guia clinica_tdah

8/14/2019 guia clinica_tdah

1/43

CLNICASPARALAATENCINDETRASTORNOSMENTALES

Josu VsqueEva Marcela Crdena

Miriam FeriCorina BenjeLino Palacio

Francisco de la Pe

GUAS

Gua clnicapara el

trastorno pordficit de atencin

e hiperactividad

Editores: Shoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mora


2/43

Gua Clnica para el Trastorno por Dficit

de Atencin e Hiperactividad

Josu Vsquez, Eva Marcela Crdenas, Miriam Feria,

Corina Benjet, Lino Palacios, Francisco de la Pea

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz

Mxico, 2010


3/43

Gua Clnica para el Trastorno Dficit de Atencin e Hiperactividad

Josu Vsquez M, Eva Marcela Crdenas, Miriam Feria A, Corina Benjet, Lino Palacios C, Franciscode la Pea.

EditoresShoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mora

Validacin Interna

Ingrid Vargas, Nayelhi Saavedra

Validacin externa

Carmen Rojas, Silvia Cant, Juan L. Vzquez, Sergio Vzquez

Aspectos ticos

Liliana Mondragn

Produccin editorial

Patricia Fuentes de Iturbe

Esta Gua Clnica se dise con el apoyo de Recursos para laIgualdad entre Mujeres y Hombres,anexo 10 del PEF 2010.

Serie: Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales

Secretara de Salud

D.R. 2010 Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz.

Calz. Mxico-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Delegacin Tlalpan, Mxico DF, 14370

ISBN: 978-607-460-159-6

Edicin 2010

Impreso en Mxico

CitacinVsquez MJ, Crdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Pea F. (2010). Gua clnica para el Tras-torno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Al-faro, Ma. Elena Medina-Mora. Mxico: Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente. (Serie:Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales).

Se prohbe la reproduccin total o parcial de esta obra sin la autorizacin por escrito de los titularesde los Derechos de Autor.


4/43

3

ndice

Prlogo 5Introduccin 7Objetivos de la Gua 7Trastornos Externalizados 71. Definicin del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) 112. Clasificacin diagnstica 113. Epidemiologa 144. Aspectos socioculturales 145. Etiologa del TDAH 166. Curso y pronstico 177. Evaluacin, diagnstico y recomendaciones generales 178. Tratamiento multimodal para el TDAH 199. Farmacoterapia del TDAH 19Conclusiones 23

Aspectos ticos 25Referencias 27Anexos 29Escala Autoaplicable para Adolescentes Cepo. Versin Adolescentes 29Escala Autoaplicable para Adolescentes Cepo. Versin Padre-Tutor 31Cuestionario de Conducta para Nios. Reporte del Padre 33Cuestionario de Conducta para Nios. Reporte del Maestro 38


5/43


6/43

5

Prlogo

Los datos ms recientes en torno a la salud en Mxico muestran cmo las enfermedades mentales,por su curso crnico que se refuerza por el hecho de que slo una pequea parte recibe tratamien-to, provocan mayor discapacidad que muchas otras enfermedades crnicas. Por ejemplo, entre lasdiez principales enfermedades considerando mortalidad prematura y das vividos sin salud, tresson enfermedades mentales, la depresin ocupa el primer lugar; se trata de una enfermedad fre-cuente con alto nivel de discapacidad, de acuerdo con las encuestas realizadas en el Instituto Na-cional dePsiquiatra Ramn de la Fuente Muiz1, el 6.4% de poblacin la padece. Los trastornos rela-

cionados con el consumo de alcohol ocupan el noveno lugar (2.5%) y la esquizofrenia el dcimo(2.1%) en cuanto a carga de la enfermedad2.

Paradjicamente el 19% de las personas que padecen un trastorno mental reciben tratamiento, losque llegan tardan un tiempo importante en recibir atencin con una latencia que oscila entre 4 y 20aos desde la aparicin de la enfermedad, segn el tipo de trastorno. A diferencia de lo que ocurreen otros pases, la atencin es ms frecuente en unidades especializadas que en el primer nivel deatencin, por cada persona que es atendida en este nivel, 1.7 recibe atencin en unidades especiali-zadas, lo que sugiere que las personas que llegan a tratamiento, lo hacen en un estado avanzado dela enfermedad.

Por lo anterior, se ha planteado la creacin de unidades de atencin especializadas en salud mental(UNEMES-CISAME) en todo el pas. Se propone que estas unidades funcionen como el eje donde seestructure la atencin comunitaria de la salud mental.

Como parte de este proyecto se solicit al Instituto Nacional de Psiquiatra desarrollar una serie deguas clnicas sobre los padecimientos ms frecuentes en nuestro pas, a partir del anlisis de la evi-dencia cientfica y de los criterios diagnsticos, de prcticas teraputicas y de acciones preventivasque han probado ser ms efectivas en el mbito del manejo de los padecimientos mentales.

Las 12 Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales que conforman esta coleccin tienencomo objetivo proporcionar a los profesionales de la salud recomendaciones prcticas para abordarla deteccin y el tratamiento efectivo de estos trastornos, ofreciendo las alternativas teraputicasidneas en cada proceso.

1. Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, Mxico,

2003.

2. Programa de Accin Especfico 2007-2012. Atencin en Salud Mental. Secretara de Salud. Comisin Coordinadora de

los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, Mxico, 2008.


7/43

El conjunto de Guas Clnicas es el fruto del trabajo realizado por un grupo conformado por inves-tigadores y clnicos especializados en diversas reas de la salud mental a quienes agradecemos sucompromiso y su inters por contribuir al mejoramiento de la atencin y la calidad de vida de lospacientes, as como de su entorno familiar y social.

Asimismo, agradecemos a todas aquellas personas que revisaron y validaron estas guas; esperamosseguir contando con sus valiosas aportaciones para la actualizacin y mejora continua de estos ins-

trumentos para la prctica clnica.

Dra. Ma. Elena Medina-Mora IcazaDirectora General

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz


8/43

7

Introduccin

La Gua Clnica para el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) revisa los concep-tos generales sobre el TDAH que junto con el Trastorno Disocial y el Trastorno Negativista Desafianteestn clasificados en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales cuarta edicin,texto revisado (DSM-IV-TR), bajo el epgrafe Trastornos por dficit de atencin y comportamiento per-turbador, tambin denominados como trastornos externalizados por los especialistas a nivel mun-

dial debido a la presencia de caractersticas particulares que permiten agruparlos en este espectrosintomtico; por lo tanto, para una mejor compresin, es imprescindible describirlos en conjunto. Laclasificacin diagnstica que se utilizar ser el DSM-IV-TR de la Asociacin Psiquitrica Americana(APA); nicamente, se describir la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OrganizacinMundial de la Salud (CIE-10).

Adems de proporcionar herramientas clnicas de diagnstico, tratamiento farmacolgico y estra-tegias de intervencin psicosocial; esta gua pretende asistir en el reconocimiento de las caracters-ticas clnicas que deben ser objeto de referencia a un especialista en el rea.

Trastornos Externalizados (TE)

Existen algunos trastornos que afectan principalmente al entorno, es decir, que causan un gran ma-lestar en las personas que rodean al nio y al adolescente, por ello, se les ha llamado durante muchotiempo trastornos de conducta, ya que sus conductas interfieren negativamente con su desarrolloy dificultan el proceso de adaptacin a la sociedad. Los TE tienen un origen tanto biolgico, comopsicosocial; en el caso del TND y TD los componentes medioambientales son muy importantes, encambio el TDAH tiene un origen mixto, principalmente biolgico.

