colecistitis aguda y crónica
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COLECISTITIS AGUDA Y CRÓNICA
Dr. George Reyes MacíasWalter Alejandro Ramos Carreón
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COLECISTITIS AGUDA
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COLECISTITIS AGUDA
80-90% es causada por litiasis biliar
+ frec en hombres con litiasis biliar, pero debido a la incidencia de litiasis biliar en mujeres, es mas frecuente en mujeres
Incidencia máxima en 4ta – 8va década de vida
Se desarrolla en 1-3% de px con sintomatología de litiasis biliar
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COLECISTITIS AGUDALa colecistitis aguda alitiásica ocurre en px con padecimientos sistémicos severos como:
Quemaduras – traumatismos –sepsis – falla multiorgánica, NPT prolongada.
En estas condiciones la vesícula no se contrae = bilis se deshidrata formando lodo biliar = componente obstructivo
Otras causas raras de colecistitis aguda pueden ser:
Parásitos(ascariasis, giardiasis y fascioliasis), vesiculitis, torsión vesicular y tumores malignos
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA• Originada por obstrucción del
conducto cístico • Da lugar a un proceso
inflamatorio no bacteriano• Son necesarias 2 condiciones
para que se de la inflamación:• Obstrucción• Saturación de sales y ácidos
biliares
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Cuando hay obstrucción, la vesícula se
convierte en un órgano secretor en lugar de absortivo, por lo tanto se llena y se tensa
• Si este proceso y la isquemia se
prolongan, pueden favorecer la proliferación bacteriana• E. Coli y Klebsiella ppalmnte
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ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Los primeros cambios son:• Edema• Hemorragia subserosa• Necrosis de la mucosa en parches• Infiltración PMN
• El estadio final involucra fibrosis• La gangrena y la perforación pueden ocurrir desde el 3er día, pero la mayoría ocurren en la 2da semana
• 90% de las vesículas extirpadas durante un ataque agudo de colecistitis muestran signos de cicatrización crónica
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CUADRO CLÍNICO: DOLORSíntoma característico, se manifiesta en el hipocondrio derecho y epigastrioEl dolor es continuo y dura mas de 12 horas a diferencia del cólico biliar que cede en menos tiempo
Suele irradiarse a la región infraescapular, o interescapular (signo de Boas)75% hay historia de cuadros de cólico biliar
Es frecuente que el dolor despierte al paciente de 15 min a 3 horas después de una comida rica en grasasEl dolor persiste en cualquier posición y el movimiento lo aumenta debido a la irritación del peritoneo parietal
Muchos pacientes presentan síntomas sistémicos como: anorexia, náusea, vómito, taquicardia, fiebre
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EXPLORACIÓN FÍSICA• El px presenta facies de dolor, además se puede
presentar sudoroso y con palidez• Ictericia leve en el 10% de los casos, causada
por un calculo en la ámpula de Vater• Hay signos localizados como resistencia y dolor a
la palpación en cuadrante superior derecho• Vesícula puede encontrarse palpable 1/3 de los
casos• Signo de Murphy es característico y sirve para
diferenciar de un cólico biliar
Se introducen los dedos debajo del reborde costal en forma de gancho y se le pide al paciente que inspire profundamente… es positivo cuando se presenta dolor y el paciente detiene la inspiración.
