Décubitus Ventral dans le Décubitus Ventral dans le SDRA SDRA

mécanismes d’action et mécanismes d’action et

indicationsindicationsBAUDRY ThomasBAUDRY Thomas

SDRA mortalitéSDRA mortalité

Incidence 1,5 à 75 cas / 100 000 patients / anIncidence 1,5 à 75 cas / 100 000 patients / an Mortalité 25-40%Mortalité 25-40% Liée à l’hypoxie réfractaireLiée à l’hypoxie réfractaire

au SDMVau SDMV

au VILI au VILI

SDRA - Constellation thérapeutiqueSDRA - Constellation thérapeutique

CorticostéroïdesCorticostéroïdes

Ventilation liquideVentilation liquide

Décubitus Décubitus VentralVentral

Instillation de surfactantInstillation de surfactant

Hyperventilation Haute Hyperventilation Haute FréquenceFréquence

Ventilation protectriceVentilation protectrice

Traitement Traitement étiologiqueétiologique

NO inhaléNO inhalé

AlmitrineAlmitrine

Manœuvres de Manœuvres de RecrutementRecrutement

ECMOECMO

HistoriqueHistorique

1974 :1974 : Bryan AC, Conference on the scientific basis of respiratory Bryan AC, Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil's advocate. Am Rev Respir Dis ; 1974 Dec.Comments of a devil's advocate. Am Rev Respir Dis ; 1974 Dec.

Années 70 : balbutiements encourageants..Années 70 : balbutiements encourageants.. .... Fin années 1980: Premières études cliniques prospectivesFin années 1980: Premières études cliniques prospectives

Années 1990 : Meilleur compréhension des mécanismesAnnées 1990 : Meilleur compréhension des mécanismes Années 2000 : premiers essais randomisés Années 2000 : premiers essais randomisés

Gain sur l’oxygénationGain sur l’oxygénation Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress syndrome: a critical Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress syndrome: a critical

systematic review. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Aprsystematic review. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Apr 58 études (1500 patients) de 1976 à 200458 études (1500 patients) de 1976 à 2004 Variabilité de définition des pathologiesVariabilité de définition des pathologies des stratégies de DV des stratégies de DV de la réponse au DVde la réponse au DV

Globalement, 70% des études rapportent 70% de répondeursGlobalement, 70% des études rapportent 70% de répondeurs en terme de PaO2 ou PaO2/FiO2en terme de PaO2 ou PaO2/FiO2

- Précoces : <1h (80%) ou tardifs (20%) Précoces : <1h (80%) ou tardifs (20%) - 25% non répondeurs deviennent répondeurs à un 2e essai DV25% non répondeurs deviennent répondeurs à un 2e essai DV- Persistants (après retour en DD) ou Non (Persistants (après retour en DD) ou Non (DV-dépendantsDV-dépendants))- Effet mémoire Effet mémoire : amélioration croissante d’une séance à l’autre : amélioration croissante d’une séance à l’autre

MECANISMES D’ACTION : MECANISMES D’ACTION : DIMINUTION DU SHUNT INTRA PULMONAIREDIMINUTION DU SHUNT INTRA PULMONAIRE

Pappert D et al, Chest 1994

Effets du DV sur shunt et perfusion pulmonaireEffets du DV sur shunt et perfusion pulmonaire

Richter T et al, AJRCCM 2005

Diminution du shunt intra-pulmonaireDiminution du shunt intra-pulmonaire Préservation de la perfusion dorsale Préservation de la perfusion dorsale

majoritaire (dépendante ou non)majoritaire (dépendante ou non) Homogénéisation du shunt résiduelHomogénéisation du shunt résiduel Optimisation de la « perfusion utile »Optimisation de la « perfusion utile »

..Comment ?..Comment ?

