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Doença de Parkinson e Distúrbios do Movimento

Neurologia - FEPAR

Neurofepar – Dr. Carlos Caron

Parkinsonismo

Diagnós6co da Sd. Parkinsoniana

•  Síndrome neurodegenera6vo progressivo e crônico que se manifesta pela seguinte tétrade: – Acinesia ou Bradicinesia. – Rigidez muscular. – Tremor de repouso. –  Instabilidade postural.

§ Presença de 2 dos 4 sinais cardinais sugere diagnós6co clínico de parkinsonismo!

Tremor de Repouso

•  Deixar as mãos sobre as coxas, em posição de semipronação.

•  Distrair o paciente.

Rigidez Muscular

•  Deitar o paciente e mobilizar as ar6culações. •  Aumento do tônus durante o movimento passivo.

Acinesia ou Bradicinesia

•  Observar a expressão facial e ges6culação. •  Fazer “finger taps”.

Instabilidade Postural

•  Puxar o paciente para trás.

Diagnós6cos Diferenciais

•  Hipo6reoidismo •  Ataxia cerebelar •  Tremor essencial •  Hidrocefalia de pressão normal •  Depressão •  Fase inicial de doença do neurônio motor

Classificação do Parkinsonismo

•  Parkinsonismo primário ou DP –  Início unilateral com tremor ou rigidez

•  Parkinsonismo secundário –  Instalação rápida dos sintomas – Manifestações bilaterais e simétricas

•  Parkinsonismo aVpico ou Parkinson-‐plus – Comprome6mento cogni6vo precoce – Distúrbio autonômico, de equilíbrio e marcha

Parkinsonismo Secundário

•  Neurolép6cos Vpicos – Haloperidol – Feno6azídicos

•  Neurolép6cos aVpicos – Risperidona – Olanzapina – Sulpirida


•  An6epilép6cos – Valproato de Sódio

•  An6ver6ginosos – Flunarizina – Cinarizina

•  An6emé6cos – Metoclopramida – Bromoprida – Cisaprida


•  Hidrocefalia •  Tumores cerebrais •  Infartos isquêmicos ou hemorrágicos •  Doença de Wilson •  Atrofias espinocerebelares

Parkinsonismo Plus

•  Paralisia Supranuclear Progressiva •  Atrofia de Múl6plos Sistemas

– Degeneração Estriatonigral – Atrofia Olivopontocerebelar

•  Degeneração Cor6cobasal Ganglionar •  Doença dos Corpúsculos de Lewy

Paralisia Supranuclear Progressiva

•  Início bilateral. •  Pouco ou nenhum tremor. •  Distúrbio do equilíbrio e marchar precoces. •  Instabilidade postural com quedas logo no início dos sintomas.

•  Acome6mento precoce de fala e deglu6ção. •  Alterações cogni6vas e comportamentais.


•  Rigidez axial maior que apendicular. •  Diminuição dos movimentos oculares voluntários (ver6cal para baixo).

•  Apraxia da abertura ocular. •  Ausência de convergência. •  Retrocolo.


•  Fascies


•  Paralisia de Mirada Ver6cal

Atrofia de Múl6plos Sistemas

•  Com predomínio de parkinsonismo (70%). •  Com predomínio de ataxia cerebelar (20%). •  Parkinsonismo ou ataxia isalados (10%). •  Início bilateral. •  Pouco ou nenhum tremor. •  Incon6nência ou retenção urinária. •  Acome6mento precoce de fala e deglu6ção.

Atrofia de Múl6plos Sistemas

•  Instabilidade postural com quedas logo no início dos sintomas.

•  Comprome6mento autonômico. –  Incon6nência urinária – Hipotensão ortostá6ca

•  Sinais piramidais. •  Estridor laríngeo.

Degeneração Cór6cobasal Ganglionar

•  Parkinsonismo assimétrico •  Grande rigidez muscular •  Distonia de membros (unilateral) •  Apraxia •  Afasia •  Mioclonias esVmulo-‐sensíveis •  “Membro alienígena” •  Demência frontotemporal

Demência dos Corpúsculos de Lewy •  Parkinsonismo assimétrico com rigidez predominando sobre o tremor e acinesia.

•  Instabilidade postural com quedas logo no início dos sintomas.

•  Sinais demenciais precedem os sintomas motores ou ocorrem no 1 ano.

•  Flutuação dos sintomas cogni6vos, com piora no começo da noite.

Demência dos Corpúsculos de Lewy

•  Delírios e alucinações visuais, com visão de pessoas ou animais.

•  Sensibilidade a neurolép6cos, com intensa rigidez muscular.

Red Flags! •  Paralisia da mirada ver6cal para baixo •  Quedas freqüentes •  Hipotensão ortostá6ca precoce •  Bexiga neurogênica •  Ataxia •  Demência •  Apraxia •  Mioclonia •  Distonia •  Disfagia •  Disartria •  Sinais piramidais

10 a 30% dos pacientes diagnos6cados e tratados

como DP apresentam outras formas de parkinsonismo!

