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COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirector: Gustavo Mora Navarro.

Comite editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, Araceli Garrido Barral, Clara Benedicto Subirá, Concha Parra Vázquez, Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa, Javier Bris Pertiñez, Jesús Mª Redondo Sanchez,

José Francisco Ávila De Tomás, Juan Carlos Muñoz García, Juan José De Dios Sanz, Miguel Ángel María Tablado, Rafael Llanes De Torres, Ricardo Rodriguez Barrientos.Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.

COLABORADORESAleydis Viñas Calvo, Ana María Menéndez Fernández, Javier Amador Romero, José Alfonso Cortes Rubio,

Raúl De Simón Gutiérrez, Sonia López Cuenca

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑADE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

Presidencia: María R. Fernández García. Vicepresidencia: Vicente Baos Vicente. Secretaría: Miriam Mendez García.Tesorería: Herve Valdivia Altamirano. Vocal del PAPPS: Carolina De Esteban Martínez.

Vicevocal del PAPPS: Marta Sastre Paz. Vocal de Investigación: Elena Polentinos Castro.Vicevocal de Investigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. Vocal de Formación: Carlos Casado Alvaro.

Vicevocal de Formación: Carmen Terrón Rodas. Vocal de GdT: Alberto López García-Franco.Vicevocal de GdT: Cristina González Fernández. Vocal Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila De Tomás.Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Joaquín Casado Pardo. Vocal de Residentes: Javier Calatrava Sánchez.

Vocal JMF: Beatriz Jaenes Barrios.

REVISTA EDITADA POR:SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79E-mail: [email protected] WEB: www.somamfyc.comISSN: 1139-4994 - Soporte Válido nº 43/08 - R - CMEL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN

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© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMaquetaciImpresión: Ducobost, S.L.

ón: Albert Adell

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SUMARIO

3 EDITORIAL UN PUENTE SOBRE AGUAS TURBULENTAS

4 ORIGINALES EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA “DESAYUNOS SA-

LUDABLES” EN NIÑOS DE 7 A 12 AÑOS. Nieto Lorasque V., Berrio Santillán C., Pimentel

Martínez C., Fidalgo Baz MJ., Hernando Sanz Y., Moreno Muñoz S., Viñas Domínguez MC.

16 REVISIONES RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) 2012 PARA LA PRÁCTICA CLINICA EN EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS.

Barutell Rubio, L., Serrano Martín, R., Artola Me-néndez, S.

24 DOCENCIA 1.- AUTOEVALUACIÓN DE COMPETENCIAS EN

CIRUGÍA MENOR EN RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DEL ÁREA SURESTE DE MADRID

Nieto Lorasque V., Berrio Santillán C., Pimentel Martínez C.

2.- EXPERIENCIA DOCENTE. ¿CÓMO INTEGRAR A LOS RESIDENTES EN UN GRUPO DE INVESTI-GACIÓN?

Gallego Arenas A., Ruiz Díaz L., Sánchez Alcalde R., Ruiz López M., Mayayo Vicente S., Morcillo Ce-bolla V.

29 EXPERIENCIAS AP XXI ATENCIÓN PRIMARIA: 12 MESES PARA 12

CAUSAS Benedicto Subirá C., Padilla Bernáldez J. Gavilán

Moral E., Casado Buendía S., Ávila de Tomás, J. F.

35 SALIR DEL CENTRO TRABAJO COMUNITARIO EN EL DIAGNÓSTICO

PRECOZ DEL VIH Collado González, S., Aguirre Martín-Gil R., Rico

Bermejo J., Morán Arribas M., García Riolobos C.

39 GDT ATENCIÓN A LA MUJER

COLPOSCOPIA: INFORMACIÓN PARA PACIENTES:

41 CASOS CLÍNICOS

1.- “ALICIA EN EL PAIS DE LAS MARAVILLAS…Y EN UN PEQUEÑO PUEBLO”, RARO SINDROME ASOCIADO A VIRUS DE EPSTEIN BARR.

Carzolio X, Sierra Santos L.

2.- FIEBRE RECURRENTE, FARINGITITIS, ADE-NOPATIAS Y AFTAS ORALES… SINDROME PFA-PA, ¿PENSAMOS ALGUNA VEZ EN EL?

Carzolio X., Perez Garcia A.

3.- SUBMAXILITIS BILATERAL Y ORQUITIS SIN AFECTACIÓN PAROTÍDEA POR VIRUS DE LA PA-ROTIDITIS.

Sáiz De Loma-Osorio C., Dragolici Mihailescu D., Drak Hernández Y., Lleo Tomas JL., Martínez-Luen-go B., Álvarez Montero S.

49 LECTURA COMENTADA

CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA MÉDICA: GUÍA DE ÉTICA MÉDICA. CONSEJO GENERAL DE COLE-GIOS OFICIALES DE MÉDICOS. JULIO, 2011

Parra Vázquez C.

55 EL CAFELITO

LOS DIEZ MINUTOS DE PÁNICO Bris Pertiñez J.

EL MOVIMIENTO SLOW (I) Dols Juste J.

57 LA TABERNA DE PLATÓN

LA PIEL QUE HABITO

59 INSCRIPCIÓN

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EDITORIAL

UN PUENTE SOBRE AGUAS TURBULENTASLos últimos meses del 2011 y los primeros del 2012 han sido y serán intensos para la SoMaMFyC. La ac-tualidad está marcada por la implementación de las medidas tomadas por el Gobierno central y autonómi-co del Partido Popular.

La aplicación de la congelación de sueldos junto al incremento del IRPF, van a suponer una clara merma del poder adquisitivo de los médicos de familia que trabajamos en Madrid. Por si no fuera sufi ciente, el retorno a una jornada de 37.5 horas semanales tras años aplicando las 35 horas, va dirigida a una reduc-ción directa del gasto en capítulo I (personal) no a un incremento de la productividad personal. No nos exi-gen más tiempo de dedicación a nuestros pacientes sino que con nuestro trabajo evitemos la contratación de otros médicos. Es decir, una reducción aún mayor de la oferta laboral tan mermada y fragmentada que necesitan muchos médicos de familia sin un puesto de trabajo estable. Los jóvenes MF han elaborado di-ferentes documentos y peticiones para hacer valer un sistema de contratación transparente en estos tiem-pos turbulentos, al menos, que el poco trabajo que haya se reparta de forma equitativa.

Otro tema que ha supuesto algún quebradero de ca-beza ha sido la reciente sentencia que invalidaba la redacción efectuada por la Comunidad de Madrid respecto a la fi gura del Director del Centro de Salud. La sentencia establecía la necesidad de que el direc-tor fuera Médico, dado que entre sus tareas estaba la evaluación de los médicos. Las instituciones repre-sentativas de la Enfermería han intentado modifi car esta sentencia mediante la presentación de diversos recursos, por ahora sin resultado alguno. Desde nues-tra posición, nos reafi rmamos en lo adecuado de la sentencia y la necesidad de que se vuelva a trabajar con el concepto de equipo directivo que agrupe los distintos profesionales de un centro de salud.

La especialidad de Urgencias y Emergencias sigue sin crearse ofi cialmente. Desde semFYC, junto a otras Sociedades de Medicina Interna y Cuidados Intensi-vos, se ha defendido la especialidad como un área de conocimiento común a otras especialidades. Sin embargo, la presión de SEMES sobre el Gobierno an-

terior y el presente está dirigida a su creación como especialidad propia. Esta diferencia de criterio ha pro-vocado malsonantes comentarios de algún dirigente de SEMES sobre los médicos de familia. Creemos que el trabajo en las Urgencias y Emergencias necesita de una capacitación específi ca, y de esta manera, agru-par a los distintos especialistas que pueden acceder a ella. El tema sigue abierto.

La autorización de la prescripción del dabigatran como terapia oral en la fi brilación auricular no valvular, so-lamente para especialistas de segundo nivel, provocó la reacción de la SoMaMFyC para defender nuestro importante papel en el seguimiento del paciente anti-coagulado. Después de décadas efectuando el control ambulatorio del acenocumarol, se pretendía que los médicos de familia no teníamos capacidad para elegir con criterios científi cos si el paciente era susceptible de usar dabigatrán o seguir con el acenocumarol. Tras la nota de la SoMaMFyC y el apoyo de la Inspección de Servicios Sanitarios, la Consejería reaccionó y la prescripción del dabigatrán podrá ser realizada tam-bién por el médico de familia. Todo esto, sin entrar en las consideraciones propias de la evaluación de un nuevo fármaco y su idoneidad para su prescripción.

El Colegio de Médicos de Madrid ha entrado en una grave crisis. Su presidenta, tras un largo periodo de ale-jamiento, dimitió tras una más que turbulenta Asam-blea de Compromisarios. Las destapadas infl uencias de la correduría de seguros Uniteco vienen de largo, pero hasta que un miembro de la actual Junta Directi-va las aireó en público, nadie había hecho nada para evitarlo. Las próximas elecciones a celebrar en Mayo supondrán una nueva oportunidad de que el Colegio de Médicos de Madrid no sea una institución obsoleta de la que los médicos no nos sintamos orgullosos, sino una organización que represente los intereses de los médicos madrileños. No se han defi nido candidatos ofi ciales, pero algunos ya se van postulando. Desde SoMaMFyC estaremos muy atentos para evaluar las diferentes candidaturas.

Aguas turbulentas recorren la sanidad madrileña, di-ríamos que cuando no lo son, pero éstas empiezan más a parecerse a un rápido entre cañones que a un plácido río navegable.

■ Junta Directiva SoMaMFyC

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ORIGINAL

“DESAYUNOS SALUDABLES” EN NIÑOS DE 7 A 12 AÑOS. ■ Nieto Lorasque V.1, Berrio Santillán C.1, Pimentel Martínez C.1, Fidalgo Baz MJ.2, Hernando Sanz Y.2, Moreno Muñoz S.2, Viñas Domínguez MC.3

■ (1) Médicos Residentes Medicina Famliar y Comunitaria. C.S Federica Montseny Madrid ■ (2) Médicos de Familia C.S Federica Montseny Madrid ■ (3) D.U.E. C.S Federica Montseny. Madrid

INTRODUCCIÓNLlevar a cabo una alimentación correcta es la elec-ción más importante que las personas pueden hacer para infl uir positivamente a medio y largo plazo en su salud(1,2). En este sentido, los niños constituyen uno de los grupos más vulnerables en el campo de la nutrición, en los que la instauración de unos hábitos alimentarios adecuados es la mejor garantía para la prevención de las enfermedades crónicas más preva-lentes de las sociedades desarrolladas actuales(3).

En la actualidad ha aumentado la incidencia de pro-blemas de salud relacionados con los malos hábitos alimentarios(4,8). Para ello se vienen realizando di-versos programas de educación para la salud en co-legios e institutos(9,12) con la fi nalidad de modifi car conductas alimentarias. Sin embargo no encontramos información sobre la efectividad de dichos programas a largo plazo.

Un desayuno adecuado reafi rma el compromiso con un estilo de vida saludable. La elección diaria de ali-mentos infl uye a largo plazo en nuestra salud(13).

Uno de los principales problemas de nuestra alimen-tación, es la incorrecta distribución de las comidas a lo largo del día, reparto condicionado por el ritmo de vida de las sociedades desarrolladas. Con la fi nalidad de di-fundir en la comunidad hábitos de alimentación sanos, se desarrolló el programa “Desayunos Saludables”, una actividad nutricional dirigida a cubrir las carencias del desayuno y potenciar una alimentación sana y equili-brada enfocada a los pequeños consumidores(14).

Los malos hábitos alimentarios se han asociado con diversas consecuencias para el desarrollo de los ni-ños trayendo como consecuencias bajo rendimiento académico(15,17) así como aumento del sobrepeso y de obesidad entre los niños, por lo que dichos hábitos sirven como un marcador importante para la identifi -cación de estos niños en riesgo(18,19).

Desde años atrás se están realizando talleres de edu-cación para la salud en Escuelas de Educación Prima-ria llevados a cabo por personal sanitario en conjunta

labor con los profesores y padres de familia. Éstos abordan la importancia del desayuno y la creación de hábitos saludables como pilar de una adecuada alimentación y vida sana, teniendo como objetivo sen-sibilizar al escolar de la relación que existe entre el consumo de alimentos y la salud, insistiendo sobre la importancia que tiene en cada momento del día los ali-mentos ingeridos, centrándonos en el desayuno(20).

En nuestro estudio nos centramos en el proyecto “de-sayunos saludables” convocado por la Consejería de Educación de la Junta de Castilla y León, a través del Área de Programas de la Dirección Provincial de Edu-cación, que se desarrolla anualmente en población pre-adolescente de diversos centros escolares, con la colaboración del Colegio Ofi cial de Farmacéuticos, la Asociación de Panaderos de Segovia y la delegación segoviana de la Asociación Española contra el Cán-cer(21). Pretendemos demostrar la efectividad de la educación para la salud a largo plazo mediante un cuestionario validado previo y posterior a una inter-vención(22).

OBJETIVO PRINCIPAL

Conocer si una intervención de educación para la sa-lud basada en un desayuno saludable es efectiva a largo plazo en niños entre 7 y 12 años mediante la aplicación de un cuestionario validado previo y 5 me-ses posterior a la intervención.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

1. Conocer hábitos alimentarios en el desayuno en niños de 7 a 12 años.

2. Describir si existe diferencia en los hábitos alimen-tarios entre sexos y diferentes cursos.

MATERIAL Y MÉTODOS

– Diseño: estudio de intervención antes-después sin grupo control.

DESAYUNOS SALUDABLES” EN NIÑOS DE 7 A 12 AÑOS.

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.ORIGINAL

– Ámbito de estudio: Colegio Público de Educación Primaria (CEP) “Diego de Colmenares” de Segovia.

– Duración: charla-taller de 1 hora de duración el día

8 de Octubre de 2010 precedida de la recogida de un test de conocimientos y hábitos alimentarios. Una semana después los profesores organizan en el colegio una práctica de desayuno saludable. Pasados 5 meses de la intervención se aplica el mismo cuestionario para la obtención de nuevos resultados, comparando de este modo los resulta-dos en los dos momentos.

– Sujetos: alumnos de 3º,4º,5º y 6º de primaria (91

alumnos). – Criterios de inclusión: alumnos de edades com-

prendidas entre 7 y 12 años que se encuentren en el aula en el momento de la encuesta y la inter-vención, que acepten libremente participar en el estudio, previo consentimiento fi rmado por padre o tutor, y que no hayan recibido previamente edu-cación para la salud por profesionales sanitarios en desayunos saludables.

– Estructura del cuestionario: el cuestionario (anexo

1) se obtuvo del proyecto desayunos saludables de la Comunidad de Madrid. Se divide en una primera parte dedicada a conocimientos alimentarios en el desayuno y consistente en 7 preguntas, 6 de ellas de verdadero/falso y una de seleccionar alimentos saludables en una lista, y una segunda parte de hábitos alimentarios en el desayuno consistente en 4 preguntas sobre cómo valoran su desayuno con tres opciones de respuesta en cada una de ellas. El cuestionario fue individual, anónimo y auto admi-nistrado. Al inicio del mismo, los escolares tenían que rellenar el curso académico al que pertene-cían, la edad y el sexo.

– Intervención: Solicitamos permiso por medio de

una carta dirigida al equipo directivo del CEP Die-go de Colmenares para la realización del estudio. Una vez aceptada la propuesta por el claustro de profesores, se entrega una circular informativa y un consentimiento informado a los padres. Obteni-dos los consentimientos fi jamos una fecha con el director del centro y los tutores correspondientes de los alumnos para llevar acabo la EpS.

– El proyecto consta de 2 fases: una charla-taller im-

partida por profesionales sanitarios, y una activi-dad práctica de desayuno saludable realizada por el profesorado una semana después. El día de la charla-taller se divide a los alumnos en 2 grupos, uno compuesto por alumnos de 3º y 4º y otra con los de 5º y 6º de primaria. La sesión educativa tiene lugar en la biblioteca y comienza con los alumnos de 5º y 6º. A su llegada se les pasa un cuestionario previo consistente en preguntas relacionadas con conocimientos y hábitos alimentarios en desayu-

nos, en el que además se especifi ca la edad, el sexo y el curso escolar. Para llevar a cabo nuestra sesión, nos apoyamos en la pizarra digital de la que dispone el centro y proyectamos una presentación de diapositivas cuyo contenido teórico consistió en los siguientes temas: reparto de energía a lo lar-go del día, componentes básicos de un desayuno saludable, aporte de los distintos componentes (grasas, hidratos de carbono, proteínas, vitaminas y minerales), importancia de la toma de decisio-nes en su salud, mitos y errores en la alimentación (tipo alimentos light y dietas milagro) y la impor-tancia del ejercicio físico. Tras la sesión teórica se realiza una actividad práctica participativa basada en la construcción de la pirámide alimentaria. Una vez fi nalizada la sesión con los alumnos de 5º y 6º, empezamos del mismo modo con los alumnos de 3º y 4º. Los contenidos de la sesión teórica para ellos fueron: recuerdo de la importancia del desa-yuno para la salud y del número idóneo de comi-das diarias, características del desayuno saludable (aporte de calorías, tiempos), la importancia del conocimiento de los componentes básicos (cerea-les, lácteos, frutas, grasas, vitaminas y minerales) y benefi cios del ejercicio físico. Como actividad práctica participativa se proyectó y comentó un vi-deo educativo, en donde se muestran opiniones de padres y niños sobre el desayuno.

– Tras terminar la actividad se entrega a todos los

alumnos un diploma de participación en la charla-taller.

– Ambas sesiones tuvieron una hora de duración y

en todo momento obtuvimos una buena participa-ción de los alumnos.

– Una semana después, los profesores organizan en

el colegio una práctica de desayuno saludable. – Pasados 5 meses de la intervención, volvemos a

pasar el mismo cuestionario a todos los alumnos que participaron el la EpS.

– Análisis: las variables del cuestionario han sido

tratadas como variables cualitativas y fueron ex-presadas en frecuencias absolutas y en porcen-tajes; para su comparación se utilizó el test del Chi-cuadrado de Pearson. Se consideró como va-lor de signifi cación estadística una p<0,05; y en aquellos resultados donde los valores absolutos de las variables a asociar han sido menores de 5 con-sideramos el Estadístico Exacto de Fisher con igual signifi cación estadística de p<0,05.

RESULTADOS

Tenemos una muestra poblacional de 91 alumnos, 46 niños (50,5%) y 45 niñas (49,5%), con edades com-

REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 14 MAYO 2012MÉDICOS DE FAMILIA

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prendidas entre 7 y 12 años y distribuidos en cua-tro cursos escolares: 23 alumnos en 3º (25,3%), 21 alumnos en 4º (23,0%), 24 alumnos en 5º (26,4%) y 23 alumnos en 6º (25,3%). La media de edad varió en el post con respecto al pretest ya que en el tiempo transcurrido entre ambos cuestionarios algunos alum-nos cumplieron años.

Respondieron el pretest 91 alumnos (100%) y el pos-test 91 alumnos (100%).

Los resultados obtenidos antes y después de la educa-ción para la salud se exponen en la Tabla 1.

Se han diferenciado dos conceptos a la hora de ana-lizar los datos: cambios en los conocimientos gene-rales y cambios en los hábitos alimentarios en el de-sayuno.

Respecto a los resultados obtenidos en conocimientos generales se ha observado una mejoría estadística-mente signifi cativa después de la EpS en lo referente a los alimentos que deben formar parte de un desayuno saludable; así, el porcentaje de cambio de respuestas correctas entre el pre y el postest ha sido el siguiente (tabla 1): yogurt 19,7%, miel 15,38%, plátano 9,89%, pan de molde 16,48%, vaso de leche 5,49% y cere-zas 16,48% (fi gura 1). También se ha observado una mejoría en cuanto a la importancia de tomar algo a media mañana (almuerzo). Asimismo encontramos mejoría en lo que respecta al conocimiento de que los bollos light tienen calorías y engordan observándose un porcentaje de cambio en las respuestas entre pre y postest de un 6,59% y también a la pregunta que relaciona el no desayunar con adelgazar, con una dife-rencia de un 10,9% entre el pre y el postest (fi gura 2).

ALIMENTOS Figura 1: Alimentos elegidos en el desayuno

RESPUESTAS CORRECTAS (%) Figura 2: Porcentaje en respuesta correctas


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.ORIGINAL

En lo referente a los ítems englobados dentro del apar-tado de hábitos alimentarios en el desayuno no se han encontrado diferencias estadísticamente signifi cativas en ninguno de ellos aunque cabe destacar la tenden-cia del cambio entre pre y postest hacia las respuestas intermedias, así podemos observar que la mayoría de los alumnos desayuna de 2 a 3 alimentos, que siendo ésta una respuesta correcta, no es la realmente es-perada tras una intervención de EpS siendo deseable

que fuera elegida la respuesta de 4 o más alimentos (Figuras 3 y 4). Igualmente ocurre en el ítem de cam-bio de desayuno habitual en donde la mayoría de es-colares sólo cambian su desayuno los fi nes de sema-na, siendo lo esperado cambios más frecuentes y en el ítem del tiempo empleado para desayunar, con un mayor porcentaje de respuestas entre 5 y 15 minutos siendo lo esperado tras la intervención dedicar más de 15 minutos (Figuras 5 y 6).

TEST: ¿Desayunas? Figura 3 TEST: ¿Qué desayunas? Figura 4

TEST: ¿cambias tu desayuno? Figura 5 TEST: ¿Qué tiempo empleas? Figura 6

En cuanto a la valoración de si existen o no diferencias signifi cativas entre sexos en los resultados obtenidos en el pre y postest, se ha observado en los niños los siguientes porcentajes de cambio de respuesta: (ver ta-bla 2) en yogurt 27%, miel 23,7%, plátano 16,4%, pan

de molde 26,5%, cerezas 24%, y en el conocimien-to de que no desayunar no implica adelgazar 17,1%; mientras que en las niñas esta mejoría en las respues-tas sólo se encontró en el concepto de la importancia del almuerzo con un 26,9% de cambio (Figuras 7 y 8).

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Pre Post

1 alimento

2-3 alimentos

4 o + alimentos


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CONOCIMIENTOS PRE. Figura 7: Conocimientos pretest

CONOCIMIENTOS POST. Figura 8: Conocimientos postest

En lo que respecta a la comparación de los diferentes cursos entre sí, tanto en el pre como en el post test, se halla mejoría signifi cativa en las respuestas refe-rentes a la importancia del almuerzo en 5º y 6º, con un porcentaje de cambio de 25% y 40,6% respectiva-mente, al yogurt en 6º con un porcentaje de cambio de 34,8%, a las cerezas en 5º con un cambio en el porcentaje de 41,7% y al café en 5º y 6º con un cam-bio porcentual de 33,4% y 26,6% respectivamente. (tabla 3).