Segments vasculaires dorsaux à haute Segments vasculaires dorsaux à haute conductance conductance

Caractéristiques intrinsèques de la Caractéristiques intrinsèques de la circulation pulmonairecirculation pulmonaire

Diminution de la vasoconstriction hyoxiqueDiminution de la vasoconstriction hyoxique Recrutement alvéolaire dorsalRecrutement alvéolaire dorsal

Effets du DV sur shunt et ventilation pulmonaireEffets du DV sur shunt et ventilation pulmonaire

Recrutement alvéolaire absolu ? NON Recrutement alvéolaire absolu ? NON Pas de modification de la CRF en DV (SDRA primitifs)Pas de modification de la CRF en DV (SDRA primitifs) Pelosi P et al,Pelosi P et al, Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange

during acute lung injury. AJRCCM 1998during acute lung injury. AJRCCM 1998

Redistribution de la ventilation alvéolaire ? OUI Redistribution de la ventilation alvéolaire ? OUI Diminution du gradient vertical de Ppleurale : Diminution du gradient vertical de Ppleurale :

homogénéisation des pressions transpulmonaires homogénéisation des pressions transpulmonaires du recrutement alvéolaire du recrutement alvéolaire

Mutoh T et al, Prone position alters the effect of volume overload on regional pleural Mutoh T et al, Prone position alters the effect of volume overload on regional pleural pressures and improves hypoxemia in pigs in vivo. Am Rev Respir Dis. 1992 August.pressures and improves hypoxemia in pigs in vivo. Am Rev Respir Dis. 1992 August.

Palv=PplateauPalv=PEEP

Pelosi P et al, Eur Respir J 2002

Haut Bas

Sujets sains

ARDS

Pelosi P et al, Eur Respir J 2002

Redistribution de la ventilation en DV: MécanismesRedistribution de la ventilation en DV: Mécanismes

Atténuation du poids du cœur sur le poumonAtténuation du poids du cœur sur le poumon Albert RK et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. AJRCCM Albert RK et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. AJRCCM

2000 May.2000 May.

Amélioration de la cinétique postérieure Amélioration de la cinétique postérieure diaphragmatique diaphragmatique (patients en VPP, sédatés, curarisés)(patients en VPP, sédatés, curarisés)

krayer S et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. krayer S et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Anesthesiology 1989.Anesthesiology 1989.

Compliance thoracique : Compliance thoracique : - - diminution initiale par la rigidité de la composante pariétalediminution initiale par la rigidité de la composante pariétale - AMELIORATION secondaire continue (et - AMELIORATION secondaire continue (et

prolongée après DV) chez les répondeursprolongée après DV) chez les répondeurs Pelosi P et al, Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during Pelosi P et al, Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during

acute lung injury. AJRCCM 1998acute lung injury. AJRCCM 1998

DV : prévention du VILI ?DV : prévention du VILI ?

Lésions histo. de VILI moindres après DV que DD chez 10 Lésions histo. de VILI moindres après DV que DD chez 10 chiens indemnes.chiens indemnes.

Broccard AF et al, Crit Care Med 1997Broccard AF et al, Crit Care Med 1997

SDRA « lobaire » : recrutement des territoires atélectasiques régression des territoires distendus

SDRA « diffus » : recrutement mais moindrerégression NS des territoires distendus

Galiatsou E et al, AJRCCM 2006 July

DV et Drainage des Sécrétions

Gillart T et al, Influence du drainage bronchique dans l’amélioration des échanges gazeux observée en décubitus ventral au cours du SDRA. Ann Fr Anesth Réanim 2000

Étude prospective. 1998-99Étude prospective. 1998-99 N=15 patients ARDS : DV H1-H4/j + NOi 1h/jN=15 patients ARDS : DV H1-H4/j + NOi 1h/j Pesée des sécrétions bronchopulmonaires 6hPesée des sécrétions bronchopulmonaires 6h gain en PaO2/FiO2gain en PaO2/FiO2

non corrélé à masse non corrélé à masse

des sécrétions des sécrétions

DV et DEBIT CARDIAQUE ?DV et DEBIT CARDIAQUE ?

Pas de modification du DC, des PAP, Pas de modification du DC, des PAP, PAPO.PAPO.

Pappert D et al, Influence of positioning on ventilation-perfusion Pappert D et al, Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest. 1994 relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest. 1994

NovNov

Le DV améliore signes de CPA dans les Le DV améliore signes de CPA dans les SDRA sévères.SDRA sévères.