Doença de Parkinson

Histórico

n A Doença de Parkinson (DP) foi descrita em 1817 por James Parkinson (1755 – 1824).

Epidemiologia da DP

•  Prevalência = 85 a 187 casos para 100000 pessoas ou 0,1 a 3,5 casos para 1000 pessoas.

•  Os homens são mais afetados do que as mulheres (3:2).

•  Esporádica em 70% dos casos e com história familiar posi6va em 30% dos casos.

Anatomopatologia

•  Antes de ocorrerem sintomas deve haver a perda de pelo menos 80% dos neurônios dopaminérgicos da substância negra (SN) e o mesmo grau de depleção de dopamina deve ocorrer no corpo estriado.

•  Presença dos Corpúsculos de Lewy.

Substância Negra

Fisiopatologia

•  No parkinsonismo idiopá6co existe um desequil íbrio entre a dopamina e a ace6lcolina no corpo estriado, devido à dep leção de dopamina no s i s tema dopaminérgico nigroestriado.

Anatomopatologia

E6ologia

•  Teoria gené6ca – 13 mutações associadas a doença – Antecedentes familiares nega6vos?

•  Teoria ambiental – Pes6cidas – E quem não mora em ambiente rural?

•  Teoria do envelhecimento – E o parkinsonismo juvenil?

Mmanifestações da DP

•  Predomínio de tremor – Pode não responder bem a levodopa

•  Acineto-‐rígida – Pode ocorrer tremor postural fina nas mãos

•  Mista – Responde bem ao tratamento dopaminérgico – É a forma mais comum

Sinais e Sintomas Precoces

•  Anosmia ou hiposmia •  Depressão •  Modificação da personalidade •  Tremor do 6po essencial •  Obs6pação

Sinais e Sintomas Precoces

•  Início assimétrico. •  O tremor de repouso, caracterís6co da DP (4 -‐ 6 Hertz), ocorre em 70% dos pacientes.

•  Sensações vagas e inespecíficas de fraqueza, amortecimento ou dor.

•  Fadiga é uma queixa comum (70%). •  Perda inexplicável de peso pode ser proeminente. •  O paciente pisca menos (5 -‐ 10 piscamentos/minuto; normal = 20 piscamentos/minuto).

•  Aumento da fenda palpebral.

Sintomas e Sinais •  A marcha é lenta e se processa através de pequenos passos (pe6t-‐pas).

•  Postura simiesca. •  A marcha se acelera e só um obstáculo é capaz de interrompê-‐la (fes6nação).

•  A mímica facial é pobre (fáscies marmórea). •  A fala é monótona e sem modulação (fala monocórdica).

•  No fim de uma frase o paciente pode repe6r palavras ou sílabas (palilalia).

•  O talhe da escrita se torna pequeno (micrografia).

Fácies Marmóreo

Postura Cifó6ca

Sinal do “contador de dinheiro”

Mão e Pé Estriatal

Pe6t-‐Pas

Micrografia

Sintomas e Sinais

•  O paciente quando dirige os olhos para um determinado lado não acompanha com a cabeça o movimento (dissenergia oculocefálica).

•  A rigidez muscular é global e plás6ca, permanecendo os membros nas a6tudes que lhes são impostas (rigidez cérea).

•  A hipertonia dos membros tende a causar, quando da sua movimentação passiva, resistência intermitente (sinal da roda denteada e do cano de chumbo).

Sintomas e Sinais

•  Exagero dos reflexos axiais da face (par6cularmente o reflexo glabelar).

•  Dificuldade em deglu6r devido à bradicinesia, com sialorréia.

•  Hipersecreção sebácea (fáscies empomadada do parkinsoniano).

•  Inquietação muscular (aca6sia). •  Edema de membros inferiores.

Sintomas e Sinais Tardios

•  Bloqueios motores (freezings). •  Grande risco de quedas. •  Encurtamento do efeito da levodopa (wearing-‐off).

•  Discinesia associada a levodopa. •  Declínio cogni6vo (demência em 50% dos pacientes com doença por mais de 10 anos).

Estadiamento (Hoehn-‐Yahr) •  Estágio 1 g Apresentação unilateral da doença. •  Estágio 1.5 g Apresentação unilateral + acome6mento axial

(pescoço e tronco). •  Estágio 2 g Apresentação bilateral sem acome6mento dos

reflexos posturais. •  Estágio 2.5 g Apresentação bilateral + alteração dos reflexos

posturais com recuperação do equilíbrio sem auxílio, quando desestabilizado.

•  Estágio 3 g Apresentação bilateral, com alteração dos reflexos posturais e já com len6dão na execução de tarefas do dia-‐a-‐dia.

