mecanica en sdra - rama de cuidados...
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VENTILACION
MECANICA EN
SDRA
Dr Néstor Hernández P.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica
Hospital Luis Calvo Mackenna
Curso de Educación Continua en Intensivo Pediátrico - 2012
From the Departments of Surgery and Medicine,
University of Colorado Medical Center, Denver,
Colorado, U.S.A
SINDROME DE DISTRES
RESPIRATORIO AGUDO
1. Comienzo agudo y persistente
2. Infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografía de tórax
3. Presión de capilar pulmonar < 18 mm Hg o sin evidencia HAI
4. Hipoxemia:
PAFI < 300 (daño pulmonar agudo)
PAFI < 200 ( ARDS)
The American-European Consensus
Conference on ARDS - 1994
:
Infiltrados pulmonares bilaterales y ARDS
• Debería reflejar Edema Pulmonar , pero…:
Atelectasia, edema intersticial, edema intraacinar o condensación!
• Rx con diversas técnicas: voltaje, distancia y grado de inflado
• Especificidad de Rx para demostrar edema es MUY CUESTIONABLE!
• TAC pulmonar cuantitativo es mucho mejor indicador de edema pulmonar
-5252 children admitted to ICUs in Australia and New Zealand during 12-month
-Incidence in children <16 yrs, of 2.96 per 100000/annum (ALI)-117(103 ARDS)
-ALI accounted for 2.2 % of total ICU admissions in children <16 yrs
-The overall 28-day mortality for ALI was 35% and for ARDS was 44%
Cuatro INTELECTOS que hicieron
posible la
TOMOGRAFIA
AXIAL
COMPUTARIZADA
Ejemplo (Hueso):
CT= 1000 x 0.380 (µ voxel) – 0.190 (µ agua)
0.190 ( µ agua)
CT= 1000
CT= 1000 x µ voxel – µ agua
µ agua
Número de TAC
Mecánica pulmonar
• Hasta 1986 se pensaba que el pulmón de ARDS, dada la
compliance disminuida , era rígido
• Análisis x TAC reveló que compliance no se relacionaba
con la cantidad de tejido no aireado sino con cantidad de
tejido normalmente aireado
• Compliance en ARDS es medición directa de tejido normal-
mente aireado, sugiriendo que el pulmón aireado no es
rígido sino pequeño (“baby lung”)
Modelo pulmonar esponja en ARDS
Loss of the compartmentalization of the the initial injury
Ventilator-induced lung injury VILI
ventilator induced lung injury
14/0 45/10 45/0
• pulmonary edema
induced by positive
pressure ventilation
with high airway
distending pressure
• PEEP protective
Webb and Tierney. Am Rev Respir Dis 1974; 110:556-565.
FUERZA DE DISTENSION PULMONAR…
Presión transpulmonar (PL)
PL = Paw × EL / ERS
ERS = EL + ECW
PL = Paw - Ppl
(EL ECW )
EL / ERS = 0.5
= Paw × 0.5 (0.2-0.8)
Ppl = Paw × Ecw/Etot
Vt 10 ml/kg, PEEP 5 cmH2O
abdominal hypertension
PL
28 8
PL = Paw × EL / ERS
EL / ERS < 0.5-0.2 () EL / ERS > 0.5-0.8 ()
CRF Vt CRF Vt
PL = PL = pulmonary
ARDS
extrapulmonary
ARDS
high strain low strain
Ppl = Paw × Ecw/Etot
Strain = Vt / EELV
CRF Vt
CRF Vt
20%
60%
baby lung
normal lung
Ventilator induced lung injury: iatros
tidal
volume
transpulmonary
pressure
strain
airway distending
pressure
El gran salto
• normalizar gases arteriales
• VT elevados para prevenir
atelectasias…
Ventilación convencional
• mecanoprotección
• limitar Vt y presiones
• CO2 secundario
Ventilación protectora
-retrospective case series -50 patients with severe ARDS (Pa:FiO2 94 -limited PIP by reducing Vt, allowing spontaneous breathing with SIMV and disregarding hypercapnia. -mean maximum PaCO2 62 mmHg (highest 129 mmHg) -Hospital mortality 16%, lower than that predicted by Apache II (39.6%, p<0.001).
53 pacientes con ARDS
Ventilación convencional (24) :
< PEEP para oxigenación aceptable
VT 12 ml/kg
Ventilación protectora (29) :
PEEP sobre el punto de inflexión inferior de curva
de compliance
VT < 6 ml/kg
“Driving pressure” < 20 cm sobre nivel PEEP
Hipercapnia permisiva
Uso preferencial de presión control
Reclutamiento en un modelo experimental
Conclusión acerca de reclutabilidad
El % de reclutabilidad varía mucho en la población (Promedio= 13%)
Se correlaciona con % tejido pulmonar que permanece aireado con PEEP
24% de tejido pulmonar no logró ser reclutado
A > reclutabilidad :
(> 9%) > peso pulmonar total
Peor oxigenación (PAFI)
Peor compliance
> espacio muerto
> MORTALIDAD
• Definición ARDS debe limitarse a pacientes con elevada recrutabilidad
• TAC pulmonar tiene elevado potencial para definir ARDS
• Se requiere 2 TAC para diagnóstico de ARDS:
• -Final de espiración a bajo nivel de presión
• -Final de inspiración a un nivel elevado de presión
• TAC pulmonar herramienta esencial:
-Evaluación de algunos efectos de la ventilación mecánica en pulmón
-Técnica actual más objetiva para fijar racionalmente VM
-Evaluación de severidad de ARDS y reclutabilidad pulmonar
• TAC pulmonar cuantitativa permite diferenciar atelectasia vs edema
TAC pulmonar y ARDS
Problema con la obsesión del volumen corriente
¿6 vs 12 ml/kg predecido?
