síndrome do desconforto respiratório agudo (sdra)
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SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA)
Dra. Érika BarretoFisioterapia Intensiva- IAPES
HISTÓRIAEm 1963 ASHBAUGH, identificou 272 pacientes que foram mecanicamente ventilados e evoluíram com dispneia grave, taquipnéia, cianose, baixa complacência pulmonar e infiltrados difusos no exame radiológico de pulmão.
DEFINIÇÃOEm 1994 a Conferência de Consenso Americano-europeu definiu as características da SDRA.
CARACTERÍSTICASInfiltrado pulmonar bilateral;Hipoxemia grave, menor ou igual
a 200;Pressão de oclusão da artéria
pulmonar menor ou igual a 18mmHg;
Ausência de hipertensão arterial à esquerda.
LPA
OU
SDRA?
DEFINIÇÃO DE BERLIMEm 2011, a Sociedade Europeia
de Medicina Intensiva reviu esta definição.
DEFINIÇÃO DE BERLIM
EPIDEMIOLOGIAA incidência chega até 306 a
cada 100 mil habitantes por ano;
A mortalidade é estimada entre 34% a 60%.
ETIOLOGIAFATORES
PULMONARES
• Pneumonia;• Lesão inalatória;• Quase
afogamento;• Aspiração de
conteúdo gástrico.
FATORES EXTRA PULMONARES
• Sepse;• Politraumatismo;• Pancreatite;• Politransfusão.
AVALIAÇÃOHistória clínica;Exame físico;Dados laboratoriais.
FISIOPATOLOGIA
OBS: A reparação do processo inflamatório, inicia o quadro de fibrose.
Inflamação da
membrana alvéolo-capilar
Redução e alteração dos surfactantes
Atelectasias
FISIOPATOLOGIA
Atelectasias
Shunt pulmonar
Diminuição da
complacência
Alteração V/Q
Diminuição do Volume Pulmonar
ASSISTENCIA VENTILATÓRIA NA SDRA
• A ventilação mecânica é o principal suporte à SDRA, sendo indicada na maioria dos casos.
• Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI) na SDRA.
• Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) na SDRA
ASSISTENCIA VENTILATÓRIA NA SDRA
O objetivo da VM é promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo em que se evitam a lesão pulmonar associada à ventilação mecânica e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas.
ASSISTENCIA VENTILATÓRIA NA SDRA
De Acordo com a Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica (2013) são recomendados modos Controlados, seja, VCV ou PCV, nas primeiras 48 - 72h do ajuste da VM.
VOLUME CORRENTE(ventilação protetora)
SDRA Leve Pode-se ventilar até 6ml/kg
SDRA Moderada ou GraveVolume ajustado de 3 a 6 ml/kg de peso predito.
Homens : 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).
PRESSÃO DE PLATÔ
Manter até 30cm H2O;
Pressão de distensão ou “driving-pressure” (P.Platô- PEEP) deve ser menor ou igual a 15cm H2O;
.
FREQUENCIA RESPIRATÓRIAInicia-se com 20 irpm;
Em casos de hipercapnia permissiva, pode chegar até 45 irpm, desde que não ocasione auto-PEEP.
FiO2 e PEEPSempre que possível, manter a
FiO2 até 60% ou o suficiente para manter a SpO2 >90%.
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Modo PCV;Driving Pressure de 15cm H2O;Iniciar com a PEEP em 10cm H2O;Aumentar 5cm H2O a cada 2
minutos até atingir 25cm H2O;Aumentar 10cm H2O até chegar em
no máximo 45cm H2O;Baixar a PEEP para 25cm H2O e
instituir a PEEP decremental.
PEEP DECREMENTAL• Após a MRM mede-se a complacência
estática em valores decrementais de PEEP, a partir de valores de 23-26 cmH2O, até valores mínimos ao redor de 8-12 cmH2O;
• Os passos decrementais de PEEP são tipicamente de 2 ou 3 cmH2O a cada 4 minutos;
• Aumentar de 2 a 3 cm H2O da PEEP que produziu melhor complacência.
HIPERCAPNIA PERMISSIVAPermitir PaCo2 em valores acima dos parâmetros convencionais para minimizar a pressão de platô e Vt.
CUIDADO: A hipercapnia permissiva é contraindicada em pacientes com hipertensão intracraniana, insuficiência coronariana e arritmias agudas.
VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUENCIA
Apesar de apresentar uma melhora inicial na oxigenação, seu efeito não se mantém, por isso deve ser evitada em casos de SDRA.
SURFACTANTEO surfactante é produzido pelos
pneumócitos tipo II e que diminui a tensão superficial dos alvéolos e, assim, aumenta a complacência pulmonar.
Porém, a utilização do surfactante em pacientes adultos com LPA/SDRA, não evidenciou diferença na mortalidade.
POSIÇÃO PRONAA posição prona deve ser
considerada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP e FIO2 para manter uma adequada SaO2
POSIÇÃO PRONA
Fonte do autor
RAIO X
Fases da Evolução SDRAFase Exudativa: 1 a 3 dias
Fase Proliferativa: 3 a 7 dias
Fase Fibrótica: após uma semana
Prognóstico Funcional da SDRAOs pacientes perderam em média
18% do peso corporal basal levando a um enfraquecimento, fadiga muscular e limitação física.
Após 12 meses da alta hospitalar
57% não tinham voltado para suas atividades normais e apresentam déficit funcional.
BIBLIOGRAFIABarbas, C. V., A. M. Isola, and A. M. Farias.
"Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica. 2013." Associação de Medicina Intensiva Brasileira e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2013): 1-140.
Amato, Marcelo BP, et al. "Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda (LPA)/Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)." Jornal Brasileiro de Pneumologia 33 (2007): 119-127.