Es importante mencionar que es difcil encontrar a un nio o adolescente que slo presente un TE,por lo general presentan una combinacin de 2 TE o de los 3, sobre todo si no son diagnosticados ytratados de manera oportuna y eficaz.

Tambin es comn que, adems de los Trastornos Externalizados, presenten algn Trastorno afec-tivo (ansiedad y/o depresin) denominados por los expertos como trastornos Internalizados. Cabemencionar que mientras ms trastornos presenten (comorbilidad), ms difcil ser la recuperacin,por eso es importante un tratamiento desde las primeras manifestaciones de los sntomas.

A continuacin se presentan las caractersticas principales del TDAH; tambin, se proporciona unalgoritmo de tratamiento farmacolgico y algunas estrategias de intervencin psicosocial, con lafinalidad de disminuir y modificar las conductas, las cuales le facilitarn las relaciones con la familia,amigos y profesores.

Objetivos de la Gua

1. Conocer qu son los Trastornos Externalizados.

2. Conocer la etiologa, curso y pronstico del TDAH.


9/43

8

3. Contar con los conocimientos bsicos para identificar, evaluar y diagnosticar el TDAH.

4. Conocer de manera general el Tratamiento Multimodal del TDAH.

5. Conocer las principales medidas farmacolgicas que pueden implementarse teniendo en cuentaalgoritmos para su uso y canalizacin a otros niveles de atencin.


10/43

9

GuaCln

icaparae

lTrastornopor

DficitdeAtencin

eHiperactividad


11/43


12/43

1

Definicin del Trastorno por Dficit deAtencin con Hiperactividad (TDAH)

El TDAH es una condicin neuropsiquitrica con etiologa multifactorial y de inicio en la infancia,caracterizado por la dificultad para poner atencin, hiperactividad y/o impulsividadque puedepersistir hasta la edad adulta, impactando diferentes reas como la acadmica, laboral y social.

Clasificacin diagnstica

En la actualidad, las dos clasificaciones de los trastornos mentales ms ampliamente utilizadas sonla Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),en su dcima edicin (CIE-10) y la Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) en suManual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin texto revisado (DSM-IV-TR); ambas describen el trastorno de forma similar, con algunas variaciones sobre los criteriosexigidos para el diagnstico y la aceptacin de los distintos tipos (Tabla 1).

De acuerdo con el DSM-IV-TR, son tres los trastornos propuestos bajo el epgrafe trastornos por d-

ficit de atencin y comportamiento perturbador como el Trastorno por Dficit de Atencin con Hipe-ractividad (TDAH), el Trastorno Negativista y Desafiante (TND) y el Trastorno Disocial (TD). Aunquela mayor parte de los individuos tienen sntomas tanto de desatencin, como de hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina alguno de estos patrones. El subtipo apropiado (para un diag-nstico actual) debe indicarse en funcin del patrn sintomtico predominante durante los ltimos6 meses (Figura 1).

La CIE-10, los incluye bajo el epgrafe trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzohabitual en la infancia y adolescencia como los Trastornos hipercinticos (F90) y Trastornos disocia-les (F91), cada uno con sus respectivos subtipos. La diferencia ms clara emerge cuando adems dela sintomatologa del TDAH, se presenta conjuntamente (comorbilidad) con otro trastorno como elTND o TD. Si se cumplen los criterios diagnsticos para este ltimo trastorno, la CIE-10 lo clasifica co-mo trastorno hipercintico disocial (F90.1), en tanto que el DSM-IV-TR admite los dos diagnsticos,es decir, TDAH ms TD o TND.

Ambas clasificaciones sealan los 7 aos como lmite superior para el inicio de los sntomas, cuyafrecuencia e intensidad deber ser excesiva para la edad y el nivel mental del nio, debiendo persis-tir al menos 6 meses, y con repercusin clnica significativa sobre la actividad social, acadmica o la-boral. Asimismo, los sntomas deben suscitarse en al menos dos situaciones (por ejemplo, en la casay en la escuela). No se realizar el diagnstico cuando los sntomas aparezcan exclusivamente en eltranscurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, o seexpliquen mejor por otro trastorno mental, como los trastornos afectivos (ansiedad y/o depresin),tambin denominados Trastornos Internalizados.

1

2


13/43

12

Tabla 1. Criterios diagnsticos del TDAH

Desatencin o dficit de atencin

DSM-IV CIE-10

1a A menudo no presta atencin suficiente a

los detalles o comete errores por descuido enlas tareas escolares, en el trabajo o en otras ac-

tividades.

1b A menudo tiene dificultades para mantener

la atencin en tareas o en actividades ldicas.

1c A menudo parece que no escuchar cuando

le hablan directamente.

1d A menudo no sigue instrucciones y no fina-

liza tareas escolares, encargos u obligaciones

en el centro de trabajo.

1e A menudo tiene dificultadas para organizar

tareas y actividades.

1f A menudo evita, le disgusta o es renuente

en cuanto a dedicarse a tareas que requieren

un esfuerzo mental sostenido (como trabajos

escolares o domsticos).

1g A menudo extrava objetos necesarios para

tares o actividades (por ejemplo, ejercicios es-colares, juguetes, lpices, herramientas).

1h A menudo se distrae por estmulos irrele-

vantes.

1i A menudo es descuidado en las actividades

diarias.

2a A menudo mueve en exceso manos o pies,

o se levanta de su asiento.

2b A menudo abandona su asiento en la clase

o en otras situaciones en que se espera que

permanezca sentado.

2c A menudo corre o salta excesivamente en

situaciones en las que es inapropiado hacerlo

G1.1 Frecuente incapacidad para prestar aten-

cin a los detalles junto a errores por descuidoen las labores escolares y en otras actividades.

G1.2 Frecuente incapacidad para mantener la

atencin en las tareas o en el juego.

G1.3 A menudo aparenta no escuchar lo que se

le dice.

G1.4 Imposibilidad persistente para cumplir las

tareas escolares asignadas u otras misiones que

le hayan sido encargadas en el trabajo (no ori-

ginada por un comportamiento deliberado de

oposicin ni por una dificultad para entender

las instrucciones).

G1.5 Disminucin de la capacidad para organi-

zar tareas y actividades.

G1.6 A menudo evita o se siente marcadamen-

te incmodo ante tareas tales como los debe-

res escolares que requieran un esfuerzo mental

mantenido.G1.7 A menudo pierde objetos necesarios para

sus tareas o actividades, tales como material es-

colar, libros, lpices, juguetes o herramientas.

G1.8 Se distrae fcilmente ante estmulos irrele-

vantes.

G1.9 Con frecuencia es olvidadizo en el curso

de las actividades diarias.

G2.1 Con frecuencia muestra inquietud con

movimientos de manos o pies o removindose

en su asiento.

G2.2 Abandona el asiento en la clase o en otras

situaciones en las que se espera que perma-

nezca sentado.

G2.3 A menudo corretea o trepa en exceso en

Hiperactividad


14/43

1

(en adolescentes o adultos suele limitarse a

sentimientos subjetivos de inquietud).

2d A menudo tiene dificultades para jugar o

dedicarse tranquilamente a actividades de

ocio.

2e A menudo est en marcha o suele actual

como si tuviera un motor.2f A menudo habla en exceso.

2g A menudo precipita respuestas antes de ha-

ber sido completada la pregunta.

2h A menudo tiene dificultades para guardar

turno.

2i A menudo interrumpe o se inmiscuye en las

actividades de otros (por ejemplo, se entrome-

te en juegos o conversaciones).

