Night Shift ReportMarch 31th 2015

Asisten: dr. Agung Aji / dr. ReymondKo-Asisten:Agnes Meyta Arpinda Tampubolon (chief)Desinta AnarisantiJessica MaharaniGabriel HutabaratCaesario PratamaMauren Lusi SelfianaAmita Rouli Purnama SitanggangRiris Rismawati

*Trauma: 4

Non-Trauma: 1Hospitalize: 1

Non-Hospitalize:

*1. Tn. A. ( 34 Tahun)No. MR 78-47-06-00Mechanism of trauma : Pasien dipukul dengan menggunakan batu bata, terdapat memar dan luka lecet di dahi, pipi kanan, dan kepala belakang pasienInjury organ : regio frontalis, regio zygomaticum dextra, regio orbita dextra, et regio parietal sinistraSigns and symptoms : nyeri, bengkakTreatment pre hospital : -

*PRIMARY SURVEY

Airway : CLEARLook: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriListen: tidak ditemukan suara nafas tambahanFeel: terasa udara hangat dari hidungBreathing : CLEARIns: pergerakan dinding dada simetris, RR 20x/menit, hematoma () Pal : vocal fremitus simetris kanan kiriPer : sonor simetris kanan = kiriAus : BND vesikuler, rh -/-, wh -/-

*Circulation : tidak ada tanda syokAkral hangat, CRT

*History of illnessPasien datang dengan keluhan luka pada wajah dan kepala kiri atas sejak 30 menit SMRS. Luka disebabkan trauma tumpul. Pasien mengaku dikeroyok lebih dari 5 orang dan pasien dipukul menggunakan batu bata. Setelah dipukul, telinga kiri pasien berdenging. Muntah menyemprot (-), sakit kepala hebat (-), hilang kesadaran (-).

*

SECONDARY SURVEY AMPLEAllergy : -Medication : -Past Illness : -Last Meal : Pukul 19.00 wibEvent : pasien dipukul dengan batu bata

*HEAD TO TOE

Head: jejas dan hematom (+) pada regio frontalis, regio zygomaticum, dan regio orbita dextra; vulnus ekskoriasi 0,5x0,5 cm pada regio parietal , pendarahan aktif (-)Eyes: Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-Ear: Normal, LCS (-), Blood (-)Neck : jejas (-), Hematoma (-), nyeri (-)

*Thorax :Inspection: jejas -, hematom -, pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriPalpation: Vocal fremitus simetris kanan kiriPercussion: sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)Auscultation: BND vesicular kanan = kiri, wh-/-, rh-/-.

*Abdomen :Inspection: tampak datarAuscultation: bising usus (+) 4x/minPalpation: nyeri tekan (-), defense muscular (-)Percussion: tympani, nyeri perkusi (-)

*Status LokalisRegio frontalisL : vulnus ekskoriasi ukuran 0.5x0.5 cm, hematom (+), pendarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

regio zygomaticum dextraL : Hematom (+)F : Nyeri (+), krepitasi (-)

Regio Orbita dextraL : Hematom (+)F: Nyeri (+), krepitasi (-)

Working diagnoseVulnus ekskoriasi regio frontalisVulnus Laseratum regio parietal

*TREATMENTNon-Medicamentosa:Head up 30o

Medicamentosa:AntibiotikAnalgetikAntiemetik (H2 bloker)

*2. Tn. F. ( 22 Tahun)No. MR 85-50-06-00Mechanism of trauma : Pasien dipukul dengan menggunakan linggis, terdapat luka robek di kepala bagian belakangInjury organ : regio parietooccipitalSigns and symptoms : nyeri, perdarahanTreatment pre hospital : -

*PRIMARY SURVEY

Airway : CLEARLook: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriListen: tidak ditemukan suara nafas tambahanFeel: terasa udara hangat dari hidungBreathing : CLEARIns: pergerakan dinding dada simetris, RR 20x/menit, hematoma () Pal : vocal fremitus simetris kanan kiriPer : sonor simetris kanan = kiriAus : BND vesikuler, rh -/-, wh -/-

*Circulation : tidak ada tanda syokAkral hangat, CRT

*History of illnessPasien datang dengan luka robek di belakang kepala. pasien mengatakan bahwa dia dipukul dari belakang dengan menggunakan linggis. terdapat luka robek berukuran 2x1x1 cm dengan dasar luka jaringan lunak. mual (-), muntah muncrat (-), perdarahan aktif (+).

*

SECONDARY SURVEY AMPLEAllergy : -Medication : -Past Illness : -Last Meal : Pukul 22.30 wibEvent : pasien dipukul dengan linggis

*HEAD TO TOE

Head: normocephaliEyes: Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-Ear: Normal, LCS (-), Blood (-)Neck : jejas (-), Hematoma (-), nyeri (-)

*Thorax :Inspection: jejas -, hematom -, pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriPalpation: Vocal fremitus simetris kanan kiriPercussion: sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)Auscultation: BND vesicular kanan = kiri, wh-/-, rh-/-.