DISCUSIÓNEn los resultados obtenidos en nuestro trabajo hemos constatado que las diferencias estadísticamente sig-nifi cativas se encuentran principalmente en el apar-tado de conocimientos generales. Los escolares, tras la EpS son capaces de reconocer mejor los alimentos que deben formar parte de un desayuno saludable así como la importancia del almuerzo de media mañana

para la obtención de los nutrientes necesarios hasta la hora de la comida. Además mejoran los conocimien-tos respecto a que los bollos light tienen un alto aporte de calorías y que no son adecuados para la salud y se refuerza, asimismo el concepto de que no desayunar no es equivalente a adelgazar.

Las mejoras resultantes podrían ser explicadas tanto por nuestra intervención educativa en forma de char-la-taller como por la sesión práctica impartida por el profesorado del colegio una semana después, dirigida a los componentes básicos de un desayuno saludable.

Respecto al apartado de hábitos alimentarios en el desayuno, aunque no ha habido empeoramiento, no se han obtenido diferencias signifi cativas. Esto podría deberse en parte a la corta edad de los componentes de la muestra a estudio, ya que estos niños aún no gozan de una autonomía completa a la hora de organi-zar su tiempo y variedad en el desayuno. Esta labor es principalmente de los padres, por lo que deberíamos

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proponer realizar una EpS a los mismos. Debido al cambio en los estilos de vida actuales, muchos padres no dedican el tiempo sufi ciente a fomentar los hábitos alimentarios correctos en sus hijos.

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en am-bos sexos por separado, observamos que la mejoría obtenida en los ítems anteriormente expuestos son a expensas de la mejoría en las respuestas de los niños ya que las respuestas de las niñas, si bien es cierto que en general en el pretest fueron más correctas que las de los niños, éstas se mantuvieron prácticamente invariables en el postest.

Con respecto a las diferencias entre cursos, aunque se ha encontrado alguna mejoría en preguntas muy puntuales entre pre y postest, no podemos concluir que haya diferencias importantes a nivel general entre los mismos.

LIMITACIONES DEL ESTUDIOEntre las limitaciones a destacar en el presente tra-bajo encontramos que al ser un diseño pre y post sin grupo control resulta difícil determinar si en los resul-tados obtenidos han intervenido otros factores ajenos a nuestra intervención o informaciones adquiridas por otras fuentes.

Otra de las limitaciones que hemos encontrado es que algunas de las preguntas del test ofrecieron algún gra-

do de difi cultad en los niños de cursos del 3º grado como por ejemplo el no entender el signifi cado de la palabra “bollos light”.

CONCLUSIÓNLos resultados de nuestro trabajo demuestran que la educación para la salud en forma de talleres puede ser un instrumento útil para mejorar conocimientos en desayunos saludables. Si bien es cierto que no en-contramos resultados satisfactorios en todos los ítems analizados, el sólo hecho de haber mejorado y/o au-mentado la información que los niños tenían en cuan-to a los componentes que se incluyen en un desayuno nos ayuda a valorar la efectividad de esta intervención preventiva .

AGRADECIMIENTOSNuestro agradecimiento a Carmen Viñas, enfermera de pediatría del centro. Gracias a su amplia experien-cia y su disponibilidad en todo momento ha salido adelante este proyecto.

Agradecemos la participación en el estudio al CEP Diego de Colmenares de Segovia, tanto al profesorado, como a los alumnos y a los padres de los alumnos, por haber facilitado en todo momento nuestra labor. Sin su ayuda y su disponibilidad no hubiera sido posible realizar nuestro proyecto.

BIBLIOGRAFÍA1. La Alimentación en la Comunidad de Madrid. Documentos Técnicos de Salud Pública nº115. Dirección General de Salud Pública y Alimen-

tación. Comunidad de Madrid.

2. Díez-Gañán L, Galán Labaca I, León Domínguez CM, Zorrilla Torras B. Encuesta de Nutrición Infantil de la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2008.

3. Proyecto “Desayunos Saludables” de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid.

4. Faci M, Requejo AM, Mena MC, Navia B, Bermejo LM, Perea JM. Relación entre el contenido calórico del desayuno y los hábitos alimen-tarios en un colectivo de escolares. Departamento de Nutrición Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid. Rev Esp Nutr Comunitaria 2001;7(1-2):24-27.

5. Suárez Herrera JC, Navarro Vázquez FJ, Serra L, Armas A, Aranceta J. Nivel de conocimientos, actitudes y hábitos sobre alimentación y nutrición en escolares de las Palmas de Gran Canaria. Centro de Salud de Canalejas Gerencia de Atención Primaria. Servicio Canario de Salud. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Dirección General de Salud Pública. Gobierno de Canarias. Unidad de Nutrición Comunitaria Bilbao. Rev Esp Nutr Comunitaria 2002;8(1-2):7-18.

6. Sánchez Hernández JA, Serra Majem L. Importancia del desayuno en el rendimiento intelectual y en el estado nutricional de los escolares. Cátedra de Medicina Preventiva y Salud Pública. Dpto. de Ciencias Clínicas. Centro de Ciencias de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Rev Esp Nutr Comunitaria 2000;6(2):53-95.

7. Hábitos alimentarios en la Comunidad de Madrid. Documentos Técnicos de Salud Pública nº108. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid.

8. Amat Huerta MA, Anuncibay Sánchez V, Soto Volante J, Alonso Nicolás N, Villalmanzo Francisco A, Lopera Ramírez S. Estudio descriptivo sobre hábitos alimentarios en el desayuno y almuerzo de los preadolescentes de Viladecans (Barcelona). Nure Investigación, nº 23, Julio-Agosto 06.

9. Alimentación y Nutrición en la Comunidad de Madrid. Diagnóstico de situación 2007. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid.

10. Plan Integral de Alimentación y Nutrición de la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad y Consumo. 2005.

11. Pratt BM, Woolfenden SR. Intervenciones para prevenir los trastornos de la alimentación en niños y adolescentes. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2.

12. Estudio Valorativo de Educación para la Salud en la comunidad escolar. Asociación de Educación para la salud. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

13. Position of the American Dietetic Association: nutrition guidance for healthy children ages 2 to 11 years. J Am Diet Assoc. 2008 Jun; 108(6):1038-44, 1046-7.


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14. The effects of a school-based intervention programme on dietary intakes and physical activity among primary-school children in Trinidad and Tobago. Public Health Nutr. 2010 May;13(5):738-47. Epub 2010 Feb 10.

15. De Rufi no Rivas P, Redondo Figuero C, Amigo Lanza T, González-Lamuño D, García Fuentes M y grupo AVENA. Desayuno y almuerzo de los adolescentes escolarizados de Santander. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Área de Pediatría. Universidad de Cantabria. Santander. España. Nutr Hosp. 2005;20:217-222.

16. Herrero Lozano R, Fillat Ballesteros JC. Estudio sobre el desayuno y el rendimiento escolar en un grupo de adolescentes. Nutr Hosp. 2006;21:346-352.

17. Fernández Morales I, Aguilar Vilas MV, Mateos Vega CJ, Martínez Para MC. Relación entre la calidad del desayuno y el rendimiento acadé-mico en adolescentes de Guadalajara (Castilla-La Mancha). Departamento de Nutrición, Bromatología y Toxicología. Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá. Campus Universitario. Alcalá de Henares. Madrid. España. Nutr Hosp. 2008;23:383-387.

18. Alustiza E, Aranceta J. Prevención y tratamiento de la obesidad infantil en atención primaria. C.S. Zestoa y Getaria (Guipúzcoa). Unidad de Nutrición Comunitaria Servicio Municipal de Salud Pública. Bilbao. Rev Esp Nutr Comunitaria 2004;10(4):192-196.

19. Food insecurity affects school children›s academic performance, weight gain, and social skills. J Nutr. 2005 Dec;135(12):2831-9.

20. Effectiveness of school-based interventions in Europe to promote healthy nutrition in children and adolescents: systematic review of publis-hed and literature. Br J Nutr. 2010 Mar;103(6):781-97. Epub 2010 Jan 14.

21. Guía para la Promoción de la Salud en los centros docentes de Castilla y León. Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad. 2006.

22. Nutrición y Salud. El desayuno saludable. Servicio de Educación Sanitaria y Promoción de Salud. Instituto de Salud Pública. Consejería de Sanidad.

ANEXO 1: CUESTIONARIOTEST DE CONOCIMIENTOS

AÑO ESCOLAR: 2010-2011 | CURSO: 3º / 4º / 5º / 6º

EDAD SEXO: masculino / femenino

1. Responde verdadero o falso: ¿Por qué es importante desayunar?

A. Porque ha pasado mucho tiempo desde que cené y mi cuerpo necesita energía para funcionar.

Verdadero / Falso

B. Porque me da los nutrientes que necesito y así no tengo que volver a tomar nada hasta la comida.

Verdadero / Falso

C. Porque puedo hacerlo mientras veo la tele y es el momento en el que puedo comer todos los bollos que quiera.

Verdadero / Falso

2. Elige, entre los siguientes alimentos, todos aquellos que consideras que podrían formar parte de un Desayuno Saludable.Una porción de pizza Un yogurt Un caféCerezas 2 magdalenas Miel Pan de molde Un refresco de cola Un plátano Un vaso de leche

3. Indica cuáles de las siguientes afi rmaciones son verdaderas y cuáles son falsas.

A. Lo mejor para adelgazar es no desayunar.Verdadero / Falso

B. Los bollos light no tienen calorías y no engordan.Verdadero / Falso

C. Para estar sanos debemos hacer ejercicio físico

de manera constante y no necesariamente intenso.

Verdadero / Falso

¿CÓMO VALORARÍAS TU DESAYUNO?1. ¿Desayunas?

A veces Sí, todos los días Nunca

2. ¿Qué desayunas?

Sólo un alimento Al menos 4 alimentos distintos De 2 a 3 alimentos

3. ¿Cambias tu desayuno?

Sí, casi todos los días intento variar Sólo los fi nes de semana No, siempre desayuno lo mismo

4. ¿Cuánto tiempo empleas en desayunar?

Tranquilamente, más de 15 minutos Muy poco, menos de 5 minutos Entre 5 y 15 minutos


11

.ORIGINAL

Estimada familia:

Somos un grupo de médicos residentes en Medi-cina Familiar y Comunitaria de cuarto año, que hemos tomado la iniciativa de elaborar un proyec-to de investigación para valorar la efectividad de la educación para la salud que fomente un desayuno saludable.

A pesar de la gran importancia de la primera comida del día, los nuevos estilos de vida y la sensación de falta de tiempo, han infl uido en el hábito del desayu-no, con una tendencia general a realizar desayunos cada vez más ligeros o a omitirlos.

Todos estos argumentos parecen sufi cientes para desarrollar una adecuada educación nutricional, siendo la infancia el mejor momento para instaurar unos hábitos alimentarios correctos.

Para ello hemos elegido a vuestros hijos, a los que se impartirá una charla-taller, de aproximadamen-

te una hora de duración el día 8 de Octubre, en la que trabajaremos con ellos hábitos saludables en el desayuno. Previamente se pasará un breve cuestio-nario anónimo de conocimientos que se repetirá 5 meses después de nuestra intervención para poder valorar si se ha producido algún cambio en sus há-bitos (si desean consultarlos, su profesor posee co-pias de los mismos y están a su entera disposición).

El carácter privado y confi dencial de sus datos es-tará protegido según la legislación vigente (Ley de Protección de Datos 15/1999 de 13 de diciembre). Es posible que los resultados del estudio se comu-niquen en congresos o se publiquen en revistas médicas, pero no aparecerá su nombre ni ninguna información que le pueda identifi car.

Muchas gracias por su colaboración

Atentamente:

El equipo de salud escolar

ANEXO 2: CARTA INFORMATIVA A LOS PADRES DE ALUMNOS DEL CEP

DIEGO DE COLMENARES

Nombre del alumno/a:

Doy libremente el consentimiento para que mi hijo/a participe en esta actividad: “Desayunos Sa-ludables”

Firma del padre/madre o tutor/a:


12

TABLA 1ITEMS TEST

Nº alumnos (91)

Valor P

% cambio respuestascorrectas

Valoración de la efectividad

CONOCIMIENTOSEs importante desayunar porque ha pasado mucho tiempo desde que cene y mi cuerpo necesita energía para funcionar

Pre

post

93.4%

93.4%1.00 0% Sin cambios

Porque me da los nutrientes que necesito y así no tengo que volver a tomar nada hasta la comida.

Pre

post

23.1%

42.9%0.002 19.78% Mejoría

Porque puedo hacerlo mientras veo la tele y es el momento en el que puedo comer todos los bollos que quiera

Pre

post

96.7%

92.3%0.351 (-) 4.39% Sin cambios

Una porción de pizzaPrepost

97.8%98.9%

1.00 1.09% Sin cambios

2 Magdalenas Prepost

26.4%25.3%


Un refresco de cola Prepost

97.8%98.9%


Un yogurtPrepost

68.1%87.9%

0.001 19.7% Mejoría

MielPrepost

48.4%63.7%

0.037 15.38% Mejoría

Un plátano Prepost

84.6%94.5%

0.029 9.89% Mejoría

Un caféPrepost

70.3%70.3%


Pan de molde Prepost

50.5%67.0%

0.024 16.48% Mejoría

Un vaso de lechePrepost

94.5%100%

0.023 5.49% Mejoría

CerezasPrepost

47.3%63.5%

0.025 16.48% Mejoría

Lo mejor para adelgazar es no desayunarPrepost

86.8%97.8%

0.005 10.9% Mejoría

Los bollos light no tienen calorías y no engordanPrepost

71.4%78.0%

0.036 6.59% Mejoría

Para estar sanos debemos hacer ejercicios de manera constante y no necesariamente intenso

PrePost

97.8%97.8%

1.000 0% Sin cambios

VALORACIÓN DEL DESAYUNO

Desayunas a vecesPrepost

1.1%2.2%

1.00

(-) 1.09% Sin cambios

Desayunas todos los días Prepost

98.9%97.8%


Nunca Desayunas Prepost

0%0%

0% Sin cambios

Desayunas sólo 1 alimentoPrepost

9.9%8.8%

0.402

1.09% Sin cambios

Desayunas al menos 4 alimentos distintosPrePost

25.3%17.6%


Desayunas de 2 a 3 alimentosPrepost

64.8%73.6%

8.79% Sin cambios

Cambias tu desayuno casi todos los díasPrepost

41.8%35.2%

0.522


Cambias tu desayuno sólo los fi nes de semanaPrepost

40.7%48.4%

7.69% Sin cambios

No, siempre desayunas lo mismoPrepost

17.6%15.4%


Empleo > 15 min en desayunarPrepost

17.6%11.0%

0.314


Empleo <5 min en desayunarPrepost

19.8%16.5%

3.29% Sin cambios

Empleo entre 5 y 15 minPrepost

62.6%72.5%

9.89% Sin cambios

(-) Disminución en el porcentaje de respuestas


13

.ORIGINAL

TABLA 2ITEMS Test

SEXO Valor P% cambio de

respuestaValoración de

efectividadniño niña niño niña niño niña niño niña


Pre

Post

89,1%

87,5%

97,8%

98%0.814 1.00 (-)1.6 0.2 NC NC


Pre

Post

26,1%

37,5%

20%

46,9%0.132 0.006 11.4 26.9 NC Mejoría


Pre

Post

97,8%

90%

95,6%

95,9%0.179 1.00 (-)37.8 0.3 NC NC

Una porción de pizzaPrePost

95,7%100%

100%100%

0.497 1.00 4.3 0 NC NC

2 MagdalenasPrePost

30,4%32,5%

22,2%18,4%

0.837 0.642 2.1 (-)3.8 NC NC

Un refresco de cola PrePost

95,7%100%

100%100%

0.497 - 4.3 0 NC NC

Un yogurtPrePost

63%90%

73,3%85,7%

0.005 0.135 27 12.4 Mejoría NC

MielPrePost

41,3%65%

55,6%63,3%

0.028 0.447 23.7 10.7 Mejoría NC

Un plátano PrePost

76,1%92,5%

93,3%95,9%

0.046 0.668 16.4 2.6 Mejoría NC

Un caféPrePost

73,9%75%

66,7%67,3%

0.531 1.00 1.1 1.4 NC NC

Pan de molde PrePost

43,5%70%

57,8%65,3%

0.014 0.453 26.5 7.5 Mejoría NC

Un vaso de lechePrePost

95,7%100%

93,3%100%

0.497 0.106 4.7 6.7 NC NC

CerezasPrePost

43,5%67,5%

51,1%61,2%

0.026 0.323 24 10.1 Mejoría NC

Lo mejor para adelgazar es no desayunar PrePost

80,4%97,5%

93,3%98%

0.017 0.346 17.1 4.7 Mejoría NC

Los bollos light no tienen calorías y no engordan

PrePost

67,4%77,5%

75,6%77,6%

0.297 0.084 10.1 2 NC NC


Pre

Post

97,8%

100%

97,8%

95,9%1.00 1.00 2.2 (-)1.9 NC NC


Desayunas a vecesPrePost

2,2%2,5%

0%2%

1.00 1.00

0.3 2 NC NC

Desayunas todos los díasPrePost

97,8%97,5%

100%98%

(-) 0.3 (-)2 NC NC

Nunca DesayunasPrePost

0%0%

0%0%

0 0 NC NC

Desayunas sólo 1 alimentoPrePost

10,9%10%

8,9%8,2%

0.544 0.735

(-) 0.9 (-)0.7 NC NC

Desayunas al menos 4 alimentos distintosPrePost

32,6%22,5%

17,8%12,2%

(-)10.1 (-)5.6 NC NC

Desayunas de 2 a 3 alimentosPrePost

56,5%67,5%

73,3%79,6%

11 6.3 NC NC

Cambias tu desayuno casi todos los díasPrePost

41,3%32,5%

42,2%36,7%

0.622 0.694

(-)8.8 (-)5.5 NC NC

Cambias tu desayuno sólo los fi nes de semana

PrePost

37%42,5%

44,4%53,1%

(-)5.5 (-)8.7 NC NC

No, siempre desayunas lo mismoPrePost

21,7%22,5%

13,3%10,2%

0.8 (-)3.1 NC NC

Empleo > 15 min en desayunarPrePost

28,3%10%

6,7%12,2%

0.078 0.552

(-)18.3 5.5 NC NC

Empleo <5 min en desayunarPrePost

17.4%15%

22.2%16,3%

(-)2.4 (-)5.9 NC NC

Empleo entre 5 y 15 minPrePost

54.3%75%

71.1%71,4%

20.7 0.3 NC NC

NC: No cambios (-): Disminución en el porcentaje de respuestas


14

TABLA 3ITEMS Test

CURSOS Valor P (pre/post)3º 4º 5º 6º 3º 4º 5º 6º


Prepost

91,3%90,9%

95,2%95,2%

91,7%95,8%

95,7%91,7%

1.00 1.00 1.00 1.00


Prepost

47,8%45,5%

19%33,3%

0%25%

26,1%66,7%

0.586 0.159 0.02 0.005


Prepost

91,3%95,5%

95,2%85,7%

100%100%

100%87,5%

1.00 0.487 No 0.23


95,7%100%

95,2%100%

100%95,8%

100%100%

1.00 1.00 1.00 No


21,7%13,6%

28,6%33,3%

33,3%33,3%

21,7%20,8%

0.69 0.73 1.00 1.00


100%100%

95,2%95,2%

95,8%100%

100%100%

No 1.00 1.00 No

Un yogurtPrepost

78,3%81,8%

76,2%90,5%

54,2%79,2%

65,2%100%

1.00 0.41 0.06 0.002

MielPrepost

39,1%40,9%

57,1%33,3%

45,8%41,7%

52,2%29,2%

0.18 0.52 0.38 0.18

Un plátano Prepost

78,3%86,4%

85,7%90,5%

87,5%100%

87%100%

0.69 1.00 0.23 0.109

Un caféPrepost

78,3%90,9%

61,9%57,1%

79,2%45,8%

60,9%87,5%

0.414 0.75 0.01 0.03


30,4%54,5%

42,9%61,9%

62,5%62,5%

62,2%87,5%

0.102 0.217 1.00 0.09


100%100%

95,2%100%

91,7%100%

91,3%100%

No 1.00 0.48 0.234

CerezasPrepost

65,2%86,4%

61,9%52,4%

25%66,7%

39,1%50%

0.165 0.53 0.004 0.454


69,6%100%

81%95,2%

100%100%

95,7%95,8%

0.009 0.34 No 1.00


Prepost

82,6%86,4%

57,1%61,9%

58,3%70,8%

87%91,7%

1.00 0.051 0.36 0.66


PrePost

95,7%100%

100%100%

95,8%95,8%

100%95,8% 1.00 No 1.00 1.00



0%0%

0%0%

0%0%

4,3%8,3%

No No No 1.00Desayunas todos los díasPrepost

100%100%

100%100%

100%100%

95,7%91,7%

Nunca DesayunasPrepost

0%0%

0%0%

0%0%

0%0%


8,7%4,5%

9,5%9,5%

4,2%0%

17,4%20,8%

0.51 1.00 0.32 0.85Desayunas al menos 4 alimentos distintosPrePost

34,8%22,7%

23,8%23,8%

29,2%16,7%

13%8,3%


56,5%72,7%

66,7%66,7%

66,7%83,3%

69,6%70,8%


56,5%31,8%

52,4%42,9%

29,2%41,7%

30,4%25%

0.31 0.600.27

0.90Cambias tu desayuno sólo los fi nes de semana

Prepost

21,7%36,4%

23,8%38,1%

62,5%58,3%

52,2%58,3%

No ,siempre desayunas lo mismoPrepost

21,7%27,3%

23,8%19%

8,3%0%

17,4%16,7%


21,7%22,7%

9,5%19%

25%4,2%

13%0%

0.941 0.65 0.09 0.150


17,4%13,6%

28,6%28,6%

16,7%12,5%

17,4%12,5%


60,9%63,6%

61,9%52,4%

58,3%83,3%

69,6%87,5%

(No): P valor no hallado por baja muestra


15

.ORIGINAL

TABLA 3 (Continuación)

ITEMS Test% Cambios de respuesta Valoración de efectividad

3º 4º 5º 6º 3º 4º 5º 6ºCONOCIMIENTOS

Es importante desayunar porque ha pasado mucho tiempo desde que cene y mi cuerpo necesita energía para funcionar

Prepost

1.6 0 4.1 (-)4.0 NC NC NC NC


Prepost

(-)2.3 14.3 25 40.6 NC NC Mejor Mejor


Prepost

4.2 (-)9.5 0 (-)12.5 NC NC NC NC


4.3 4.8 (-)4.2 0 NC NC NC NC


(-)8.1 4.7 0 (-)0.9 NC NC NC NC


0 0 4.2 0 NC NC NC NC

Un yogurtPrepost

3.5 14.3 25.0 34.8 NC NC NC Mejor

MielPrepost

1.8 (-)23.8 (-)4.1 -33.0 NC NC NC NC

Un plátano Prepost

8.1 4.8 (-)12.5 23 NC NC NC NC

Un caféPrepost

12.6 (-)4.8 (-)33.4 26.6 NC NC Mejor Mejor


24.1 19.0 0 25.3 NC NC NC NC


04.8

8.7 8.7 NC NC NC NC

CerezasPrepost

21.2 (-)9.5 41.7 10.9 NC NC Mejor NC


30.4 14.2 0 0.1 Mejor NC NC NC


Prepost

4.2 4.8 12.5 4.7 NC NC NC NC


Pre

Post4.3 0 0 (-)4.2 NC NC NC NC



0 0 0 4.0

NC NC NC NCDesayunas todos los díasPrepost

0 0 0 (-) 4.0

Nunca DesayunasPrepost

0 0 0 0


(-)4.2 0 (-)4.2 3.4

NC NC NC NCDesayunas al menos 4 alimentos distintosPrePost

(-) 12.1 0 (-)12.5 (-) 4.7


16.2 0 16.6 1.2


(-) 24.7 (-)9.5 12.5 (-) 5.4

NC NC NC NC

Cambias tu desayuno sólo los fi nes de semana

Prepost

14.7 14.3 (-)4.2 6.1

No, siempre desayunas lo mismoPrepost

5.6 (-)4.8 (-) 8.3 (-) 0.7


1.0 (-)9.5 20.8 (-) 13

NC NC NC NC


(-)3.8 0 (-) 4.2 4.9


2.7 (-)9.5 17.9

NC: No cambios (-) disminución en el porcentaje de respuestas

16

REVISIONES

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) 2012 PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS.

