documento sobre videourodinamia del aparato urinario superior

7/30/2019 Documento sobre videourodinamia del aparato urinario superior

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Urologa Neurolgica y Urodinmica

Arch. Esp. Urol., 58, 10 (1.035-1.040), 2005

VIDAUS VIDEOURODINAMIA DEL APARATO URINARIO SUPERIOR.

INDICACIONES ACTUALES.

Carmen Gonzlez Enguita, Remigio Vela Navarrete, Javier Cabrera Prez, Inmaculada BravoFernndez, Gemma Prez Ortz y Jess Gmez Muoz.

Ctedra y Servicio de Urologa. Fundacin Jimnez Daz. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa.

Correspondencia Carmen Gonzlez Enguita

Servicio de UrologaFundacin Jimnez DazAvda. de los Reyes Catlicos, 228040 Madrid. (Espaa)Trabajo recibido: 1 de agosto 2005

Resumen.- OBJETIVOS: Los estudios videourodin-micos del Aparato Urinario Superior (TUS), fueron des-critos en la segunda mitad del s.XX (aos 60-70). Ala Pielografia Antergrada a presin constante y flujocontrolado, se le di el nombre de su autor, test deVela Navarrete (1982) (4) que hoy denomina l mis-mo Vidaus. El estudio videourodinmico del TUS es elestudio simultneo de la presin, el flujo y la radiologadinmica del TUS, y mantiene las mismas indicacionesque en su diseo inicial, a pesar de la aparicin deotras tcnicas de imagen desarrolladas en este siglo,tanto estticas como dinmicas (Ecografia, TomografaAxial Computarizada (TAC), Resonancia Nuclear Mag-

ntica (RNM) o estudios con istopos radioactivos. Laprctica continuada de Vidaus en la Fundacin JimnezDaz motiva la actualizacin del procedimiento con larevisin de las indicaciones actuales.

MTODOS: El paciente es colocado en decbito pro-no (ventral) sobre una mesa de radiologa con video.Tras puncionar el rin (cavidades renales) con aguja,se procede a realizar diferentes estudios urodinmicos:

pielomanometra, presin pilica basal (estudio urodi-nmico bsico), cambios manomtricos tras diuresis in-ducida, y estudios de presin-flujo. Tras extraer 10-20ml de orina se realizan determinaciones bioqumicas(creatinina, electrolitos, osmolaridad,...) que decidirnla viabilidad funcional de la unidad renal, estudios cito-lgicos o bacteriolgicos. Finalmente se concluye conla pielografia antergrada, estudio fluoroscpico de laanatoma radiolgica que aporta datos morfolgicos ydinmicos relacionados con la situacin del TUS (3). Enla FJD, el urlogo realiza 30-40 estudios de Vidaus alao en la Unidad de Urodinamia. Se analizan los rea-lizados en los ltimos cinco aos (1999-2005) sobre

diferentes patologas de rin dilatado (ver Tabla I).RESULTADOS: Los datos estructurales y dinmicos, ob-tenidos de la exploracin realizada en los casos des-critos, determinaron una informacin concluyente en lamayora de ellos, facilitando la decisin quirrgica o laabstencin (ver Tabla II).

CONCLUSIONES: La interpretacin de Vidaus se basaen los hallazgos radiolgicos y dinmicos. La pielo-grafia con flujo controlado permite por s sola deter-minar la obstruccin, el volumen de la dilatacin y elcomportamiento peristltico del urter. A presin cons-tante permite cuantificar la obstruccin. Vidaus es unatcnica sencilla de realizar, bien tolerada y repetibletantas veces como se requiera sobretodo si se deja ne-frostoma para comparaciones anatmicas dinmicasy funcionales ms prolongadas. Aporta una magnficainformacin anatmica, dinmica y etiolgica del TUS,y sobretodo concluyente, con mnimo riesgo traumticoy sptico para el paciente.

Palabras clave: Aparato Urinario Superior (TUS).Videourodinamia. Estudios de Presin-Flujo.Uro-radiologa dinmica.