•  Estágio 4 g Manifestações clínicas comprometem a independência do paciente, necessitando de auxílio na maior parte das a6vidades da vida diária.

•  Estágio 5 g Confinado à cama ou à cadeira de rodas.

Tratamento da DP

Obje6vo do Tratamento

•  Restaurar o equilíbrio dopaminérgico -‐ colinérgico no corpo estriado.

Tratamento

•  Não existem medicamentos específicos para fase inicial e para fase avançada da DP!

An6parkinsonianos

•  Ação an6colinérgica – Biperideno – Triexifenidila

•  Ação an6glutamatérgica – Amantadina

An6parkinsonianos

•  Ação dopaminérgica – Precursor da dopamina

•  Levodopa – Agonistas do receptor DA

•  Bromocrip6na •  Pramipexol •  Ropinirol

An6parkinsonianos

•  Ação dopaminérgica –  Inibidores da MAO-‐B

•  Selegilina •  Rasagilina

–  Inibidores da COMT •  Entacapona •  Tolcapona

Levodopa

•  Melhora globalmente o paciente. •  A levodopa é transformada em dopamina pela ação da dopa-‐descarboxilase hepá6ca, com toxicidade sistêmica (náuseas, vômitos, arritmia cardíaca e hipotensão postural).

•  Deve haver associação com um inibidor da descarboxilase (carbidopa ou benserazida).

Levodopa

•  Efeitos colaterais: náusea e vômitos, hipotensão ortostá6ca, discinesias, flutuações motoras.

•  As flutuações e as discinesias são dose – dependentes.

Levodopa

•  A m e i a -‐ v i d a d a l e v o d o p a é d e aproximadamente 90 minutos, o que implica na necessidade de se fracionar as doses.

•  Usar sempre as menores doses possíveis.

Levodopa

•  Doses superiores a 300 ou 400mg/dia de levodopa – Adicionar agonista dopaminérgico ou ICOMT.

•  Se não houver resposta alguma a levodopa – Aumentar até 1000 ou 1200mg/dia

Levodopa

•  Earlier versus Later Levodopa Therapy in Parkinson’s disease (ELLDOPA) – 2004 – Deve-‐se tratar desde o início. – Possível efeito neuroprotetor da levodopa. – Melhor evolução clínica.

Levodopa

•  Levodopa + Benserazida – 200mg + 50mg – 100mg + 25mg (dispersível) – 100mg + 25mg (HBS)

•  Levodopa + Carbidopa – 250mg +25mg – 200mg +50mg

Levodopa

•  Levodopa + Carbidopa + Entacapona – 50mg + 12,5mg + 200mg – 100mg + 25mg + 200mg – 150mg + 37,5mg + 200mg

Discinesias e Levodopa

Levodopa

•  Discinesia do período “off” – Geralmente no final da tomada da levodopa. – Pode surgir pela manhã, despertando o paciente. – Ocorre distonia com dor no membro acome6do.

Levodopa

•  Discinesia de pico de dose – Ocorre entre 20 e 90 minutos após ingestão da levodopa.

– Movimentos coreiformes.

Levodopa

•  Discinesia em “onda quadrada” – Ocorre durante todo o efeito da levodopa. – Movimentos coreiforme.

Flutuações e Levodopa

Levodopa

•  “Wearing-‐off” –  Encurtamento do tempo de efeito da levodopa. –  Uma das primeiras flutuações a ocorrer.

Levodopa

•  “No-‐on” – Retardo do “on”. – Relacionado a presença de alimentos proteicos no tubo diges6vo.

Levodopa

•  Efeito “ioiô” – Flutuações randômicas que ocorrem nas fases avançadas da DP.

– Di~cil manejo.

Drogas An6colinérgicas

•  Melhoram o tremor e a rigidez, mais do que a hipocinesia.

•  São menos e fe6vas que as drogas dopaminérgicas.

•  Efeitos colaterais: xerostomia, cons6pação, retenção urinária, defeitos de acomodação pupilar, confusão.

Drogas An6colinérgicas

•  Trihexifenedil (2 e 5mg) -‐ máximo 6 a 10mg/dia.

•  Biperideno (2mg) – máximo 16mg/dia. – Cons6pação intes6nal, retenção urinária, xerostomia, turvação visual, alucinação, delírio, diminuição de memória de fixação.

Amantadina

•  Amantadina 100mg 2 x dia. – Adjuvante à levodopa na fase avançada da DP, no controle das discinesias e flutuações motoras.

– Efeitos colaterais: Edema maleolar, livedo re6cular, xerostomia, alucinação e delírio.