■ Barutell Rubio, Lourdes 1, Serrano Martín, Rosario 2, Artola Menéndez, Sara 3. ■ 1Especialista en MFyC. CS Andrés Mellado. ■ 2Especialista en MFyC. CS Martín de Vargas. ■ 3Especialista en Medicina Interna, CS Mª Jesús Hereza ■ Miembros del Grupo de Estudio para la Diabetes en Atención Primaria de Salud (RedGDPS) y del

Grupo de Diabetes de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFyC)

Como cada año en el mes de enero, se ha publicado en la revista Diabetes Care1 un suplemento monográfi co con las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) que van dirigidas a proporcionar una actualiza-ción en el manejo de la diabetes y constituyen un referente para su diagnóstico y tratamiento.

Recogemos únicamente un resumen de dichas recomendaciones en forma de tablas con los niveles de evidencia de cada actividad.

Tabla 1. Diagnóstico de Diabetes y Categorías de incremento de riesgo de Diabetes (prediabetes).

DIAGNÓSTICO DE DIABETES

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES

Desde el año 2010 la ADA incorpora el valor de HbA1c ≥ 6,5% como cri-terio diagnóstico.

HbA1c ≥ 6,5%.El test debe realizarse en un laboratorio que use un método certifi cado por el National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) *óGlucemia plasmática en ayunas ≥126mg/dl. Ayunas signifi ca no tener aporte ca-lórico al menos en 8 horas*óGlucemia a las 2 horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG, con 75gr de glucosa) ≥200mg/dl*óGlucemia ≥200mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o cri-sis de hiperglucemia.

*En ausencia de síntomas de hiperglucemia los criterios 1-3 deben confi rmarse repitiendo el test.➤ En ocasiones se dispone de resultados de dos test diferentes (p.ej. glucemia

en ayunas y HbA1c) de un mismo paciente. Si los resultados de ambos test están por encima del punto de corte se establece el diagnóstico de diabetes. Si son discordantes, se debe repetir el que esté por encima del punto de corte para poder confi rmar el diagnóstico. Si esta segunda determinación estuviera por debajo del punto de corte de diagnóstico se recomienda segui-miento del paciente y repetir la prueba en 3-6 meses.

CATEGORÍAS DE INCRE-MENTO DE RIESGO DE DIA-BETES(PREDIABETES)

1. Glucemia basal alterada (GBA): Glucemia plasmática en ayunas 100-125mg/dl.

2. Intolerancia a la glucosa (ITG): Glucemia plasmática a las 2h después del TTOG 140-199mg/dl.

3. HbA1c 5,7-6,4%.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) 2012...

17

.REVISIONES

Tabla 2. Cribado de Diabetes en pacientes asintomáticos.

CRIBADO DE DIABETES EN PACIENTES ASINTOMÁTICOSSe podría hacer cualquiera de las 3 determinaciones: HbA1c, glucemia en ayunas o glucemia a las 2 horas del test de sobrecarga oral con 75 gr. de glucosa. (B)

● Debe considerarse en todos los adultos con sobrepeso/obesidad (IMC ³25 Kg/m2) y con factores de riesgo adicionales:• Sedentarismo• Familiar de primer grado con diabetes• Raza de alto riesgo de diabetes como afro-americanos, latinos, indios americanos...• Diabetes gestacional o macrosomía fetal• HTA (≥140/90 mm Hg. o en tratamiento)• HDL-c < 35 mg/dl y/o TG > 250 mg/dl• Síndrome de ovario poliquístico• GBA, ITG o HbA1c ≥5,7%• Patologías asociadas a insulino-resistencia (acantosis nigricans, obesidad grave)• Historia de Enfermedad cardiovascular (ECV)

● Los sujetos con prediabetes o riesgo de desarrollar diabetes (DM2) deberán realizar el cribado anualmente ● En ausencia de los criterios anteriores, el cribado debe comenzar a los 45 años (B), y se repetirá cada 3

años (E)● Si se identifi ca riesgo de diabetes hay que valorar y tratar, si fuera necesario, otros FRCV. (B)

Tabla 3. Detección y diagnóstico de Diabetes Gestacional (DG).

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

– En embarazadas con factores de riesgo, hacer cribado para diabetes en la primera visita prenatal según criterios diagnósticos habituales (B).

– En embarazadas sin factores de riesgo, hacer cribado de diabetes entre la 24-28 semanas, utilizando el TTOG con 75 gr según los siguientes puntos de corte* (B):

Ayunas ≥ 92 mg/dl 1 hora: ≥ 180 mg/dl 2 horas: ≥ 153 mg/dl*Para el diagnóstico es sufi ciente con una determinación elevada

– La DG se debe reevaluar entre 6-12 semanas del postparto utilizando un test que no sea la HbA1c (E), y repetir dicha valoración al menos cada 3 años (B).

Tabla 4. Estrategias preventivas del desarrollo de DM2.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS DEL DESARROLLO DE DM2

– Los pacientes que pertenecen a los grupos de riesgo elevado para el desarrollo de diabetes, GBA (E), ITG (A) o HbA1c 5,7-6,4% (E), deben ser incluidos en un programa de seguimiento para pérdida de 7% del peso corporal y aumento de la actividad física de, al menos, 150 min/semana de actividad moderada como caminar.

– Se mantiene la recomendación de considerar el tratamiento con metformina, además del consejo sobre es-tilo de vida, en aquellos con: ITG (A), GBA (E), o una HbA1c (E) entre 5,7-6,4%, y especialmente si además se asocia IMC > 35Kg/m2, < 60 años, y antecedentes de DG (A).


18

Tabla 5. Control glucémico.

CONTROL GLUCÉMICO

AUTOMONITORIZACIÓN

La HbA1c refl eja la media de glucemia (tabla 10) y tiene un alto valor predictivo para las complicaciones de la dia-betes. Debería ser determi-nada de rutina en todos los diabéticos, en la valoración inicial y como parte de sus controles.

• Los pacientes en tratamiento con múltiples dosis de insulina o que usen bombas de insulina deben hacerse al menos 3 veces al día una automonito-rización de glucemia capilar. (B)

• En el resto de pacientes la automonitorización puede ser útil para valorar el éxito del tratamiento, si bien, la frecuencia y horarios óptimos no están claros y varios estudios recientes cuestionan la utilidad clínica y el coste-efectividad. (E)

• Los pacientes deben ser instruidos sobre cómo utilizar los datos para ajus-tar la ingesta de alimentos, el ejercicio o el tratamiento farmacológico para conseguir objetivos concretos y dicho conocimiento debe ser reevaluado pe-riódicamente. (E)

• Se recomienda la determinación de HbA1c al menos 2 veces al año en pa-cientes que han conseguido los objetivos de tratamiento, y 4 veces al año en pacientes en los que ha habido cambios de tratamiento o no están en objetivos glucémicos. (E)

➤ La HbA1c no ofrece una medida de la variabilidad glucémica y las hipo-glucemias, por lo que en pacientes con tendencia a una gran variabilidad glucémica (diabetes mellitus tipo 1 –DM1- o DM2 con defi ciencia insulínica severa) es más adecuado combinar los resultados de la automonitorización con la HbA1c.

OBJETIVOS GLUCÉMICOS – HbA1c < 7%– Glucemia preprandial: 70-130 mg/dl– Glucemia postprandial: <180 mg/dl

• En general una HbA1c ≤7% es un objetivo razonable (B)• En pacientes con DM de corta evolución, expectativa de vida larga, ausencia

de ECV, puede intentarse una HbA1c < 6,5% siempre que se consiga sin hipoglucemias graves u otros efectos adversos (C)

• En pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones avanzadas microvasculares, macrovasculares o condiciones comórbidas extensas, puede ser adecuado un objetivo menos estricto (HbA1c < 8%) (B)

Tabla 6. Tratamiento de la DM2.

TRATAMIENTO DE LA DM2

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO(Tabla 11)

• Al diagnóstico se iniciará tratamiento con metformina (salvo contraindicación) junto con las intervenciones sobre los estilos de vida. (A).

• En los recién diagnosticados muy sintomáticos y/o con una glucemia o HbA1c elevada, considerar desde el inicio tratamiento con insulina sola o en terapia combinada (E).

• Si no se consiguen los objetivos a los 3-6 meses debe añadirse un segundo fármaco oral, un agonista de los receptores GLP-1, o insulina (E)

TRATAMIENTO MÉDICO NUTRICIONAL

Recomendaciones para la pérdida de peso:• A todos los sujetos con sobrepeso/obesidad, DM o riesgo de DM; se les reco-

mienda perder peso (A).• Una dieta baja en calorías, en hidratos de carbono o Mediterránea puede ser

efectiva a corto plazo (hasta dos años) (A).• Con la dieta baja en hidratos de carbono : Monitorizar el perfi l lipídico y la función renal. Monitorizar el aporte de proteínas (en pacientes con ND). Ajustar si es necesario el tratamiento hipoglucemiante. Ejercicio:• Se recomienda realizar al menos 150 min/ semana de un actividad física aeróbi-

ca moderada-intensa (al 50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), al menos 3 días a la semana y sin más de dos días consecutivos sin hacer ejercicio. (A)

• A los diabéticos tipo 2, en ausencia de contraindicaciones, se les debería re-comendar entrenamiento de resistencia al menos dos veces por semana. (A)

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) 2012...REVISIONES

19

.

Tabla 7. Prevención y manejo de las complicaciones.

PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES

A.- ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

A1- HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Objetivos: PAS < 130 mmHg (C) y PAD < 80 mmHg. (B) Recomendaciones de tratamiento:• Con PAS ³140 o PAD ³90 mmHg deberían recibir fármacos, además de recomendar modi-

fi caciones de estilos de vida, (A)• Los estilos de vida incluye disminuir el peso corporal en caso de sobrepeso, reducir el

consumo de sal y aumentar el de potasio, moderar el consumo de alcohol e incrementar la actividad física (B)

• El tratamiento farmacológico debe incluir un inhibidor de la enzima convertidora de la angio-tensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina (ARA-II).

• Generalmente se requieren dos o más fármacos antihipertensivos a dosis máxima para conseguir los objetivos. (B)

• Administrar uno o más fármacos antihipertensivos al acostarse. (A)

A2- DISLIPEMIA:Objetivos: • El objetivo primario en diabéticos sin ECV, es un LDL colesterol <100 mg/dl. (A) • En los individuos con ECV, se puede considerar un objetivo de LDL colesterol <70 mg/dl,

usando dosis altas de estatinas. (B)• Si no se alcanzan los objetivos propuestos con la dosis máxima de estatinas tolerada, puede ser

sufi ciente una reducción de LDL colesterol del 30-40% respecto al basal. (A)• Son deseables niveles de triglicéridos <150 mg/dl y HDL colesterol >40 mg/dl en los hom-

bres y >50 mg/dl en las mujeres. Sin embargo, el objetivo de LDL colesterol y el tratamiento con estatinas siguen siendo la estrategia prioritaria. (C)

Recomendaciones de tratamiento• Se deben introducir modifi caciones en los estilos de vida (MEV), centradas en la reduc-

ción de grasas saturadas, grasas trans e ingesta de colesterol; incremento de ácidos grasos omega 3, de alimentos ricos en fi bra así como en esteroles y estanoles vegetales; pérdida de peso (si está indicada) y aumento de la actividad física. (A)

• Independientemente de los niveles lipídicos basales, se añadirán estatinas en pacientes diabéticos:– Con ECV (A) – Sin ECV, mayores de 40 años, y que tengan uno o más factores de riesgo cardiovascular

(FRCV). (A)

A3- TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE:• Considerar tratamiento con aspirina (75-162 mg/día) en prevención primaria en aquellos

pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 y RCV aumentado (riesgo en 10 años >10%). Esto incluye a la mayoría de los hombres >50 años o mujeres >60 años que tienen al menos un FRCV mayor adicional (historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo, dislipidemia o albuminu-ria). (C)

• No hay sufi ciente evidencia para recomendar la aspirina en prevención primaria en indivi-duos de bajo riesgo, como hombres <50 años o mujeres <60 años sin otros FRCV mayores. Para pacientes en ese grupo de edad con múltiples FRCV se requerirá una valoración clínica individualizada.(C)

• Se recomienda aspirina (75-162 mg/día) en prevención secundaria en individuos con dia-betes y antecedentes de ECV. (A)

• Para pacientes con ECV y alergia a la aspirina, se debería usar clopidogrel (75 mg/día). (B)• El tratamiento combinado utilizando aspirina (75-162 mg/día) y clopidrogel (75 mg/día), es

razonable en el primer año después de un síndrome coronario agudo. (B)

A4- CESE DEL HÁBITO TABÁQUICO: A todos los pacientes se les debe aconsejar no fumar. (A)A5- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA.Recomendaciones:• En pacientes con ECV conocida, se debe considerar el tratamiento con IECA (C), aspirina

(A); y estatina (A). • En pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, debe incluirse un beta-bloqueante

hasta al menos dos años después del evento. (B)


20

B- NEFROPATIA:MicroalbubinuriaUna albuminuria persistente en el rango de 30–299 mg/24 h (microal-buminuria) ha de-mostrado ser el estadio inicial de nefropatía diabética en DM1 y un mar-cador de desarrollo de nefropatía en DM2. La microalbuminu-ria es también un marcador de incre-mento del RCV.

Recomendaciones generales:• Optimizar el control de glucemia y de PA para reducir el riesgo y/o enlentecer la progresión

de la nefropatía. (A)Tratamiento:• Para el tratamiento de la micro o macroalbuminuria deben usarse IECA o ARAII. (A)• En pacientes con DM 2, HTA y microalbuminuria, IECA y ARAII han demostrado retrasar la

progresión a macroalbuminuria (A)• En presencia de nefropatía debe iniciarse la restricción de proteínas a ≤ 0,8 gr/Kg peso/día.

(B)• Considerar remitir al paciente al nefrólogo cuando el fi ltrado glomerular sea <60 ml/min o

aparezcan difi cultades en el manejo de la HTA o la hiperkaliemia. (B)

C- RETINOPATIA: Recomendaciones generales:• El control glucémico y de la PA puede reducir el riesgo y la progresión de retinopatía diabé-

tica (RD). (A)Cribado:• Realizar una valoración inicial de la oftalmopatía diabética por un oftalmólogo a los 5 años

del diagnóstico de DM 1 y en el momento del diagnóstico de DM 2. (B)• Se recomiendan revisiones anuales tanto en DM 1 como DM 2. En pacientes sin RD y buen

control metabólico, puede ser adecuado revisiones cada 2-3 años. (B)Tratamiento:• La fotocoagulación con láser puede reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes de

alto riesgo (neovascularización central o hemorragia vítrea con cualquier neovascularización retiniana). (A)

• Derivar a un oftalmólogo a aquellos pacientes con edema macular, RD no proliferativa severa o cualquier grado de RD proliferativa. (A)

• La presencia de RD no constituye una contraindicación para la antiagregación con AAS, puesto que no incrementa el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

D- NEUROPATÍA: Recomendaciones:• Se debe realizar despistaje de polineuropatía distal simétrica (PND) en el momento del diag-

nóstico y al menos una vez al año, utilizando test clínicos. (B)Diagnóstico de polineuropatía distal simétrica:• Anualmente se recomienda la exploración de la sensibilidad táctil mediante sensibilidad al

pinprick y al monofi lamento 5,07 -10 gr-, la sensibilidad vibratoria (diapasón de 128 Hz) y el refl ejo aquíleo.

• La combinación de más de un test tiene una sensibilidad > 87% para detectar PND.• La pérdida de sensibilidad al monofi lamento y la reducción de la sensibilidad vibratoria pre-

dicen la aparición de úlceras en el pie.Diagnóstico de neuropatía autonómica:• Investigar la presencia de síntomas de disfunción autonómica. Las manifestaciones más fre-

cuentes son: taquicardia de reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, gastro-paresia, diarrea, estreñimiento, disfunción eréctil, alteraciones sudorales, disfunción genito-urinaria y fallo de los mecanismos contrarreguladores de la hipoglucemia.

Tratamiento sintomático de la PND: ➤ Optimizar el control glucémico evitando los valores extremos de glucemia ➤ Pacientes con PND dolorosa pueden benefi ciarse del tratamiento de sus síntomas con

fármacos como: Antidepresivos triciclícos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina), anti-convulsivantes (gabapentina, carbamazepina, pregabalina), duloxetina o crema de cap-saicina.

Tratamiento de la neuropatía autonómica: ➤ Los síntomas de gastroparesia pueden mejorar con cambios dietéticos, agentes prociné-

ticos como metoclopramida o con eritromicina. ➤ Los tratamientos para la disfunción eréctil pueden incluir los inhibidores de la fosfo-

diesterasa-5, prostaglandinas intracavernosas o intrauretrales, dispositivos de vacío o prótesis de pene.


21

.

E- CUIDADO DE LOS PIES:

➤ Realizar un examen de los pies minucioso anualmente para identifi car factores de ries-go predictivos de úlceras o amputaciones. El examen debe incluir la inspección, la palpación de pulsos pedios y la exploración de la pérdida de sensibilidad protectora (monofi lamento de 10 gr. y otro: diapasón de 128 Hz, pinprick, refl ejos aquíleos o bio-tensiómetro. (B)

➤ Proveer educación en el cuidado general de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B) y el abordaje multidisciplinar para las personas con úlceras y pies de alto riesgo.(B)

Tabla 8. Valoración de comorbilidades frecuentes.

VALORACIÓN de COMORBILIDADES FRECUENTES

➤ Défi cit de audición en altas, medias y bajas frecuencias, quizá debido a la neuropatía /vasculopatía; preva-lencia doble respecto a los no diabéticos (NHANES)

➤ Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS). La prevalencia en DM 2 es del 23%. Se considera un FRCV

➤ Hígado Graso No Alcohólico (Esteatosis hepática) La pérdida de peso, el control glucémico y lipídico mejoran la hipertransaminasemia asociada a la DM 2 y la HTA.

➤ Défi cit de Testosterona en el hombre. Los niveles de testosterona son menores en presencia de obesidad y DM, aunque no se recomienda ni el cribado ni el tratamiento en ausencia de síntomas.

➤ Enfermedad periodontal. Es más grave aunque quizá no más prevalente que en la población general. Se asocia al escaso control glucémico, nefropatía y ECV.

➤ Cáncer. La DM (posiblemente solo la tipo 2) se asocia a: Ca hepático, páncreas, endometrio, colorrectal, mama y vejiga. Se recomienda el cribado según la edad y sexo y modifi car los factores de riesgo oportunos: Obesidad, tabaquismo, sedentarismo.

➤ Fracturas Fractura de cadera en DM1 tiene un RR 6.3 y en DM 2 RR 1.7 en ambos sexos. ➤ Deterioro cognitivo La DM se asocia con mayor grado de demencia tipo Alzheimer y vascular.

Tabla 9.Otras recomendaciones.

OTRAS RECOMENDACIONES

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCION DE LA DIABETES

➤ Debe seguir un Modelo de Cuidado de Crónicos (MCC) que asegure pro-ductivas interacciones entre un equipo preparado y proactivo y un pacien-te informado y activo. (A)

➤ Tres objetivos específi cos: • Optimizar al proveedor y el trabajo en equipo• Apoyar a los pacientes en el cambio de comportamiento • Cambiar el sistema de atención, centrado en el paciente

CIRUGIA BARIATRICA ➤ Considerarla si DM2 e IMC ≥35 Kg/m2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar a pesar del tratamiento farmacológico y modifi caciones del estilo de vida. (B)

Tabla 10. Correlación entre la HbA1c y la glucemia media

HbA1c (%) Glucemia(mg / dl)

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298


22

Tabla 11. Antidiabéticos no insulínicos: Características para individualizar el tratamiento

Clase Componentes Mecanismo Acción Ventajas Inconvenientes Coste

Biguanidas Metformina Activa la AMPcinasa

▼ Neoglucogé-nesis

▼ Absorción Gastro- in-testinal

▲ Acción insu-lina

- No ganancia peso

- No Hipogluce-mia

▼ Mortalidad y ECV

- Efectos Gastroin-testinales (GI)

- Acidosis láctica (rara)

- Défi cit B12 - Limitado en En-

fermedad renal crónica

Bajo

Sulfonilu-reas

Glibencla-midaGlipizidaGliclazidaGlimepirida

Cierra cana-les KATP de la célula β

▲ Secreción insulina

- Bien toleradas▼ Mortalidad y

Enfermedad Cardiovascular

- Hipoglucemia- Ganancia peso - Pérdida de pre-

acondicionamien-to isquémico.

- “Agotamiento” cé-lula β

Bajo

Meglitinidas RepaglinidaNateglinida

Cierra cana-les KATP de la célula β


Mayor efecto postprandial

- Hipoglucemia- Ganancia peso- Pérdida de pre-

acondicionamien-to isquémico.

