insuficiencia renal aguda
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D E F I N I C I O ND E F I N I C I O N
– DECLINACION RAPIDA TFG.DECLINACION RAPIDA TFG.– OLIGURIA; ASINTOMATICO (HOSP)OLIGURIA; ASINTOMATICO (HOSP)– PRERENAL,RENAL,POST-RENAL.PRERENAL,RENAL,POST-RENAL.– ↑↑MORBIMORTALIDAD (HOSP.)MORBIMORTALIDAD (HOSP.)– >REVERSIBLE.>REVERSIBLE.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIAETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
PRERENALPRERENAL-funcional-funcional
-rpta.fisiológica hipoperfusión leve-moderada-rpta.fisiológica hipoperfusión leve-moderada
-reversible-reversible
--CAUSASCAUSAS::
--hipovolemiahipovolemia(GI,piel,renal,secuestro).(GI,piel,renal,secuestro).
--↓↓gasto cardíacogasto cardíaco (miocardio,pericardio) (miocardio,pericardio)
--vasodilatación periféricavasodilatación periférica (sepsis, anafila- (sepsis, anafila-
xia,cirrosis)xia,cirrosis)
-hipovolemia: sensores extra-renales,-hipovolemia: sensores extra-renales, renales; activación neurohumoral; PGrenales; activación neurohumoral; PG vasodilatadoras, angiotensina II (PRE-vasodilatadoras, angiotensina II (PRE- SERVACION TFG-INSUF.PRERE-SERVACION TFG-INSUF.PRERE- NAL).NAL).
-susceptibles: anciano; diabetes, HTA.-susceptibles: anciano; diabetes, HTA. -desencadenantes: AINEs, iECA, Bloq.-desencadenantes: AINEs, iECA, Bloq.
receptores AGT-II.receptores AGT-II.
RENALRENAL(intrínseca)(intrínseca)
-CAUSAS-CAUSAS
-vascular: trombosis, embolia.-vascular: trombosis, embolia.
-GNA: post-estreptocócica, vasculitis.-GNA: post-estreptocócica, vasculitis.
-NTA-NTA
-isquémica: prerenal.-isquémica: prerenal.
-tóxica:-tóxica:
-exógena: contraste; AG, ciclosp(FR)-exógena: contraste; AG, ciclosp(FR)
-endógeno: rabdomiólisis,hemólisis.-endógeno: rabdomiólisis,hemólisis.
-NIA: infecciosa, alérgica (antibióticos,-NIA: infecciosa, alérgica (antibióticos,
AINEs), infiltrativa (leucemias, linfo-AINEs), infiltrativa (leucemias, linfo-
mas), idiopática.mas), idiopática.
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
-NTA:-NTA:
-isquemica: hipovolemia severa;fase -isquemica: hipovolemia severa;fase
inicio, mantenimiento,recuperación. inicio, mantenimiento,recuperación.
-toxica:-toxica: -exógena-exógena
-contraste: VC intrarenal, seve--contraste: VC intrarenal, seve- ro: NTA(DM, IRC, hipovol)ro: NTA(DM, IRC, hipovol) -AG,ciclosporina: toxic.directa.-AG,ciclosporina: toxic.directa. -endógena-endógena -RBM(convuls, politraumatizado),-RBM(convuls, politraumatizado), hemolisis (toxicidad directa,hemolisis (toxicidad directa, stress oxidativo)stress oxidativo)
-GNA: vasculitis pequeños vasos-GNA: vasculitis pequeños vasos
-NIA: edema intersticial.-NIA: edema intersticial.
POST-RENAL(obstructiva)POST-RENAL(obstructiva)
-Ureteral: litiasis, coágulo, papila.-Ureteral: litiasis, coágulo, papila.
-cuello vesical: HBP, NM, vejiga neuro--cuello vesical: HBP, NM, vejiga neuro-
génica.génica.
-uretra: estenosis.-uretra: estenosis.
-Distensión gradual vías excretoras(hi--Distensión gradual vías excretoras(hi-
dronefrosis). Nefropatía-uropatía dronefrosis). Nefropatía-uropatía
obstructiva: obstructiva: ↓TFG.↓TFG.
ENFOQUE CLINICOENFOQUE CLINICOAGUDA vs. CRONICAAGUDA vs. CRONICA
DETERMINAR CAUSA IRA:DETERMINAR CAUSA IRA:
-Prerenal: clínica hipovolémica, histo--Prerenal: clínica hipovolémica, histo-
ria medicamentosa, clínica ICC,sep-ria medicamentosa, clínica ICC,sep-
sis, cirrosis (VVEsis, cirrosis (VVE↓).↓).