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C. Gonzlez Enguita, R. Vela Navarrete, J. Cabrera Prez y cols.

Keywords:Upper urinary tract. Videourodynamic.Pressure-flow studies. Dynamic uroradiological.

INTRODUCCIN

La funcin del Tracto Urinario Superior (TUS)consiste en trasportar la orina desde el rin hastala vejiga. Las exploraciones funcionales del TUS ysu cometido, se basan en conocer si este trasportese realiza fisiolgicamente, es decir en condiciones

de confort y seguridad, y se iniciaran cuando otrasexploraciones, estticas o dinmicas, como la Eco-grafa (Eco), la Urografa Intravenosa (UIV), la Tomo-grafa Axial Computarizada (TAC) o los estudios conradioistopos, han revelado la existencia de una di-latacin de la va urinaria (1,2).

La informacin obtenida de estas exploracio-nes funcionales, debera corresponderse con el dolor,la dilatacin o la alteracin de la funcin renal queel paciente presenta, y que ha motivado el estudio.De la misma manera deber determinar la decisinquirrgica o la abstencin.

Los exmenes morfolgicos que permitirandespistar una dilatacin del TUS de una obstruccinde la va urinaria, y que aportan exploraciones comola Ecografa, la UIV, el TAC o los exmenes con ra-dioistopos, no siempre son concluyentes sobretodoen casos de dilataciones antiguas, donde la obstruc-cin ha podido ser ya resuelta, o en casos de mal-formaciones o anomalas urolgicas. La obstruccin,la incapacidad que tiene el urter de trasportar laorina en condiciones fisiolgicas por la existenciade un obstculo, acarreando consecuencias sobre la

funcin renal, no es sinnimo de dilatacin de la vaurinaria. Es en estos casos cuando debe estar justifi-cada la prctica de exmenes que complementen losmorfolgicos, y stos son los estudios urodinmicos,manomtricos de presin-flujo (3).

MATERIAL y MTODOS

Tcnica y protocolo de actuacinMaterial necesario:- Elementos de puncin renal y perfusin para estu-dios radiolgicos: contrastes, por ejemplo (angiogra-

fn 76%, frasco de 50 cc)- Telemando con opciones fluoroscpicas y de video.

Tcnica: Se coloca al paciente en decbito prono(ventral), normalmente hidratado, y relajado despusde haberle hecho vaciar la vejiga. Con anestesia lo-cal en la zona lumbar, o anestesia general en el casode nios, a los cuales se les coloca simultneamenteuna sonda vesical, se realiza puncin percutnea decavidades renales, actualmente bajo direccin eco-grfica (5). Realizada la puncin, se conecta unabotella de perfusin a la aguja, a una altura fija de1 m. (Figura 1).

Summary.- OBJECTIVES: Upper urinary tract video-urodynamic studies were first described in the secondhalf of the 20th century (years 60-70). The antegradepyelogram with constant pressure and controlled flowreceived the name of its author, Vela Navarrete test(1982) (4), who currently refers to it as video-urodynamicstudy of the upper urinary tract. It is the simultaneous

study of pressure, flow, and dynamic x-ray of the upperurinary tract and it keeps same indications than theoriginal design, in spite of the appearance of new dynamicand static imaging techniques (ultrasound, CT scan,MRI, radioisotope studies). The continued practice ofvideo urodynamic study of the upper urinary tract in theFJD prompted an update of the procedure reviewing itscurrent indications.

METHODS: Patient is positioned in the prone decubituson an x-ray table with video. After punctioning renalcavities with fine needle, video urodynamic tests areperformed: pyelomanometry, basal pyelic pressure (basic

urodynamics study), pressure changes after induceddiuresis, and pressure-flow studies. 10-20 ml of urine areobtained for biochemical tests (creatinine, electrolytes,osmolarity,...), which give information about the functionalviability of the renal unit, cytology or microbiologicaltests. Finally, the study concludes with an antegradepyelogram, a fluoroscopic study of the radiologicalanatomy which provides morphologic and dynamic dataof the upper urinary tract (3). In the Urodynamics Unitof the FJD, urologists perform 30-40 studies per year.We analyzed retrospectively all studies performed overthe last five years (1999-2005) for various pathologicalentities of kidney dilation. (Table I).

