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IntroducciónoEventos aislados de reflujo gastroesofágico se
consideran fisiológicos oEl reflujo se vuelve patológico cuando este se hace
persistente, frecuente o duraderooLa hernia hiatal por si sola no origina síntomas de
reflujo tiene que afectarse el EEI
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus.Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20
Definición.
oReflujo gastroesofágico.o Flujo retrógrado o presencia de contenido gástrico y/o
duodenal hacia el esófago que no es precedido de vómito y/o eructos”
oEnfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).o Enfermedad que se caracteriza por la presencia de
síntomas crónicos y/o daño en la mucosa del esófago a causa de un reflujo anormal del contenido del estómago hacia el esófago en la que el paciente presenta disminución de la calidad de vida debido directamente a los síntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones físicas.
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Definición.ERNE = Enfermedad por reflujo No erosiva
endoscópicamente negativa
o Aquella en la que el paciente con ERGE, endoscópicamente no tiene lesiones visibles en la mucosa esofágica (erosión o ulceración) ni esófago de Barret.
o Pero tiene síntomas y se demuestra por pH
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Fisiología.
Episodios de reflujo normal en personas sanas.o frecuentes durante y después de las comidas.o duración <5 minutos, o excepcionalmente >10 minutos.o sin complicaciones.o raros en las noches
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Fisiología.
oBarrera “anatómica” antirreflujo.oAclaramiento esofágico,
o aclaramiento de volumen. o aclaramiento residual.
oBarrera fisiológica, o Defensas preepiteliales.o Defensas epiteliales.o Defensas postepiteliales.
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Barrera “anatómica” anti reflujo.
• E.E.I.• Diafragma.• Ligamento freno-esofágico.
Diafragma
Ligamentofreno-esofágico
EEI
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Aclaramiento esofágico.
oLa capacidad del esófago para eliminar el material refluido o retenido.
oTiene dos fases,oFase de aclaramiento de volumen,
ose expulsa prácticamente todo el contenido esofágico.
oFase de aclaramiento del ácido residual,ose neutraliza el ácido presente en el pequeño
remanente que queda de la fase anterior.Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus.Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20
Aclaramiento esofágico.
Aclaramiento normal.
Aclaramiento de volumen.•Peristalsis.•Gravedad.
•Ondas peristálticas
Aclaramiento de ácido residual.•Salivación.
Sueño, edad.
Tiempo total(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos
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Fisiología.
Factores preepiteliales
Factores epiteliales
Factores postepiteliales
oPoca importancia defensiva.
oCapa de moco.oBicarbonato.oCapa acuosa.
oEstructurales:oMembranas celulares.oComplejos intercelulares.
oFuncionales:oTransporte epitelial.oTampones intra e intercelulares.oProliferación de la capa basal.
oFlujo sanguíneo.
oHCO3, O2 y nutrientes.
oArrastre y dilución de H+.
Barrera esofágica.
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Barreara fisiológica
HCO3-HCO3
-
HCO3-HCO3
-
HCO3- Na+ K+H+ Na+
HCO3- H+
H+
pH 2
pH 3
HCO3-
H+ H+
Capa acuosa H+ H+
NutrientesO2
defensaPre epitelial
defensaepitelial
defensaPost epitelial
Factores defensivos
oEsofago intrabdominal (3-5 cm)oEEI COMPETENTE (15 mmhg)oResistencia natural de la mucosaoPeristálsis primariaoAclaramiento esofágico o(salivación + peristálsis 2aria)
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FisiopatologíaDisfunción
del EEI
Hipotoníabasal
Relajacionestransitorias
Incompetencia de la barrera antireflujo
Reflujo patológico
Falla de Factores anatómicos
Factoresdefensivos
Factoresagresivo
s
H+ pepsina
enz.pan.
bilisaclaramiento
barreramucosa
no ERGE ERGE
sin esofagitis con esofagitis
Fisiopatología.
Normal. ERGE.
Aclaramiento de volumen. (fase 1)Peristálsis.
Ondas normales. Ausentes o débiles.
Aclaramiento residual.Salivación. Sueño, edad. Reflejo esófago-salival.
Enfermedades.
Tiempo total(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
Barrera esofágica.
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Fisiopatología.
H+
pepsina
bilis,enzimas
pancreáticas
< peristaltismo< salivación
distensión
> presiónIntra adbominal
Aumento delasRT del EEI
embarazoascitis
tumores
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Fisiopatología
oAumento de reflujos nocturnos.oVaciamiento gástrico lento.oSustancias que modifican la presión del EEI.oHernia hiatal.oSituaciones clínicas relacionadas con la ERGE.
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FACTORES PROTECTORES
FACTORESAGRESORES
Esofago intrabdominal (3-5 cm) EEI COMPETENTE (15 mmhg) Resistencia natural de la mucosa Peristálsis primaria Aclaramiento esofágico (salivación + peristálsis 2aria)
ACIDO CLORHIDRICO
PEPSINA
BILIS
TRIPSINA
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Factores agresivos
Agente Mecanismo Implicación en la ERGE
Ácido
DirectoQuemadura
Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.
Pepsina
DirectoProteólisis
Bilis
DirectoAcción detergenteIndirectoAumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en
ausencia de ácido.
TripsinaDirectoProteólisis
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Factores agresivosoRelajaciones transitorias de EEIopH DE MATERIAL REFLUIDO
oÁCIDO = ph < 4oALCALINO = ph > 7oMixto
o# de episodios de reflujooDuración del episodio de reflujooRetardo vaciamiento gástrico
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Fisiopatología.Hernia hiatal.
vaciamientodisminuido
reflujoprecoz
alteración de losmecanorreceptores
desplazamientodel ligamento
frenoesofágico
alteracióndel diafragma
EEIintratorácico
¿reservoriode ácido?
Hernia hiatal NO ES SINÓNIMO de ERGEHernia hiatal NO ES SINÓNIMO de ERGE
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ERGE
ERGE
Patologíabronquial
SíndromeZollinger-
Ellison
Esclerodermia
Gestación
Cirugíaesofágica
Cirugíagástrica
Situaciones clínicas relacionadas.
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FisiopatologíaEstimuladores de Rt EEI:• acetilcolina• hidroxitriptamina• histamina• colecistoquinina• angiotensina• motilina• gastrina
Inhibidores de Rt EEI:• dopamina• noradrenalina• glucagon• péptido intestinal
vasoactivo• somatostatina• encefalina
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FisiopatologíaFármacos que favorecen el RGE: Progesterona Anticolinérgicos Antagonistas b adrenérgicos Diacepam Narcóticos Bloqueadores de canales de Ca Teofilina Dopamina Prostaglandinas
Factores dietéticos que favorecen el RGE: Purinas Grasas Chocolate, cafeína, té Alcohol Nicotina Menta Cítricos
FisiopatologíaAumentan la presión Disminuyen la presión
HormonasGastrinaMotilina
ColescistoquininaEstrógenos/progesteronaGlucagónSomastotatinaSecretina
PéptidosBombesinaL-encefalinaSustancia P
Péptido inhibidor gástricoPIVNeuropéptido Y
Fármacos
Alfa-adrenérgicosAntiácidosMetoclopramidaDomperidonaProstaglandinas F2
Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcioBarbitúricosDiazepamDopaminaTeofilina
Alimentos ProteínasGrasaChocolateAlcohol
ERGE: clasificación Montreal
Distribución de la presentación de ERGE
Historia Natural de la ERGE