-Intrínseco:-Intrínseco:
-Vascular: dolor, AE otros sitios.-Vascular: dolor, AE otros sitios.
-NTA: shock; exposición nefrotoxinas.-NTA: shock; exposición nefrotoxinas.
-GNA: sindrome nefrítico-GNA: sindrome nefrítico
-NIA: fiebre, rash, artralgias-NIA: fiebre, rash, artralgias
-Postrenal: cólico renal, prostatismo,-Postrenal: cólico renal, prostatismo,
clínica vejiga neurogénica.clínica vejiga neurogénica.
URINALISISURINALISISMacroscópico, tira reactiva, sedimentoMacroscópico, tira reactiva, sedimento
(células, cilindros, cristales).(células, cilindros, cristales).PRERENAL: sedimento “benigno”, cilin-PRERENAL: sedimento “benigno”, cilin-
dros hialinos.dros hialinos. RENALRENAL -NTA: cilindros granulosos, de células-NTA: cilindros granulosos, de células epiteliales; proteinuria(epiteliales; proteinuria(< 1 gr x día),< 1 gr x día), microhematuria; hemoglobinuria-mio-microhematuria; hemoglobinuria-mio- globinuria(tira reactiva positivo)globinuria(tira reactiva positivo)
-GNA: cilindros eritrocitos, proteinuria-GNA: cilindros eritrocitos, proteinuria
((> 1 gr x día).> 1 gr x día).
-NIA: cilindros granulosos, leucocitos;-NIA: cilindros granulosos, leucocitos;
eosinofiluria.eosinofiluria.
-Otros: macrocilindros (IRC), cristales-Otros: macrocilindros (IRC), cristales
urato, oxalato.urato, oxalato.
INDICES IRINDICES IR
-Prerenal vs. IRA intrínseca.-Prerenal vs. IRA intrínseca.
-FE.Sodio-FE.Sodio<1%(NAu x CRp/ Nap x CRp)<1%(NAu x CRp/ Nap x CRp)
-Menos sensibles: NAu(<10, >20), os--Menos sensibles: NAu(<10, >20), os-
molaridad (> 500, < 300), relación urea/molaridad (> 500, < 300), relación urea/
creatinina(>20, <10)creatinina(>20, <10)
LABORATORIOLABORATORIO
MEDICION SERIADA CREATININAMEDICION SERIADA CREATININA
-niveles fluctuantes: prerenal.-niveles fluctuantes: prerenal.
--↑rápido 24-48 hrs: contraste, intrínseco;↑rápido 24-48 hrs: contraste, intrínseco;
↑ ↑ 2da.semana tto: AMINOGLUCOSI-2da.semana tto: AMINOGLUCOSI-
DOS.DOS.
-pico creatinina: 3-5 días(contraste), 7--pico creatinina: 3-5 días(contraste), 7-
10 días(isquémico)10 días(isquémico)
RBM: RBM: ↑ K, ↑P. ↓Ca, ↑ uricemia, ↑ CK↑ K, ↑P. ↓Ca, ↑ uricemia, ↑ CK
NAU: ↑ DHL (sind.lisis tumoral)NAU: ↑ DHL (sind.lisis tumoral)
IMAGENOLOGIAIMAGENOLOGIA
Rx.abdomen simple, pielografía anteró-Rx.abdomen simple, pielografía anteró-
grada-retrógrada: nefrolitiasis (localiza-grada-retrógrada: nefrolitiasis (localiza-
ción obstrucción).ción obstrucción).
Ultrasonografía: uropatía obstructiva;Ultrasonografía: uropatía obstructiva;
doppler(obst.vascular: AG)doppler(obst.vascular: AG)
BIOPSIA RENALBIOPSIA RENAL
Descartar problemas pre y postrenales.Descartar problemas pre y postrenales.
Descartar NTA.Descartar NTA.