- Frecuencia de do-sis

Medio

Glitazonas Pioglitazona Activa la transcrip-ción nuclear PPAR γ

▲ Sensibilidad periférica de la insulina

- No hipogluce-mia

▲ cHDL▼ TG

- Ganancia peso - Edema.- Insufi ciencia Car-

diaca- Fracturas

Alto

Inhibidores glucosidasa

AcarbosaMiglitol

Inhibe la α glucosidasa intestinal

Enlentece la absorción in-testinal carbo-hidratos

- Medicación no sistémica

▼ Glucemia pos-tprandial

- Efectos GI- Frecuencia de do-

sis Medio

Agonista de GLP1

ExenatideLiraglutide

Activa re-ceptor GLP1 de células β, cerebro, y Sistema NA


▼ Glucagón (glucosa de-pendiente)

- Enlentece vaciamiento gástrico

▲ Saciedad

- Pérdida peso - Mejoría po-

tencial masa células β

- Efectos GI- Pancreatitis aguda- Hiperplasia célu-

las C (lira)- Inyectable- Seguridad largo

plazo desconocida

Alto

iDPP4 SitagliptinaVildagliptinaSaxagliptinaLinagliptina

Inhibe DPP4, prolonga la acción de las incretinas endógenas

▲ niveles GLP1 ,GIP

▲ secreción insulina

▼ secreción glucagón

- No Hipogluce-mia

- Efecto neutro peso

- Urticaria/angio-edema ocasional

- pancreatitis aguda- Seguridad largo

plazo desconocida

Alto


23

.

Tabla 12. Comorbilidades frecuentes asociadas a Diabetes

• Défi cit de Audición• Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)• Hígado Graso No Alcohólico (Esteatosis hepática)• Défi cit de Testosterona en el hombre• Enfermedad periodontal• Algunos tipos de Cáncer• Fracturas • Deterioro Cognitivo

BIBLIOGRAFÍA:American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full

24

DOCENCIA

1.- AUTOEVALUACIÓN DE COMPETENCIAS EN CIRUGÍA MENOR EN RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DEL ÁREA SURESTE DE MADRID

■ Nieto Lorasque V., Berrio Santillán C., Pimentel Martínez C.Centro de Salud Federica Montseny. Madrid

INTRODUCCIÓN 1,2 El libro del especialista en formación, creado por la Orden Ministerial de 22 de junio de 1995, se confi gura como un registro individual de actividades que pone de manifi esto el proceso formativo del residente, siendo un valioso instrumento de autoaprendizaje y refl exión. Su custodia y propiedad corresponde al residente y se adecua a las características propias del programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, aprobado por Orden SCO/1198/2005, de 3 de marzo (Boletín Ofi cial del Estado de 3 de mayo).

Su confi guración se basa en cinco áreas docentes (competencias esenciales, atención al individuo, fa-milia, comunidad y docencia e investigación) y el re-sidente durante su formación tiene que adquirir las competencias señaladas en cada una de ellas.

Es un documento dinámico con el que el residente debe interactuar periódicamente y hacer propuestas de mejora, junto con el tutor, en las competencias que considere defi citarias.

En nuestro proyecto hemos seleccionado todos lo ítems competenciales del libro del residente relacio-nados con cirugía menor, manejo de heridas, quema-duras, abscesos y úlceras y tratamos de valorar cómo se autoevalúan los residentes de todas las promo-ciones de Medicina Familiar y Comunitaria del área sureste de Madrid en dichas competencias. Para ello pasamos un cuestionario anónimo en el que constan textualmente las 29 competencias, que el residente puntuará de 0 a 3 según el conocimiento de cada una de ellas. Así podremos ver qué ítems tienen puntua-ciones más bajas para promover planes de mejora en la adquisición de dichas competencias.

MATERIAL Y MÉTODO Diseño: estudio descriptivo transversal Población de estudio: todos los médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria del área sureste de Madrid.

Tamaño de la muestra: del total de los 82 residentes del área han contestado el cuestionario 60 de ellos. Objetivo principal: conocer cómo se autoevalúan los residentes del área sureste de Madrid en las compe-tencias relativas a cirugía menor incluidas en el pro-grama ofi cial de la especialidad.Intervención: se pasa un cuestionario anónimo de 29 preguntas (ver anexo 1) en el que el residente se au-toevalúa en una escala de 0 a 3 según el conocimiento que tenga en cada una de las competencias, siendo 0 equivalente a que no sabe nada acerca de dicha competencia, 1 si considera que lo maneja regular, 2 si lo hace bien o 3 si lo hace muy bien.Análisis de los datos: para el análisis de los datos se ha utilizado el programa estadístico SPSS.

RESULTADOS

En cuanto al diagnóstico de heridas simples no exis-te difi cultad, dado que el 100% de nuestra muestra contesta que lo hace bien o muy bien. Prácticamen-te igual ocurre en el tratamiento de dichas heridas contestando sólo un 2% regular y el resto bien o muy bien. Sin embargo, y como podemos observar en la gráfi ca, surgen difi cultades a la hora de diagnosticar, tratar e incluso derivar heridas complejas, contestan-do un amplio porcentaje de residentes que no cumple este objetivo (ver gráfi ca 1)

En relación al apartado de suturas, el 90% considera que realiza bien o muy bien suturas de piel, en cambio a la hora de enfrentarse a sutura muscular el porcen-taje de residentes que lo autoevalúa mal asciende al 40% ( ver gráfi ca 2)

En lo que respecta a cura de heridas consideran que lo hacen muy bien 43%, bien 45%, regular 10% y mal 2%.

En los ítems que hacen referencia a heridas de riesgo, en general no hay especial difi cultad en el diagnósti-co, autoevaluándose como bien o muy bien el 82%, apareciendo las dudas en cuanto al tratamiento, con-testando regular un 25% de la muestra. Llama la aten-ción el 47% que contesta regular en el apartado de

AUTOEVALUACIÓN DE COMPETENCIAS EN CIRUGÍA MENOR EN RESIDENTES...

25

.DOCENCIA

derivación de este tipo de heridas e incluso un 5% no lo sabe hacer en absoluto ( ver gráfi ca 3)

En la siguiente gráfi ca se exponen los resultado ob-tenido en diversos procedimientos quirúrgicos, des-tacando que se cumplen los objetivos en la escisión de lesiones superfi ciales y drenaje de abscesos pero aparecen difi cultades en cuanto a escisión de lesio-nes subcutáneas se refi ere ( lo hace regular o mal un 56%), a biopsia por afeitado ( lo hace regular o no sabe hacerlo un 75% de la muestra), a electrociru-gía (no sabe nada en absoluto de esta competencia el 55%) y a cirugía de la uña (sólo contesta bien o muy bien un 23%). (ver gráfi ca 4)

En lo referente a las mordeduras se cumplen los ob-jetivos en cuanto a diagnóstico y tratamiento de mor-deduras de animales domésticos, autoevaluándose bien o muy bien en estos ítems un 70%. Sin embargo un 23% de los residentes no sabe nada acerca del diagnóstico y tratamiento de mordeduras de animales no domésticos y un 42% lo hace regular, destacando del mismo modo el apartado de derivación de estas mordeduras en el que un 41% lo sabe hacer regular y un 18% no sabe derivarlas a otros niveles de atención especializados ( ver gráfi ca 5)

En el bloque de profi laxis los resultados fueron los si-guientes:

Antitetánica: muy bien 45%, bien 45%, regular 10% y nada 0% Antirrábica: muy bien 13%, bien 32%, regu-lar 47% y nada 8% .Antibiótica: muy bien 44%, bien 37%, regular 17% y nada 2% .

En cuanto a las quemaduras , los resultados en diagnós-tico y tratamiento de quemaduras leves ha sido satisfac-torios contestando bien o muy bien el 93% de los resi-dentes pero aparecen dudas a la hora de diagnosticar y tratar quemaduras moderadas y graves en un 33% que considera que lo hace regular y un 7% no sabe hacerlo. Un 27% conoce regular los criterios de derivación de estas quemaduras moderadas y graves, incluso un 8% no los conoce en absoluto ( ver gráfi ca 6)

En lo que respecta al manejo de las úlceras de piel la mayor parte de los residentes se autoevalúa bien tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento y la deriva-ción de las mismas. Cabe destacar que un 43% tiene alguna duda en cuanto al tratamiento y derivación de las mismas contestando regular en estos ítems.

DISCUSIÓN

Los residentes de medicina familiar y comunitaria del área sureste de Madrid, en general, realizan sin difi cul-tad procedimientos simples relacionados con manejo de heridas, ulceras, quemaduras, drenaje de abscesos y escisión de lesiones, sin embargo tienen difi cultades

a la hora de alcanzar los objetivos más complejos.

También destaca que un amplio porcentaje de resi-dentes tiene dudas en cuanto a criterios de derivación se refi ere.

Dado que en el programa ofi cial de la especialidad deben cumplirse ciertos objetivos entre los que es-tán todos los ítems valorados con el cuestionario, el siguiente paso del estudio será buscar las causas que expliquen los resultados negativos obtenidos y poder promover soluciones para llegar a alcanzar los objeti-vos previstos.

Nos planteamos así diversas cuestiones que podrían formar parte de un segundo estudio:

• ¿Son las rotaciones en los servicios de cirugía son insufi cientes o inadecuadas?

• ¿Deberían plantearse rotaciones regladas con en-

fermería para conseguir ciertos objetivos? • ¿Existe una falta de interés por parte de los resi-

dentes en el ámbito de la cirugía menor? • ¿Se descuida el campo de la cirugía menor desde

las unidades docentes y no se proponen cursos obligatorios desde las mismas al igual que se hace con otras competencias?

• ¿Cómo se autoevalúan los residentes de otras áreas

y/o de otras Comunidades Autónomas?

CONCLUSIÓN Con este trabajo hemos querido hacer una “foto” de la situación actual de los residentes del área sureste de Madrid en el manejo/cumplimiento de las competencias en cirugía menor incluidas en el programa ofi cial de la especialidad y según los resultados no existen difi culta-des en procedimientos simples, surgiendo, sin embar-go, problemas a la hora de realizar procedimientos más complejos (aunque igualmente exigidos en el programa). Ahora, a partir de los datos obtenidos, el objetivo sería profundizar en aquellas competencias que han sido eva-luadas negativamente por un porcentaje signifi cativo de los residentes e indagar en las causas de por qué no llegan a alcanzarse los objetivos previstos para poder así proponer soluciones a estas carencias.

BIBLIOGRAFÍA1- Programa Ofi cial de la Especialidad de Medicina

Familiar y Comunitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. www.msc.es

2- Libro del Residente de Medicina Familiar y Comu-nitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministe-rio de Educación y Ciencia.


26

0

10

20

30

40

50

60Respuestas(%)

Dx Tto Deriv

Gráfico 1: Heridas Complejas

Muy BienBienRegularNada

Dx: diagnóstico, Tto: tratamiento, Deriv: Derivación

0

10

20

30

40

50

60Respuestas

(%)

PIEL MÚSCULO

Gráfico 2: Suturas

Muy bienBienRegularNada

Dx: Diagnóstico, Tto: tratamiento, Deriv: Derivación

AUTOEVALUACIÓN DE COMPETENCIAS EN CIRUGÍA MENOR EN RESIDENTES...

27

.DOCENCIA

Cir. Uña: Cirugía de la uña; Electrocir: electrocirugía, Biop.afeit: Biopsia por afeitado; E.L.Subc: Escisión lesiones subcutáneas; E.L, Sup: escisión lesiones superfi ciales

D y T. Domest: Diagnóstico y tratamiento mordeduras animales domésticos; D y T . No domest: Diasnóstico y tratamiento mordeduras animales no domésticos; Deriv. No domest: Derivación mordeduras animales no domésticos

DyT.Lev: Diagnóstico y tratamiento quemaduras leves; DyT. Mod/Grav: Diagnóstico y tratamiento quemaduras moderadas/graves; Deriv.Grav: Derivación quemaduras graves.

28


ANEXO 1: ENCUESTA DE COMPETENCIAS EN CIRUGIA MENOR EN RESIDENTES DE MEDICINA DE FAMILIAR Y COMUNITARIA AREA SURESTE MADRID

Año de residencia:

R1 R2 R3 R4

Marcar el grado de conocimiento en la competencia adquirida según la siguiente escala de puntuación:

Nada Regular Bien Muy bien

0 1 2 3

Competencias Puntuacion

1. Maneja el diagnóstico de heridas simples .

2. Maneja el tratamiento de heridas simples .

3. Maneja el diagnóstico de heridas complejas, graves, profundas, extensas en cara / manos.

4. Maneja el tratamiento inicial de heridas complejas, graves, profundas, extensas en cara / manos.

5. Conoce los criterios de derivación de heridas complejas, graves, profundas, extensas en cara / manos.

6. Sabe hacer sutura de piel.

7. Sabe hacer sutura de músculo.

8. Sabe hacer cura de heridas.

9. Maneja el diagnóstico de herida accidental con objeto de riesgo.

10.Maneja el tratamiento inicial de herida accidental con objeto de riesgo.

11.Conoce los criterios de derivación de herida accidental con objeto de riesgo.

12. Sabe hacer incisión y excisión de lesiones superfi ciales.

13. Sabe hacer extirpación de lesiones subcutáneas.

14. Sabe hacer biopsia por afeitado.

15. Sabe hacer electrocirugía.

16. Sabe hacer cirugía de la uña.

17. Maneja el diagnóstico y tratamiento de mordeduras de animales domésticos.

18. Maneja el diagnóstico y tratamiento de mordeduras de animales no domésticos, extensas y /o con afectación sistémica.

19. Conoce los criterios de derivación de mordeduras de animales no domésticos, extensas y /o con afectación sistémica.

20. Conoce y aplica profi laxis antitetánica.

21. Conoce y aplica profi laxis antirrábica.

22. Conoce y aplica profi laxis antibiótica.

23. Maneja diagnóstico y tratamiento de quemaduras leves.

24. Maneja diagnóstico y tratamiento de quemaduras moderadas/graves.

25. Conoce los criterios de derivación de quemaduras moderadas/graves

26. Maneja el diagnóstico de ulceras en la piel.

27. Maneja el tratamiento de ulceras en la piel.

28. Conoce los criterios de derivación de ulceras en la piel.

29. Sabe hacer drenajes de abcesos cutáneos.

29

EXPERIENCIA DOCENTE

¿CÓMO INTEGRAR A LOS RESIDENTES EN UN GRUPO DE INVESTIGACIÓN?

■ Gallego Arenas A.1, Ruiz Díaz L.2, Sánchez Alcalde R.3, Ruiz López M.4, Mayayo Vicente S.5, Morcillo Cebolla V.6. En nombre del grupo SIRVA2. Médicos Especialistas en MFyC.

■ (1) CS Yébenes. (2) CS Valleaguado. (3) CS Adelfas. ■ (4) CS Vicente Muzas. (5) CS Martín de Vargas. ■ (6) Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Leonor Vallecas. Servicio Madrileño de Salud

INTRODUCCIÓNLos profesionales de la Medicina tenemos tres fun-ciones que desarrollar en nuestra actividad diaria: asistencial, docente e investigadora1. La función in-vestigadora facilita y amplia la formación del profesio-nal, mejora la práctica clínica, consolida la actividad profesional, estimula el espíritu crítico y aumenta la motivación y satisfacción personal2-4. En el ámbito de la Atención Primaria, creemos que la actividad inves-tigadora es a diferencia de la labor asistencial y do-cente, la menos desarrollada3,6 por diferentes motivos: menor impacto investigador, falta de reconocimiento respecto de la realizada en otros niveles asistenciales, poca trayectoria investigadora frente a atención espe-cializada y escaso apoyo institucional4.

La formación de los profesionales de la Medicina en las diferentes especialidades se desarrolla durante la residencia2 y entendemos que el aprendizaje de la práctica clínica asistencial y la investigación deben ir en paralelo por lo que consideramos que la residencia es el período ideal para comenzar a investigar3,7. De ahí la importancia de la captación del médico en su período de formación para estimular su inquietud y espíritu crítico, planteándole preguntas de investiga-ción que surgen de la actividad cotidiana y tratando de responderlas de forma científi ca6,7.

Durante la residencia es difícil dedicar tiempo para ac-tividades fuera del aprendizaje asistencial, pero es el mejor momento para iniciarse en la investigación8, por lo que abordamos en este artículo una experiencia de investigación con residentes. El grupo de investigación SIRVA 2 se crea hace 9 años por profesionales de Atención Primaria, con el objeti-vo de investigar la situación clínico epidemiológica del Riesgo Cardiovascular entre los pacientes atendidos en las consultas de Atención Primaria de Madrid. En-tre los objetivos generales del grupo de investigación se encuentran los de continuar la investigación, coor-dinada con el Hospital de La Princesa, de la situación

del riesgo cardiovascular de los pacientes atendidos por este motivo en las consultas de Atención Primaria.

OBJETIVO DE LA EXPERIENCIALos grupos de investigación están formados por profe-sionales con experiencia investigadora, que pueden y deben facilitar la integración de los residentes en este campo4, ofreciendo colaboración en líneas de investi-gación8 (conocimientos para realizar estudios clínicos o epidemiológicos y en algunos casos experimenta-les), labor de campo (recogida de datos, creación de bases datos, realización de análisis estadístico), apoyo metodológico con desarrollo de la discusión y conclu-siones de los estudios, formación en investigación a través de cursos de evaluación de literatura científi ca y diseño de trabajos para congresos o revistas, certifi -cando colaboraciones y autoría de artículos.

Los objetivos de esta experiencia docente han incluido durante estos años:

1. Planifi car estrategias para integrar a los residentes en nuestro grupo de investigación.

2. Dar apoyo a los residentes con búsqueda de líneas de investigación relevantes, mejorando su forma-ción y actividad profesional.

3. Integrar la investigación, como proceso activo y real, en la formación del residente, capacitándole para elegir una pregunta de investigación pertinen-te desde la duda clínica.

DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIANuestro grupo de investigación SIRVA es multidiscipli-nar, formado por diferentes profesionales sanitarios, cuyo objetivo principal es investigar en el ámbito de la Atención Primaria. Está integrado por médicos de diferentes campos del ámbito sanitario: médicos asis-tenciales de Atención Primaria, epidemiólogos, pre-


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ventivistas, bioestadísticos y residentes de medicina de familia, medicina interna y medicina preventiva. La mayoría de sus miembros tienen experiencia en el campo de la Investigación Sanitaria, tanto en Atención Primaria como colaborando en proyectos de Atención Especializada. La forma de trabajo del equipo se lleva a cabo mediante reuniones de los grupos de trabajo, de coordinación y de formación cada quince días en turno de mañana y tarde y reuniones del equipo inves-tigador cada 6 meses, además de emplear aplicacio-nes Web, (correo electrónico, blog y aplicación docs de Google), que permitan una comunicación rápida y fl uida entre los investigadores.

Los residentes habitualmente llegan por diferentes vías al grupo:

• A través del jefe de estudios en el momento que realizan el trabajo de investigación al fi nal de re-sidencia12 y acceden a los cursos formativos de metodología.

• A través de tutores de atención primaria2 o espe-cializada que demandan apoyo metodológico para un trabajo de investigación del residente.

• En ocasiones, es el propio residente el que se pone en contacto con el grupo y aporta un proyecto de-fi nido, solicitando apoyo metodológico.

Los residentes se acercan a un grupo de investigación por dos motivos principales: interés por potenciar y ampliar su currículum (carrera profesional, publica-ciones, créditos de los cursos ofertados) y necesidad de apoyo metodológico, estadístico y asesoramiento en sus trabajos (Diploma de Estudios Avanzados, Te-sis).

El grupo, una vez incluido el residente, pone en mar-cha las estrategias de tutorización de éste en su fa-ceta de investigación7,9. El residente acude con unas expectativas determinadas, que son valoradas por los investigadores, adecuándolas, facilitando y apoyan-do su desarrollo. El grupo debe motivar y captar la atención del residente, despertando su espíritu crítico y potenciando la actividad investigadora en Atención Primaria9,10.

Estrategias del grupo

Los residentes son invitados a unirse al grupo a través de un curso de iniciación a la investigación que forma parte del último año del programa docente del resi-dente. Creemos que este es el momento más adecua-do para captar al residente, ya que está capacitado para iniciarse en el mundo de la investigación y ha recibido una formación adecuada de su especialidad.

En la primera reunión se explica el funcionamiento del grupo, los proyectos en curso y el posible papel en ellos por parte de los residentes. Éstos exponen sus aspiraciones como miembros del equipo.

Es esencial crear un buen clima de acogida, integran-do al residente como un miembro más. Se les asigna un tutor, otorgándole responsabilidad con una tarea concreta que será supervisada. Es muy importante re-conocer el trabajo del residente como parte esencial del grupo. Tras una fase de adaptación, se produce la incor-poración de forma defi nitiva. El grupo participa en la labor formativa del residente fomentando la asistencia a cursos de habilidades en investigación.

¿Por qué continuar en un grupo de investigación? Creemos y trasmitimos a nuestros residentes que la investigación aumenta la motivación y satisfacción personal4. Evita desgaste en la práctica diaria, dismi-nuye la rutina, constituyendo un aliciente en la prác-tica diaria. Mejora y aumenta los conocimientos, fa-voreciendo la práctica clínica basada en la evidencia, fomenta la pertenencia a grupo, el trabajo en equipo, reforzando las habilidades personales6,8.

¿Por qué no se continúa en el grupo?:

Los residentes están interesados en proyectos a corto plazo, que les suponga poca dedicación, por limita-ción de tiempo, alta presión asistencial, guardias u otros intereses vitales o profesionales4. En ocasiones el grupo no responde a las expectativas del residente. Es importante tener en cuenta la falta de incentivos profesionales y apoyo institucional, que difi culta la práctica de la investigación, realizándose en muchas ocasiones fuera del horario laboral9.

RESULTADOS

Desde el 2003 hemos invitado a muchos residentes y hemos integrado a doce. En dos ocasiones, el grupo no ha cumplido con las expectativas del residente y tras algunas reuniones han abandonado el grupo. Tres residentes, una vez terminado su período de for-mación o la realización de su proyecto investigador, abandonaron el grupo. Cuatro residentes que ya ter-minaron su período de formación se han incorporado al grupo de manera defi nitiva. Estos datos quedan refl ejados en el algoritmo que presentamos a conti-nuación.

¿CÓMO INTEGRAR A LOS RESIDENTES EN UN GRUPO DE INVESTIGACIÓN?

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.EXPERIENCIA DOCENTE

Los motivos que llevaron a los 5 residentes a aban-donar el grupo fueron diversos: incompatibilidad con actividad profesional y otras situaciones vitales, ex-pectativas fallidas con el grupo y falta de motivación. Los residentes que forman parte del grupo han conti-nuado investigando, formando parte de proyectos de investigación, con fi nanciación FIS.

CONCLUSIONES

En la literatura hay sufi cientes trabajos que apoyan la utilidad de introducir a los profesionales de la medici-na tempranamente, durante la residencia, en labores investigadoras3,6,7,11. Se debe dar soporte y supervisión en el área competencial de la investigación8,12.

A la vista de los resultados obtenidos, hemos integrado a 12 residentes en nuestro grupo, siete de los cuales permanecen en el mismo participando en diferentes proyectos. El grupo les ha ofrecido formación y apoyo en sus proyectos de investigación.

