação da instrumentação endodôntica nestes dentes. A acessibilidade dos condutos radiculares de molares decíduos releva os aspectos que se-gundo molares decíduos superiores podem possuir três ou quatro canais e quando tem este quarto canal o palatino a acessibilidade fica mais difícil17.

Embora as reabsorções próximas a região de furca se apresentem em menor número8, merecem muita atenção, pois muitas vezes, estes casos poderá contraindicar a instrumentação dos condutos radiculares, como foi observado em estudo com molares decíduos inferiores9 e ra-tificados com os resultados estatísticos desta pesquisa que demonstra que a reabsorção localizada próximo da região da furca, contribui para o não acompanhamento da lima pelo trajeto original do canal, ou seja, a lima tende a sair pelo orifício deixado pela reabsorção (Figura 3).

Para reabsorções localizadas nas regiões mediana (Figura 2) e apical (Figura 4), o comportamento da lima foi de acompanhamento dos canais radiculares, ignorando o orifício da reabsorção, observação semelhante verificado por outros autores em pesquisa realizada em raízes de mola-res decíduos inferiores9. Esses resultados podem ter ocorrido pela ampla abertura da câmara pulpar que permitiu correta localização da entrada

dos condutos radiculares, manobra que auxilia na introdução da lima no interior dos canais e evita desvios no trajeto por interferências e obstá-culos. Aspecto ainda confirmado em adequado estudo cuja metodologia envolve radiografias, linhas e planos para determinar a angulagem da broca para realizar abertura coronária que prevenisse riscos e orientasse de forma mais segura a instrumentação dos canais radiculares25.

Com esses resultados, pode-se sugerir que o correto diagnós-tico das condições clínicas de molares decíduos superiores com necessidade de tratamento endodôntico deve ser criteriosamente realizado de forma que seja determinada efetivamente a localiza-ção das reabsorções radiculares e/ou ósseas, decorrente da fisiolo-gia ou de processos patológicos. Uma vez localizadas a reabsorção e a entrada dos condutos radiculares, a instrumentação pode ser conduzida com maior segurança e eficiência.

conclusõesDiante dos resultados obtidos fica implícita a necessidade de

ampla abertura da câmara coronária para permitir correto acesso aos canais radiculares.

Deve ser muito bem avaliada a instrumentação de molares decíduos nos quais a reabsorção radicular se localiza próxima à re-gião de furca, pois há grande possibilidade da lima sair do conduto pelo orifício de reabsorção durante a instrumentação.

AplicAção clínicA• Auxiliar clinicamente na abertura da câmara pulpar e instru-

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mentação dos condutos radiculares de molares decíduos superiores;• Este estudo somado à tomada radiográfica de diagnóstico de

qualidade fornecerá ao profissional subsídio científico no preparo biomecânico de canais de molares decíduos.

pAReceR do comitÊ de éticAO parecer favorável da pesquisa foi concedido pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da Universidade Metropolitana de Santos (Uni-mes) São Paulo, Brasil, do protocolo de número: 003/2009.

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