Glomérulonefritis rápidamente progresiva,Glomérulonefritis rápidamente progresiva,
vasculitisvasculitis
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Hipervolemia; hiponatremia (soluc.hipotó-Hipervolemia; hiponatremia (soluc.hipotó-
nicas), hipercalemia (RBM, lisis tumoral),nicas), hipercalemia (RBM, lisis tumoral),
acidosis metabólica, hiperfosfatemiaacidosis metabólica, hiperfosfatemia
(RBM,lisis tumoral), hipocalcemia (Ca x(RBM,lisis tumoral), hipocalcemia (Ca x
P P >70), anemia, disfunción plaquetaria,>70), anemia, disfunción plaquetaria,
infecciones; arritmias, pericarditis, hemo-infecciones; arritmias, pericarditis, hemo-
rragia GI; sindrome urémico.rragia GI; sindrome urémico.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
NTA ISQUEMICO-TOXICO: prevenciónNTA ISQUEMICO-TOXICO: prevención
--↑ riesgo: ancianos, IRC preexistente.↑ riesgo: ancianos, IRC preexistente.
-Ajuste dosis drogas(TFG)-Ajuste dosis drogas(TFG)
-Cuidado: iECA, AINEs, Bloq.RAT(desen--Cuidado: iECA, AINEs, Bloq.RAT(desen-
cadenan IRA prerenal, o de prerenal acadenan IRA prerenal, o de prerenal a
intrínseca)intrínseca)
MEDIDAS SOPORTEMEDIDAS SOPORTE
-HIPERVOLEMIA: restricción sodio y-HIPERVOLEMIA: restricción sodio y
agua, diuréticos ASA(200-400 mg)agua, diuréticos ASA(200-400 mg)
-HIPONATREMIA: -HIPONATREMIA: ↓agua libre↓agua libre
-HIPERNATREMIA: soluc.hipotónicas.-HIPERNATREMIA: soluc.hipotónicas.
-HIPERPOTASEMIA: dieta; insulina,-HIPERPOTASEMIA: dieta; insulina,
B-agonistas.B-agonistas.
-ACIDOSIS METABOLICA: HCO3-ACIDOSIS METABOLICA: HCO3< 15,< 15, pH< 7.2 (bicarbonato).pH< 7.2 (bicarbonato). -HIPERFOSFATEMIA: dieta, CaCO3.-HIPERFOSFATEMIA: dieta, CaCO3.
-NUTRICION:-NUTRICION: -minimizar catabolismo proteico, dis--minimizar catabolismo proteico, dis- minuir aporte nitrogenado.minuir aporte nitrogenado. -proteínas: 0.6 gr x kg x día AVB, ca--proteínas: 0.6 gr x kg x día AVB, ca- lorías > CHOlorías > CHO
TTO.SUSTITUCIONTTO.SUSTITUCION
-hemodiálisis, diálisis peritoneal (inesta--hemodiálisis, diálisis peritoneal (inesta-
ble).ble).
-sindrome urémico, hipervolemia refrac--sindrome urémico, hipervolemia refrac-
taria, hiperpotasemia, acidosis metabó-taria, hiperpotasemia, acidosis metabó-
lica.lica.
IRC-Enf.renal terminal (tto.sustitución).IRC-Enf.renal terminal (tto.sustitución).
UremiaUremia
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Disminución masa renal funcionante, hi-Disminución masa renal funcionante, hi-
perfiltración compensatoria (CK), escle-perfiltración compensatoria (CK), escle-
rosis nefronas viables (AG-II)rosis nefronas viables (AG-II)
ESTADIOSESTADIOS
I : daño renal con TFG normal o I : daño renal con TFG normal o ↑(90)↑(90)
II: daño renal con ↓ leve TFG (60-89)II: daño renal con ↓ leve TFG (60-89)
III: ↓ moderada TFG (30-59 ml x minuto)III: ↓ moderada TFG (30-59 ml x minuto)
IV: ↓ severa TFG(15-29 ml x minuto)IV: ↓ severa TFG(15-29 ml x minuto)
V: IRCT (V: IRCT (< 15 ml x minuto)< 15 ml x minuto)
TFGTFG: (140 – edad) peso / 72 x Cr (0.85): (140 – edad) peso / 72 x Cr (0.85)
↑ ↑ leve creatinina: injuria renal importante.leve creatinina: injuria renal importante.
Monitoreo nefropatía: alb/Cr (Monitoreo nefropatía: alb/Cr (>17 x gr:>17 x gr:
daño renal crónico); microalbuminuriadaño renal crónico); microalbuminuria
(30-300 mg).(30-300 mg).