Al menos seis criterios del grupo 1 o seis crite-rios del grupo 2 o ambos.

situaciones inapropiadas (en los adolescentes;

en los adultos puede manifestarse por senti-

mientos de inquietud).

G2.4 Es, por lo general, inadecuadamente

ruidoso en el juego o tiene dificultades para

entretenerse tranquilamente en actividades

ldicas.

G2.5 Persistentemente exhibe un patrn de

actividad motora excesiva que no es modifica-

ble sustancialmente por los requerimientos del

entorno social.

G3.1 Con frecuencia hace exclamaciones o res-

ponde antes de que se le hagan las preguntas

completas.

G3.2 A menudo es incapaz de guardar un turno

en las colas o en otras situaciones de grupo-

G3.3 A menudo interrumpe o se entromete en

los asuntos de otros.

G3.4 Con frecuencia habla en exceso sin conte-

nerse ante las consideraciones sociales.

Al menos seis criterios del grupo G1 y tres crite-rios del grupo G2 y un criterio del grupo G3.

Impulsividad

Algoritmo de tratamiento

Nota: A menudo (DSM-IV) o con frecuencia (CIE-10), significa que el sntoma se presenta casi todoslos das, la mayor parte del da y con una intensidad mayor que lo observado en sujetos con un nivelde desarrollo similar.

Figura 1. Subtipos del TDAHDSM-IV-TR

TDAH, Combinado6 de 9 sntomas de Inatencin + 6 de 9

sntomas de Hiper/Impulsividad

TDAH, con predominioHiperactivo-Impulsivo

6 de 9 sntomas de Hiper/Impulsividad0 a 5 sntomas de de Inatencin

TDAH, con predominioInatento

6 de 9 sntomas de Inatencin0 a 5 sntomas de Hiper/Impulsividad


15/43

14

Epidemiologa

El TDAH es un trastorno relativamente comn. Las estimaciones de su prevalencia varan, depen-diendo, en gran medida, de las tcnicas de diagnstico (por ejemplo, cuestionarios o entrevistas) yde la edad y naturaleza de la poblacin estudiada (clnica o poblacin general).

Estudios epidemiolgicos recientes han reportado una prevalencia a nivel mundial de 8% a 12% en

nios y adolescentes y de 1.2% a 7.3% en adultos.

En la actualidad se tiene el conocimiento que de cada 100 nios en edad escolar, de 3 a 5 presentanTDAH, mientras que en la adolescencia se reportan diferencias por sexo, ya que de 100 hombresadolescentes de 1 a 6 lo presentan, y de 100 mujeres adolescentes de 1 a 2 lo presentan.

Es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, con diferencias que van de 3 a 5 hombres por1 mujer.

En hermanos de nios con TDAH se ha encontrado que tienen un riesgo dos veces mayor de pre-

sentarlo.

Aspectos socioculturales

Se sabe que el TDAH ocurre en distintas culturas, con variaciones en su prevalencia entre distintospases occidentales, probablemente a causa de que las prcticas diagnsticas son distintas, y no aconsecuencia de diferencias en la presentacin clnica del cuadro.

El TDAH est asociado con serias dificultades sociales, psicolgicas (baja autoestima) y de aprendi-zaje, as como otros ms complejos como fracaso acadmico, abuso de sustancias y delincuencia en

la adolescencia y la edad adulta (Figura 2).

En consecuencia, este trastorno produce una demanda sustancial de servicios judiciales, de saludmental y de educacin. La calidad de las relaciones sociales de estos nios y adolescentes con sushermanos, compaeros, padres y otros adultos es pobre; como resultado de su agresividad, de in-atencin a las normas sociales y de tendencia a atribuir motivos hostiles a los otros.

Como consecuencia, los nios y adolescentes son rechazados por los otros, y tratados de una ma-nera negativa y controlada por sus iguales, profesores y padres. Sus familias experimentan estrs,sentimientos de incompetencia y discordias matrimoniales a causa de estas conductas socialmente

perturbadoras.

En la tabla 2, se presentan algunos datos en relacin con las consecuencias que tienen los nios oadolescentes con TDAH no diagnosticados y, por lo tanto, sin tratamiento oportuno y en la figura 2,el impacto del TDAH a largo plazo.

3

4


16/43

1

Tabla 2. Alteraciones asociadas al TDAH

Dficit cognitivos en planificacin, atencin sostenida, percepcin del tiempo e inhibicin. Desorganizacin.

Agresividad fsica y verbal.Sesgo de atribucin hostil.Rechazo social.

Sueo no reparador. Desmoralizacin. Depresin y ansiedad.

Dificultades en el aprendizaje y escaso rendimiento acadmico.Escaso xito profesional.Mayor riesgo de accidentes.

Figura 2. Impactos del TDAH a largo plazo

Aislamiento SocialActividad Delictiva

Accidentes DiversosAutoestima

Atencin Educacional

AbsentismoEstatus

ProductividadRelaciones interpersonales

Relaciones adversas entrepadres e hijos

Dificultades maritales, estrsImpacto emocional en los

padres e hijos

Tasas de abuso ydependencia a sustancia

(sin tratamiento)

Tasas de ansiedad, depresiny suicidio

Actividades y funcionesfamiliares

Tiempo invertidopara consejo

Aislamiento Social

EDUCACIN, VIDA

SOCIAL Y SOCIEDAD

SALUD DEL MENOR FUNCIN FAMILIAR

OCUPACIONAL SALUD FAMILIAR

TDAH


17/43

16

Etiologa del TDAH

La etiologa del TDAH es multifactorial, ya que influyen diversas variables; sin embargo, actualmentese cuenta con el conocimiento de algunos de ellos; es importante saber que ningn factor por ssolo explica el origen del trastorno (Figura 3). Algunos factores que intervienen son los siguientes:

Factores genticos Pregunte si algn familiar tiene TDAH. Se ha encontrado que un tercio de personas con TDAH

tienen un familiar con el trastorno. Si el nio o adolescente tiene TDAH, sus hermanos tienen la probabilidad de padecerlo. Los her-

manos de un nio con TDAH tienen un riesgo dos veces mayor de padecer el trastorno que lapoblacin general.

No en todos los hermanos se manifiesta de la misma manera. Un hermano puede manifestarpredominantemente sntomas de hiperactividad, mientras que otros pueden manifestar slosntomas de inatencin. Alguno de los padres es alcohlico? Existe mayor presencia en hijos dealcohlicos y de padres con personalidad antisocial.

Factores neuroqumicos Presencia de problemas qumicos a nivel cerebral. Algunos estudios muestran que ciertos neuro-

transmisores (sustancias qumicas del cerebro que permiten la transmisin de la informacin deuna neurona a otra) son deficientes. En especial, han sido identificados dos neurotransmisores: ladopamina y la norepinefrina.

Factores neuroanatmicos y fisiolgicos Las reas cerebrales involucradas son: la corteza prefrontal, los ncleos basales del cerebro y el

cerebelo.

Factores psicosociales La familia es muy importante. Las vivencias que producen estrs psicolgico, la prdida del equi-

librio familiar y otros factores inductores de ansiedad contribuyen a la aparicin o a la persisten-cia de TDAH.

Factores predisponentes. Temperamento difcil del nio o adolescente y exigencias sociales. El nivel socioeconmico no parece ser un factor influyente. Tcnicas educativas inapropiadas como falta de reglas, lmites inconsistentes o falta de acuerdo

entre los padres.

Figura 3. Mltiples factores etiolgicos.