Nuestro grupo de investigación pretende ser un ve-hículo para fomentar y facilitar la participación de los residentes de familia y de otras especialidades relacio-nadas en proyectos de investigación4. Nuestra expe-riencia ha sido muy satisfactoria Queda un largo cami-no por recorrer para alcanzar la totalidad de objetivos propuestos pero esperamos seguir creciendo como profesionales, consolidándonos en un grupo experto en investigación.

BIBLIOGRAFÍA1. Martín Zurro A, Huguet F, García Cardona F. Organización de las actividades en Atención Primaria. En: Martín Zurro A, Cano Pérez J, edito-

res. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Madrid: Harcourt, 1999; p. 40-56.

2. Martínez Clares P, Martínez Juárez M, Parra Martínez J. Análisis de las funciones del tutor sanitario. Revista de Investigación Educativa 2009; 27:223-245.

3. Gavilán Moral E, Jiménez de Gracia L, Olivero F. Docencia e investigación en Atención Primaria orientada a la comunidad: la experiencia de dos residentes españoles en Argentina. Aten Primaria 2006; 37:514-6.

4. Fernández Fernández I. ¿Investigación en Atención Primaria?. Aten Primaria 2003; 31:281-4.

5. Ponce Rosas E, Landgrave Ibáñez S, Irigoyen Coria A, Terán Trillo M, Gómez Clavelina F, Fernández Ortega M. Formación de investigadores en medicina familiar: El modelo de tutorización en investigación. Educación Médica 2003; 6:81-86.

6. Díez Domingo J. Investigación en Atención Primaria. An Pediatr (Barc) 2004; 61:289-91.

7. Ponce E, Landgrave S. La tutoría en investigación en la medicina de familia de México Aten Primaria 2003; 32:48-54.

8. Grupo de trabajo para la Promoción de la Investigación en Atención Primaria de la Comunidad Valenciana. Promoción de la investigación en Atención Primaria. Aten Primaria 2008; 40:125-31.

9. Calvez Ibáñez M. La investigación en medicina de familia, un valor añadido a potenciar. Medicina de Familia 2000; 1:9-10.

10. Fernández I. Investigación en atención primaria. Med Clin (Barc) 2005; 124:57-60.

11. Cuello García C. Consejos para estudiantes y residentes a iniciar su tesis o investigación clínica. Sinestetoscopio [Blog en Internet] 2009. [acceso 3 de Diciembre 2011]. Disponible en http://www.sinestetoscopio.com/?p=149.

12. Fernández Luque M, Rodríguez Salvanés P, et al. Formación en investigación de los residentes de una unidad docente: resultados de dos años consecutivos. Tribuna docente on line 2006; 8:1-8

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EXPERIENCIAS AP XXI

ATENCIÓN PRIMARIA: 12 MESES PARA 12 CAUSAS. ■ Benedicto Subirá, Clara (Residente 4º año Medicina Familiar y Comunitaria, CS El Greco. Getafe);

Padilla Bernáldez, Javier. (Residente 4º año Medicina Familiar y Comunitaria, CS Castilleja de la Cuesta. Castilla de la Cuesta, Sevilla); Gavilán Moral, Enrique (Médico de Familia y Comunidad, CS Montehermoso, Cáceres); Casado Buendía, Salvador (Médico de Familia, CS Collado Villalba, Madrid); Ávila de Tomás, José F. (Médico de Familia, CS Sta. Isabel. Leganés)

■ Contacto: [email protected] , [email protected]

DECLARACIÓN DE INTENCIONES (OBJETIVOS)

– APXII es una plaza– APXII no tiene dueño, ni patrocinio– APXII es la respuesta de los profesionales a las

preguntas que no nos hacen– APXII no es la orquesta del Titanic– APXII es una conversación– APXII no es un canto a un amor idealizado– APXII es nuestra forma de salir de la consulta– APXII no es Sísifo empujando la piedra monte arriba– APXII, como la ebullición de los buenos caldos,

nace desde abajo (y quiere subir)– APXII no es otro análisis APXII es un calendario y un mapa

QUÉ, Y POR QUÉ (DESCRIPCIÓN)

Muchas de las conversaciones sobre el estado de la Atención Primaria (AP) llevan al desaliento o a la que-ja. Tanto en los pasillos de los centros de salud como en las reuniones donde nos encontramos o, más recientemente, en las redes sociales, lo habitual es “desahogarse” con el compañero comentando con él las tribulaciones del día a día. El común denominador de todas ellas es la carga emocional que tienen estas quejas, lo que denota que la difi cultad no nos es indi-ferente, pero que al mismo tiempo nos duele.

En el ánimo de muchos de los profesionales de la AP estaba el de “hacer algo nuevo”. Las sociedades cien-tífi cas, asociaciones profesionales, administraciones central y autonómicas, con mayor o menor participa-ción de profesionales de a pie, han elaborado planes y estrategias para mejorar la AP o aspectos concretos de la misma, pero hacía falta algo que surgiera desde las bases propias de la AP. Algo con un espíritu más renovador, con la intención de buscar una orientación dirigida a la acción, al cambio. ¿De qué manera?

El 17 de diciembre de 2010 tuvo lugar en twitter una conversación sobre la que se edifi có una iniciativa en la que, gracias a la colaboración de muchas manos, hemos ido poniendo frente a la Primaria que tenemos, el espejo de la Primaria que queremos. Refl exiona-ban Carlos F. Oropesa y Enrique Gavilán, y con éste último comenzamos a armar el esqueleto de Aten-ción Primaria: 12 meses para 12 causas. En segui-da se incorporaron Javier Padilla y Salvador Casado. Durante la fase de elección de los temas se creó un do-cumento compartido y abierto a todo el mundo, donde se propusieron muchas ideas, que luego agrupamos y votamos hasta conseguir doce. Dado que los retos que la situación de la Atención Primaria plantea son más, se trató de sintetizar las 12 principales áreas de propuesta.El soporte que elegimos fue el blog www.apxii.wor-dpress.com. Con un formato similar a un calendario (un lema, una foto, un texto redactado por uno o va-rios autores expertos en el tema y material comple-mentario) hemos ido publicando las distintas entradas el día 12 de cada mes de todo el año 2011, de enero a diciembre:

1- Enero: Una persona, una receta. (Por Vicente Baos Vicente, Carlos Fernández Oropesa y Luis Lozano Mera. Con la colaboración de Jose Anto-nio González-Posada en la foto) Reivindicación, una vez más, de la simplifi cación e interoperabi-lidad del sistema de prescripción y de la receta multiprescripción. Es hora de empezar a pensar en tratamientos, y no en recetas.

2- Febrero: Atención Primaria, Atención Humana. (Santiago Álvarez, Salvador Casado y Jose An-tonio Tous Olagorta. Con la colaboración de Fer-nando Casado, Don Dionisio y sus hijas Geni y Mari Carmen en la foto). Recordando el centro de nuestra práctica: el cuidado de las personas hecho por personas.

3- Marzo: Es hora de la emancipación de la Atención Primaria. (Enrique Gavilán, Sergio Minué y Jaume Selllarés. Foto gracias a Raquel Gómez-Bravo y María Gómez-Bravo). Proponiendo la necesidad

ATENCIÓN PRIMARIA: 12 MESES PARA 12 CAUSAS.

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.EXPERIENCIAS AP XXI

de adquirir mayor y mejor autonomía organizativa y de gestión de los profesionales de AP.

4- Abril: Atención Primaria, de una parte al todo. (Elena Serrano), estableciendo a través de un hermoso cuento, “The gatekeeper and the wi-zard”, la estructura del sistema y la relación entre el primer y el segundo nivel de atención sanitaria.

5- Mayo: Gestión y políticas inteligentes en Atención Primaria. (Josep Casajuana, Francisco Hernan-sanz, F. Javier Narbona y Jose Luis Quintana). Elaborando propuestas de gestión a nivel ma-cro (política), meso (gestión) y micro (consulta). Acompañado de vídeos sobre el funcionamien-to del Centro de Salud La Chana, en Granada, grabados por María Jesús Ordóñez, Juana Mora, Salvador Duarte, Purifi cación Alguacil, Lorenzo Arribas, María, Pablo y Mounir.

6- Junio: Investigación, innovación y desarrollo en AP: de los sueños a la realidad posible. (Salvador Casado, Rafael Cubí, Rosa Magallón y Clara Be-nedicto). Apostando por la I+D+i desde nuestro entorno de trabajo, la Atención Primaria, donde se generan las preguntas.

7- Julio: Motivación y dirección de personas en medi-cina de familia: dejad de jugar con nosotros. (Julio Bonis, Carmen Fando y Juan Simó. Foto de Jos Temprano). Analizando las cada vez más penosas y difíciles condiciones laborales de los médicos de familia, y proponiendo mayor fl exibilidad, confi an-za y consideración a los profesionales.

8- Agosto: Relaciones con la industria farmacéuti-ca: ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas? (Javier Padilla, June Udaondo, José Valdecasas. Ilustrado por una vi-ñeta cedida por El Roto). Pidiendo la regulación de la visita médica y el reconocimiento del impac-to y los confl ictos de intereses. Acompañado de un decálogo para la formación independiente.

9- Septiembre: El centro de salud no es el único cen-tro de la salud. (Rafa Cofi ño, María Teruchi Fernán-dez, Fernando Formoso, Valentín Pérez, Carmina Poblet y Clara Benedicto. Fotos y montaje de Carles Balsells). Un maravilloso viaje por tres escenarios. Una vista de 360º que nos descubre qué hay más allá de nuestra paciente María y lo que vemos en la consulta, y algunas claves para abordarlo.

10- Octubre: El trabajo en equipo en la Atención Pri-maria. (Inés Bajo, Raquel Galán, Joan Carles March). La necesidad de trabajar todos los profe-sionales del equipo de AP juntos, codo con codo, con un buen clima laboral y objetivos comunes.

11- Noviembre: Carta a una paciente inteligente: “Dis-frute de su salud, viva feliz y evite los excesos de

la prevención”. (Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández). En defensa de la sensatez y la pru-dencia en la atención sanitaria, y para minimizar los efectos de una excesiva medicalización de la vida, que es una enfermedad de transmisión sexual que siempre acaba en muerte.

12- Diciembre: Los invisibles, los olvidados. (Beatriz Aragón, Jesús Redondo, Roberto Sánchez. Foto de Bruno Abarca). Porque los que reciben menos cuidados son los que más los necesitan, y detec-tar y corregir esta situación es parte de nuestro trabajo como médicos de la persona, la familia y la comunidad.

Cada mes fue diseñado por uno o varios coordinado-res que trabajaron en grupo con los invitados al tema. Se estableció comunicación mediante redes sociales y correo electrónico de forma continua con soporte tele-fónico puntual. Fueron necesarias algunas reuniones presenciales.

A través de los comentarios del blog, y sobre todo tras la incorporación de José Ávila al equipo, coordinando y dinamizando las cuentas de facebook (http://bit.ly/face-bookAPXII) y twitter (usuario @AP12causas, y hashtag #APXII), hemos intentado abrir el debate e implicar a los distintos profesionales de la AP.

A continuación analizamos el impacto de la iniciativa en las redes sociales; un inconveniente para ello son las múltiples denominaciones del proyecto en la web: ”Atención Primaria: 12 meses 12 causas”, “AP: 12 meses 12 causas”, “AP12”, “APXII” que hace que su indexación en buscadores sea muy variada y para las medidas de impacto general no podamos en algunas ocasiones tener datos globales al no poder entrar en alguna cuenta de alguna red social.

MEDIDA DE IMPACTO GENERAL

Actualmente una de las medidas generales de impac-to en las comunidades virtuales más estandarizadas es Klout. Se trata de una valoración cuantitativa que tiene en cuenta nuestra actividad en las redes sociales de mayor impacto en nuestro medio.

Klout nos da un valor numérico que nos clasifi ca en una de las 16 categorías que crea según 4 variables: grado de participación, amplitud de nuestra red so-cial, contribución original y tipo de participación. Para conocer más sobre esta clasifi cación os invi-tamos a visitar el post: “Klout: Nuevos estándares en perfi les de usuarios”.

El valor de Klout para APXII es de 36,1 y le confi ere una categoría de “socializador” (imagen 1)

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SHARING

Investigador Emisor CelebridadCreador deTendencias

Sindicador Permanente ExpertoLíder de

Pensamiento

Aficionado ConversadorConstructor

de redesSocializador

Observador Explorador EspecialistaActivista

CREATING

CASUAL CONSISTENT

FOCUSEDBROAD

36APXI

Imagen 1: APXII, dentro de la categoría de “socializador” que estima Klout

Socializador: Su gran habilidad es la capacidad de conectar a personas diferentes e infl uyentes en dife-rentes campos de actuación y en compartir con ge-nerosidad conocimientos de alto interés. Se trata de un perfi l muy interesante en la expansión de noticias o conocimientos a través de las redes sociales ya que suele conectar a personas que a su vez suelen ser in-fl uyentes en segmentos específi cos de la sociedad vir-tual. Es capaz de difundir conocimientos e ideas que llegan a personas que suelen amplifi car la difusión (el grupo de nuevas tecnologías es un socializador).

ESTADISTICAS DEL BLOGDurante el año en activo del proyecto se han recibi-do 28.484 visitas repartidas por meses de la siguiente forma (tablas 1 y 2). El promedio global de visitas dia-rio ha sido de 80 visitas/día

CONCLUSIONES APXII ha sido la suma de las aportaciones genero-sas y desinteresadas de muchas personas, y el eco y el calor de muchas otras más (médicos de familia, psiquiatras, salubristas, profesores, residentes, en-

fermeras, farmacéuticos, periodistas, consultores, investigadores, profesionales de la gestión...) que la han respaldado y difundido. Y de todos los que ahora descubran o relean la iniciativa, porque aún hay mu-cho que hacer.

El escenario de crisis social que vivimos afecta al sistema sanitario. La búsqueda de itinerarios, la ex-plicitación de retos y la refl exión deliberativa han de generar nuevos discursos, un paso más allá de la mera queja. La experiencia APXll aporta un modo nuevo de refl exionar y plantear las cosas. La visión de la Atención Primaria que dan los más de 20 pro-fesionales de perfi l diverso que participan intenta que, tanto desde el mundo sanitario como fuera de él, se generen reacciones que faciliten el cambio.

Los impulsores del proyecto nos sentimos orgullosos de ser parte de la Atención Primaria y agradecemos a todos los que han colaborado en el mismo su gene-rosidad que muestra su gran calidad humana y pro-fesional.

La Atención Primaria española está inmersa en un mar de incertidumbre. Esto no será óbice para que sus profesionales sigan tratando de desarrollar exce-lencia pese a todas las difi cultades.

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SALIR DEL CENTRO

TRABAJO COMUNITARIO EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL VIH ■ Collado González, S.*, Aguirre Martín-Gil R.**, Rico Bermejo J.***, Morán Arribas M.****, García

Riolobos C.**** ■ * Pedagoga. ■ ** Médico. Jefe de Servicio de Promoción de Salud ■ *** Trabajador Social. ■ **** Médica. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública ■ ***** Bióloga. Técnico Superior de Salud Pública.

INTRODUCCIÓNLa epidemia de infección por el Virus de la Inmuno-defi ciencia Humana (VIH) es un importante problema de salud pública en la Comunidad de Madrid (CM). Se detallan a continuación los datos más relevantes sobre los casos de Sida y los de infección por VIH. (1)

Casos de SIDA:– Entre 2005 y 2010 se han diagnosticado 2.251 ca-

sos de SIDA en personas que tenían su residencia habitual en la CM. El 37,3% de los nuevos casos, no habían nacido en España.

– El retraso en el diagnóstico es de un 47% durante el periodo señalado.

– La mayoría de los casos con retraso en el diag-nóstico de infección por VIH son personas nacidas fuera de España.

Nuevas infecciones por VIH:– Entre 2007 y 2010 se han diagnosticado 3.221

nuevas infecciones por VIH. El 48,9% había nacido fuera de España

– El 66,3% de los nuevos diagnósticos de VIH en hombres, son hombres que tienen sexo con hom-bres (HSH), correspondiendo el 15,1% a varones infectados sólo por vía heterosexual (HTX).

– En mujeres el 88,2% adquirieron la infección por VIH por vía heterosexual (HTX) sin protección.

Por todo ello desde la Subdirección de Promoción de la Salud y Prevención de la Dirección General de Aten-ción Primaria del la CM, se están potenciado actuacio-nes encaminadas a frenar el retraso en el diagnóstico de la infección por VIH. Tratando de llegar más y me-jor a las poblaciones especialmente vulnerables según los datos epidemiológicos de que disponemos.

Las intervenciones dirigidas a potenciar el diagnós-tico precoz son una estrategia a seguir desde todos los ámbitos de la atención sanitaria y social : Atención primaria (AP), Atención Especializada, Servicios So-

ciales , así como otros recursos que tienen acceso a población especialmente vulnerable a la infección por VIH, como son las organizaciones no gubernamenta-les (ONG´s) y resto de asociaciones. El diagnóstico precoz tiene dos consecuencias positivas, claramente diferenciadas: (1)1) Consecuencias individuales (reducción de morbili-

dad y mortalidad). 2) Consecuencias colectivas (disminución de proba-

bilidad de nuevas infecciones).

En esta breve reseña, resumimos la experiencia que se está llevando a cabo sobre diagnostico precoz con mediación intercultural en varios Centros de Salud.

METODOLOGÍAA pesar de los avances en el manejo clínico de la in-fección por VIH, continúan siendo muchos los casos que se diagnostican tarde, tal como hemos señalado, lo que hace que la prevalencia de la infección oculta sea relevante y la acción de captación por mediación e intervención comunitaria sea especialmente útil.

Las costumbres, los hábitos alimenticios, la manera de entender la salud y la enfermedad, la religión. To-dos esos factores pueden infl uir en la salud y en la manera de comunicarse con el sistema sanitario. (7) Así, pensemos que la manera en la que se expresan los síntomas o el dolor puede variar de una cultura a otra, al igual que lo hace también de una persona a otra y esto también ocurre con población inmigrante.

Y de acuerdo con esta premisa, los mediadores se incorporan en la estrategia de detección precoz. En primer lugar, permitiendo saber cómo trabajar la idea de «prevención» con poblaciones procedentes de culturas sanitarias diferentes, en las que esta idea no tenga tanto peso como en el modelo sanitario español. Y, en segundo lugar, siendo muy útiles a la hora de abordar temas tabúes como la muerte o la sexualidad; así como en la elaboración de material divulgativo. (7)


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El trabajo comunitario en el diagnóstico precoz de la infección por VIH tiene su fortaleza en la intersección y trabajo en equipo de la atención sanitaria de AP y el trabajo del equipo de mediación. Estas intervenciones tienen en consideración la perspectiva de género, los derechos humanos y la evidencia científi ca disponible en el momento actual.

Hablar del acceso a los servicios de salud es también hablar de las barreras con las que se encuentra la po-blación inmigrante a la hora de utilizar los servicios sanitarios. El trabajo, las condiciones de vida y labora-les infl uyen en la percepción del estado de salud, en los auto-cuidados y en la utilización de los servicios sanitarios. La diferencia en el acceso se asocia tanto a barreras institucionales como de los propios inmigran-tes. Es por tanto necesario el trabajo comunitario, “de calle”, de acercamiento a la población.

OBJETIVOSContribuir a la mejora del diagnostico precoz del VIH en colectivos especialmente vulnerables, y a la reduc-ción del retraso diagnostico existente.

Mejorar la captación de la población especialmente vulnerable y su inclusión en este programa preventivo de Salud Publica y Atención Primaria.

DESARROLLO DEL TRABAJOLa AP es un nivel de atención fundamental en la pre-vención de la infección por VIH y de otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).. Según la Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales, 2003, realizada por el Ins-tituto Nacional de Estadística (INE) y el Ministerio de Sanidad, Consumo y Política Social, la AP es el lugar preferido por los ciudadanos para hacerse la prueba de detección de la infección por VIH. El empleo de la prueba rápida de diagnóstico en el contexto de la mediación es una estrategia para ampliar la oferta de herramientas preventivas en este nivel de atención. La función de los mediadores es la de servir de puente con la población vulnerable para que el trabajo sea efi caz, informando, acompañando y siguiendo el pro-ceso.

La situación de inmigración puede generar limitacio-nes a la hora de acceder al sistema sanitario, asocia-do a barreras idiomáticas (6), distintas concepciones de la salud y de la enfermedad, sistema sanitario de su país de origen, entre otros factores. Por tanto es oportuno que este servicio cuente con la fi gura del mediador intercultural que pueda servir de enlace en-tre el usuario y el personal sanitario del centro que le realizará la prueba y le comunicará el resultado preli-minarmente positivo. (3)

El equipo esta formado por profesionales de la media-ción intercultural (5) en su mayoría de origen extran-jero, multilingües y con experiencia en la modifi cación de conductas relativas a las normas sociales y com-portamientos que supongan un riesgo de infección por VIH y otras ITS : Que a través de estrategias de información, educación, comunicación, derivación y/o integración en la red socio sanitaria, así como la dis-tribución de materiales preventivos (preservativos, lu-bricantes) contribuyen a reducir el número de nuevos casos, detectando precozmente la infección.

Los mediadores realizan el counselling anterior y posterior a la prueba; está culturalmente adaptado e incorpora los distintos valores sobre la salud y la sexualidad de las poblaciones inmigrantes. Además utilizan el sociograma (Fig.1) (4), como instrumento que permite visualizar a los actores y grupos socia-les presentes en el territorio y trazar conexiones entre ellos, de tal forma que se defi ne la situación en la que se inicia el proceso de comunicación. La enfermera realiza la prueba tras la primera fase de consejo del mediador y en caso de ser positiva, se avisa al medico del centro que es quien, junto al mediador comenta el diagnostico al paciente. Las pruebas reactivas rea-lizadas siempre se confi rman en laboratorio mediante Western Blot.

En la CM este servicio, tal como hemos visto, actual-mente esta ubicado en algunos centros de salud que reúnen ciertas características sociodemográfi cas y ac-cesibilidad a poblaciones de alta vulnerabilidad frente al VIH. (Tabla 1.)

RESULTADOSEl seguimiento de la actividad de este Servicio des-de su implantación, el 1 de diciembre de 2009, hasta el 30 de octubre de 2011, arroja datos muy positivos en la identifi cación de nuevos diagnósticos de infec-ción por VIH. El dato de más relevancia indica que de un total de 2.091 pruebas rápidas de detección de infección por VIH, se han encontrado 55 resultados reactivos, lo que nos daría una prevalencia global del 2,63%. Esta cifra es superior a la obtenida por otros dispositivos similares en nuestro país.

Los resultados de la evaluación del Servicio en cinco centros de salud, al año de su puesta en marcha arroja la siguiente información: (1 y 2)

1.- Una elevada proporción de “nuevos diagnósticos de VIH” se ha detectado en HSH (hombres que mantie-nen relaciones sexuales con hombres), un 9,18%. De éstos aunque en menor medida, en población originaria de otros países (2,64%), poniendo de re-lieve la contribución del Servicio al diagnóstico de la infección oculta en grupos poblacionales con eleva-da vulnerabilidad a la infección por VIH.