I-II: asintomático, III-IV: anormalidadesI-II: asintomático, III-IV: anormalidades
clínicas y laboratorio, puede uremiaclínicas y laboratorio, puede uremia
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Diabetes, HTA, glomerulopatía no diabéti-Diabetes, HTA, glomerulopatía no diabéti-
ca (sindrome nefrótico-nefrítico) enf.re-ca (sindrome nefrótico-nefrítico) enf.re-
nal poliquística, nefrop.túbulointersticial.nal poliquística, nefrop.túbulointersticial.
UREMIAUREMIA
AZOTEMIA; UREMIA (disfunción multior-AZOTEMIA; UREMIA (disfunción multior-
gánica.gánica.
Acumulación productos metabolismo pro-Acumulación productos metabolismo pro-
teico, pérdida de otras funciones renalesteico, pérdida de otras funciones renales
(homeostasis líquidos y electrolitos, anor-(homeostasis líquidos y electrolitos, anor-
malidades hormonales)malidades hormonales)
MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS Y LABORATORIOY LABORATORIO
AGUA Y SODIOAGUA Y SODIO
-expansión VLEC (HTA), hiponatremia.-expansión VLEC (HTA), hiponatremia.
-Restricción sodio, diurético asa -Restricción sodio, diurético asa ↑ dosis.↑ dosis.
-Si TFG < 5-10 ml x minuto: diálisis.-Si TFG < 5-10 ml x minuto: diálisis.
-Deterioro mecanismo conservacion sal-Deterioro mecanismo conservacion sal
y agua (DH); no índices urinarios.y agua (DH); no índices urinarios.
POTASIOPOTASIO -TFG: 5-10 ml x minuto.-TFG: 5-10 ml x minuto. -Drogas: iECA, BRATII, antag.aldostero--Drogas: iECA, BRATII, antag.aldostero- na, AINEs.na, AINEs.
ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA --↓ producción amonio.↓ producción amonio. -avanzada: excreción neta ácido 30-40-avanzada: excreción neta ácido 30-40 meq, ↑anión gap, ↓ HCO3meq, ↑anión gap, ↓ HCO3
ENFERMEDAD OSEA METABOLICAENFERMEDAD OSEA METABOLICA
-Hiperparatiroidismo secundario: -Hiperparatiroidismo secundario: ↑P, ↑P,
↓ ↓Ca, ↓ calcitriol.Ca, ↓ calcitriol.
-Osteitis fibrosa quística, osteomalacia-Osteitis fibrosa quística, osteomalacia
-dolor, ↑ fracturas, incapacidad.-dolor, ↑ fracturas, incapacidad.
-Calcifilaxia: vasos, TB (↑ CaxP).-Calcifilaxia: vasos, TB (↑ CaxP).
-Tto: ↓ fósforo dieta, ligadores fosfato.-Tto: ↓ fósforo dieta, ligadores fosfato.
ANORMALIDADES CARDIOVASCULAR.ANORMALIDADES CARDIOVASCULAR.
--↑ tasa morbimortalidad.↑ tasa morbimortalidad.
-CARDIOPATIA ISQUEMICA-CARDIOPATIA ISQUEMICA
-HTA,DM,DLP, ↑SNS,↑HHC.-HTA,DM,DLP, ↑SNS,↑HHC.
-anemia, hiperparatiroid, microinflam.-anemia, hiperparatiroid, microinflam.
-ICC: HVI, isquemia, retención hidrosal;-ICC: HVI, isquemia, retención hidrosal;
puede diálisis.puede diálisis.
-HTA e HVI-HTA e HVI -niveles PA y ritmo progresión nefropa--niveles PA y ritmo progresión nefropa- tía diabética y no diabética.tía diabética y no diabética.
-EPO: aumenta requerimientos AH.-EPO: aumenta requerimientos AH. -HVI-CMP: morbimortalidad.-HVI-CMP: morbimortalidad. -Tto: PA: 130/80; diabetes o proteinu--Tto: PA: 130/80; diabetes o proteinu- ria ria > 1 gr: 125/75.> 1 gr: 125/75. -Tto comorbilidad-Tto comorbilidad
-PERICARDITIS-PERICARDITIS
-dolor torácico, frote; EKG.-dolor torácico, frote; EKG.
-inicio o intensificación de diálisis-inicio o intensificación de diálisis
HEMATOLOGICASHEMATOLOGICAS
-anemia: normocítica, normocrómica, es--anemia: normocítica, normocrómica, es-
tadío III.tadío III.
