sdra sabogal

Children’s Hospital of MichiganBelén

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO

Children’s Hospital of Michigan

Sinonimia.Sinonimia.

Sindrome de distres respiratorio del Adulto Sd. de Nang Lung Sd. Pulmón transfundido Pulmón post perfusion Pulmón de Shock Pulmón humedo traumatico


SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO

¨ El cuadro agudo de severo disnea y cianosis que es refractario al tratamiento con oxigeno y asociada a anormalidades radiograficas difusas y disminucióm del compliance pulmonar ¨

Ashbaugh, Bigelow, Petty - Lancet 1967


DEFINICION ORIGINALDEFINICION ORIGINALDistress respiratorio AgudoDistress respiratorio Agudo

Cianosis refractaria a oxigenoterapiaCianosis refractaria a oxigenoterapia

Compliance pulmonar disminuidoCompliance pulmonar disminuido

Infiltrados difusos en la radiografia de Infiltrados difusos en la radiografia de toraxtorax

Dificultades:Dificultades:– Ausencia de criterios especificosAusencia de criterios especificos– Controversia sobre incidencia y mortalidadControversia sobre incidencia y mortalidad


PERSPECTIVAS HISTORICASPERSPECTIVAS HISTORICAS

Descrito por William Osler en Descrito por William Osler en 1800’s1800’s

Ashbaugh, Bigelow and Petty, Ashbaugh, Bigelow and Petty, Lancet – 1967Lancet – 1967– 12 pacientes12 pacientes– Similar patologia de enfermedad a Similar patologia de enfermedad a

menbrana hialina de neonatosmenbrana hialina de neonatos

SDRA es tambien observado en SDRA es tambien observado en niñosniños

Nuevos criterios y definiciónNuevos criterios y definición


¿ Qué significa S.D.R.A.?

Sindrome de Distres Respiratorio del Adulto

Sindrome de Distres Respiratorio Agudo

Injuria Pulmonar Agudo


SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDOPuntuación por Rx Torax:

-No hay consolidación alveolar 0-Consolidación alveolar compromete un cuadrante 1-Consolidación alveolar compromete dos cuadrantes 2-Consolidación alveolar compromete tres cuadrantes 3-Consolidación alveolar compromete cuatro cuadrantes 4 Puntuación por hipoxémia:

- PaO2/FiO2 mayor 300 0 - PaO2/FiO2 225 a 229 1 - PaO2/FiO2 175 a 224 2 - PaO2/FiO2 100 a 174 3 - PaO2/FiO2 menor 100 4

Puntuación por PEEP: - Menor de 5 cm H2O 0 - 6 a 8 cm H2O 1 - 9 a 11 cm H2O 2 - 12 a 14 cm H2O 3 - mayor 15 cm H2O 4

Puntuación por compliance pulmonar: - mayor 80 ml/cm H2O 0 - 60 – 79 ml/cm H2O 1 - 40 – 59 ml/cm H2O 2 - 20 – 39 ml/cm H2O 3 - menor de 19 ml/cm H2O 4


SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO

Puntuación por Rx Torax:-No hay consolidación alveolar 0-Consolidación alveolar compromete un cuadrante 1-Consolidación alveolar compromete dos cuadrantes 2-Consolidación alveolar compromete tres cuadrantes 3-Consolidación alveolar compromete cuatro cuadrantes 4



Puntuación por hipoxémia: - PaO2 / FiO2 mayor 300 0 - PaO2 / FiO2 225 a 229 1 - PaO2 / FiO2 175 a 224 2 - PaO2 / FiO2 100 a 174 3 - PaO2 / FiO2 menor 100 4

Celula Tipo I

Celula Endothelial

Glob.Rojo

Capilar

Macrofago alveolar

Celula tipo II



Puntuación por PEEP: - Menor de 5 cm H2O 0 - 6 a 8 cm H2O 1 - 9 a 11 cm H2O 2 - 12 a 14 cm H2O 3 - mayor 15 cm H2O 4



Puntuación por compliance pulmonar: - mayor 80 ml/cm H2O 0 - 60 – 79 ml/cm H2O 1 - 40 – 59 ml/cm H2O 2 - 20 – 39 ml/cm H2O 3 - menor de 19 ml/cm H2O 4



puntación No Injuria Pulmonar………………… 0 Injuria Pulmonar Moderada……….. 1 – 1.5 Injuria Pulmonar severa………….… mayor 2.5


Rayos X - Torax

¨ Se piensa que los infiltrados radiográficos deben ser bilaterales y deberían ser consistente con edemapulmonar, es importante saber que los infiltrados pueden ser moderados ¨

Bernard G.R. et al. AJRCCM 1994 149-818


Rayos X - Torax

21 expertos revisaron 28 Rx:

• 43% de los Rx: completo acuerdo• 32% de los Rx: desacuerdo significativo• % de consistencia ALI / SDRA: 36 71%