RESULTS: Structural and dynamic data obtained by thestudies offered conclusive information in most of themfacilitating the decision for surgery or observation (TableII).

CONCLUSIONS: The interpretation of the upper urinarytract video-urodynamic study is based on radiologicaland dynamic findings. Flow-controlled pyelogram enablesdetermining the existence of obstruction, dilation volume,and ureteral peristaltic behaviour. Constant pressureenables quantification of obstruction. The videourodynamic study of the upper urinary tract is easy to

perform, well tolerated and may be repeated as manytimes as required, mainly if nephrostomy tube is placedfor more prolonged evaluations. It offers excellentanatomical, dynamic, and etiological information aboutthe upper urinary tract, and furthermore conclusive, withminimal risk.

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VIDAUS VIDEOURODINAMIA DEL APARATO URINARIO SUPERIOR. INDICACIONES ACTUALES.

Las primeras determinaciones son urodin-micas: la Pielomanometra. Conseguida la puncinse mide la presin pilica basal lo que determina elEstudio Urodinmico Bsico. Es la altura que alcanzala orina en un tubo manomtrico desde la aguja ala piel, que en muchas ocasiones est ms inclina-da que en estricta posicin vertical. Tambin puededeterminarse mediante conexin a un electroma-nmetro en posicin fija vertical, lo que permite unanlisis grfico. La presin obtenida en cm de orina(cm H

2O) es inferior a la presin pilica real ya que

no se aaden los cm correspondientes a la distancia

piel-cavidades renales, pero es una referencia clnicavlida para comparaciones. Si la presin basal sedetermina mediante trasductor, la referencia cambia(nivel de la mesa, posicin del rin o snfisis del pu-bis ), y el resultado en mm Hg, es distinto (Figura 2).

Tras el estudio urodinmico bsico se estu-

dian los cambios peristticos del urter y los cambiosmanomtricos tras diuresis inducida. Estos son dif-ciles de interpretar ya que dependen de la funcinrenal, de la respuesta diurtica, del grado de obstruc-cin, de la geometra del sistema, ... siendo ms pre-cisos los estudios de presin flujo, que se realizarnsimultneamente a la pielografia antergrada.

A continuacin, y antes de la introduccinde contrastes, se extrae una muestra de orina (10-20ml) fundamentalmente para determinaciones bioqu-micas, pero tambin anatomo-patolgicas (citologa)y bacteriolgicas (cultivo de orina), dependiendo delos objetivos del estudio de la unidad renal.

Interesa conocer la viabilidad funcional deesta unidad renal, y para ello se analizar la crea-tinina (o aclaramiento de creatinina si nefrostomapermanente/temporal) y electrolitos como el potasio,sodio, cloro, el pH y la osmolaridad, que indicarnla capacidad de acidificacin del rin.

Finalmente se conecta el terminal de la agujade puncin a una botella de perfusin de contraste,bien drenado, y a una altura fija (1m). La primera

FIGURA 1. Vidaus: Tcnica y procedimiento

FIGURA 2. Determinacin de la presin basal

A B

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parte de la prueba es radiolgica: Pielografa Ante-rgrada. Inicialmente bajo flujos bajos (1-3 ml/min),se analiza el comportamiento radiodinmico pielo-ureteral. Es un flujo excelente para la observacinperistltica pielo-ureteral. En muchas ocasiones, estaprimera fase de estudio es suficiente para tener unainformacin diagnstica, dinmica y etiolgica. Lue-

go los estudios sern a flujo mximo (10-15 ml/min)desde una altura de 50 cm. Se indaga la toleranciaal flujo mximo y las caractersticas radiolgicas deltracto pieloureteral en estas condiciones. La perfusinse hace por goteo y no por mquina. La mquina deperfusin aportara un flujo constante. Se trata de re-conocer la velocidad de goteo que tolera el tracto pie-loureteral investigado desde una altura concreta. Elrecuento de goteo se realiza de manera visual, proce-dimiento fcil para flujos inferiores a 100 gotas/minpero difcil e inseguro para flujos elevados, prximosa los 10ml/min. En estos casos se puede recurrir paramayor precisin, a recuentos electrnicos o trasforma-dores de peso en flujo. La prueba puede prolongarsey repetirse cuantas veces se considere necesario paratener una estimacin urodinmica correcta sobre eltracto pieloureteral investigado (Figura 3).