Vieillard-Baron A et al, Prone positioning unloads the right ventricle in Vieillard-Baron A et al, Prone positioning unloads the right ventricle in

severe ARDS ; Chest 2007 Nov.severe ARDS ; Chest 2007 Nov.

Gainnier M et al, Prone position and positive end-expiratory pressure in Gainnier M et al, Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndromeacute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2003 Dec.. Crit Care Med. 2003 Dec.

Evaluer l’effet conjoint de PEEP (0, 5, 10, Evaluer l’effet conjoint de PEEP (0, 5, 10, 15cmH2O) et DV sur l’oxygénation selon 15cmH2O) et DV sur l’oxygénation selon images TDM de SDRAimages TDM de SDRA

25 patients25 patients

Effets additifs de PEEP et DV sur shunt Effets additifs de PEEP et DV sur shunt

Effets de PEEP supérieurs sur SDRA diffusEffets de PEEP supérieurs sur SDRA diffus

Pas d’effets de PEEP en DD sur SDRA localisé Pas d’effets de PEEP en DD sur SDRA localisé

GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSSURVIVAL OF PATIENTS

WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001.WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001.

RCT 1996-1999; 28 centres Italiens et suissesRCT 1996-1999; 28 centres Italiens et suisses 304304 patients ALI (5%) ou ARDS (95%) patients ALI (5%) ou ARDS (95%)

dont 20% « extra-pulmonaires » dont 20% « extra-pulmonaires »

n=152 : n=152 : DV >6h pendant 10DV >6h pendant 10 j j si P/F<300 et PEP=10 si P/F<300 et PEP=10

ou P/F<200 et PEP=5ou P/F<200 et PEP=5

n=152 : DD n=152 : DD Obj.PrimaireObj.Primaire : mortalité à J10, sortie, et 6 mois : mortalité à J10, sortie, et 6 mois Obj.SecondairesObj.Secondaires : amélioration respiratoire : amélioration respiratoire

ou d’autre défaillance viscéraleou d’autre défaillance viscérale

GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSGATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001.WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001.

Pas de différence significative de survie à J10, sortie et 6 mois

Pas de différence significative de l’incidence de défaillance extra-pulmonaire

GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSGATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001.WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001.

70% Répondeurs précoces (dans l’heure)

Bénéfice en PaO2/FiO2 persistant après retournement

Médiane d’accroissement du P/F : 28 à1h ; 44 en fin de séance

GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSGATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001.WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001.

Analyse post hocAnalyse post hoc

RRRR 95% CI95% CI

PaO2/FiO2 <88PaO2/FiO2 <88 0.490.49 0.25-0.950.25-0.95

SAPS II >49SAPS II >49 0.400.40 0.19-0.850.19-0.85

Vt > 12 mL/kg PBWVt > 12 mL/kg PBW 0.440.44 0.20-1.000.20-1.00

1 des 3 conditions1 des 3 conditions

N=162N=162

0.540.54 0.32-0.900.32-0.90

Manque de puissance de l’essai ? (arrêt prématuré des inclusions)Séances de DV trop courtes ? trop tardives ?

GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSGATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001.WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, 2001.

Pas de différence significative d’incidence des complications cutanées ou liées aux cathéters/sondes

Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004

RCT 1998-2002 ; 21 centres françaisRCT 1998-2002 ; 21 centres français 802 patients ARDS (30%) et ARF autres802 patients ARDS (30%) et ARF autres

n=417 : DV 8h/24h n=417 : DV 8h/24h jusqu’à P/F amélioré de 30%jusqu’à P/F amélioré de 30%

et FiO2<0.6et FiO2<0.6

et Pas de sepsiset Pas de sepsis

étiologie contrôléeétiologie contrôlée

< 3 défaillances< 3 défaillances

n=385 : DD n=385 : DD

Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled A Randomized Controlled

Trial ; JAMA 2004Trial ; JAMA 2004

Patients inclus : Hétérogénéité des étiologies d’IRespiA

Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004

Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004

DDDD DVDV pp

Incidence des VAPIncidence des VAP

/100 patients/jour VM/100 patients/jour VM

(ident. selon centres) (ident. selon centres)