TDAH

5

Origen gentico

NeuroanatmicoNeuroqumico

Lesiones del SNC

FactoresPsicosociales


18/43

1

Curso y pronstico

La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando sus hi-jos son pequeos, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la locomocin independiente.Sin embargo, puesto que muchos nios pequeos sobreactivos no llegan a desarrollar un trastornopor dficit de atencin con hiperactividad, es preciso ser cautelosos al establecer este diagnsticoen los primeros aos de la vida.

Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera durante los aos de enseanza ele-mental, cuando queda afectada la adaptacin escolar. En la mayora de los casos visitados en cen-tros clnicos, el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros aos de laadolescencia.

En muchos sujetos, los sntomas se atenan a medida que avanza la adolescencia y durante la vidaadulta, aunque una minora experimenta el cuadro sintomtico completo del trastorno por dficitde atencin con hiperactividad en plena edad adulta. Otros adultos pueden mantener slo algunosde los sntomas, en cuyo caso debe utilizarse el diagnstico de trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad, en remisin parcial. Este diagnstico se aplica a sujetos que ya no sufren el tras-torno completo, pero que todava presentan algunos sntomas que causan alteraciones funciona-les. Asimismo, es necesario tomar en cuenta los predictores de persistencia como historia familiar,adversidad psicosocial y comorbilidad, cuando se presenta esta ltima que es ms la regla que laexcepcin, ser ms difcil la recuperacin y el individuo tendr mayor probabilidad de disfuncingrave (Figura 2). Por lo tanto, es importante la deteccin y tratamiento oportuno, como la referenciaa un especialista en un segundo o tercer nivel de asistencia.

Evaluacin, diagnstico y recomendaciones generales

El diagnstico del TDAH est basado principalmente en la evaluacin clnica, tomando en cuentalos criterios diagnsticos descritos previamente y el sistema de multiinformantes, que incluye en-trevista con los padres sobre las diferentes etapas del desarrollo del nio o adolescente y su com-portamiento, un examen directo con el menor, una revisin de la informacin que proviene delprofesor de la escuela. Se requiere de una historia clnica completa (antecedentes familiares, perso-nales, patolgicos e historia del desarrollo), as como conocer cundo interconsultar a un especialis-ta y cundo referirlo a otro nivel de atencin.

Adems de la impresin global de los informantes sobre la presencia de los sntomas del trastorno,se debe obtener (sobre todo en nios) descripciones de conductas especficas en diversas situa-

ciones, como durante la realizacin de tareas estructuradas o no estructuradas, trabajo en grupo oindividual, y actividades de ocio o acadmicas. Esta aproximacin minimiza el sesgo del informanteque surge de las expectativas del comportamiento del menor o de la presencia de comorbilidadpsicopatolgica, tales como conductas negativistas o agresivas.

La evaluacin en adolescentes requiere una aproximacin similar a la empleada con los nios. Sinembargo, a diferencia de lo que ocurre con stos, la entrevista con el adolescente puede desempearun papel ms importante en la evaluacin, ya que ste tiene mayor conocimiento de sus problemassociales, escolares y de comportamiento. Asimismo, se recomienda la confidencialidad, es decir, no

6

7


19/43

18

se debe comentar la informacin a otros miembros de la familia a menos que el menor est de acuer-do y/o lo autorice o si se encuentra en una situacin que amerite romper el secreto profesional.

El proceso diagnstico en los adolescentes es ms arduo por que las manifestaciones del trastornocambian con la edad. La actividad motora ms manifiesta disminuye y surge como problema princi-pal un sentimiento interno de inquietud, agitacin y falta de atencin. Es un tanto ms difcil obte-ner una descripcin fiel de la conducta del adolescente, especialmente en la escuela y en el mbito

laboral, debido a la ausencia de un profesor nico que sea responsable a lo largo del da.Cabe sealar que no existen pruebas diagnsticas para el TDAH, el electroencefalograma no hace eldiagnstico ni es un estudio obligado.

Los estudios psicolgicos son complementarios para el diagnstico, evolucin y tratamiento delTDAH y las pruebas neuropsicolgicas son importantes para detectar si tiene compromiso en algu-nas funciones cerebrales y para saber si tiene problemas de aprendizaje.

Existen diferentes escalas de evaluacin para el TDAH que tienen el objetivo cuantificar los sntomas

del padecimiento. La principal aplicacin es realizar un tamizaje o distinguir entre los chicos que tie-nen alta probabilidad de padecerlo y otros sirven para comprobar de forma estandarizada los cam-bios en los sntomas a travs del tratamiento, sin que eso sustituya el criterio clnico. Las siguientesson las escalas de evaluacin que se utilizan con ms frecuencia en nios y adolescentes:

CEPOLa Escala CEPO es un instrumento til en las investigaciones clnicas y epidemiolgicas para el TDAH.Valora exclusivamente los sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad en la adolescencia;tiene dos versiones: una autoaplicable, es decir, que el chico puede leerla y contestarla por s mis-mo y otra para ser contestada por los padres o tutores de los adolescentes valorando los mismos

sntomas. La Escala CEPO en sus dos versiones permite distinguir de manera global los grupos depacientes con TDAH de aquellos que no lo padecen, as como la severidad de los sntomas de estetrastorno. La puntuacin de 46 o ms para ambas versiones, indica alta probabilidad de padecerTDAH; sin embargo no sustituye el diagnstico clnico. (Al final del mdulo se anexa la escala paraque pueda ser aplicada por el profesional de la salud).

Escalas de ConnersCreadas en 1970, son posiblemente los instrumentos ms utilizados en la evaluacin del TDAH.Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de nios hiperac-tivos que reciban tratamiento con medicacin estimulante, su uso se ha extendido al proceso deevaluacin anterior al tratamiento, como instrumento til para recoger informacin de padres yprofesores. Las escalas de Conners son un listado de sntomas con un formato de escala tipo Likert.Hoy da existen ms de 30 versiones. En Mxico fueron adaptadas por investigadores expertos: laescala para padres con 93 tems y la escala para profesores con 39 tems. Una puntuacin igual omayor a 14 en nios menores de 8 aos de edad y una puntuacin igual o mayor a 15 en nios yadolescentes de 9 a 17 aos, nos permite distinguir los grupos de pacientes con TDAH y sin TDAH.(En el anexo aparecen ambas escalas para su aplicacin por el profesional de la salud).


20/43

1

Tratamiento Multimodal del TDAH

Debido a que los problemas conductuales asociados al TDAH son muy diversos y crnicos, se re-quiere la implementacin de una gran variedad de tratamientos. Para ello, es necesaria la interven-cin de profesionales de diversas disciplinas y distintos niveles de atencin, como mdicos gene-rales y familiares, pediatras, psiquiatras generales, psiquiatras de nios y adolescentes, neurlogos,psiclogos, trabajadores sociales y profesores. Cada uno de ellos aporta su experiencia para abordar

problemas especficos. La integracin de todas las reas se denomina Tratamiento Multimodal.

Actualmente los tratamientos ms efectivos estn enfocados a reducir los sntomas clave. Los trata-mientos para el TDAH son prolongados, slo controlan y disminuyen los sntomas, no curan. Hastael momento, las intervenciones que han demostrado ser ms efectivas son: farmacoterapia (medi-camentos), psicoeducacin, modificacin conductual, tratamiento cognitivo-conductual y orienta-cin a padres y profesores (Tabla 3).

