Carcinoma de mama ductal in situ

Dra Laura Lugo Residente de cirugía general

Dr Hernando Romero Docente de cirugía de mama

El pensamiento actual es que la mayoría de los carcinomas invasivos evolucionan a través de una serie no obligatoria de "etapas" cada vez más anormales durante décadas en la mayoría de los casos

Lesiones de alto riesgo

• Lesiones proliferativas con atipia:• hiperplasia ductal atípica • hiperplasia lobular atípica• atipia epitelial plana• carcinoma lobular in situ (CLIS)

Page DL, Atypical lobular hyperplasia as unilateral predictor of breast cancer risk: a retrospective cohort study. Lancet 2003;361:125-9

Hartmann L.C.,. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2005; 353(3):229-37

• AH está asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama ipsilateral y contralateral , aunque es mayor en la ipsilateral.

• Para los pacientes con CLIS pleomórfico (PLCIS), se sugiere una escisión amplia con márgenes negativos para el control local y para excluir malignidad (Grado 2C).

• Se recomienda el cribado para mujeres con lesiones proliferativa de alto riesgo (Grado 1B) con mamografía anual, evaluación clínica del seno cada seis meses y el autoexamen (Grado 2C).

• No hay datos que apoyen una RMN anual de detección para pacientes con lesiones de mama de alto riesgo.

• Las mujeres con HDA o CLIS son candidatas para la quimioprevención del cáncer, incluyendo modulador selectivo del receptor de estrógeno : tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. ( anastrozol o exemestano)

Carcinoma de mama ductal in situ

Epidemiologia

• incidencia de 5,8 por 100.000 en 1975, que ha aumentado a 32,5 / 100.000 en 2004

• Aproximadamente El 15-20% de los cánceres de mama detectados en los programas de cribado son CDIS

• Tasas de conversión a invasivo 14- 53%, después de 18- 30 años

Bijker N, Is DCIS breast cancer, and how do I treat it? Curr Treat Options Oncol. 2013 Mar;14(1):75-87.

Carcinoma ductal in situ

• El término carcinoma in situ como primera introducido en 1932 por Broders

• la transición de CDIS a invasivo esta dada por la Invasión en el estroma, en consecuencia CDIS no alberga capacidad metastasica y por lo tanto, el tratamiento adecuado de este conduce a la cura.

• De las muertes de causas no relacionadas con CA de mama, Hay un 18.6% de pacientes que presentaban CDIS en su autopsia lo que sugiere que un número considerable de estos nunca se convertirán en tumores invasivos.

• Hay mucha similitud entre las células tumorales de carcinoma ductal in situ y el invasivo, pero hay diferencias biológicas hasta ahora no descubiertas que son responsables de la invasión.

• A parecer las células del estroma adyacente deben cooperar con las células tumorales para que ocurra la invasión

CLINICA

• Aproximadamente el 70-80% de las lesiones presentes como una lesión no palpable con microcalcificaciones de la mamografía

• La calidad de la mamografía es importante para la evaluación de las microcalcificaciones

• Sin embargo, muchos DCIS no contienen calcificaciones detectables y son mamográficamente ocultos.

Calcificaciones pleomorficas

Calcificaciones redondeadas

Vianna AD, Calcificações arredondadas como único achado mamográfico no carcinoma da mama: correlação mamografia-anatomia patológica. Radiol Bras. 2004;38:163-7.

Biopsia por estereotaxia

Clasificación

Tres grados:• bien (grado 1)• moderadamente (grado 2)• mal (grado 3) diferenciado dentro de los que

estan los tipo comedo

. Holland R, Peterse JL, Millis RR, et al. Ductal carcinoma in situ: a proposal for a new classification.Semin Diagn Pathol. 1994;11:167–80

Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcionoma in situ of the breast. Am J Surg 2003; 186: 337-343.

Importancia de los informes patológicos

inmunohistoquimica

• CDIS bien diferenciado también expresa receptores estrógeno y progesterona positivos , mientras que en los poco diferenciados se observan en el 30-40% .

• hasta 70% de las lesiones de los CDIS mal diferenciados, muestran receptores HER2 / neu positivos estos diferentes perfiles son predictores de recurrencia y supervivencia.

• A parecer el DCIS se puede clasificar en una manera similar y estos perfiles genéticos pueden predecir el riesgo de recurrencia invasiva.

Bijker N,. Is DCIS breast cancer, and how do I treat it? Curr Treat Options Oncol. 2013 Mar;14(1):75-87.

MANEJO

• El tratamiento de un paciente con CDIS requiere un enfoque multidisciplinario que debe tener un radiólogo, cx de mama, cx plástico, enfermera especializada, patólogo, radio-oncólogo y el oncólogo .

• Si son no palpables es mas difícil la resección.• En cáncer invasivo de mama la tasa de

escisiones incompletas es de aproximadamente 9,5%, para CDIS llega hasta el 28,5%

Cirugía de conservación de la mama

• La localización con arpón es actualmente el estándar para la extirpación quirúrgica de lesiones no palpables

• el uso de más de un arpón ayuda a obtener la evaluación de 3D de la microcalcificaciones en la mama, que se asocia con una mayor tasa de escisiones completas.

• tambien se usan la localización radioguiada con trazador (Tc-99) o yodo radiactivo (I-125)

Localización con arpon

Mastectomia

• las tasas de supervivencia después de la mastectomía son del 98- 99%

• La mastectomía es, sin embargo, es un sobretratamiento para la mayoria de DCIS

• La mastectomía es el tratamiento preferido cuando no es posible la extirpación quirúrgica completa de la zona de DCIS , con reconstrucción inmediata de la mama pues no es necesaria la radioterapia o para casos en que la lesión es demasiado grande en relación con la mama

• 2 mm de margen se considera suficiente.

Necesita ganglio centinela?

• El riesgo de un ganglio centinela positivo con CDIS es pequeño(7-9%) y la mayoría de las metástasis que se encuentran son micrometástasis o células tumorales aisaladas .

• La decisión de realizar este procedimiento debe estar basada en el riesgo subyacente de invasión.

• Esta subestimación de cáncer de mama invasivo se reporto en un 20-38% y se incrementa con:

• Presencia de masa palpable, cambios mamograficos , CDIS pobremente diferenciado, pacientes jovenes y con mayor cantidad de microcalcificaciones

Cuzick J, Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol. 2011;12:21-29

Radioterapia

Cuzick J, Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol. 2011;12:21-29

NCCN 2015

Supervivencia

• En CDIS , el pronóstico se basa en el riesgo de recurrencia invasiva local . Se ha demostrado pobre supervivencia después de una recidiva local invasiva

• La irradiación de la mama y una escisión con margen libre DCIS disminuye la tasa de recurrencia en la mama, pero no afecta a supervivencia

• Los factores de riesgo para la recurrencia son : las mujeres que presentan masa palpable o secreción del pezón y las menores de 45 años de edad.

• Las tasas de supervivencia reportadas después de la cirugia para CDIS son excelentes, con una supervivencia del 96% a los 10 años

vacíos

• Determinar cuales pacientes tienen un alto riesgo de recurrencia invasiva, en quienes la radioterapia debe ser parte estándar del enfoque de conservación del seno, y cuales tienen lesiones más indolentes, quienes podrían continuar actitud expectante

En desarrollo

• Si un DCIS se reseca y la prueba Oncotype tiene puntuación baja, a paecer no tiene sentido ampliar la resección