Agonistas Dopaminérgicos Ergó6cos

•  Bromocrip6na (2,5mg) – es6mula receptores D2 -‐ 2,5 a 10mg 3x dia. – Efeitos colaterais – alucinações, delírios, doença vascular periférica, úlcera pép6ca, intolerância gastrointes6nal , hipotensão ortostá6ca, degeneração valvar cardíaca, sonolência, edema generalizado.

Agonistas Dopaminérgicos Não-‐Ergó6cos

•  Pramipexole (0,125/0,25/1mg) – 0,5 a 1,5 -‐ 3x dia (sem uso de levodopa).

•  Piribedil (50mg) – 50mg 3 a 4 x dia. – Efeitos colaterais – Intolerância gastrointes6nal, fadiga, sonolência, náusea, edema periférico, alucinações e delírios, hipotensão ortostá6ca.

Inibidor da MAO-‐B

•  Selegilina – 5mg 2 x dia. •  Rasagilina – 0,5 a 2mg 1 x dia.

– Evita o metabolização da dopamina em ácido dihidrofenilacé6co.

– Ação neuroprotetora? – Efeitos colaterais – Insônia, alucinação e delírio, tontura, xerostomia.

Inibidores da Catecol – O -‐Me6ltransferase (ICOMT)

•  Entacapone – 200mg 5x dia + levodopa. •  Tolcapone – 100 a 200 mg 3x dia.

–  Acarretam uma maior estabilidade dos níveis plasmá6cos da levodopa, com a melhora do seu transporte – evita flutuações da resposta da levodopa.

–  Sempre u6lizados em associação com a levodopa. –  Efeitos colaterais – diarréia, confusão, discinesias e disfunção hepá6ca.

Cirurgia Abla6vas

•  Talamotomia – diminui mais o tremor. •  Palidotomia – diminui mais a hipocinesia. •  Subtalamotomia. •  Indicado quando da falta de resposta ao tratamento medicamentoso.

Es6mulação Cerebral Profunda

•  Es6mulação talâmica de alta freqüência – alivia o tremor parkinsoniano.

•  Es6mulação cerebral profunda do globo pálido ou núcleo subtalâmico – alivia os sintomas de forma global.

•  O processo é reversível e mais seguro do que os procedimentos abla6vos, com mínimo dano ao cérebro.

Es6mulação Cerebral Profunda

Es6mulação Talâmica

Outros Distúrbios do Movimento

Coréia •  Movimentos breves, involuntários, bruscos, arrítmicos, irregulares, desordenados e predominam na face e membros em sua porção distal.

•  Pode estar associado a movimentos atetóides (Coreoatetose).

•  O tônus muscular está severamente reduzido. •  Ocorre por disfunção dos corpos estriados.

Coréia

•  Coréia de Sydenham (1686) – Acomete principalmente crianças em idade escolar (6-‐13 anos)

– Associado com a molés6a reumá6ca – Ocorre até 6 meses após a estreptococcia – Dura de 1 semana até 2 anos, com tempo médio de 15 semanas.

Coréia

•  Coréia de Hun6ngton (1872) – Coréia crônica e progressiva, autossômica dominante.

– O início ocorre entre os 30 e 50 anos. – Demência + psicose + história familiar.

Atetose

•  Movimentos lentos, amplos, arrítmicos e irregulares, predominando na porção distal dos membros.

•  Apresenta postura exagerada dos membros (Dança das Havaianas).

•  A causa mais freqüente é a paralisia cerebral na sua forma extrapiramidal, podendo ocorrer também no Kernicterus.

•  Relacionado com lesões do estriado.

Balismo

•  Movimentos amplos, bruscos, rápidos e ritmados, predominando na raiz dos membros.

•  Normalmente acometem somente metade do corpo (Hemibalismo).

•  Lesão do núcleo subtalâmico de Luys, ou de suas conexões aferentes e eferentes, geralmente por acidente vascular encefálico.

Distonia

•  Síndrome de contrações musculares lentas e man6das, f reqüentemente causando movimentos repe66vos ou de torção, ou posturas anormais.

•  A principal caracterís6ca da distonia é a ocorrência de contrações musculares prolongadas que freqüentemente deslocam e distorcem segmentos do corpo produzindo posturas anormais.

Tics

•  Movimento súbito, breve, estereo6pado, mais ou menos complexo, repe66vo, normalmente coordenado, porém inapropriado.

•  Podem ser suprimidos pela vontade por algum tempo.

•  Síndrome de Toure�e (coprolalia + ecolalia + TOC + déficit de atenção).

Tremores

•  Movimento involuntário, rítmico, produzido por contrações alternadas ou seqüenciais de músculos agonistas e antagonistas de um segmento corporal.

•  Analisar amplitude, freqüência e se piora ou não com os movimentos.

Tremores

•  Tremor de repouso –  Doença de Parkinson

•  Tremor de ação – Postural (Tremor fisiológico, essencial, postural cerebelar, rubral, distônico)

– Ciné6co (Tremor cerebelar)

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