La primera parte de la pielografia antergra-da es demostrar la anatoma morfolgica (fluorosc-pica) del TUS dilatado mediante datos morfolgicoscomo irregularidades del contorno ureteral, imgenesintraluminales (clculos, tumor,...), o desviaciones deltrayecto ureteral. Luego los datos urodinmicos rela-cionados con la obstruccin (localizacin, multiplici-

dad), el grado de atrofia hidronefrtica, la tonicidadde estructuras excretoras y el comportamiento de ladilatacin pilica o ureteral frente a una sobrecargadefinida, la tolerancia al flujo mximo alcanzado olas modificaciones ante incrementos.

El objetivo del mtodo es darle a la observa-

cin radiolgica y dinmica, de alta calidad por laalta concentracin de contraste perfundido por vaantergrada, y con una excelente visualizacin enfluoroscopia o video, un soporte urodinmico. Y laseguridad de que los acontecimientos que se ven enpantalla de fluoroscopia, suceden con un flujo contro-lado (3).

En la actualidad el Servicio de Urologa dela FJD viene realizando alrededor de 30-40 Vidauspor ao. Se analizan y se presentan en la Tabla I loscasos desarrollados en los ltimos cinco aos (1999-2005).

RESULTADOS

La interpretacin de Vidaus se basa tanto enhallazgos radiolgicos como dinmicos. Solo median-te la pielografa con flujo controlado se puede deter-minar la existencia de obstruccin, y otros factorescomo el volumen de la dilatacin, el comportamientoperistltico del urter, cambios que el incremento deflujo producen en el tracto pieloureteral, la extensinde la dilatacin y factores etiolgicos coincidentes

como litiasis, tumores,.... Y si adems se aade eldato de presin constante, se puede cuantificar laobstruccin (6,7).

El adulto debe de tolerar en condiciones fi-siolgicas un flujo prximo a los 10 ml. El tracto pie-loureteral permite un goteo intermitente, no continuo,debido a que la perstalsis actua como freno para el

FIGURA 3. Test de Vela Navarrete: Pielomanometra apresin constante FIGURA 4. Pielografia ascendente.

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mismo. El tracto pieloureteral dilatado, no obstruido,tolera un goteo continuo y ms rpido que el obser-vado en condiciones fisiolgicas (3).

Gracias a los datos bioqumicos y electrolti-cos (creatinina, iones, osmolaridad,...) se determinala viabilidad funcional de la unidad renal. Los datosestructurales y dinmicos, obtenidos de la explora-cin realizada en los casos descritos (Tabla I), deter-

minaron una informacin concluyente en la mayorade ellos, facilitando la decisin quirrgica o la abs-tencin, pudiendo por lo tanto establecer deduccio-nes diagnsticas y pronsticas.

Los casos analizados pertenecen a una re-visin de los ltimos cinco aos (1999-2005). En elServicio de Urologa de la FJD y en la actualidad, la

tcnica permanece vigente y de prctica diaria enla Unidad de Urodinamia, a pesar del desarrollo deotras tcnicas ms novedosas, tanto dinmicas comoestticas, como la Ecografa, TAC, RNM, y estudiosnucleares con istopos radioactivos. Se practican30-40 Vidaus/ao. En la Tabla II se presentan lasdeterminadas actitudes quirrgicas tomadas en estos

pacientes considerando en ocasiones innecesaria laciruga al no haber conseguido la recuperacin renalfuncional.