*Abdomen :Inspection: tampak datarAuscultation: bising usus (+) 4x/minPalpation: nyeri tekan (-), defense muscular (-)Percussion: tympani, nyeri perkusi (-)

*Status LokalisRegio perietooccipitalL : vulnus laseratum , ukuran 2x1x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (+)

F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Working diagnoseVulnus laseratum regio perietooccipital

*TREATMENTNon-Medicamentosa:wound toilethecting

Medicamentosa:AntibiotikAnalgetikAntiemetik (H2 bloker)

*2. Mrs. S ( 42 years old)No. MR : 68.47.06.00Keluhan utama: Nyeri pada perut kanan Keluhan tambahan: mual, muntah

History of illnessPasien datang dengan keluhan nyeri di perut sejak 5 bulan SMRS. Nyeri tekan di ulu hati, hilang timbul dan sering. Pasien sudah sempat berobat ke RS lain namun keluhannya tidak berkurang. Pasien juga mengeluh badannya lemas. Dalam 5 bulan terakhir berat badan pasien turun 10 kg. Pasien hanya makan 2-3xsehari tetapi habis makan, pasien sering muntah. Riwayat BAB dan BAK baik

*Vital SignKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : E4M6V5BP : 80/50mmHgPulse: 55 x/minuteRR: 23 x/minuteTemperature : 35,7 oC

HEAD TO TOE

Head: NormocephalyEyes: Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI -/-Ear : NormalNeck : pembesaran KGB tidak ditemukan

*Thorax :Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriPalpasi: Vocal fremitus simetrisPerkusi: sonor kanan = kiriAuskultasi: BND vesikuler, wh-/-, rh-/-.

Ekstremitas : akral hangat , CRT< 2 detik, edema (-/-)

*Status Lokalis Abdomen :Inspeksi: tampak datarPalpasi: nyeri tekan (+) regio epigastrium, lumbal dextra, defence muscular (-)Perkusi: nyeri ketok (+) regio epigastrium, illiaca dextraAuskultasi: bising usus (+) 3x/menit

*Laboratorium20/03/2015

PemeriksaanHasilNormalHemoglobin9,9 g/dL12 -14Leukosit13.100 / uL5-10Hematokrit32.1 %37-43Trombosit316.000 / uL150-400

Pemeriksaan UrinalisaHasilNormalWarnaKuningBJ1.0301,003-1,030pH6.05.0 9.0BloodNegatifNegatifLeukosit esteraseNegatifNegatifNitritNegatifNegatifProtein+1BillirubinNegatifNegatifAseton+3NegatifReduksiNegatifNegatifurobilinogen0.2leukosit1-31-3Eritrosit0-20-1Epitel+1+1bakteriNegatif-SilinderNegatif-kristalNegatif-

Working Diagnose Abdominal Pain ec Susp. Appendicitis kronik

TreatmentNon medikamentosaPro Rawat Inap

MedikamentosaAntibiotikAnalgetikAntiemetik

Planning: - Pro Laparatomi Appendektomi

*2. Tn. I. (24 Tahun)No. MR 89.50.06.00Mechanism of trauma : Pasien terjatuh dari motor setelah ditabrak oleh taksiInjury organ : regio supraorbita dextra, regio infraorbita dextra, regio thoraks dextra, regio genu dextra, regio palmar manus dextra, regio pedis dextra, regio deltoid dextra, regio cruris sinistra, regio genu sinistra, regio glutea sinistra, regio olecranon sinistraSigns and symptoms : nyeri, perdarahanTreatment pre hospital : -

*PRIMARY SURVEY

Airway : CLEARLook: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriListen: tidak ditemukan suara nafas tambahanFeel: terasa udara hangat dari hidungBreathing : CLEARIns: pergerakan dinding dada simetris, RR 20x/menit, hematoma ()Pal : vocal fremitus simetris kanan kiriPer : sonor simetris kanan = kiriAus : BND vesikuler, rh -/-, wh -/-

*Circulation : tidak ada tanda syokAkral hangat, CRT

*History of illnessPasien datang dengan diantar oleh polisi setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. Pasien sedang mengendarai sepeda motor dan berboncengan dengan temannya. Tiba-tiba motor pasien ditabrak oleh taksi dari sisi kanan. Lalu pasien terpental dan berguling dengan sisi kiri tubuh mengenai aspal terlebih dahulu. Pasien menggunakan helm, pingsan (-), muntah muncrat (-)

*

SECONDARY SURVEY AMPLEAllergy : -Medication : -Past Illness : -Last Meal : Event : pasien jatuh dari motor

*HEAD TO TOE

Head: normocephali, vulnus laseratum regio supraorbita, vulnus ekskoriasi regio infra orbitaEyes: Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-Ear: Normal, LCS (-), Blood (-)Neck : jejas (-), Hematoma (-), nyeri (-)

*Thorax :Inspection: jejas -, hematom -, pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriPalpation: Vocal fremitus simetris kanan kiriPercussion: sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)Auscultation: BND vesicular kanan = kiri, wh-/-, rh-/-,