En la actualidad, la investigacin mdica muestran que un nio y adolescente que recibe trata-miento, terapia y medicamentos (si estn indicado) adecuados y oportunos, tiene menor riesgo de

consumir sustancias adictivas, como el alcohol, siendo de uso comn en personas con TDAH quenunca fueron tratadas, por lo tanto con mayor riesgo de presentar abuso o dependencia a ste o aotras drogas, as como comportamiento antisocial y otros trastornos psiquitricos, como depresino ansiedad.Las consecuencias negativas en la adolescencia y en la primera parte de la edad adulta son ms pro-bables cuando el afectado vive en circunstancias psicosociales adversas (hostilidad en la relacinpaterno filial).

Tabla 3. Recomendaciones previas al inicio del tratamiento

Brinde a los padres una explicacin del tipo de medicamento; qu es, para qu sirve y qu efectosadversos puede tener.Aclreles cunto tiempo debe tomarlo, el horario y la dosis requerida.Explique por qu es necesario que el nio o adolescente tome ese medicamento y en qu formale ayudar.Contemple que el medicamento ayuda a crear un terreno frtil para el aprendizaje.

Deben tomar en cuenta que el medicamento no es la solucin del problema; slo es una herra-mienta que ayuda en el tratamiento.

Farmacoterapia del TDAH

El tratamiento es integral, personalizado y multidisciplinario. El tratamiento debe ser adecuado a lasnecesidades y caractersticas especficas de cada uno de los pacientes. Despus de realizar un ade-cuado diagnstico se deben identificar los sntomas clave para que se pueda establecer de formaadecuada la directriz teraputica a seguir.

El uso de medicamentos estimulantes como el metilfenidato (MFD) y no estimulantes (Atomoxe-tina) en el tratamiento de TDAH han sido muy estudiados; ms de 70 nios de cada 100 que son

9

8


21/43

tratados con estos medicamentos muestran mejora, cabe mencionar que los medicamentos parael TDAH no son drogas adictivas.

Se conoce que la etiologa tiene como mecanismo final una alteracin del sistema dopaminrgicoy noradrenrgico, diana de los mecanismos de accin de los medicamentos estimulantes y no esti-mulantes de manera respectiva.

En la siguiente tabla se muestra cules medicamentos son la primera lnea de tratamiento, mismosque estn disponibles en el pas, as como el sistema de liberacin, nombre comercial y su vida me-dia (Tabla 4).

Tabla 4. Primera Lnea de Tratamiento

ESTIMULANTES

MFD liberacin inmediata (Tradea, Ritalin)/vida media: 4 horas

MFD liberacin SODAS (Ritalin LA)/vida media: 6-8 horas

MFD liberacin Diffucaps (Metadate CD)/vida media: 6-8 horas

MFD liberacin osmtica OROS (Concerta)/vida media: 12 horas

NO ESTIMULANTE

Atomoxetina (Strattera)/vida media: 21 horas

Metilfenidato (MFD)El mecanismo de accin de esta sal se da primordialmente por medio del bloqueo del transportadorde dopamina, lo que incrementa la cantidad de dopamina disponible en el espacio sinptico. Estemedicamento ha sido aprobado por la FDA (por sus siglas en ingls), para usarse en pacientes a partir

de los seis aos de edad. El MFD disminuye los sntomas claves del padecimiento (inatencin, hiperac-tividad e impulsividad), asimismo, mejora las interacciones psicosociales y el desempeo acadmico.

Los efectos adversos ms frecuentes son: disminucin en el apetito, insomnio, cefalea, irritabilidad,ansiedad y dolor de estmago; no obstante, son limitados. Los efectos sobre el sistema cardiovascu-lar (incrementando la presin arterial o el pulso), no son clnicamente significativos como tambin,la talla no se ve afectada a largo plazo. Signos de sobredosis: agitacin psicomotriz, hipertensinarterial, confusin, delirio, alucinaciones, euforia, fiebre, midriasis, sudoracin, espasmos muscula-res y vmitos.

La dosis recomendada es: 0.6 a 1 mg/kg/da (sin exceder de 72 mg/da). Prescriba el medicamentologrando una dosis ptima.

Atomoxetina (ATX)La ATX acta por medio de la inhibicin de la recaptura de noradrenalina a nivel presinptico; hamostrado efectividad a corto y largo plazo en el tratamiento del TDAH en nios a partir de los seisaos, adolescentes y adultos. Este medicamento se administra una vez al da, tiene un bajo potencialcardiotxico y no afecta el crecimiento. Los efectos adversos ms frecuentes son los gastrointestina-les (nusea y disminucin del apetito).


22/43

Se ha reportado dao heptico de forma rara, ocasional y transitoria. Tambin se ha registrado lapresencia de hipomana o mana, edema angioneurtico, rash y urticaria como reacciones alrgicas.No se ha establecido perfil de seguridad en menores de seis aos.

Se recomienda una dosis de:0.5 mg/kg/da hasta alcanzar de 1 a 3 semanas, despus 1.2 a 1.8 mg/da(una o dos dosis); asimismo, el efecto clnico se observa posterior a la cuarta semana de tratamiento.

Recomendaciones para el tratamiento (Figura 3) 1. En la etapa de la evaluacin y diagnstico se recomienda el sistema de multiinformantes (pa-

dres y profesores). Es importante identificar tanto los sntomas clave, como la comorbilidad conotros trastornos externalizados o internalizados.

2. Recolecte datos de tratamientos previos, respuesta y efectos adversos. 3. La psicoeducacin es parte del tratamiento e involucra a los padres, profesores y tutores. 4. Utilice de forma indistinta cualquiera de los medicamentos establecidos dentro de la primera

lnea de tratamiento, de acuerdo con el juicio clnico y la mejor perspectiva-paciente. 5. El monitoreo clnico sistemtico (registro basal de peso, talla, ndice de masa corporal, presin

arterial y frecuencia cardiaca) y la frmacovigilancia son esenciales para evaluar efectos adver-

sos cardiotxicos (realizar un electrocardiograma de control), de crecimiento y desarrollo. 6. Aunque no existe un consenso global o estandarizado al momento de evaluar el TDAH que

nos indique sobre cundo se denomina respuestay remisin, de acuerdo con el consenso delgrupo de trabajo latinoamericano de TDAH, se propone que cuando se habla de respuesta altratamiento farmacolgico y/o psicosocial, es la disminucin de la sintomatologa en al menosun 30% con respecto a la puntuacin basal obtenida a travs de la clinimetra adecuada (CEPO,CONNERS), y remisines el cambio completo de estado en un paciente dado, existiendo la re-misin sindromtica, remisin sintomticay remisin funcional.

7. Si se presenta un respuesta parcial a las 4 semanas o nula a la semana de iniciado el tratamientoy se han descartado variables como la falta de apego, se puede cambiar a otra formulacin del

estimulante, dependiendo de la disponibilidad de formulaciones de cada pas (Tabla IV). 8. Se recomienda el uso de MFD de liberacin corta en aquellos pacientes con peso bajo para la

edad por la posibilidad de ajustar las dosis matutinas. 9. Se recomienda el uso de MFD de liberacin prolongada o sostenida debido a que facilita la ad-

herencia al tratamiento.10. La atomoxetina se recomienda en pacientes con TDAH de predominio inatento, en aquellos

que necesiten apoyo sobre alteraciones asociadas al sueo, sntomas de ansiedad, enuresis, ticsincluyendo el de Tuorette.

11. Se recomienda la atomoxetina en aquellos pacientes con antecedentes de uso/abuso de sus-tancias.

12. Se sugiere no suspender el medicamento los fines de semana ni en vacaciones. 13. Las Pruebas Neuropsicolgicas y Psicolgicas no deben ser consideradas como obligatorias en

el proceso de evaluacin y diagnstico de un paciente adolescente con TDAH. Estas pruebas,pueden ser solicitadas en un principio cuando por historia clnica se observe una baja capaci-dad cognitiva general o dificultades en el lenguaje, escritura y clculo, que no son acordes conel nivel intelectual que le corresponde.