Rubenfelt et al Chest 118 – 566 2000


REVISION DE DEFINICIONESREVISION DE DEFINICIONES

1988: 4 puntos Score de Injuria 1988: 4 puntos Score de Injuria pulmonarpulmonar– Grado de infiltrado toraxicoGrado de infiltrado toraxico

– Relación PaORelación PaO22 / FiO / FiO22

– Nivel de PEEPNivel de PEEP– Compliance pulmonar estaticoCompliance pulmonar estatico

1994: Conferencia de consenso 1994: Conferencia de consenso simplifico la definiciónsimplifico la definición


CONCENSO 1994CONCENSO 1994

Ataque agudoAtaque agudo– Puede seguir un evento catastroficoPuede seguir un evento catastrofico

Infiltrado bilateral en radiografia de toraxInfiltrado bilateral en radiografia de torax

PAWP < 18 mm HgPAWP < 18 mm Hg

Dos categories:Dos categories:– Acute Lung Injury - PaOAcute Lung Injury - PaO22/FiO/FiO22 ratio ratio << 300 300

– ARDS - PaOARDS - PaO22/FiO/FiO22 ratio ratio << 200 200


. INJURIA CRITERIO .

INJURIA PULMONAR AGUDA

S.D.R.A.

Ataque agudoPaO2 / FiO2 menor 300 mmHgInfiltrado pulmonar bilateral en Rx A-PPresión arteria pulmonar menor 18mmHgSin evidencia hipertensión auricularIzquierda.

Ataque agudoPaO2 / FiO2 menor 200 mmHgInfiltrado pulmonar bilateral en Rx A-PPresión arteria pulmonar menor 18mmHgSin evidencia hipertensión auricularIzquierda.


S. D. R. A.

Es un sindrome frecuentemente progresivo yCaracterizado por distintos estados clinicos,Patologicos y radiograficos


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Inadecuado reporte numerico Inadecuado reporte numerico (definición vaga)(definición vaga)

Usando criterios 1994:Usando criterios 1994:– 17.9/100,000 para injuria pulmonar aguda17.9/100,000 para injuria pulmonar aguda– 13.5/100,000 para S.D.R.A.13.5/100,000 para S.D.R.A.– En niños: aproximadamente 1% de todos En niños: aproximadamente 1% de todos

los ingresos a UCI pediatricalos ingresos a UCI pediatrica


FACTORES INICIALESFACTORES INICIALESShockShock

Aspiracion de contenido gastricoAspiracion de contenido gastrico

TraumaTrauma

InfeccionesInfecciones

Inhalacion de gases toxicos y humosInhalacion de gases toxicos y humos

Drogas y toxinasDrogas y toxinas

MiscelaneaMiscelanea


Desordenes Clinicos asociados con S.D.R.A.

Injuria Pulmonar Directa Injuria Pulmonar Indirecta

• Aspiración de contenido gastrico• Trauma severo

• Contusión pukmonar•Infección pulmonar difusa

•Bacteriana•Virak•Pneumocitis carinii

• Gas toxico• Inhalación

• Ahogamiento

• Sepsis severa•Trauma severo no toraxico

•Fracturas multiples•Sjock hipovolemico

•Politransfusión•Pancreatitis aguda•Sobredosis de drogas•Injuria Reperfusión

•Post transplante pulmon•Bypass cardiopulmonar


ESTADIOS S.D.R.A.

1. Fase exudativa : 0 – 4 dias2. Fase proliferativa: 4 – 8 dias3. Fase fibrotica: mayor 8 dias4. Recuperación


ESTADIOSESTADIOS

Fase exudativa, agudaFase exudativa, aguda– Ataque rapido de insuf. Respiratoria Ataque rapido de insuf. Respiratoria

desdepues del desencadenantedesdepues del desencadenante– Daño alveolar difuso con inflamación e Daño alveolar difuso con inflamación e

infiltracción celular infiltracción celular – Formación de menbrana hialinaFormación de menbrana hialina– Injuria capilarInjuria capilar– Edema alveolar rico en proteinaEdema alveolar rico en proteina– Disrupcion de epitelio alveolarDisrupcion de epitelio alveolar


ESTADIOSESTADIOSFase proliferativa, subagudo:Fase proliferativa, subagudo:– Hipoxemia persistenteHipoxemia persistente– Desarrollo de hipercapniaDesarrollo de hipercapnia– fibrositis alveolarfibrositis alveolar– Disminución del compliance Disminución del compliance

pulmonarpulmonar– Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonar


ESTADIOSESTADIOSFase crónicaFase crónica– obliteracion de espacios obliteracion de espacios

bronquial, alveolar y capilar bronquial, alveolar y capilar pulmonarpulmonar

Fase recuperaciónFase recuperación– Resolución gradual de hipoxemiaResolución gradual de hipoxemia– Mejora del compliance pulmonarMejora del compliance pulmonar– resolucion de anormalidades resolucion de anormalidades

radiograficasradiograficas


MORTALIDADMORTALIDAD40-60%40-60%

Muertes debido a:Muertes debido a:– Falla multi-organicaFalla multi-organica– sepsissepsis