2.142.14 1.661.66 0.0450.045

Evolution de PaO2/FiO2 Evolution de PaO2/FiO2 sur 7 jsur 7 j

188 à 188 à 228228

182 à 182 à 206206

0.010.01

Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004

COMPLICATIONS LIEES AU DV

Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 2005

142 Patients en VC pour SDRA ; 14 centres142 Patients en VC pour SDRA ; 14 centres DV : n=80 20h/24h vs DD : n=62DV : n=80 20h/24h vs DD : n=62 Randomisé dès 48 h du diagnostic d’ARDSRandomisé dès 48 h du diagnostic d’ARDS Objectif I : mortalité en ICU Objectif I : mortalité en ICU

Groupes Groupes homogèneshomogènes : : tendance à sévérité supérieure du groupe DVtendance à sévérité supérieure du groupe DV SAPS II (p=0,08) SAPS II (p=0,08) et P/F (p=0,06)et P/F (p=0,06)

Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome.

AJRCCM 2005

Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome.

AJRCCM 2005

Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome.

AJRCCM 2005

Manque de puissance par arrêt prématuré Manque de puissance par arrêt prématuré des inclusionsdes inclusions

Objectif de mortalité imprécis (Objectif de mortalité imprécis (délaidélai ?) ?)

Et pourtant…Et pourtant…

Broccard L. Prone Position in ARDS: Are We Looking at a Half-Empty or Half-Full Glass? Chest 2005

« After all, it took not less than five randomized clinical trials to confirm the experimental data and to demonstrate that ventilation with excessive

tidal volume detrimentally affects patients’ outcomes. »

La difficulté du défi statistique ne doit pas éluder la somme La difficulté du défi statistique ne doit pas éluder la somme de preuves expérimentales et cliniques en faveur de de preuves expérimentales et cliniques en faveur de l’efficacité du DV à renverser les phénomènes l’efficacité du DV à renverser les phénomènes physiopathologiques en cause dans le SDRA. physiopathologiques en cause dans le SDRA.

NB : Concernant les RCT : Difficulté ++ à avoir un groupe NB : Concernant les RCT : Difficulté ++ à avoir un groupe contrôle DD …sans DV… contrôle DD …sans DV…

Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress syndrome: a critical systematic review. Ann Fr Anesth Reanim. syndrome: a critical systematic review. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Apr2007 Apr

Algorithme d’utilisation du DVAlgorithme d’utilisation du DV SDRA sévèreSDRA sévère Eliminer une contre indicationEliminer une contre indication Essai de DV (>2h)Essai de DV (>2h)1.1. REPONDEUR : séances >12-18h /24hREPONDEUR : séances >12-18h /24h 4 cycles minimum ou arrêt qd P/F>200(?)4 cycles minimum ou arrêt qd P/F>200(?)2.2. NON REPONDEUR : 2e essai (plus long ?)NON REPONDEUR : 2e essai (plus long ?)

Si échec ou insuffisance : ajout/relai par autres Si échec ou insuffisance : ajout/relai par autres thérapeutiques? thérapeutiques?

CONTRE-INDICATIONSCONTRE-INDICATIONS : :

- HTIC non contrôlée - lésion orthopédique instableHTIC non contrôlée - lésion orthopédique instable

- Hémoptysie massive - sternotomie récenteHémoptysie massive - sternotomie récente

- Chirurgie trachéale - Hémodynamique instableChirurgie trachéale - Hémodynamique instablePRECAUTIONSPRECAUTIONS : :

+ cf : Haefner et al, Complications of intermittent prone positioning in pediatric patients

receiving extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure. Chest 2003

INTERROGATIONSINTERROGATIONS

Place pour de nouveaux essais randomisés :Place pour de nouveaux essais randomisés : Proseva en coursProseva en cours

DV : optimal pour quel SDRA ?DV : optimal pour quel SDRA ?

A quel moment de l’évolution ? A quel moment de l’évolution ? Combien de temps ?Combien de temps ?

Quantifier le bénéfice de l’association avec autres Quantifier le bénéfice de l’association avec autres thérapeutiques ? (NO, HFOV..)thérapeutiques ? (NO, HFOV..)

Objectifs de PaO2/FiO2 ou de mécanique ventilatoireObjectifs de PaO2/FiO2 ou de mécanique ventilatoire