14. La aplicacin rutinaria de clinimetra, apoya tanto en la evaluacin clnica, como en el estableci-miento de metas dentro del proceso psicoeducativo.


23/43

22

Figura 3. Algoritmo de tratamiento farmacolgico parael TDAH en nios y adolescentes

Sin

Comorbilidad

ConComorbilidad

Etapa 0

Etapa 1

EVALUACIN DIAGNSTICAMULTI-INFORMANTES

HISTORIA CLNICA

Entrevista al paciente y

a sus padres

Antecedentes

Factores de riesgo

Estado mental

EVALUACIN FAMILIAR

Estilo de crianza

Resolucin de conictos

Estrs familiar

Abuso de sustancias

Psicopatologa parental

EVALUACIN ESCOLAR

Rendimiento acadmico

Problemas de aprendizaje

Relacin con compaeros

Relacin con profesores

Factores de riesgo

Psicoeducacin (profesores, padres y

pacientes)

Utilizar criterios DSM-IV-TR

Clinimetra basal

(Cepo, Conners)

Evaluar comorbilidades

No aceptaTratamiento

Etapa 2

AceptaTratamiento

MFD (liberacin inmediata,

SODAS, DIFFUCAPS, OROS)

Dosis: 0.6-1 mg/kg/da

Psicoeducacin

Tratar comorbilidad

Interconsultar a un especialista

Referir a otro nivel de atencin

Evaluar hospitalizacin

Etapa 4

RespuestaClnica

RespuestaClnica

Sin RespuestaClnica

Continuarmismo manejo

Cambiar otroMFD

ATX 1.2-1.8mg/kg/da

Etapa 3 Sin RespuestaClnica


24/43

2

Conclusiones

1. El TDAH es un padecimiento que se caracteriza por tres sntomas: inatencin, hiperactividad eimpulsividad.

2. El origen del TDAH es multifactorial, tanto biolgico como psicosocial (ambiental).3. El TDAH es una enfermedad que no se cura, slo se controla.4. El tratamiento del TDAH es multimodal: farmacolgico y psicosocial, esperando una mejora

funcional y control continuo de los sntomas.5. El electroencefalograma no es necesario para el establecimiento del diagnstico.6. Los padres y los maestros pueden aprender estrategias de afrontamiento contra los sntomas.7. El TDAH presenta altas tasas de comorbilidad con trastornos internalizados (depresin y ansie-

dad) y otros trastornos externalizados (TND, TD).8. Es necesario apoyarse mediante interconsultas, de no ser posible referir a un especialista o ca-

nalizar a otra institucin.


25/43


26/43

2

Aspectos ticos

La consideracin de los aspectos ticos en el campo de la salud es elemental para realizar un ejercicioprofesional ptimo y para ofrecer un mayor compromiso y respeto a la dignidad de los pacientesmenores de edad. De esta forma, las tareas cotidianas de la prctica clnica, conllevan una serie deobligaciones y responsabilidades ticas para el profesional de la salud.

Consideraciones ticas en la relacin con el paciente

Asentimiento del menorAdems de obtener la autorizacin del padre, madre o tutor, se debe buscar la cooperacin volunta-ria del menor. Una vez que se le ha informado, en trminos comprensibles para su desarrollo cogni-tivo, lo que es conveniente para su atencin.

ConsentimientoGeneralmente, se informa al padre, madre o tutor sobre el diagnstico o tratamiento. Sin embargo,en algunos casos este acto puede ir en perjuicio de los intereses del menor y resulta conveniente

mantener la confidencialidad de la informacin obtenida.

Principios ticos

Respeto por las personas Proteccin a las personas con autonoma disminuida. Proteger a las personas dependientes o vulnerables contra dao o abuso.

Beneficencia Maximizar el beneficio y minimizar el dao en el tratamiento.

No causar dao deliberadamente.

JusticiaTratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera correcto y apropiado.

SolidaridadSer solidario con el paciente en situaciones en donde existan distintas necesidades.

ResponsabilidadResponder voluntariamente a las necesidades del paciente.

Pautas ticas para profesionales de la salud

1) El profesional de la salud estar dedicado a proveer cuidado clnico competente, con compasin yrespeto por la dignidad y derechos humanos.

2) El profesional de la salud mantendr los estndares de profesionalismo, deber ser honesto entodas las interacciones profesionales, y estar dispuesto a reportar especialistas deficientes encarcter o competencia, o que estn involucrados en fraude, ante las instancias apropiadas.

3) El profesional de la salud respetar los derechos de los pacientes, colegas, y otros profesionales dela salud, y salvaguardar las confidencias y privacidad del paciente dentro de los lmites legales.


27/43

26

4) El profesional de la salud deber continuar estudiando, aplicando y avanzando en el conocimien-to cientfico, mantendr un compromiso con la educacin mdica, dar informacin relevante alos pacientes, colegas, y al pblico, har consultas y usar los talentos de otros profesionales de lasalud cuando est indicado.

5) El profesional de la salud deber en la provisin del cuidado apropiado al paciente, excepto enemergencias, ser libre de escoger a quien servir, con quien asociarse, y el ambiente en el cual daratencin mdica.

6) El profesional de la salud deber reconocer la responsabilidad que tiene para participar en activi-dades que contribuyan al mejoramiento de la comunidad y el mejoramiento de la salud pblica.

7) El profesional de la salud deber, mientras cuida de un paciente, considerar como lo ms impor-tante la responsabilidad que tiene con el paciente.

8) El profesional de la salud deber apoyar que todas las personas tengan acceso a la atencinmdica.

Derechos humanos y derechos de la niez

Recibir la mejor atencin disponible en materia de salud y salud mental.Ser respetadas de acuerdo con la dignidad inherente a la persona humana.Contar con la proteccin que evite la explotacin econmica, sexual o de otra ndole, el maltrato

fsico y el trato degradante.No sufrir discriminacin por su condicin de enfermo mental.Ejercer todos los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales que les permita el

ordenamiento nacional.Nombrar un representante personal.Tener informacin sobre las normas que lo rigen y del personal que estar a cargo de su atencin,

si es que ingresa a un hospital.Gozar de un ambiente seguro, higinico y humano que garantice condiciones adecuadas de ali-

mentacin, habitacin, atencin mdica profesional y espacio seguro.Tener acceso a los servicios de laboratorio y gabinete para lograr un diagnstico certero y oportuno.Recibir informacin veraz, concreta y respetuosa.Negarse a participar como sujetos de investigacin cientfica.Solicitar la revisin mdica de su caso.Recibir un tratamiento orientado a la reintegracin a la vida familiar, laboral y social, por medio de

programas de terapia ocupacional, educativa y de rehabilitacin psicosocial.Comunicarse libremente con otras personas dentro y fuera del hospital.


28/43

2

Referencias

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. FourthEdition-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). 1992,Geneva: World Health Organization

Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: Asystematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry ;164:942-948, 2007.

Overtoom CE, Verbaten MN, Kemner C, Kennemans JL y cols.: Effects of Methylphenidate, desipra-mine, and L-Dopa on attention and inhibition in children with Attention Deficit Hyperactivity Disor-der. Behav Brain Res, 145:7-15, 2003.

Rohde LA, Roman T, Hutz MH: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Current aspects on pharma-genetics. Pharmacogenomics J, 3:11-13, 2003.