• No considera tamaño pulmonar verdadero que varía muchísimo
• No considera fracción de pulmón abierta a la ventilación
• TAC revela fracción de pulmón abierta variable a = peso
• Ejemplo :
Paciente 70 kg -> VT recomendado = 420 ml
Si vol pulmonar abierto 70% ( 1750 ml) -> 420 ml/1750 ml = 0,24 ( strain)
Si vol pulmonar abierto 50% -> 420 ml / 1250 ml = 0.34 (strain alveolar)
Si vol pulmonar abierto 30%-> 420 ml/ 750 ml = 0.56
Ajustar VT a la fracción pulmonar abierta para evitar daño
Si ésta es elevada es seguro VT > 6 ml/kg ( evita sedoparálisis)
Si ésta es baja incluso VT 6 ml/kg puede generar daño
Evaluación de reclutabilidad y ajuste de PEEP
PEEP evita colapso y apertura alveolares cíclicos
Evitaría stress y strain regionales en zonas dependientes
Pero…aumenta stress y strain de zonas pulmonares abiertas !!!
Mucha evidencia experimental revela beneficio de PEEP pero…
Son modelos con gran reclutabilidad (ácido oleico o LBA)
Pacientes humanos no siempre reclutables
Estudios clínicos no revelan ventajas de PEEP elevados!!!!
Resultados decepcionantes con uso PEEP
• Inclusión de pacientes con grados variables de reclutabilidad
• PEEP elevados deletéreos en pacientes con baja reclutabilidad
• PEEP bajos deletéreos en pacientes con alta reclutabilidad
n= 21
POSICION EN PRONO
Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes
in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review
and meta-analysis
Canadian Medical Association Journal - Volume 178, Issue 9 (April 2008)
Autor Año N Vt Pm PEEP DP Mort Vt P
m
PE
EP
DP M p
Brochard 98 108 7.1 25 10.7 15 46 10 32 11 21 38 NS
Stewart 98 120 7.2 22 8.6 14 48 11 27 7 20 46 NS
Rainieri 99 44 7.6 24 14.8 10 38 11 31 7 24 58 S
Brower 99 52 7.3 27 9.3 18 50 10 30 8 22 46 NS
Amato 98 53 6 32 16 15 38 12 34 7 28 71 S
ARDSnet 00 861 6.1 25 9 15 31 12 33 9 24 40 S
Kallet 05 292 6.2 27 10 17 32 10 34 7 26 51 S
Villar 06 95 7.3 24 9 16 34 10 33 9 24 55 S
Estrategia protectora Ventilación convencional
Principios a considerar
•Limitación de la presión final de inspiración:
-Presión meseta ↑ puede sobredistender alveólos abiertos
-Tensión a/n de uniones ↑ en proporción no lineal con PAW
•PTP aplicada a pulmón abierto genera < stress que = PTP
aplicada a unidades cerradas yuxtapuestas a unidades abiertas
•Beneficio de maniobras de reclutamiento perdura si PEEP
suficientemente ↑ para mantener abierta unidades reclutadas.
•NO todos los tejidos injuriados son reclutables!!!!
•Imposible recomendar valor exacto de PTP SEGURO!!!
•PTP de 20 cm H2O (presión meseta de 25-35 cm H2O)
podría ocasionar que algunas zonas injuriadas alcanzaran
su límite elástico.
•Una PTP de tan sólo 15 cm H2O somete pulmones normales
a 2/3 de CPT (VT 2500 ml)
•PEEP puede ser beneficioso o perjudicial dependiendo del
balance de sus efectos!!!
•VT debe ajustarse a fracción pulmonar abierta para evitar
daño!!!!
•Manejo integral de SDOM
Ventilación mecánica protectora
NO EXISTEN NUMEROS MAGICOS!!!!
Ideal (imposible por ahora) sería evaluar RECLUTABILIDAD
con TAC!!!
No resulta relevante modo (PC o VC…)
FiO2 < 0.6
Presión de distensión (PIM-PEEP) < 15-20 cm H2O
VT inicial 6 ml/kg pero… puede ser mucho o
poco!!!!! (algunos 2 ml/kg)
PEEP ideal debe determinarse en cada paciente
(maniobra de reclutamiento)
Hipercapnia permisiva
Hipoxemia permisiva ( SatO2 > 88% )
Pronación?
Oxido Nítrico?
VENTILACION MECANICA FRACASO
Indice de oxigenación >15 (PMVA x FiO2 / PaO2)
VAFO
ECMO ?
“ Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no
todos ignoramos las mismas cosas”