Mortalidad ha decrecido en años Mortalidad ha decrecido en años recientesrecientes– Mejor estrategias ventilatoriasMejor estrategias ventilatorias– Temprano diagnostico y tratamientoTemprano diagnostico y tratamiento


PATOGENESISPATOGENESIS

Evento inicialEvento inicial

Mediadores inflamatoriosMediadores inflamatorios– Daño a endotelio microvascular Daño a endotelio microvascular – Daño a epitelio alveolar Daño a epitelio alveolar – Incremento de permeabilidad alveolar Incremento de permeabilidad alveolar

ocasionando edema alveolarocasionando edema alveolar


PATOGENESISPATOGENESISInjuria a organo diana y repuesta inflamatoria no Injuria a organo diana y repuesta inflamatoria no controlada con liberación de mediadorecontrolada con liberación de mediadore

Manifestación localizada de SIRSManifestación localizada de SIRS

Neutrofilos y macrofagos tienen los roles Neutrofilos y macrofagos tienen los roles principalesprincipales

Activacion del complementoActivacion del complemento

Citokinas: TNF-Citokinas: TNF-αα, IL-1, IL-1ββ, IL-6, IL-6

Factor de activación plaquetariaFactor de activación plaquetaria

Eicosanoides: prostaciclina, leucotrienos, Eicosanoides: prostaciclina, leucotrienos, tromboxanotromboxano

Radicales libresRadicales libres

Oxido nitricoOxido nitrico


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Anormalidades en hematosisAnormalidades en hematosis

Aporte y consumo de oxigenoAporte y consumo de oxigeno

Interacción cardiopulmonarInteracción cardiopulmonar

Compromiso multiple organicoCompromiso multiple organico


ANORMALIDADES EN ANORMALIDADES EN HEMATOSISHEMATOSIS

Hipoxemia: CLAVE en S.D.R.A.Hipoxemia: CLAVE en S.D.R.A.– Permeabilidad capilar incrementadaPermeabilidad capilar incrementada– Exudado intersticial y alveolar Exudado intersticial y alveolar – Daño al surfactanteDaño al surfactante– Disminución CRFDisminución CRF– Defecto de difusión de shunt derecha a Defecto de difusión de shunt derecha a

izquierdaizquierda


EXTRACCION DE OXIYGENO

VO2 = Q x Hb X 13.4 X (SaO2 - SvO2)

Flujoarterial (Q) capilar

O2

O2

O2

O2 O2

O2

O2

FlujoVenous (Q)

Cel.

O2

(Adaptado de libro UCI por P. Marino)


MANEJO

• Tratar la causa inicial•Soporte fisiológico

•Respiratorio•Otros organos

• Evitar complicaciones•Pulmonares (Barotrauma, Volutrauma, Biotrauma y Atelectrauma)

• Sepsis (Neumonia, otras)

• Otras (Desnutrición, ulcera de stress)

• Modificar enfermedad•Resorción fluido alveolar•Remoción proteina alveolar•Proliferación celula tipo II•Resolución de inflamación


MANEJOMANEJO

Monitoreo:Monitoreo:– RespiratorioRespiratorio– HemodinamicoHemodinamico– MetabolicoMetabolico– InfecciosoInfeccioso– Fluidos/electrolitosFluidos/electrolitos


MANEJOMANEJO

Optimizar relación VOOptimizar relación VO22/DO/DO22

DODO22

– hemoglobinahemoglobina– Ventilación mecanicaVentilación mecanica– oxigeno/PEEPoxigeno/PEEP

VOVO22

– Pre-cargaPre-carga– Post-cargaPost-carga– ContractibilidadContractibilidad


VENTILACION CONVENCIONAL

Oxigeno PEEP Relación I:E inversa Volumen tidal bajo Ventilacion en posición prona


Guias en Ventilación Mecanica

American College of Chest Physicians’ Consensus Conferencia 1993 Guias para Ventilación Mecanica en SDRA Cuando sea posible, presión plateau < 35 cm H2O

Volumen tidal deberia ser el minimo necesario para conseguir la ventilación con hipercapnia permisiva


Beneficio - PEEP

Incrementa presión de distensión transpulmonar Desplaza fluido edematoso en intersticio Disminuye atelectasia Disminuye shunt de dercha a izquierda Mejora compliance Mejora oxygenacion


best PEEPbest PEEP

dañodaño

zonazonasegurasegura

dañodaño

bestbest PEEP PEEP

punto depunto desobredistensiónsobredistensión

(P(Pmesmes 25 a 35 cmH 25 a 35 cmH22O)O)

severidad de la severidad de la enfermedadenfermedad

presiónpresión

HFOVHFOV


ARDSARDS

sdra sabogal

Education

consolidacin alveolar

mlcm h2o

pao2 fio2 menor

pao2fio2 menor

pao2 fio2 mayor

pao2fio2 mayor

compliance pulmonar

bigelow and petty