Conners, C.K. (1989). Conners Rating Scales.Toronto, Ontario: Multi-Health Systems.

Conners, C.K. (1994). Conners Rating Scales. En M.E. Maruish (Ed.), The use of psychological testing fortreatment planning and outcome assessment(pp. 550-578). Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.

MTA Cooperative Group: National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHDFollow Up: Changes in effectiveness and growth after the end of treatment. Pediatrics, 113:762-769, 2004.

Pliszka y cols. And The Texas Consensus Conference Panel on Pharmacotherapy of Childhood Atten-tion-Deficit/Hyperactivity Disorder. The Texas Children_S Medication Algorithm Project: Revision OfThe Algorithm For Pharmacotherapy Of Attencion-Deficit/Hiperactivity Disorder. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry, 45(6):642-657, 2006.

Cox DJ, Merkel RL, Moore M, Thorndike F, Muller C, Kovatchev B: Relative Benefits of Stimulant The-rapy With OROS Methylphenidate Versus Mixed Amphetamine Salts Extended Release in Improvingthe Driving Performance of Adolescent Drivers With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pedia-tric; 118:704-710, 2006.

Biederman J: New-generation long-acting stimulants for the treatment of attention-deficit/hy-peractivity disorder. Medscape Psychiatry and Mental Health. Medscape Health Network, Vol 2,2003.

Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Kiely K, Guite J, Mick E, Ablon JS, Warburton R, Reed E, DavisSG. Impact of adversity on functioning and comorbidity in children with attention-deficit hyperac-tivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 Nov;34(11):1495-503.

Biederman J, Petty CR, Wilens TE, Fraire MG, Purcell CA, Mick E, Monuteaux MC, Faraone SV. Familial


29/43

28

risk analyses of attention deficit hyperactivity disorder and substance use disorders. Am J Psychia-try. 2008 Jan;165(1):107-15. Epub 2007 Nov 15.

Wilens y cols.: Long-Term Atomoxetine Treatment In Adolescents With Attetion-Deficit/Hyperactivi-ty Disorder. The Journal Of Pediatrics. 54:112-119, 2006.

Del Bosque J, Larraguibel M, Vzquez JL, Guillen S y cols. Algoritmo de Tratamiento Farmacolgico

para escolares con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en: Trabajos del IConsenso Latinoamericano del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad. Psiquiatra;Suplemento poca 2, 23(S-2):43-45, 2007.

Palacios L, Manjarrez L, Patio Rodrigo, De la Barra F, Cortijo A, Muoz C, Vzquez F, Surez A, GarzaA, Llamosa G, Barragn E, Ulloa RE, Ortiz S, De la Pea F. Algoritmo de Tratamiento Farmacolgicopara adolescentes con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en: Trabajos delI Consenso Latinoamericano del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad. Psiquiatra;Suplemento poca 2, 23(S-2):46-49, 2007.

Ulloa RE, Arroyo E, vila JM, Crdenas JA, Cruz E, Gmez D, Higuera F, Rivera Federico, Santos G,Velsquez V, De la Pea F. Algoritmo del Tramiento para el Trastorno por Dficit de Atencin conHiperactividad en nios y Adolescentes. Salud Mental, Vol. 28, No. 5, 2008.

Palacios L, y cols. Algoritmo de Tratamiento Farmacolgico para Adolescentes con Trastorno porDficit de Atencin e Hiperactividad. En: 1er Consenso Latinoamericano de TDAH. Intersistemas,S.A. de C.V. Lomas de Chapultepec, Mxico, D.F. Pg. 85-96.

Alonso-Rivera C, y cols. Tratamiento Farmacolgico en el Trastorno por Dficit de Atencin e hipe-ractividad: Evaluacin de las Caractersticas de los Medicamentos Utilizados. En: 1er Consenso Lati-

noamericano de TDAH. Intersistemas, S.A. de C.V. Lomas de Chapultepec, Mxico, D.F. Pg. 85-96.


30/43

2

Anexos

CLNICA DEL ADOLESCENTEEscala Autoaplicable para Adolescentes CEPO

(Versin Adolescentes)

Nombre del paciente:

_____________________________________________________________________________

Mdico tratante:_________________________________________ Fecha: ________________

Instrucciones:Los reactivos que se enlistan a continuacin, describen algunas conductas quepresentan los adolescentes. Lee cada uno con cuidado y decide qu tanto lo has presentado:Nunca (0) algunas veces (1) casi siempre (2) o siempre (3). Marcar con una (X) el nmero quemejor te describa para cada reactivo. NOhay respuestas buenas o malas. Por favor respondetodo. Gracias.

Nunca Algunas Casi Siempre veces siempre

1. A cada rato me dicen que me calle 0 1 2 3

2. Me desespero si tengo que formarme para comprar algo 0 1 2 3

3. Los maestros me dicen que no los escucho cuando me hablan 0 1 2 3

4. Me siento inquieto cuando estoy sentado 0 1 2 3

5. Interrumpo a mis amigos antes que terminen de hablar 0 1 2 3

6. Dejo incompletas las tareas 0 1 2 3

7. Me cuesta trabajo esperar mi turno 0 1 2 3

8. Me cuesta trabajo poner atencin 0 1 2 3

9. Me desespero cuando estoy sentado 0 1 2 3

10. Mis padres me dicen que no los escucho cuando me hablan 0 1 2 3

11. Pierdo mis libros o cuadernos 0 1 2 3

12. Soy desorganizado en mis tareas 0 1 2 313. Corro en lugares donde no debo hacerlo (escuela, cine, pasillos, etc.) 0 1 2 3

14. Soy ms relajiento que los dems 0 1 2 3

15. A toda hora tengo energa para hacer actividades 0 1 2 3

16. Cometo errores por ser descuidado 0 1 2 3

17. Me meto donde no me llaman 0 1 2 3


31/43


32/43


33/43

32

19. Evita hacer tareas en las que tiene que concentrarse 0 1 2 3

20. Se distrae por cualquier cosa 0 1 2 3

21. Hace cosas al aventn 0 1 2 3

22. Olvida donde dejo sus cosas (dinero, llaves, ropa) 0 1 2 3

23. Los maestros le mandan a sentarse 0 1 2 324. Parece que no se le acaba la cuerda 0 1 2 3

25. Se ve inquieto la mayor parte del da 0 1 2 3

26. Se molesta cuando tiene que hacer trabajos laboriosos 0 1 2 3

27. Es de los que habla, habla y habla 0 1 2 3

28. Es de los que mueven a cada rato las manos o pies 0 1 2 3

29. Le cuesta trabajo mantener la atencin

en juegos 0 1 2 330. Se distrae porque vuela la mosca 0 1 2 3

31. Tiene problemas para concentrarse en tareas o trabajos 0 1 2 3

32. Es desorganizado con sus cosas en casa 0 1 2 3

33. Le dicen que es descuidado con sus cosas 0 1 2 3

34. Responde antes que terminen de hacerle la pregunta 0 1 2 3

35. Le es difcil seguir instrucciones de sus

maestros o padres 0 1 2 336. Se distrae cuando est jugando 0 1 2 3

TOTAL:______________


34/43

3

Cuestionario de Conducta para NiosReporte del Padre

(Versin Adaptada del Cuestionario de Conners para Padres, elaborada por los doctoresFrancisco de la Pea y Luis Almeida)

Fecha:_____________________Lugar:____________________________________________________________

Nombre del nio: _____________________________________________________________Edad:_______ Sexo: _______ Ao escolar que cursa: __________________Nombre del padre que responde el cuestionario: __________________________________

Instrucciones:La siguiente lista de reactivos seala conductas relacionadas con su hijo o conproblemas que tiene. Lea cuidadosamente cada reactivo y decida qu tanto ha estado afec-tado su hijo por este problema en el ltimo mes marcando con una X una sola casilla porreactivo, para nunca, un poco, bastante o demasiado. La informacin que usted propor-cione ser confidencial y slo ser utilizada para la evaluacin de su hijo. Por favor asegresede responder todos los reactivos.