--↑GC, dilatación cardíaca, HVI, angina,↑GC, dilatación cardíaca, HVI, angina,
ICC.ICC.
-Multifactorial (EPO).-Multifactorial (EPO).
-hemostasia anormal: -hemostasia anormal: ↑ tiempo san-↑ tiempo san-
gría, actividad ↓ FPIII.gría, actividad ↓ FPIII.
-tendencia hemorrágica-tendencia hemorrágica
-síndrome nefrótico: tromboembolia-síndrome nefrótico: tromboembolia
NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES
-estadío III(sutil).-estadío III(sutil).
-irritab.NM: hipo, calambres, fasciculac.-irritab.NM: hipo, calambres, fasciculac.
-polineuropatía sensitiva: IV.-polineuropatía sensitiva: IV.
-diálisis-diálisis
GASTROINTESTIN.Y NUTRICIONALESGASTROINTESTIN.Y NUTRICIONALES
-aliento urémico (sensación metálica).-aliento urémico (sensación metálica).
-gastritis, UP, ulceraciones mucosas.-gastritis, UP, ulceraciones mucosas.
--↑ diverticulosis, pancreatitis.↑ diverticulosis, pancreatitis.
-uremia: anorexia, naúseas, vómitos,-uremia: anorexia, naúseas, vómitos,
hipo.hipo.
-malnutrición calórico-proteica(III)-malnutrición calórico-proteica(III)
ENDOCRINO-METABOLICASENDOCRINO-METABOLICAS -hiperparatiroidismo.-hiperparatiroidismo. -intolerancia glucosa-intolerancia glucosa --↓ dosis hipoglicemiantes.↓ dosis hipoglicemiantes.
DERMATOLOGICASDERMATOLOGICAS -anemia, hemostasia defectuosa; HPT-anemia, hemostasia defectuosa; HPT secundario(prurito); calcifilaxia (necro-secundario(prurito); calcifilaxia (necro- sis).sis).
E N F O Q U EE N F O Q U E
AsintomáticoAsintomático
Dx.IRC reciente vs. IRA; etiología.Dx.IRC reciente vs. IRA; etiología.
Parámetros clínicos(comorbilidad, enf.inf.,Parámetros clínicos(comorbilidad, enf.inf.,
metabólica, exposic.drogas o toxinas,HC) metabólica, exposic.drogas o toxinas,HC)
laboratorio, imágenes.laboratorio, imágenes.
Sindrome uremicoSindrome uremico
T R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T O
↓ ↓ PROGRESION IRCPROGRESION IRC
-Restriccion proteica-Restriccion proteica
-hiperfiltración: prog., enf.cardiov. -hiperfiltración: prog., enf.cardiov.
-0.6 gr x kg x d; 35 cal x kg-0.6 gr x kg x d; 35 cal x kg
↓ ↓ presion intraglom.y proteinuriapresion intraglom.y proteinuria
-obj: 125/75-obj: 125/75
-iECA: antiproteinúrico.-iECA: antiproteinúrico.
↓ ↓ NEFROPATIA DIABETICANEFROPATIA DIABETICA
-CONTROL GLICEMIA-CONTROL GLICEMIA
-↓ riesgo progresión y desarrollo al--↓ riesgo progresión y desarrollo al-
buminuriabuminuria
-preprandial: 90-130; Hb glicosilada-preprandial: 90-130; Hb glicosilada
< 7 %.< 7 %.
CONTROL PA Y PROTEINURIACONTROL PA Y PROTEINURIA
-microalbuminuria precede -microalbuminuria precede ↓ TFG(com-↓ TFG(com-
plicaciones renales y cardiovasculares).plicaciones renales y cardiovasculares).
-iECA, BRATII.-iECA, BRATII.
OTROSOTROS
-uremia: restricción proteica (monitoreo-uremia: restricción proteica (monitoreo
estado nutricional).estado nutricional).
AJUSTE DOSIS DROGASAJUSTE DOSIS DROGAS -dosis mantenimiento-dosis mantenimiento -( -): si más 70 % metabolismo es no re--( -): si más 70 % metabolismo es no re- nal.nal.
TTO.SUSTITUCIONTTO.SUSTITUCION -diálisis, transplante-diálisis, transplante
-pericarditis, neuropatía progresiva, en--pericarditis, neuropatía progresiva, en- falopatía, irritabilidad muscular, anore-falopatía, irritabilidad muscular, anore-