TRABAJO COMUNITARIO EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL VIH

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.SALIR DEL CENTRO

2.- Frecuentación del servicio y sexo: es frecuentado mayoritariamente por hombres. La edad media es de 32,7 años (33,3 años para los hombres y 31,1 para las mujeres).

3.- Población atendida: Se han atendido 56 extranje-ros por cada 100 españoles. En el CS de Lavapiés hubo mayor proporción de extranjeros.

4.- Área geográfi ca de procedencia: la población ex-tranjera atendida en los centros de salud señala que más de la mitad es originaria de Latinoaméri-ca, una quinta parte procede de Europa Occiden-tal. En menor proporción se encontraría la pobla-ción magrebí, la procedente de Europa Oriental, Subcontinente Indio y África Subsahariana. Se ha atendido mínimamente a población originaria de América del Norte, Asia Central y Oriente Medio.

5.- Nivel de estudios: Más de la mitad de la población atendida posee estudios universitarios, siendo di-cha formación la que predomina tanto en la pobla-ción española como extranjeros.

6.- El índice de vulnerabilidad, defi nido como el por-centaje de población atendida que presenta, al menos, un factor de vulnerabilidad, (Factores de vulnerabilidad para la infección por VIH: 1. haber nacido fuera de España, 2. ser HSH, 3. ser clien-te de prostitución y 4. ser trabajador/a del sexo) nos informa que una proporción importante de la población atendida en los centros de salud (el 58,4%), presenta algún factor de vulnerabilidad de infección por VIH.

Con respecto a la distribución de los factores de vul-nerabilidad los resultados apuntan que el factor que más se repite es haber nacido fuera de España y en segundo lugar, ser HSH. No es desdeñable la presen-cia del factor “ser cliente de prostitución” y, en menor medida, ser trabajador del sexo.

CONCLUSIONESLa fortaleza del programa de Prevención y Diagnóstico Precoz de la infección por VIH reside en el trabajo en equipo entre los profesionales de AP y la mediación intercultural que llega a la población especialmente vulnerable a la infección por VIH.

La epidemia de la infección por VIH sigue siendo un importante problema de salud pública.

El trabajo preventivo y de promoción de la salud puede disminuir el diagnóstico tardío y por lo tanto frenar la expansión de la epidemia en nuestra Comunidad.

Hay que diversifi car la oferta de estrategias de diag-nostico precoz para frenar la epidemia.

La intersección entre trabajo comunitario y diagnóstico precoz de la infección por VIH, nos ofrece resultados muy positivos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Programa de Prevención de VIH. Servicio de Promoción de la Salud. Subdirección de Promoción de la Salud y Prevención. Enero 2012.

Informe “Servicio de diagnóstico precoz de VIH mediante pruebas rápidas en centros de salud”. Documento interno no publicado.2. Elaborado por: CEBALLOS, C. VERDEJO, J. IZARRA, C. y ORDOBÁS, M. del Servicio de Epidemiología de la Subdirección de Promoción

de la Salud y Prevención. Servicio Madrileño de Salud (SERMAS). Y ARANGUEZ, E. ARRIBAS, M y FUSTER, F. del observatorio de Ali-mentación, Medio Ambiente y Salud de la Subdirección de Sanidad Ambiental y Epidemiología de la Dirección General de Ordenación e Inspección. Mayo del 2011. “Características epidemiológicas y distribución geográfi ca de los nuevos infectados por el VIH en la Comunidad de Madrid.” Documento interno no publicado

3. “Asociación para el estudio de las enfermedades infecciosas del RyC.” Abril 2010. Proyecto de Prevención y Diagnóstico Precoz de VIH con Servicio de Mediación en centros de salud de Atención Primaria. Servicio de Promoción de la Salud. Subdirección de Promoción y Prevención de la Salud. Proyecto presentado al concurso de la Subdirección de Promoción de la Salud y Prevención. PPT (pliego de prescripciones técnicas).

4. BRU MARTÍN, P. Socióloga. BASAGOITI R. M., Sociólogo. La Investigación-Acción Participativa como metodología de mediación e integra-ción ocio-comunitaria. http://www.pacap.net/es/publicaciones/pdf/comunidad/6/documentos_investigacion.pdf

5. Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona. Mediación intercultural. http://www.hj23.org/www/hj23/es/informacio-ciutada/serveis-socials/mediacio-cultural.html6. NAVAZA, B. GONZÁLEZ, L y DE LAS HERAS, C. (eds). Madrid, 1 de octubre de 2010. - IMIA (International Medical Interpreters Association). Code of Ethics. http://www.imiaweb.org/code/default.asp7. WEB ”Salud entre Culturas.”. Herramienta del grupo de Salud Pública de la UMT. http://saludentreculturas.es/index.php?option=com_content&view=article&id=67&Itemid=88&lang=es

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(Fig. 1) Sociograma. Mapa de relaciones.

IMÁGENESDEL PODER

Institucionespúblicas

COMUNICADORES (técnicos, asociaciones,profesionales, Centros de Salud, etc.)

Traducen el discurso de arriba hacia abajo yviceversa y trasladan las necesidades.

COMUNICADORESTraducen el discurso de arriba hacia abajo y

viceversa y trasladan las necesidades.

ASOCIACIONESVecinales, Juveniles,

O.N.G.S.,Ecologistas, etc.

Consejo desalud

HOMBRESADULTOS JÓVENES MUJERES MINORÍAS

ÉTNICOS

ETC.

MEDIOS DECOMUNICACIÓN

LOCALES

PLATAFORMAS YREDES SOLIDARIDAD,ECONOMÍA SOCIAL,

ETC.

MASSMEDIA

TEJIDOSOCIAL

BASE SOCIAL

Tomado de: BRU MARTÍN, P. BASAGOITI R. M.

(Tabla 1) “Centros de salud con servicio de diagnóstico precoz de VIH y mediación comunitaria, con pruebas rápidas de VIH.”

Centros de Salud con SPDPDA noroeste

Fecha de apertura

Características del servicio

Centro de Salud de Justicia. Zona Chueca.

1/12 /2009

➤ Orientado fundamentalmente a población HSH, tran-sexual y que ejerce la prostitución.

➤ R ealiza pruebas rápidas de VIH y de Sífi lis ➤ Atendido por un mediador de manera estable

Centro de Salud Alameda. Zona Lavapiés y Huertas.

26 de abril de 2010

➤ Dirigido, prioritariamente, a población inmigrante. ➤ La consulta de mediación se puede prestar en diez idio-mas diferentes: castellano, inglés, francés, portugués, bengalí, indi, urdu, wolof (senegalés), bámbara (idioma de Mali) y árabe.

➤ Realiza sólo pruebas rápidas de VIH. ➤ Es atendido por cuatro mediadores interculturales que rotan en los cuatro centros de salud.

Centro de Salud Cortes. Zona Sol y Chueca.

Centro de Salud Lavapiés. Zona Lavapiés.

Centro de Salud Segovia. Zona la Latina.

Nuevas acciones. 2012

DA centroCentro de Salud Los Cármenes.Zona Carabanchel

1 de marzo 2012

➤ Dirigido, prioritariamente, a población inmigrante. ➤ Realiza sólo pruebas rápidas de VIH.

Centro de Salud San Cristóbal. Zona Villaverde.

2 de marzo 2012

➤ Dirigido, prioritariamente, a población inmigrante. ➤ Realiza sólo pruebas rápidas de VIH.

DA este Centro de Salud Las Fronteras.Torrejón de Ardoz

6 de marzo 2012.

➤ Dirigido, prioritariamente, a población inmigrante. ➤

➤ Realiza sólo pruebas rápidas de VIH.

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GdT Atención a la Mujer de la SoMaMFyC

COLPOSCOPIA: INFORMACIÓN PARA PACIENTES ■ Domingo Nieto, M.J. ■ Médico de Familia. C.S. Los Almendrales ■ Miembro del GDT Atención a la Mujer de la SoMaMFyC

¿QUÉ ES UNA COLPOSCOPIA? Una colposcopia es un procedimiento sencillo median-te el cual el ginecólogo puede ver el cuello del útero de la mujer mediante un dispositivo llamado colposcopio.

¿POR QUÉ SE HACE?Esta prueba se realiza cuando en la citología o Papa-nicolau se han visto células anormales. El que una citología no sea normal ocurre con cierta frecuencia, esto no signifi ca que se tenga cáncer, sino que exis-ten células que habitualmente no se encuentran el cuello del útero de la mujer, y que en algunos casos pueden producir lesiones. La colposcopia permite al ginecólogo visualizar más fácilmente estas células para hacer un correcto diagnóstico y posteriormente decidir si debe hacer un seguimiento posterior y/o tratamiento.

¿QUÉ PREPARACIÓN TENGO QUE HACER ANTES DE HA-CERME UNA COLPOSCOPIA?Para facilitar la visualización del cuello se recomienda en las 48 horas previas no hacerse duchas vaginales, no usar tampones, no usar medicamentos vaginales ni haber tenido relaciones sexuales. Además la mujer no debe estar con la menstruación.

¿ES UNA PRUEBA DOLOROSA?Es una prueba incómoda, y en ocasiones produce al-guna molestia pero NO es dolorosa.

La colposcopia en sí dura unos 15 minutos, aunque pueda necesitar más tiempo hasta que se prepara a la mujer y se reali-za la prueba.

Se hace de forma similar a una citología. La mujer se desnuda de cintura para abajo, se sube a una camilla ginecológica, y se la cubre con una sábana. El ginecólogo in-troduce entonces un espéculo a la mujer (el espéculo permite hacer visible el cuello del útero separan-do las paredes vaginales), y pos-teriormente coloca el colposcopio, que es una especie de cámara con luz para ver el interior de la vagi-na, pero NO se introduce dentro de ésta.

Si el ginecólogo ve alguna zona anó-mala, aplica un líquido para teñirla produciendo un leve escozor, y ex-trae una serie de pequeñas mues-tras (biopsias) del tamaño de una cabeza de alfi ler, que también pue-de producir molestias o dolor leve.

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¿PUEDO HACER MI VIDA NOR-MAL TRAS LA COLPOSCOPIA?

La colposcopia es una prueba ambulatoria, es decir, una vez que se realiza, la mujer puede irse y hacer su vida habitual, con algunas recomendaciones. Tras la colposcopia, sobre todo si se ha hecho biopsia, es ha-bitual tener un pequeño fl ujo o sangrado marronáceo/ oscuro, que puede requerir usar compresa durante

tres a cinco días. Durante este tiempo, que es el que necesita el cuello del útero para cicatrizar, no se re-comienda tener relaciones sexuales, usar tampones, hacerse duchas vaginales ni usar medicación vaginal.

No es habitual que se produzca fi ebre, sangrado vagi-nal abundante (como menstruación), o fuerte dolores abdominales que no cedan con un analgésico habitual como paracetamol o ibuprofeno. Por ello, si se presen-tan debe consultarlos con un profesional médico.

BIBLOGRAFÍA 1. Interventions for reducing anxiety in women undergoing colposcopy. Galaal K, Bryant A, Deane KH, et al. Cochrane Database Sys Rev. 2011

Dec 7;12. Abstract disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/221613952. The Colpospopy examination. Cervical Screening. NHS (British National Health Service) http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/publications/thecolposcopyexamination.pdf3. Colposcopy. ACOG (The American congress of Obstetricians and Gynecologists). Disponible en: http://www.acog.org/For_Patients4. Biopsia Dirigida por Colposcopia MedlinePlus. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003913.htm

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CASOS CLÍNICOS

1.- “ALICIA EN EL PAIS DE LAS MARAVILLAS…Y EN UN PEQUEÑO PUEBLO”, RARO SINDROME ASOCIADO A VIRUS DE EPSTEIN BARR.

➤ TÍTULO ABREVIADO: “SINDROME DE ALICIA EN EL PAIS DE LAS MARAVILLAS”, ASOCIACIÓN CON VEB.

■ Carzolio X.*, Sierra Santos L.** ■ *Cs Palacio Segovia ■ **Cs El Boalo.

“ALICIA EN EL PAIS DE LAS MARAVILLAS…Y EN UN PEQUEÑO PUEBLO”, RARO SÍNDROME ASOCIADO A VIRUS DE EPSTEIN BARR.

RESUMENSe denomina síndrome de “Alicia en el País de las Maravillas” al cuadro clínico caracterizado por la pre-sencia de distorsiones en la percepción de la imagen corporal (metamorfopsia) y del tamaño (micropsia), distancia o relaciones espaciales entre los objetos ó las personas.

Asociado habitualmente a episodios de migraña, tam-bién se han descrito estos síntomas neurológicos en el contexto de diversas infecciones víricas, entre ellas por el virus de Epstein Barr (VEB).

Se presenta el caso de un niño de 5 años que acudió a la consulta de su médico de cabecera en el peque-ño pueblo de El Boalo, en Madrid, España. El niño describía alteración en la percepción del tamaño de las personas concomitantemente a fi ebre y odinofagia de 7 días de evolución. La exploración física y evo-lución hizo sospechar una mononucleosis infecciosa por VEB que se confi rmó serológicamente. Toda la sintomatología remitió espontáneamente a los 15 días sin secuelas.

La mononucleosis infecciosa por VEB es un diagnós-tico a tener en cuenta en caso de síntomas neurológi-cos compatibles con el síndrome de “Alicia en el País de las Maravillas”, siendo de buena práctica médica descartar esta patología en el primer nivel asistencial.

Palabras clave:Síndrome de “Alicia en el País de las Maravillas”. Me-tamorfopsia. MicropsiaInfección por Virus de Epstein-Barr.

“ALICE IN WONDERLAND…AND IN A LITTLE TOWN”, RARE SYNDROME ASSOCIATED TO EPSTEIN-BARR VIRUS.

SUMMARY“Alice in Wonderland Syndrome” refers to distortion in perception of body image (metamorphopsia) and in the size (micrposia), shape, distance, and/or spatial relationship between objects or persons.

Usually associated to migraine headaches, it has also been reported in several viral infections, such as virus of Epstein Barr.

We report the case of a 5 year-old boy who attended to General Practitioner in a rural town named Boalo, in Madrid, Spain. He described episodes of shape miss-perception in persons since 7 days. Both anamnesis and physical examination only revealed fever, sore throat, and cervical adenopathies.

Clinical outcome and serologic assays confi rmed the diagnosis of infectious mononucleosis by virus Epstein Barr.

Symptoms resolved after 15 days with spontaneous resolution of the disease, without any complications.

Infectious mononucleosis by Epstein-Barr virus should be taken in consideration in primary level assistance as a possible diagnosis in case of neurological symp-toms wich reminds “Alice in wonderland syndrome”.

Key words:Alice in Wonderland syndrome. Metamorphopsia. Mi-cropsia. Epstein-Barr virus.


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INTRODUCCIÓN

Dentro la clasifi cación de las alteraciones de la per-cepción, la presencia de distorsiones en la imagen corporal y en la percepción del tamaño, la distancia, la forma o el color de los objetos ó las personas res-ponde al nombre de «Síndrome de Alicia en el País de las Maravillas», en alusión a los trastornos que expe-rimenta Alicia en el cuento. Se especula que su autor, Lewis Carrol, dio vida a la historia inspirado en su pro-pia experiencia, vistiendo de fantasía la realidad de las alteraciones de percepción asociadas a sus migrañas.Aunque clásicamente asociado a la presencia de mi-graña, también se han publicado varios casos de este raro síndrome vinculados a diversas infecciones víri-cas. Presentamos un caso asociado a mononucleosis por virus de Epstein-Barr.

HISTORIA CLÍNICA

Se trata de un niño de 5 años, sin antecedentes per-sonales ni familiares de interés, con calendario de va-cunación al día según la Comunidad de Madrid, que acude a consulta de su médico de familia por fi ebre de hasta 39ºC y odinofagia de 7 días de evolución. Además refi ere percibir la cabeza de su padre despro-porcionada al tamaño del cuerpo, pequeña (“como si la cabeza estuviera lejos”). La exploración física revela hipertrofi a amigdalina con exudado y adenopatías la-terocervicales y submandibulares, sin otros hallazgos. Ante la sospecha clínica, se solicita serología para vi-rus Epstein Barr obteniendo anticuerpos heterófi los con IgM VCA positiva, lo que confi rma el diagnóstico de sospecha. El manejo fue sintomático y al cuadro re-mitió a los 15 días aproximadamente sin dejar ningún tipo de secuela.

DISCUSIÓN

El síndrome de “Alicia en el País de las Maravillas” se refi ere a un conjunto de síntomas donde la perturba-ción de la percepción es el rasgo más llamativo y de-fi nitorio. El paciente es plenamente consciente que lo que percibe no es normal y lo describe como extrava-gante (característica que diferencia al cuadro de una psicosis). Aun así, es habitual que estos síntomas le generen confusión y le alteren emocionalmente (1,2).

Así, se han descrito las siguientes alteraciones:

• Perturbación del esquema corporal: el cuerpo cam-bia súbitamente de proporción, la persona se vi-sualiza extremadamente alta o baja, siente que su cabeza aumenta exageradamente de tamaño o se encoge a dimensiones liliputienses, o que ésta se ha dividido en dos, localizándose su mente en la cabeza más alejada del cuerpo. Los brazos y las

piernas pueden percibirse ridículamente largos o cortos. Cualquier parte del cuerpo puede visuali-zarse afectada.

• Experiencia de encontrarse fuera de su cuerpo (“viaje astral” ó «out of body experience»): la per-sona se observa a sí misma a la distancia, ve a su «clon» e incluso interactúa con él.

• Ilusiones relacionadas con la distancia, movimien-to, tamaño y colores de los objetos: los objetos pueden parecer gigantes y cercanos, o diminutos y lejanos, así como ubicarse en rarísimas posicio-nes en el espacio, alejándose y acercándose sin sentido.

• Ilusiones relacionadas con el tiempo: pasa de una manera distinta a la normal. Suceden acciones im-posibles en tiempos no reales.

• Ilusiones auditivas: las voces de las personas pue-de parecer distintas, musicales o incluso indes-criptibles.

Lippman describió por primera vez este cuadro en 1952, pero fue Todd (psiquiatra de profesión) quien, en 1955, le dio al síndrome su nombre literario. (3, 4)

Lo más habitual es que el síndrome aparezca en el proceso de una migraña, sin embargo también se ha descrito en el contexto de crisis epilépticas, aneuris-mas ó lesiones cerebrales, intoxicación con drogas alucinógenas (5), hiperpirexia, crisis de ansiedad, de-presión o esquizofrenia.

En 1977, Copperman comunicó por primera vez 3 casos secundarios a mononucleosis infecciosa (6). Desde entonces, se han descrito varios casos más de-bidos a infección por virus de Epstein-Barr (7-11) y a otros virus como el Coxackie (12) o el de la varicela (13)

Las complicaciones neurológicas secundarias a infec-ción por virus de Ebstein Barr (14), se dan entre 1-5% de los casos, siendo la más frecuente la meningo-encefalitis. Se describen con menor frecuencia: cere-belitis, neuritis óptica, mono y polineuritis periféricas, neuropatía autonómica, mielitis transversa, retinoco-roiditis, meningitis aséptica recurrente (de Mollaret), SIADH, alteraciones del carácter, comportamiento y personalidad, síndrome de Guillan Barré y el síndrome de “Alicia en el país de las maravillas” (10,15).

Dichas complicaciones suelen producirse coincidien-do con el resto de los síntomas de la mononucleosis infecciosa ó poco después, pero en ocasiones pueden precederlos, complicando así el diagnóstico (9,10).

Los estudios de perfusión cerebral mediante tomo-grafía computarizada de emisión de fotones simples (SPECT) han demostrado la existencia de áreas con alteraciones transitorias de la perfusión en los lóbulos temporales, parietales y occipital (16), al igual que los potenciales evocados visuales (17).

“ALICIA EN EL PAIS DE LAS MARAVILLAS…Y EN UN PEQUEÑO PUEBLO”, RARO SINDROME…

43

.CASOS CLÍNICOS

Las imágenes mediante tomografía axial computariza-da (TC) o resonancia magnética (RM) son habitual-mente normales (18), así como los estudios electroen-cefalográfi cos. Por ello, no se recomienda el estudio sistemático con estas pruebas en pacientes con Sín-drome de Alicia en el País de las Maravillas asociado a mononucleosis infecciosa por VEB.

El pronóstico en todos los casos descritos, incluido el nuestro, ha sido benigno, con recuperación integra y sin secuelas, al remitir la infección (1,2, 9,19).

CONCLUSIÓN

El conocimiento del síndrome de “Alicia en el País de las Maravillas” y su relación con el virus de Epstein Barr, es de gran utilidad para un correcto enfoque diagnóstico inicial, siendo de buena práctica médica descartar serológicamente dicha infección en el pri-mer nivel asistencial, evitando así derivaciones inne-cesarias que sólo agregarán angustia e incertidumbre al paciente y su familia.

BIBLIOGRAFIA1. Pérez Méndez C, Mardomingo MM, Otero Martínez B, Lagunilla Herrero y Fernández Zurita L. Síndrome de “Alicia en el País de las Mara-

villas” asociado a infección por Epstein Barr. An Esp Pediatr 2001; 54:601-602.

2. Dr. Adrián M. Giannotti*. Síndrome de “Alicia en el País de las Maravillas” e infección por virus de Epstein Barr. Arch.argent.pediatr 2003; 101(1) / Comunicación breve:41-3

3. Rolak LA. Literary neurologic syndromes: Alice in Wonderland. Arch Neurol 1991; 48:649-651.

4. Todd J. “Alice in Wonderland” syndrome. Can Med Assoc J 1955; 73:701-704.

5. Cau C. La sindrome di Alice nel paese delle meraviglie. Minerva Med 1999; 90: 397-401.

6. Copperman SM. “Alice in Wonderland” syndrome as a presenting symptom of Infectious Mononucleosis in children. A description of three affected young people. Clin Pediatr (Phila)1977; 16:143-146.

7. Sanguineti G. “Alice in Wonderland” syndrome in a patient with Infectious Mononucleosis. J Infect Dis 1983; 147:782.

8. Eshel GM, Eyov A, Lahat E, Brauman A. Alice in Wonderland syndrome, a manifestation of acute Epstein-Barr virus infection. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 68.

9. Liaw SB, Shen EY. Alice in Wonderland syndrome as a presenting symptom of EBV infection. Pediatr Neurol 1991; 7:464-466.

10. Cinbis M, Aysun S. Alice in Wonderland syndrome as an initial manifestation of Epstein-Barr virus infection. Br J Ophthalmol 1992; 76: 316.

11. Piessens P, Indesteege F, Lemkens P. Alice in Wonderland syndrome and upper airway obstruction in infectious mononucleosis. B-ENT. 2011;7(1):51-4.