Nunca Un Poco Bastante Demasiado

1. Pica y no come

2. No come suficiente

3. Tiene sobrepeso

4. Es inquieto

5. Tiene pesadillas

6. Se despierta7. Tarda en dormirse

8. Tiene miedo anuevas situaciones

9. Tiene miedo a la gente

10. Tiene miedo a estar solo

11. Se preocupa de enfermeda-des y muerte

12. Est tenso y rgido

13. Tiene sacudidas

14. Tiembla mucho

15. Tartamudea

16. Difcil de entender

Problemas para comer

Problemas para dormir

Miedo y preocupaciones

Tensin muscular

Problemas de lenguaje


35/43

34

42. Es tmido

43. Le da miedo lo que otrosnios le hacen

17. Moja la cama

18. Orina a cada rato

19. Se ensucia de pop

20. Retiene las heces, muy

estreidoQuejas somticas repetidas

Problemas para chupar, masticar o agarrar

Inmadurez

Problemas con sus sentimientos

Auto-sobreestimacin

Problemas para hacer amigos

Control de esfnteres


21. Dolores de cabeza

22. Dolores de estmago

23. Vomita

24. Dolores diversos

25. Evacua sin control

26. Se chupa el dedo

27. Se muerde o come las uas28. Muerde su ropa, sbanas uotros objetos

29. Coge el cabello o la ropa

30. No acta conforme a su edad

31. Llora fcilmente

32. Pide ayuda para hacer las co-sas que debera hacer solo

33. Se niega a separarse de suspadres u otros adultos

34. Habla como beb

35. Se enoja con l mismo

36. Se deja empujar por otrosnios

37. Se ve infeliz o triste

38. Se siente culpable

39. Fanfarronea

40. Se jacta o bravea

41. Es insolente o descarado


36/43


37/43

36

69. Culpa a otros de sus errores

70. Cuenta historias que nuncaexistieron

71. Roba a sus padres

72. Roba en la escuela73. Roba tiendas y otros sitios

74. Prende fuego

75. Se mete en problemas con lapolica

Especifique:

76. Todo debe ser perfecto77. Las cosas deben ser hechassiempre de la misma manera

78. Se propone metas muy altas

79. Es inatento, se distraefcilmente

80. Siempre inquieto

81. Es imposible dejarlo solo

82. Se trepa en los dems

83. Se levanta muy temprano

84. Corre durante la comida

85. Demanda ser satisfechoinmediatamente

86. Se pone muy inquieto cuan-do hay mucho escndalo

87. Trae el sierre abierto

88. Llora frecuente y fcilmente89. Le cuesta trabajo detenerseal estar golpeando o haciendoruidos

90. Acta como si estuviera im-pulsado por un motor

91. Cambia de estado de nimorpida y drsticamente

Problemas con el fuego

Robos

Problemas con la polica

Perfeccionismo

Problemas adicionales



38/43

3

92. Est pobremente concientede sus alrededores o de la horadel da

93. Sigue sin atar sus agujetas

95 Otro:

96 Otro:97 Otro:

98 Otro:

99 Otro:

100 Otro:

Qu tan serio considera el problema de su hijo actualmente?

( ) Sin problema alguno ( ) problema menor ( ) problema mayor

Agregue cualquier comentario que considere importante para que podamos conocer mejor asu hijo:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma: ________________________________________________

Telfono: _______________________



39/43

38

Cuestionario de Conducta para NiosReporte del Maestro

(Versin Adaptada del Cuestionario de Conners para Maestros elaborada por los doctoresFrancisco de la Pea y Luis Almeida, [email protected])

El presente cuestionario de conducta para nios, est diseado para explorar el aprovecha-

miento del nio en la escuela, algunas conductas problemticas o disrruptivas que pudieratener, as como la relacin que guarda el nio con sus compaeros y maestros.

La informacin que proporciona el maestro es confidencial, se solicita con la autorizacin de lospadres del nio con el fin de normar las pautas diagnsticas dentro del proceso de evaluacinmdico-psiquitrico.

Fecha de llenado: _______________Nombre del nio:_______________________________________________________________________

Edad: _______________ Sexo: __________ Grado Escolar:________________

Nombre del Maestro:_______________________________________________________________________Nombre del Director:_______________________________________________________________________Nombre de la escuela:_______________________________________________________________________Direccin de la escuela:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Telfono y/o FAX de la escuela:_______________________________________________________________________

1. Desde hace cunto tiempo conoce usted al nio?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Describa con sus propias palabras brevemente si detecta algn problema en el nio: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


40/43

3

3. Por favor evale el nivel de aprovechamiento en las diferentes materias para el nio:

Arriba delpromedio

Promedio Abajo delpromedio

Reprobado

Matemticas

Espaol

C. NaturalesC. Sociales

Otra:

Otra:

Otra:

Otra:

4. Los siguientes reactivos describen algunas conductas que tienen o pueden a llegar a tenerlos nios. Lea cuidadosamente cada reactivo y decida que tanto describe al nio, marcandocon una X una sola casilla por reactivo. Por favor asegrese de responder todos los reactivos.


1. Est inquieto

2. Hace ruidos extraos

3. Sus demandas deben compla-cerse inmediatamente, se frustrafcilmente

4. Pobre coordinacin motora

5. Es inquieto, muy activo

6. Es excitable e impulsivo

7. Es inatento y se distraefcilmente

8. No termina lo que inicia

9. Es muy sensitivo

10. Es muy serio y se ve triste

11. Suea despierto

12. Se enfurece fcilmente

13. Llora fcilmente14. Molesta a otros nios

15. Es pendenciero

16. Cambia de nimo drstica yrpidamente

17. Acta como listo

18. Es destructivo

19. Roba


41/43


42/43

DIRECTORIO SECTORIAL

SECRETARADE SALUD

Dr. Jos ngel Crdova VillalobosSecretario de Salud

Dr. Mauricio Hernndez vilaSubsecretario de Prevencin yPromocin de la SaludDra. Maki Ortiz DominguezSubsecretaria de Innovacin y CalidadDr. Romeo Rodrguez Surez

Titular de la Comisin Coordinadora deInstitutos Nacionales de Salud y Hospitalesde Alta Especialidad

CONSEJO NACIONAL DE SALUD MENTAL

T.R. Virginia Gonzlez TorresSecretaria Tcnica del Consejo Nacionalde Salud MentalIng. Luis Acosta del LagoDirector de Normatividad yCoordinacin InstitucionalLic. Susana Moye VillarDirectora de Desarrollo de Modelos deAtencin en Salud Mental

DIRECTORIO INSTITUCIONAL

INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRARAMN DE LA FUENTE MUIZ

Dra. Ma. Elena Medina-Mora IcazaDirectora General

Mtra. Guillermina Natera ReyDirectora de InvestigacionesEpidemiolgicas y PsicosocialesDr. Hctor Sentes CastelaDirector de EnseanzaDr. Francisco Pellicer GrahamDirector de Investigaciones en NeurocienciasDr. Armando Vzquez Lpez-GuerraDirector de Servicios Clnicos


43/43

guia clinica_tdah

Documents