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DIAGNÓSTICO• La sintomatología y exploración física son fundamentales• El ultrasonido es esencial, pacientes con ultrasonido negativo
se deben llevar a colecistectomía solo si el cuadro es típico• El diagnóstico diferencial incluye:
• Úlcera péptica perforada• Pancreatitis• Apendicitis• Hepatitis• Neumonía• Nefrolitiasis• Obstrucción intestinal
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EXÁMENES DE LABORATORIONo son específicos de la enfermedad pero se puede apreciar la intensidad y la gravedad de la misma
Puede haber leucocitosis de 12k-15k/ml
Una leucocitosis >15k/ml con predominio de PMN sugiere un proceso grave de gangrena, empiema o perforación
Bilirrubina >3mg sugiere coledocolitiasis
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ESTUDIOS DE IMAGENUltrasonido es el mas sensible y específico (94%)(80%) donde se puede observar:•Colelitiasis•Liquido perivesicular•Vesícula distendida•Pared vesicular engrosada (≥4mm)
Cuando no se dispone de ultrasonido, una placa simple de abdomen permite apreciar un cálculo 10% de los casos
TAC puede mostrar datos de colecistitis aguda, pero es menos sensible que el ultrasonido
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COMPLICACIONESInfección: 20-30% de los casos, la bacteria mas frecuente es E. ColiPuede venir desde el intestino o vía hematógena y es mas frecuente en ancianos y diabéticos… puede desarrollarse un empiema
Gangrena: ocurre 20-30% de los casos, es + frec en mayores de 50 años con historial de padecimientos cardiovasculares, es + frec en el fundus de la vesícula.
Abscesos: se presentan cuando el proceso se desarrolla en la pared del hígado o cavidad peritoneal limitado por intestino ó epiplón
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COMPLICACIONESPerforación: 10% aparece cuando el cuadro tiene varios días de desarrollo, es + frec en ancianos, diabéticos y en presencia de empiema
La perforación puede dar lugar a peritonitis la cual es mortal el 50% de los casos
Fístulas colecistoentéricas: cuando no se lleva a cabo el tx qx la vesícula se puede adherir al estómago, duodeno o colon y provocar una fístula
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TRATAMIENTO•Ayuno•Hidratación IV•Analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos
Manejo conservador
•Tx definitivo:•Temprana (1-2 días del inicio de los síntomas)
•Intervalo(2-3 semanas después)
Colecistectomía
•Laparoscópica (procedimiento de elección actualmente)
•AbiertaDebate
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COLECISTITIS CRÓNICA
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DIAGNÓSTICO
Es la manifestación mas
frecuente de litiasis biliar
Es probablemente la intervención
quirúrgica electiva mas
frecuente llevada en la actualidad
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ANATOMÍA PATOLÓGICA
Es un diagnóstico de patología mas que clínico
Hay 2 tipos de colecistitis crónica:• Primaria (no hay antecedentes de colecistitis aguda)• Secundaria (se presenta después de uno o mas
cuadros de colecistitis aguda)
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ANATOMÍA PATOLÓGICA• Después de la colecistitis aguda el edema se resuelve de 3-4
semanas• Después de 2 semanas hay proliferación fibroblástica y
depósito de colágena que es característico de la colecistitis crónica secundaria
• Se encuentran los senos de Rokitansky-Aschoff que son criptas profundas en la mucosa que llegan hasta la submucosa
• La mucosa pierde sus vellosidades• En la colecistitis crónica primaria al no existir proceso
inflamatorio inicial, la pared de la vesícula es delgada con mucosa y vellosidades intactas
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CUADRO CLÍNICO• El dolor es la manifestación mas
frecuente y a menudo se debe a la obstrucción del conducto cístico
• El dolor es continuo mas que intermitente, semejante al de la colecistitis aguda… puede llegar a despertar al paciente, acompañarse de náuseas y vómitos
• Otras ocasiones se presenta malestar epigástrico o cuadrante superior derecho, generalmente ligado a ingestión de comidas grasosas
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No hay fiebre ni
otros datos de respuesta inflamatoria
sistémica
Solo se puede ver
taquicardia leve debido
al dolor
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EXPLORACIÓN FÍSICA Y DIAGNÓSTICO• Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho• Se sospecha por datos clínicos y se confirma con ultrasonido,
siendo este el procedimiento ideal• Los laboratorios suelen ser normales, pero pueden ser útiles
para diagnóstico diferencial cuando el cuadro es atípico
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TRATAMIENTO
Mortalidad de 0.5% y complicaciones de
<10%
Colecistectomía laparoscópica es el
tratamiento de elección