12. Wang SM, Liu CC, Chen YJ, Chang Yc, Huang CC. Alice in Wonderland syndrome caused by Coxsackievirus B1. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 470-471.

13. Soriani S, Faggioli R, Scarpa P, Borgna-Pignatti C. “Alice in Wonderland” syndrome and varicella. Pediatr Infect Dis J 1998;17: 935-936.

14. Jenson HB. Acute complications of Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Curr Opin Pediatr 2000; 12: 263-268.

15. Bathoorn E, Vlaminckx BJ, Schoondermark-Stolk S, Donders R, van der Meulen M,Thijsen SF. Primary Epstein-Barr virus infection with neurological complications. Scand J Infect Dis. 2011 Feb;43(2):136-44. Epub 2010 Nov 11.

16. Kuo YT, Chiu NC, Shen EY, Ho CS, Wu MC. Cerebral perfusion in children with Alice in Wonderland syndrome. Pediatr Neurol 1998; 19: 105-108.

17. Lahat E, Berkovitch M, Barr J, Paret G, Barzilai A. Abnormal visual evoked potentials in children with “Alice in Wonderland” syndrome due to infectious mononucleosis. J Child Neurol. 1999 Nov;14(11):732-5.

18. Kamei A, Sasaki M, Akasaka M, Chida S. [Abnormal magnetic resonance imaging in a child with Alice in Wonderland syndrome following Epstein-Barr virus infection]. No To Hattatsu. 2002 Jul;34(4):348-52.

19. Ho CS, Shen EY, Liaw SB, Huang FY. Clinical observation and neurological outcomes in “Alice in Wonderland” syndrome. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1992 Mar-Apr;33(2):89-95.

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CASOS CLÍNICOS

2.- FIEBRE RECURRENTE, FARINGITITIS, ADENOPATIAS Y AFTAS ORALES… SINDROME PFAPA, ¿PENSAMOS ALGUNA VEZ EN EL?

■ Carzolio X., Pérez García L.

RESUMEN

El síndrome de PFAPA (periodic fever, aphthous sto-matitis, pharyngitis, and cervical adenitis), también co-nocido como Enfermedad de Marshall, es un cuadro poco usual, pero representa la causa más frecuente de fi ebre recurrente de origen desconocido durante la infancia.

Se caracteriza por episodios cortos de fi ebre alta y recurrente (cada 2 a 8 semanas), acompañado de estomatitis, faringitis y/o adenitis cervical en la ma-yoría de los casos. El diagnóstico suele ser tardío (2 años de media) requiriendo una alta sospecha diagnóstica por parte del médico. Las pruebas de laboratorio y exudados faringeos son inespecífi cas por lo que lo habitual es que la clínica se confun-da con episodios aislados de patologías infecciosas más prevalentes. Los episodios febriles son autoli-mitados y tienden a desaparecer con la edad (raro a partir de los 8 años) sin dejar ninguna secuela. El tratamiento de elección para el brote febril son los corticoides orales en pauta corta. La cirugía (amig-dalectomía c/s adenoidectomia) se ha propuesto como el tratamiento de elección para el control de la enfermedad a largo plazo, previo análisis coste-benefi cio de una intervención quirúrgica en un pro-ceso de por sí autolimitado.

Presentamos el caso de una niña que a los 21 meses comienza con episodios de fi ebre recurrente y que tras 2 años y medio, es diagnosticada de Síndrome PFAPA en la consulta de pediatría de CS Palacio de Segovia, Area Nortoeste, Madrid. Revisamos la litera-tura actual referente a este infrecuente síndrome.

Palabras clave: síndrome PFAPA, Enfermedad de Marshall, Fiebre recurrente.

SUMMARY

PFAPA syndrome (periodic fever, aphthous stomati-tis, pharyngitis, and cervical adenitis), also known as Marshall´s disease, is an unusual syndrome, but it represents the fi rst cause of unknown etiology pe-riodic fever during childhood. The clinical characte-

ristic of PFAPA is short (4 days) and periodic (every 2-8 weeks) attacks of high fever with any aphthous stomatitis, pharyngitis and/or cervical adenitis, with complete resolution between febrile crises. Certain diagnosis is usually delayed (median 24 months) af-ter onset of crises because general practitioners are not used to think about this syndrome and serologic and microbiologic tests are always unspecifi c. Recu-rrent episodes of PFAPA can last for years, but defi -nitive remission of the syndrome may occur usually before 8 years old. There are no reported sequelae. The use of oral steroids is the most effective therapy in the resolution of symptoms, however, they do not prevent future fever cycles. Tonsillectomy (+/- ade-noidectomy) is the most effective intervention for long-term resolution of PFAPA syndrome although it is not recommended as a fi rst line treatment in this syndrome.

We present the case of a girl who started with periodic fever at the age of 21 months. After 2 years and a half and always negative tests, she was diagnosed of PFAPA Syndrome in Pediatric Area of Palacio Segovia Health Center, Madrid, Spain. We review the literature about this unusual but easy treating syndrome.

Key words: periodic fever, PFAPA syndrome, Marshall disease.

INTRODUCCION

Desde su caracterización clínica en 1987, el Síndrome PFAPA, se defi ne por la presencia de accesos febri-les de corta duración, recurrentes y acompañados de estomatitis, faringitis y/o adenitis cervical. La inmen-sa mayoría de los casos se han descrito en la edad pediátrica, a partir de los 5 años (1). De infrecuente aparición, etiología desconocida y curso benigno, re-presenta la principal causa de fi ebre recurrente du-rante la infancia (2)

Se relata a continuación el caso de una niña sin an-tecedentes personales ni familiares de interés, que a los 21 meses comienza con episodios de fi ebre de hasta 40ºC, que repercuten en su estado general y que se repiten mensualmente. En todas las oca-

FIEBRE RECURRENTE, FARINGITITIS, ADENOPATIAS Y AFTAS ORALES…

45

.CASOS CLÍNICOS

siones la exploración física fue normal excepto por la presencia de amigdalitis pultácea y adenopatías latero-cervicales . En 4 ocasiones están registradas, además, aftas orales, y en 1 ocasión, dolor abdomi-nal. Durante los primeros brotes, la paciente recibió pautas de antibiótico empírico para faringoamigda-litis estreptocócica, sin que éstos mejoraran ó acor-taran los procesos. Los test rápidos de detección de antígeno estreptocócico, frotis faríngeos y analíticas incluyendo ASLO y anticuerpos para VEB fueron siempre negativos, por lo que se dejó de prescribir antibióticos durante las crisis febriles. Tras algo más de 2 años de recurrencias periódicas y 2 intercon-sultas a ORL, desde Pediatría de Atención Primaria se sospechó el diagnóstico de Síndrome PFAPA ó Enfermedad de Marshall, y previo acuerdo con los padres de la niña, se prescribió prednisona oral al inicio del cuadro febril, desapareciendo la fi ebre con la primera dosis. Actualmente la niña tiene 4 años y medio y sigue padeciendo crisis febriles que se controlan con ciclos cortos de corticoides orales.

DISCUSIÓNEl Síndrome PFAPA, también conocido como En-fermedad de Marshall se defi ne clínicamente como episodios de fi ebre alta (40ºC), de corta duración (4 días de media) y recurrente (cada 2 a 8 semanas) según la mayoría de casos publicados. La fi ebre se acompaña de estomatitis aftosa (70%), faringitis (72%), adenitis cervical (88%) (3) y otros síntomas como cefalea, vómitos ó dolor abdominal en menor proporción (4). Los episodios febriles son autolimi-tados, con recuperación ad integrum durante el pe-ríodo libre de enfermedad. Hasta el momento no se han descrito secuelas ni alteración del crecimiento asociados a los períodos febriles.

La etiopatogenia y fi siopatología que expliquen la fi e-bre recurrente permanecen desconocidas. Estudios recientes sugieren alteraciones a nivel de la respues-ta inmune, con activación persistente de citoquinas pro-infl amatorias y una respuesta antiinfl amatoria re-ducida (5). La evidencia del momento descarta que estén impli-cados factores hereditarios.

Aunque se ha publicado algún caso de Sd. PFAPA en la edad adulta, la inmensa mayoría de los casos se describen en niños, entre los 2 y 8 años de edad, con tendencia a desaparecer en la edad adulta, posterior-mente a la pubertad (6).

Las pruebas de laboratorio son inespecífi cas y los exu-dados faríngeos negativos, lo que lleva a que habitual-mente el diagnóstico, que es meramente clínico, se retrase unos 2 años de media (3).

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros cuadros de fi ebre recurrente en niño, principalmen-te con neutropenia cíclica, artritis reumatoide juvenil, enfermedad de crohn, enfermedad de Behcet, fi ebre mediterránea familiar, entre los más frecuentes (7).

El score de Gaslini podría tener su utilidad a la hora de diferenciar procesos febriles recurrentes idiopáti-cos (Sd PFAPA) de aquellos hereditarios asociados a mutaciones genéticas concretas (8)

El tratamiento más efectivo, y por ende, de elección para el episodio febril puntual es prednisona oral 1mg/kg/día durante uno ó dos días. Sin embargo el trata-miento esteroideo no previene futuros brotes (4,5). A largo plazo, los últimos meta-análisis recomiendan el tratamiento quirúrgico (amigdalectomía con/sin ade-noimectomía) siempre teniendo en cuenta el coste-benefi cio de una intervención quirúrgica en un cuadro de por sí autolimitado (9, 2, 10, 11).

Ha sido demostrada la inefectividad de otros trata-mientos propuestos como antibióticos, cimetidina, antivirales, AINES, acido acetil salicílico ó colchicina (12).

El pronóstico ha sido favorable en todos los casos pu-blicados hasta el momento en la literatura (6).

CONCLUSIÓNConocer este síndrome, su forma de presentación y evolución permitirá al médico realizar un correcto enfoque diagnóstico-terapéutico y una adecuada con-tención del niño y su entorno familiar (13)

46


BIBLIOGRAFÍA1. Colotto M, Maranghi M, Durante C, Rossetti M, Renzi A, Anatra MG. PFAPA syndrome in a young adult with a history of tonsillectomy. Intern

Med. 2011;50(3):223-5. Epub 2011 Feb 1

2. Caorsi R, Pelagatti MA, Federici S, Finetti M, Martini A, Gattorno M. Periodic fever, apthous stomatitis, pharyngitis and adenitis syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2010 Sep;22(5):579-84.

3. Sampaio I, Marques JG. [Periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis: report of 21 cases]. Acta Med Port. 2011 Jan-Feb;24(1):37-42. Epub 2011 Feb 28.

4. Feder HM, Salazar JC. A clinical review of 105 patients with PFAPA (a periodic fever syndrome). Acta Paediatr. 2010 Feb;99(2):178-84. Epub 2009 Nov 4.

5. Murata T, Okamoto N, Shimizu T, Tamai H. [Diagnosis and management of periodic fever with aphthous pharyngitis andadenitis (PFAPA)]. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2007 Apr;30(2):101-7.

6. Rocco R. [Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis: PFAPA syndrome in Argentina]. An Pediatr (Barc). 2011 Mar;74(3):161-7. Epub 2011 Feb 16.

7. Rigante D. Autoinfl ammatory syndromes behind the scenes of recurrent fevers in children. Med Sci Monit. 2009 Aug;15(8):RA179-87.

8. Gattorno M, Caorsi R, Meini A, Cattalini M, Federici S, Zulian F, Cortis E,Calcagno G, Tommasini A, Consolini R, Simonini G, Pelagatti MA, Baldi M, Ceccherini I, Plebani A, Frenkel J, Sormani MP, Martini A. Differentiating PFAPA syndrome from monogenic periodic fevers. Pedia-trics. 2009 Oct;124(4):e721-8. Epub 2009 Sep 28.

9. Licameli G, Jeffrey J, Luz J, Jones D, Kenna M. Effect of adenotonsillectomy in PFAPA syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Feb;134(2):136-40.

10. Peridis S, Pilgrim G, Koudoumnakis E, Athanasopoulos I, Houlakis M, Parpounas K. PFAPA syndrome in children: A meta-analysis on sur-gical versus medical treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010 Nov;74(11):1203-8. Epub 2010 Sep 15.

11. Burton MJ, Pollard AJ, Ramsden JD. Tonsillectomy for periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome (PFA-PA). Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD008669.

12. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, Bonvini MG, Lombardi D, Nicolai P. Update on treatment of Marshall’s syndrome (PFAPA syndrome): report of fi ve cases with review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Apr;112(4):365-9.

13. De Cunto C, Britos M, Eymann A, Deltetto N, Liberatore D. [Periodic fever: a description of twelve patients with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis (PFAPA)]. Arch Argent Pediatr. 2010 Oct;108(5):445-8.

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CASOS CLÍNICOS

3.- SUBMAXILITIS BILATERAL Y ORQUITIS SIN AFECTACIÓN PAROTÍDEA POR VIRUS DE LA PAROTIDITIS.

■ Sáiz De Loma-Osorio C.*, Dragolici Mihailescu D.*, Drak Hernández Y.*, Lleo Tomas JL.*, Martínez-Luengo B.*, Álvarez Montero S.**. Centro de Salud Torrelodones. (Madrid)

■ *Médicos residentes de 4º año de MFyC. ** Médico de familia.

INTRODUCCIÓNLa infección por el virus de la parotiditis es poco fre-cuente en nuestro medio desde la introducción de la vacuna(1), aunque siguen produciéndose casos sobre todo en personas no vacunadas, en las que sólo han recibido una dosis de vacuna, así como en la cohorte de nacidos entre 1993-1999 en quienes se utilizó una cepa con baja efectividad(2)

La afectación de las parótidas está presente en el 95% de los casos sintomáticos(3). Es común la afectación de otras glándulas salivares aunque éstas casi nun-ca son las únicas implicadas(4), siendo excepcional la afectación submaxilar bilateral(1)

Las complicaciones más frecuentes son la orquitis, que puede acompañar hasta al 38% de los casos(5,6,7) y la meningitis aséptica. En cuanto a las complicacio-nes menos frecuentes, la infección puede afectar al tejido miocárdico con cambios en el ECG, descenso del segmento ST y alargamiento del intervalo PR hasta en el 15% de los casos y se han descrito casos muy raros de miocarditis fatal por virus de la parotiditis(8). La pancreatitis es otra de las complicaciones poco fre-cuentes.

A continuación presentamos un caso de afectación exclusiva de glándulas salivares submaxilares y orqui-tis por virus de la parotiditis en un adulto joven, en el que la presentación hizo sospechar también afecta-ción miocárdica y pancreática.

CASOPaciente de 28 años, deportista profesional, que acude al servicio de urgencias hospitalarias por fi ebre, males-tar general e infl amación testicular. Señala además do-lor abdominal difuso e infl amación a nivel cervical que describe como “ganglios” desde el inicio del cuadro, hace cinco días. No cefalea, clínica respiratoria ni otros síntomas. Como antecedentes personales sólo destacan varias intervenciones quirúrgicas sobre radio derecho.

Acudió previamente a otro servicio de urgencias, donde se diagnosticó de amigdalitis aguda y se pau-tó tratamiento con amoxicilina-clavulánico. Se rea-lizaron test de Estreptococo pyogenes en exudado faríngeo y determinación de linfocitos atípicos para descartar mononucleosis, siendo ambos negativos. Dos días después comenzó con dolor e infl amación de testículo izquierdo por lo que acudió por segunda vez a urgencias, donde se diagnosticó de orquitis-epididimitis aguda y se pautó tratamiento con cipro-fl oxacino.

A la exploración, Tª de 38.5 ºC, tumefacción de ambas glándulas salivares submaxilares, siendo la izquierda de mayor tamaño (2-3 cm de diámetro), sin afectación de glándulas parótidas. No adenopatías en cadenas superfi ciales. Tumefacción moderada de teste y epi-dídimo izquierdo, con posición correcta y dolor leve a la palpación, leve eritema escrotal y signo de Prehn indiferente. No hallazgos en el resto de la exploración, incluído examen neurológico.

Respecto a las pruebas complementarias realizadas en urgencias, el hemograma, la coagulación y la ra-diografía de tórax fueron normales.

En la bioquímica sólo destacó una amilasa elevada (643.0 U/L; siendo el límite superior de laborato-rio 118.0 U/L). En el ECG se observó bradicardia sinusal a 38 latidos por minuto, alargamiento de intervalo PR (232 mseg), hipertrofi a ventricular iz-quierda (por criterios de voltaje), elevación de ST en V2 y V3 (probable patrón de repolarización precoz) y extrasístoles supraventriculares. Dada la clínica del paciente y la sospecha de submaxilitis y orquitis de origen viral, se solicita serología para virus de la parotiditis

La pancreatitis y la miocarditis forman parte de las complicaciones de esta infección por lo que ante el dolor abdominal, la hiperamilasemia y los hallazgos en el ECG el paciente pasa a nivel de alta vigilancia de la urgencia para ver evolución. Tras 12 horas en obser-vación, es dado de alta sin complicaciones.

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La serología confi rmó posteriormente el diagnóstico de submaxilitis y orquitis sin afectación de parótidas por virus de la parotiditis.

La evolución ambulatoria fue favorable. La afectación testicular se hizo bilateral y el paciente fue revisado en consultas de Urología. No se realizaron pruebas de fertilidad.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESDada la presentación atípica, el paciente acudió a ur-gencias en dos ocasiones sin obtenerse el diagnóstico correcto. En la primera visita se diagnosticó de amig-dalitis aguda ante la odinofagia y los “bultos” en el cuello, que se interpretaron como adenopatías, siendo en realidad las glándulas submaxilares. En la segunda ocasión, se diagnosticó de epididimitis sin relacionar este cuadro con el previo.

Fue precisamente la relación entre ambas afecta-ciones la que hizo sospechar el diagnóstico fi nal en la tercera visita, confi rmándose en la exploración la submaxilitis y posteriormente la serología positiva para virus de la parotiditis.

Una vez encauzado el diagnóstico, surgió en urgen-cias la sospecha de posibles complicaciones debido a los síntomas y signos que presentaba el paciente. En

primer lugar, ante la hiperamilasemia y el dolor abdo-minal, se sospechó una pancreatitis aguda secunda-ria. La prueba utilizada para diferenciar el orígen de la amilasa (pancreático o salivar) es la lipasa, que se eleva sólo en caso de afectación del páncreas. Esta determinación no se realiza en el laboratorio de ur-gencia, por lo que fi nalmente se descartó la sospecha inicial por el cese del dolor y el descenso de la amilasa (a 358.0 U/L.)

Por otro lado, también se sospechó afectación mio-cárdica, ya que algunos de los hallazgos del ECG eran compatibles con los descritos en casos de afectación cardíaca por virus de la parotiditis(8). El paciente quedó en observación en la sala de alta vigilancia de la urgencia, debido sobre todo a la bradicardia extrema que presentaba. Sin embargo, posteriormente se confi rmaron los hallazgos elec-trocardiográfi cos como previos, ya que se trataba de un deportista profesional. En ningún momento presentó dolor torácico.

Como conclusiones podemos destacar que la paroti-ditis sigue siendo una infección presente en nuestro medio, que las glándulas salivares afectadas pueden ser las submaxilares y no las parótidas, y que el aba-nico de complicaciones de esta infección es amplio, siendo graves algunas de ellas, por lo que debe llevar-se a cabo un estrecho control para detectarlas en caso de presentarse.

BIBLIOGRAFÍA1. Martínez Machuca S, Parga Soler N, Carlos Obaya Rebollar J, Aparicio Jablaquinto G. Bilateral submandibular infection by the parotiditis

virus. Med Clin (Barc). 2001 Jun 16;117(2):78-9.

2. Álvarez Pasquín MJ, Batalla Martínez C, Comín Bertrán E, Gómez Marco JJ, Pericas Bosch J, González R et al. Grupo de trabajo de Enfer-medades Infecciosas. Grupos de Expertos del PAPPS. Prevención de las enfermedades infecciosas. Aten Primaria 2009. Texto completo en http://www.papps.org/upload/fi le/PREV%20ENF%20INFECCIOSAS.pdf

3. Albrecht MA. Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and management of mumps. En: Hirsch MS (Ed.). Up to date: Walthman MA; 2011

4. Gershon A. Mumps. En: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw Hill Professional; 2008.P 1281-1282

5. Phillip RN, Reinhard KR, Lackman DB. Observations on a mumps epidemic in a virgin population. Am J Hyg 1959; 69:91.

6. McGuinness, AC, Gall, EA. Mumps at army camps in 1943. War Med 1944; 5:95.

7. Manson AL. Mumps orchitis. Urology 1990; 36:355.

8. Ozkutlu S, Soylemezoglu O, Calikoglu AS, et al. Fatal mumps myocarditis. Jpn Heart J. 1989;30:109-114

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LECTURA COMENTADA

CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA MÉDICA: GUÍA DE ÉTICA MÉDICA. CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE MÉDICOS. JULIO, 2011

■ Parra Vázquez C. ■ Médico de Familia. C.S. Potosí.

https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf

JUSTIFICACIÓNLos antecedentes de la Deontología Médica nos hacen remontarnos al Juramento de Hipócrates y a la Ora-ción de Maimónides, pero no debemos quedarnos en esa época. La Organización Médica Colegial de Espa-ña promulgó su primer Código de Ética y Deontología Médica en 1978, al amparo de la Constitución Espa-ñola de 1976 y este hecho nos sitúa en la actualidad social como miembros de la comunidad española del siglo XXI.

Por lo tanto, el texto que presentamos hoy para su lec-tura comentada se justifi ca por ser un documento ne-cesario en la práctica médica diaria y actual, lejos del Juramento de Hipócrates que poco tiene que ver con el desarrollo de nuestra profesión en el siglo XXI.

Código de Deontología Médica: "Guía de Ética Médi-ca", se promulga al amparo de la Constitución Espa-ñola de 1976, por lo tanto, es un código democrático, que incorpora el trabajo del médico a la sociedad: “sirve para confi rmar el compromiso de la profesión médica con la sociedad a la que presta su servicio, incluyendo el avance de los conocimientos científi co-técnicos y el desarrollo de nuevos derechos y respon-sabilidades de médicos y pacientes”.

Es un Código actual y vivo. Desde la Constitución Es-pañola de 1976 se ha actualizado en 1990 y 1999, siendo éste de 2011 el primer código de deontología médica del siglo XXI.

Las pautas contenidas en este Código no son las im-posiciones descritas en las leyes, pero para el médico colegiado en España son de obligado cumplimiento, por eso es tan necesario conocerlo y cumplirlo.