CONCLUSIONES

La investigacin de la dinmica pieloureteralcon los mtodos manomtricos descritos, hoy denomi-nados por el propio autor con el nombre de Vidaus(Estudio Videourodinmico del Aparato Urinario Su-perior), mantienen las mismas indicaciones que ensus orgenes, a pesar del progreso de otras tcnicasde imagen, estticas o dinmicas como la EcografiaTAC, RNM, o estudios con Istopos radioactivos.

Vidaus es una tcnica simple de realizar,bien tolerada y repetible si es preciso, con nefros-toma temporal, para realizar comparaciones msprolongadas. Presenta menor morbilidad que la pie-lografia retrgrada o ascendente, en concreto menorriesgo traumtico y sptico. Vidaus aporta una mag-nifica informacin anatmica, dinmica y etiolgicade la dinmica pieloureteral

Es una tcnica de valoracin objetiva ex-

traordinariamente importante para definir circunstan-cias de obstruccin o stasis, incluso en la infancia,donde la patologa dinmica es de especial relevan-cia y las tcnicas retrgradas son de difcil aplica-cin. Gracias a estos mtodos, se puede demostrarla ausencia de obstruccin a pesar de dilatacionesmanifiestas, lo que evitar, cirugas intiles para elpaciente y quizs problemas urolgicos aadidos.

FIGURA 5. Test de Whitaker: Pielomanometra a flujoconstante

Hidronefrosis congnita 122

Megaurter 38

Dilatacin ureteral postcistectoma 5

(neovejiga, ureterosigmoidostoma, BW, ...)

Urter mal visualizado (UIV) 21

Urter dilatado post-Tx renal 12

Otros 8

Nmero de casos

TABLA I.

Cx Hidronefrosis/Megaurter 46

Pieloplastia

- modesta 52

- extensa 12

Reimplantacin ureteral

- modelaje 19

- simple 85

Nefrectoma/Nefroureterectoma 4

Nmero de casos

TABLA II.

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AGRADECIMIENTOS:

Mi ms sincero agradecimiento al Prof. VelaNavarrete por permitirme la difusin de su tcnicaa travs de esta publicacin y haber podido obte-ner esta informacin desde su libro El Rin Dilatado(2001).

LE NORMAND, L.; BUZELIN, M.; BOUCHOT,

O. y cols.: Voie excrtrice superiure: physiolo-

gie, physiopathologie des obstructions et explora-

tions fonctionnelles. EMC (Elsevier SAS, Paris),

Urologie, 18-068- C10, 2005.

KILL, F.: The function of the ureter and renal

pelvis. London: WB Saunders, 1957.VELA, R.: Investigacin clnica de la dilatacin

pieloureteral: mtodos y protocolos. El rin di-

latado. Ed. Masson. Barcelona 2001.

VELA, R.: Constant pressure flow controlled-an-

terograde pyelography. Eur. Urol., 8: 265, 1982.

WHITFIELD, H.N.; HARRISON, N.W.;

SHERWOOD, T. y cols.: Upper urinary tract

obstruction: pressure/flow studies in children.

Br. J. Urol., 48: 427, 1976.

CAPELOUTO, C.C.; SALTMAN, B.: The pa-

thophysiology of ureteral obstruction. J. Endo-

urol., 7: 93, 1993.ESPUELA, R.: Fisiopatologa de la obstruccin

del tracto urinario superior. Tratado de Urologa.

Tomo I. Jimnez Cruz, J.F. y Rioja Sanz, L.A.

Prous Editores SA, 1993.

SAINT, F.; SAINT, M.L.; LEGEAIS, D. y cols.:

Diagnosis methods for obstruction of the upper

urinary tract : which tests are available in 2001.

Prg. Urol., 11: 602, 2001.

MAZEMAN, E.; BAILLEUL, J.P.; LEMAITRE,

G. y cols.: Pyelomanometry in obstructions of

the upper urinary tract. A propos of 26 cases.

Ann. Urol., 18: 90, 1984.

PUIGVERT, A.: Choc acqueex pourlurographie. J. Urol. Nephrol., 74: 195, 1968.