*Abdomen :Inspection: tampak datarAuscultation: bising usus (+) 4x/minPalpation: nyeri tekan (-), defense muscular (-)Percussion: tympani, nyeri perkusi (-)

*Status LokalisRegio Supra OrbitaL : vulnus laseratum , ukuran 3x1x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (+)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio Infra OrbitaL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x2 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

*Status LokalisRegio deltoidL : vulnus ekskoriasi , ukuran 2x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio ThoraxL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

*Status LokalisRegio palmar manus dextraL : vulnus ekskoriasi , ukuran 2x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio genu dextraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas

*Status LokalisRegio Pedis dextraL : vulnus ekskoriasi , ukuran 0,5x0,5 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio Cruris SinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 1x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

*Status LokalisRegio Glutea SinistraL : vulnus ekskoriasi , ukuran 3x2 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio Olecranon SinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas

*Status LokalisRegio Dorsal Pedis SinistraL : vulnus ekskoriasi , ukuran 2x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio genu sinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas

Foto Klinis

Working diagnosevulnus laseratum regio supra orbita dextra multiple vulnus ekskoriasi

*TREATMENTNon-Medicamentosa:wound toilethectingATS

Medicamentosa:AntibiotikAnalgetikAntiemetik (H2 bloker)

*2. Tn. A. (25 Tahun)No. MR 79.50.06.00Mechanism of trauma : Pasien terjatuh dari motor setelah ditabrak oleh taksiInjury organ : regio frontalis dextra, regio sacpula dextra, regio fosa cubiti dextra, regio genu dextra, regio palmar manus sinistra+dextra, regio illiaca dextra, regio maleolus lateral sinistraSigns and symptoms : nyeri, perdarahanTreatment pre hospital : -

*PRIMARY SURVEY

Airway : CLEARLook: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriListen: tidak ditemukan suara nafas tambahanFeel: terasa udara hangat dari hidungBreathing : CLEARIns: pergerakan dinding dada simetris, RR 20x/menit, hematoma ()Pal : vocal fremitus simetris kanan kiriPer : sonor simetris kanan = kiriAus : BND vesikuler, rh -/-, wh -/-

*Circulation : tidak ada tanda syokAkral hangat, CRT

*History of illnessPasien datang dengan diantar oleh polisi setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. Pasien sedang naik sepeda motor diboncengi dengan temannya. Tiba-tiba motor teman pasien ditabrak oleh taksi dari sisi kanan. Lalu pasien terpental dan mengenai kepala dan sisi kanan tubuh mengenai aspal terlebih dahulu. Pasien menggunakan helm, pingsan (-), muntah muncrat (-), sakit kepala (+)

*

SECONDARY SURVEY AMPLEAllergy : -Medication : -Past Illness : -Last Meal : pkl 19.00Event : pasien jatuh dari motor

*HEAD TO TOE

Head: normocephali, jejas (+) vulnus ekskoriasi di regio frontalis dextraEyes: Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-Ear: Normal, LCS (-), Blood (-)Neck : jejas (-), Hematoma (-), nyeri (-)

*Thorax :Inspection: jejas -, hematom -, pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriPalpation: Vocal fremitus simetris kanan kiriPercussion: sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)Auscultation: BND vesicular kanan = kiri, wh-/-, rh-/-,

*Abdomen :Inspection: tampak datarAuscultation: bising usus (+) 4x/minPalpation: nyeri tekan (-), defense muscular (-)Percussion: tympani, nyeri perkusi (-)

*Status LokalisRegio Frontalis DextraL : vulnus ekskoriasi, ukuran 2x2 cm, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio Scapula L: Vulnus ekskoriasi, ukuran 2x1 cm, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio Illiaca dextraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 4x2 cm, hematom (+), oedem (+), perdarahan aktif (-)F: Nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

*Status LokalisRegio Genu DextraL : vulnus ekskoriasi , ukuran 2x1 cm, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio Maleolus Laterla SinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 2x2cm, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio Palmar Manus DextraL: vulnus ekskoriasi, ukuran 2x1 cm dan ukuran 1x1 cm

*Status LokalisRegio palmar manus dextraL : vulnus ekskoriasi , ukuran 2x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio genu dextraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas

*Status LokalisRegio Pedis dextraL : vulnus ekskoriasi , ukuran 0,5x0,5 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio Cruris SinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 1x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

*Status LokalisRegio Dorsal Pedis SinistraL : vulnus ekskoriasi , ukuran 2x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio genu sinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas

*Status LokalisRegio Glutea SinistraL : vulnus ekskoriasi , ukuran 3x2 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Regio Olecranon SinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas

Foto Klinis

Working diagnosemultiple vulnus ekskoriasi

*TREATMENTNon-Medicamentosa:wound toilethectingATS

Medicamentosa:AntibiotikAnalgetikAntiemetik (H2 bloker)

VINKAVINKAVINKAVINKA