TUBLIN, M.E.; DODD, G.D.: III Verdile VP.

Acute renal colic: diagnosis with duplex Doppler

US. Radiology, 193: 697, 1994.

PLATT, J.E.: Looking for renal obstruction: the

view from renal Doppler US. Radiology, 193:

610, 1994.

EL SHERBINNY, M.T.; MOUSA, O.; SHOIKER,

A. y cols.: Role of urinary transforming growth

factor-beta 1 concentration in the diagnosis of up-

per urinary tract obstruction in children. J. Urol.,

*1.

2.

**3.

4.

5.

6.

7.

8.

*9.

10.

11.

12.

13.

168: 1798, 2002.

BUZELIN, J.M.; LE NORMAND, L.: Physiolo-

gie et exploration fonctionnelle de la voie excr-

trice suprieure. Progrs Urol., 1: 6, 1991.

GALLIZIA, F.; BANCHIERI, F.; MERLO, G.:

Peroperative pyelomanometry in the pathological

kidney. J. Urol. Medicale Chir., 63: 35, 1957.

GRASSET, D.; ROLET, J.F.: Uretero-pyeloma-nometry (application of electromanometry to the

study of pyelo-ureteral dynamics). J. Urol. Ne-

phrol., 72: 47, 1966.

WHITAKER, R.H.: Methods of assessing obs-

tructions in dilated ureters. Br. J. Urol., 45: 15,

1973.

WHITAKER, R.H.: Pressure-controlled ne-

phrostography. Eur. Urol., 3: 145, 1977.

WHITAKER, R.H.: Clinical application of upper

urinary tract dynamics. Urol. Clin. North Am., 6:

137, 1979.

VELA, R.: Percutaneous intrapelvic pressure

determinations in the study of hydronephrosis.

Invest. Urol., 8: 526, 1971.

VELA, R.: Urodynamic studies of the upper

urinary tract. I. Introduction and diagnosis of the

obstruction. Ann Urol., 18: 81, 1984.

VELA, R.: La pyelomanometrie. Buzelin JM,

Richards F, Susset Fiis J. Eds. Physiologie et

pathologie de la dynamique des voies urinaires.

1987.

VELA, R.: Chronic obstructive nephropathy.

Prognostic studies with translumbar pyelography

and aspiration of urine. Urology, 5: 89, 1975.

CARR, M.; PETER, C.; RETIK, A. y cols.: Uri-nary level of the renal tubulae enzime n-acetyl-

beta-d-glucosaminidase in unilateral obstructive

urophaty. J. Urol., 151: 442, 1994.

FUKUDA, K.; YOSHITOMI, K.; YANAGIDA,

T.; TOKUMOTU, M. y cols.: Quantification of

TGF-beta 1 MRNA along rat nephron in obstruc-

tive nephropathy. Am. J. Physiol. Renal Physiol.,

281: 513, 2001.

ZERHN, P.; KUBALOVA, J.; SKOTCKOVA, J.

y cols.: Magnetic resonance urography as an in-

dicator for surgical treatment of anomalies of the

upper urinary tract. Rozhl. Chir., 82: 638, 2003.

VELA, R.: Manometra, pielografa traslumbar

repetida y funcin renal por separado, en la valo-

racin pronstica del rin hidronefrtico. Arch.

Esp. Urol., 23: 163, 1970.

VELA, R.: Lexploration urodynamique du haut

appareil urinaire. II. Recuperabilit de la fonction

du rein obstru. Ann. Urol., 18: 152, 1984.

VELA, R.: Estudios pronsticos en hidronefrosis

unilaterales. Informacin obtenida en la evolucin

funcional y urodinmica del rin hidronefrtico

unilateral mediante la nefrostoma mnima. Arch.

Esp. Urol., 4: 425, 1974.

**14.

15.

16.

17.

**18.

*19.

20.

*21.

*22.

23.

24.

25.

26.

27.

*28.

*29.

1.040

BIBLIOGRAFA y LECTURASRECOMENDADAS (*lectura de inters y **lectura fundamental)

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