ANÁLISIS DE LOS CONTEDIDOSEl documento está estructurado en un preámbulo y veintiún capítulos:

I N D I C E PáginaPreámbulo 7Capítulo I. Defi nición y ámbito de aplicación 9Capítulo II. Principios generales 11Capítulo III. Relaciones del médico con sus pacientes

13

Capítulo IV. Calidad de la atención médica 20Capítulo V. Secreto profesional del médico 25Capítulo VI. Objeción de conciencia 29Capítulo VII. Atención médica al fi nal de la vida

31

Capítulo VIII. Relaciones de los médicos entre sí y con otros profesionales sanitarios

33

Capítulo IX. Relaciones con la Corporación Médica Colegial

36

Capítulo X. Trabajo en las instituciones sanitarias

38

Capitulo XI. Trasplante de órganos 40Capítulo XII. Reproducción humana 42Capítulo XIII. Pruebas genéticas 46Capítulo XIV. Investigación médica sobre el ser humano

47

Capítulo XV. Tortura y vejación de la persona

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Capitulo XVI. Dopaje deportivo 50Capítulo XVII. Médicos peritos 51Capítulo XVIII. Docencia médica 53Capítulo XIX. Publicaciones profesionales 54Capítulo XX. Publicidad médica 55Capítulo XXI. Economía y honorarios 56Disposición Adicional 57Disposiciones Finales 58

Es interesante destacar que este Código abarca todos los aspectos relacionados con la profesión médica. Ya en el índice observamos que marca pautas sobre la relación médico-paciente, entre colegas entre sí y con otros profesionales de la salud, pero también orienta sobre la calidad de la asistencia sanitaria, derechos de formación continuada, relación con el Sistema Nacio-nal de Salud, “empresa” en la que se realiza el 90% de la asistencia sanitaria en España.


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Dentro de sus PRINCIPIOS GENERALES (CAPÍTULO II), reconoce que la Formación Médica Continuada es un deber éti-co por parte del médico, es un derecho y también una responsabilidad (Artic.7.3).

De gran interés es el contenido del Artic. 7.5: “Sien-do el sistema sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atención y promoción de la salud, los médicos han de velar para que en él se den los requisitos de calidad, sufi ciencia asistencial y man-tenimiento de los principios éticos. Están obligados a denunciar las defi ciencias, en tanto puedan afectar a la correcta atención de los pacientes”. Denunciar es nuestra responsabilidad ética, somos los profesionales al servicio de la salud y nuestro deber ético nos obliga a velar por su calidad y denunciar sus defi ciencias, para no desvirtuar el máximo compromiso de un mé-dico: velar por la salud y el bienestar del paciente. El médico debe ser activo y convertirse en el protagonis-ta del mantenimiento de la calidad del sistema para el que trabaja.

Un amplio capítulo se reserva a la RELACIÓN DEL MÉDICO CON SUS PACIENTES (CAPÍTULO III), como no podía ser de otra manera, aunque se podría defi nir en un concepto cla-ro y contundente: se basa en compartir el respeto y la información.

Es imprescindible que el paciente confíe en el médico responsable de su salud, así también es imprescindi-ble que el médico sienta esa confi anza. Cuando esa confi anza mutua se pierde, el paciente tiene derecho a cambiar de médico, y éste tiene la obligación ética de facilitar ese cambio. Pero el médico también tiene derecho a dejar de tratar a un paciente que ha perdido la confi anza en él, y en ese caso se lo comunicará al paciente y le ayudará a encontrar otro médico que se haga responsable de sus cuidados (Artic. 11).

El artículo 12 se refi ere a la actuación ética de un tema confl ictivo, ya que este artículo regula la obligación del médico a respetar las decisiones del paciente referen-te a rechazar una prueba diagnóstica o un tratamien-to. Si el paciente decide hacer una huelga de hambre hasta el fi nal, el médico debe respetar dicha decisión. El tema confl ictivo deriva del principio básico de la ac-tuación de un médico, cual es preservar la vida del paciente, en su calidad y dignidad.

El artículo 14 regula la actuación frente a pacientes mayores de 16 años, ante los cuales debemos res-petar las decisiones que tomen sobre actuaciones asistenciales ordinarias. Pero, frente a actuaciones de grave riesgo para la salud, en pacientes entre los 16 y 18 años los médicos debemos informar a los padres y su opinión ha de ser tenida en cuenta. Este punto puede crear cierto confl icto con lo expresado en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que en su artículo 5.1 dice: “El titular del derecho a la

información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita”.

“Cuando los representantes legales tomen una de-cisión que, a criterio del médico, sea contraria a los intereses del representado, el médico solicitará la in-tervención judicial” (Artic. 14.4). Esta responsabilidad apoya la función social del médico, cuida los intereses de su paciente hasta el fi nal.

La obligación ética del médico de respetar la libertad de elección que tiene el paciente sobre sus propios cuidados llega hasta el punto de asumir que el pa-ciente tiene derecho a NO ser informado (Artic. 15), aspecto delicado que el médico tiene que saber en-tender. Ha de dejar constancia de este hecho en la historia clínica. La información es un acto clínico y, por lo tanto, debe ser asumida directamente por el médico (Artic. 16.1).

El valor de la Historia Clínica como documento es tan grande que es muy recomendable que el responsable de un Servicio de Documentación Clínica sea un mé-dico (Artic. 19.3). Las anotaciones subjetivas que el médico realiza en la Historia Clínica son de su exclu-siva propiedad (Artic. 19.5). El médico NO está obli-gado a aportar información clínica del paciente para estudios de auditorias económicas y de gestión (Artic. 19.8).

Este Código dedica un amplio capítulo a la CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA (CAPÍTULO IV), aspecto fundamental en la medicina del siglo XXI. Una afi rmación contundente inicia dicho capítulo: la medicina defensiva es con-traria a la ética médica (Artic. 21.2). La capacidad intelectual del médico es una cualidad importante a la hora de ofrecer una buena calidad de la atención médica (Artic. 22) hasta el punto de que “no supone faltar al deber de confraternidad” comunicar al Co-legio de Médicos si observamos que un compañero nuestro ve mermadas su capacidad de juicio o habili-dad técnica y él no lo percibe, poniendo en peligro el cuidado a su paciente.

“El médico debe disponer de libertad de prescripción, respetando la evidencia científi ca y las indicaciones autorizadas, que le permitan actuar con independen-cia y garantía de calidad” (Artic. 23.1). El artículo en-tero es de un interés ético grande ya que plantea tanto las relaciones con la industria farmacéutica como la percepción de incentivos ligados al ahorro en pres-cripción farmacéutica por parte de la Administración. Invito al lector a leerlo y debatir.

“La prescripción es el corolario del acto médico, por lo que el médico se responsabilizará de la receta. Si la receta fuera modifi cada en alguno de sus contenidos de tal forma que afectara al tratamiento, cesará la res-ponsabilidad deontológica del médico” (Artic. 23.6).

CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA MÉDICA: GUÍA DE ÉTICA MÉDICA.

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.LECTURA COMENTADA

Aspecto a tener en cuenta cuando las ofi cinas de far-macia cambian la marca de los medicamentos, tanto las comerciales como la de los genéricos.

La relación médico- Industria farmacéutica tiene cabi-da dentro de la ética (Artic. 23.9): “Cuando un médico participa en una investigación científi ca patrocinada por una empresa farmacéutica deberá condicionar su participación a disponer de plena libertad para su publicación, independientemente de que los resulta-dos sean favorables o no desde la perspectiva de la empresa patrocinadora” y esta afi rmación se enlaza, como veremos más adelante, en el capítulo de investi-gación, con el Artic. 59.4 que dice: “El médico inves-tigador tiene el deber de publicar los resultados de su investigación por los cauces normales de divulgación científi ca, tanto si son favorables como si no lo son. No es ética la manipulación o la ocultación de datos, ya sea para obtener benefi cios personales o de grupo, o por motivos ideológicos”.

La globalización de la comunicación ha llegado tam-bién a la medicina y no debemos ignorar las ventajas que Internet y otros medios a distancia nos aportan en la práctica clínica, pero no es ético “el ejercicio clínico de la medicina mediante consultas exclusiva-mente por carta, teléfono, radio, prensa o internet, es contrario a las normas deontológicas. La actuación co-rrecta implica ineludiblemente el contacto personal y directo entre el médico y el paciente” (Artic. 26.3) si bien “son acordes a la deontología médica cuando se usan exclusivamente como una ayuda en la toma de decisiones” (Artic. 26.5).

El capítulo que trata sobre el SECRETO PROFESIONAL (CAPÍ-TULO V) es, quizá, el que más asumido tiene el mé-dico cuando se enfrenta a su práctica clínica. Cabe destacar, por menos conocidos y más frecuentes en esta era de la Historia Clínica digitalizada, que “el he-cho de ser médico no autoriza a conocer información confi dencial de un paciente con el que no se tenga relación profesional” (Artic. 27.3). Podemos consul-tar toda la Historia Clínica de nuestros pacientes, pero por el mero hecho de tener acceso a las historias de todos los pacientes de la Comunidad de Madrid, no nos carga de razón desde el punto de vista deonto-lógico, acceder a ellas para conocer detalles íntimos que no son útiles para la atención clínica de nuestros pacientes. El director médico de un centro o servicio sanitario velará por el establecimiento de los controles necesarios para que no se vulnere la intimidad y la confi dencialidad de los pacientes ni la documentación referida a ellos” (Artic. 28.1).

La muerte del paciente no exime al médico del deber de secreto profesional (Artic 28.5).

Aunque el secreto profesional es la regla principal, hay situaciones en las cuales el médico puede revelar dicho secreto, con el asesoramiento del Colegio si lo precisa (Artic. 30).

¿Cuándo se puede revelar el secreto profesional de los médicos?a. En las enfermedades de declaración obligatoria. b. En las certifi caciones de nacimiento y defunción.c. Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al

propio paciente o a otras personas, o a un peli-gro colectivo.

d. Cuando se vea injustamente perjudicado por mantener el secreto del paciente y éste permita tal situación.

e. En caso de malos tratos, especialmente a niños, ancianos y discapacitados psíquicos o actos de agresión sexual.

f. Cuando sea llamado por el Colegio a testifi car en materia disciplinaria.

g. Aunque el paciente lo autorice, el médico procu-rara siempre mantener el secreto por la impor-tancia que tiene la confi anza de la sociedad en la confi dencialidad profesional.

h. Por imperativo legal:1. En el parte de lesiones, que todo médico vie-

ne obligado a enviar al juez cuando asiste a un lesionado.

2. Cuando actúe como perito, inspector, médico forense, juez instructor o similar.

3. Ante el requerimiento en un proceso judicial por presunto delito, que precise de la aporta-ción del historial médico del paciente, el mé-dico dará a conocer al juez que éticamente está obligado a guardar el secreto profesional y procurará aportar exclusivamente los datos necesarios y ajustados al caso concreto.

La OBJECIÓN DE CONCIENCIA (CAPÍTULO VI) está claramente admitida legal y deontológicamente, y esta objeción implica un respeto mutuo entre el médico objetor y el paciente que solicita la práctica clínica motivo de la objeción. Por parte del médico este respeto se tra-duce en que está obligado a proporcionar al paciente toda la información necesaria para llevar a cabo dicha práctica y ponerle en contacto con otro profesional que le pueda atender. No es admisible una objeción de conciencia colectiva o institucional (Artic. 32.2) ya que el paciente tiene derecho a recibir esa asistencia médica.

La ATENCIÓN MÉDICA AL FINAL DE LA VIDA (CAPÍTULO VII) es uno de los capítulos más delicados y contradictorio del Códi-go, como la propia situación de la que trata. Merece la pena leerlo despacio y comentarlo entre el Equipo.

Como conceptos claros desde el punto de vista deon-tológico cave destacar:a. Cuando la mejoría o curación del paciente ya no

es posible, permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar, aún cuando de ello pudiera derivarse un acorta-miento de la vida (Artic. 36.1).

b. El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de


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petición expresa por parte de éste (Artic. 36.3), aunque en el capítulo de la relación entre médico y paciente se declara la obligación ética que tiene el médico de respetar la libertad del paciente de elegir la realización o no de pruebas diagnósticas o tratamientos.

c. El médico está obligado a atender las peticiones del paciente refl ejadas en el documento de volun-tades anticipadas, a no ser que vayan contra la buena práctica médica (Artic. 36.4).

d. La sedación en la agonía es científi ca y éticamente correcta sólo cuando existen síntomas refractarios a los recursos terapéuticos disponibles y se dispo-ne del consentimiento del paciente implícito, explí-cito o delegado (Artic. 36. 5).

Aunque el espíritu del Código es claro, estas afi rma-ciones merecen un debate.

De las RELACIONES DE LOS MÉDICOS ENTRE SÍ Y CON OTROS PROFESIO-NALES SANITARIOS (CAPÍTULO VIII) siempre se ha asumido que un colega debe ser tratado como a un hermano. Esta regla no escrita antes del primer Código de 1978, se ha tenido muy en cuenta entre los médicos, aunque quizá se está perdiendo en las últimas décadas, ¿fruto de la competitividad y de las cada vez más duras con-diciones laborales?

Los médicos que comparten la responsabilidad asis-tencial de un paciente deben proporcionarse la in-formación necesaria de forma clara y comprensible, evitando las siglas y terminología no habitual. Nunca es aceptable una caligrafía ilegible (Artic. 38.2). Se podría decir que esta es una de las faltas deontoló-gicas que se cometen entre los médicos, sin caer en la cuenta que es una falta de respeto a sus colegas y revierte en una disminución de la calidad en la asis-tencia prestada al paciente. Afortunadamente, el or-denador ha ido paliando este problema, aunque no ha mejorado el espíritu de la norma, el respeto hacia los colegas.

“No supone faltar al deber de confraternidad el que un médico comunique a su Colegio con discreción las infracciones de sus colegas contra las reglas de la éti-ca médica o de la práctica profesional” (Artic. 38.4).

Las RELACIONES CON LA CORPORACIÓN MÉDICA COLEGIAL (CAPÍTULO IX) descritas en el Código son de gran interés ya que, de acuerdo al artículo 43.3, “las instituciones sanitarias facilitarán el proceso de actualización y perfecciona-miento profesional al que está obligado el médico. El Colegio de Médicos velará por ello y colaborará a su realización”. Labor fundamental que los médicos colegiados deben conocer y exigir, dado que también están obligados a “participar en las actividades cole-giales y contribuir a las cargas económicas correspon-dientes” (Artic. 43.2).

“Los directivos de la Organización Médica Colegial es-tán obligados a mantener la unidad deontológica de

toda la colegiación y deben ajustar sus decisiones a las normas estatutarias y deontológicas” (Artic. 44.1), así como “velarán por el derecho a la intimidad y al anonimato del médico incurso en un proceso judicial cuya culpabilidad no esté demostrada” (Artic 44.2), lo que tampoco impide que “ante conductas médicas de notoria gravedad que infrinjan las normas de este Có-digo, los Colegios de Médicos deberán actuar de ofi cio incoando el correspondiente expediente” (Artic. 44.4) y no es contrario a la deferencia y respeto con que se deben comportar los médicos entre sí y el compromi-so de confraternización.

Una norma a tener en cuenta en la actualidad, donde impera más la formación científi ca que la deontológica es aquella que se refi ere a que “los directivos de la Organización Médica Colegial tienen el deber de velar por la calidad de la enseñanza de la Medicina, en la que no debe faltar la docencia en Ética y Deontología Médica” (Artic. 44.6).

No hay que olvidar que “los directivos de la Organiza-ción Médica Colegial tienen el deber de intervenir en la organización sanitaria y sobre todos aquellos aspec-tos que puedan afectar a la salud de la población” (Ar-tic. 44.7), situación preocupante en épocas de crisis y recortes presupuestarios.

Un aspecto muy importante de este Código es el ca-pítulo relacionado con el TRABAJO EN LAS INSTITUCIONES SANITARIAS (CAPÍTULO X), que trata de una realidad reco-nocida pero, todavía, poco entendida en la sociedad, y es la de situar al médico como un trabajador más que ejerce su profesión a cargo del Sistema Nacional de Salud, en la mayoría de los casos. Así, “el médi-co que presta su servicio en el Sistema Nacional de Salud ha de velar y contribuir para que en él se den los requisitos de calidad, sufi ciencia y cumplimiento de los principios éticos. Secundará las normas que contribuyan a mejorar la asistencia de los enfermos” (Artic. 45.1) y Es muy recomendable que el médico se implique en los órganos de gobierno y funcionamiento del centro sanitario para promover, además de la me-jora continua en la calidad asistencial, una adecuada defensa de los valores del enfermo y del médico en las instituciones sanitarias (Artic. 47.3), lo que abunda en el papel activo y de liderazgo que debe asumir el médico, desde su práctica clínica, en las instituciones sanitarias.

Insistiendo en el deber de actualización que tiene el médico, para conseguir y mantener la calidad profe-sional la asistencia debe complementarse con la for-mación continuada. “Además de realizar las tareas asistenciales, el médico debe disponer de tiempo en su jornada laboral para la actualización de conoci-mientos, así como para la docencia y la investigación” (Artic.46.1). Lo que signifi ca que el médico debe exi-gir ese tiempo y está obligado ética y deontológica-mente a aprovecharlo.

CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA MÉDICA: GUÍA DE ÉTICA MÉDICA.

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.LECTURA COMENTADA

“Las normas de la institución respetarán la libertad profesional del médico y señalarán que éste ejerce, en el área de su competencia, una autoridad efectiva sobre el personal colaborador” (Artic. 46.2), para lo cual, el médico debe hacerse acreedor de esta auto-ridad mediante su actuación ética y científi ca impe-cable.

“Los médicos que ocupan cargos directivos en insti-tuciones sanitarias deben velar para que las presta-ciones se adapten a las auténticas necesidades asis-tenciales de la población y a las posibilidades reales de fi nanciación, evitando que se ofrezcan servicios sanitarios sin la debida dotación de medios humanos y materiales” (Artic. 47.1), porque los médicos que acceden a cargos políticos e institucionales deben ser médicos antes que gestores.

“El TRASPLANTE DE ÓRGANOS (CAPÍTULO XI) es a veces la úni-ca alternativa terapéutica. El médico debe fomentar y promover la donación de órganos, preservando el anonimato del donante. No consentirá que se comer-cie con órganos o tejidos” (Artic. 48).

Respecto a la REPRODUCCIÓN HUMANA (CAPÍTULO XII), “el mé-dico está obligado, en cualquiera de sus actuaciones, a salvaguardar la dignidad e integridad de las perso-nas bajo sus cuidados” (Artic. 51.1) y debe crear una conciencia individual y colectiva, sobre las ventajas que se derivan de la procreación responsable y de unas prácticas sexuales seguras en cuanto a la trans-misión de enfermedades” (Artic.51.2) y “responsable de dar el consejo médico adecuado a una paciente con una enfermedad que desaconseje la gestación. En el caso de que, a pesar del riesgo, desee llevar a cabo una gestación, el médico tiene el deber de pres-tarle la atención adecuada (Artic. 51.3)

“El médico informará a los pacientes con enfermeda-des de transmisión sexual de la obligación que tienen de comunicarlo a su pareja y les advertirá que en caso de no hacerlo, el médico tiene el deber de revelárselo para proteger su salud” (Artic. 51.5), porque ésta está por encima del derecho a la intimidad y confi dencia-lidad.

“El médico no participará ni directa ni indirectamente en ningún proceso de clonación humana. No se po-drán crear nuevos embriones con fi nalidad de experi-mentación” (Artic. 53.2), según el Código de Deonto-logía Médica y la Ley.

El médico debe defender la salud como un derecho del individuo, por lo que “no es éticamente aceptable realizar pruebas genéticas con fi nalidad eugenésica, de suscripción de pólizas de seguros o susceptibles de generar una discriminación laboral” (Artic. 54.2).

Insistiendo en el derecho del médico a la objeción de conciencia, el artículo 52.2 reitera que el médico “no queda eximido de informar a la mujer sobre los de-

rechos que el Estado le otorga en esta materia ni de resolver, por sí mismo o mediante la ayuda de otro médico, los problemas médicos que el aborto o sus consecuencias pudiesen plantear”.

Establecer normas éticas sobre las PRUEBAS GENÉTICAS (CAPÍTULO XIII) debe ser una tarea continua y perma-nente, dada la rapidez con la que aparecen nuevas investigaciones y avances tecnológicos. Por esta ra-zón no es extraño encontrar una afi rmación tan ro-tunda como que “el médico debe preservar secretos los datos genéticos de los pacientes a los que atiende. Éstos son propiedad del paciente y el médico solo es su custodio” (Artic. 58.3) y a continuación otra que asevera que “el médico ha de tener en cuenta que la información que revela el análisis de ADN no sólo es propiedad del donante de la muestra, sino que es compartida con otros miembros de la familia (Artic. 58.7).

En la INVESTIGACIÓN MÉDICA SOBRE EL SER HUMANO (CAPÍTULO XIV), necesaria para el avance de la medicina, “el médico investigador debe adoptar todas las precauciones po-sibles para preservar la integridad física y psíquica de los sujetos de investigación” (Artic. 59.2) y “el respeto por el sujeto de investigación es el principio rector de la misma. Se deberá obtener siempre su consenti-miento explícito” (Artic. 59.3). Pero “el médico inves-tigador tiene el deber de publicar los resultados de su investigación por los cauces normales de divulgación científi ca, tanto si son favorables como si no lo son. No es ética la manipulación o la ocultación de datos, ya sea para obtener benefi cios personales o de grupo, o por motivos ideológicos” (Artic.59.4), como ya se co-mentó en el capítulo de las relaciones del médico con la industria farmacéutica.

Hay un capítulo sobre la TORTURA Y VEJACIÓN DE LA PERSONA (CAPÍTULO XV), corto muy contundente: el médico “está obligado a denunciarlo a las autoridades competen-tes” (Artic. 60).

El médico que tuviera conocimiento de prácticas de DOPAJE DEPORTIVO (CAPÍTULO XVI) por parte de un colega no podrá dar nunca por aceptable esa conducta, estando obligado a “denunciarla a la autoridad competente y a su Colegio” (Artic. 61.3).

El capítulo sobre los MÉDICOS PERITOS (CAPÍTULO XVII) resul-ta interesante, lo que más concierne a los médicos de familia son dos puntos del artículo 62 a saber: “el cargo de perito es incompatible con haber intervenido como médico asistencial de la persona peritada” (Ar-tic. 62.5) y “el médico no debería prestarse a actuar como testigo perito” (Artic. 62.8).

Todos los médicos deberíamos repasar cada día el ca-pítulo sobre DOCENCIA MÉDICA (CAPÍTULO XVIII): los estudian-tes de medicina porque deben “conocer y practicar las normas éticas de este Código y deben ser tratados con respeto y dignidad por parte de sus profesores

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(Artic. 63.1); los médicos docentes porque deben “aprovechar cualquier circunstancia en el transcurso de la práctica médica para inculcar a los alumnos los valores éticos y el conocimiento de este Código” (Artic. 63.2); y los médicos en formación porque deben exigir a sus colegas más experimentados un trato ejemplar con sus colegas en periodo de aprendizaje, y más aún, porque el periodo de formación de un médico dura toda la vida y, en cierto modo, todos somos mé-dicos en periodo de estudio.

Respecto a las PUBLICACIONES PROFESIONALES (CAPÍTULO XIX), el médico sabe y respeta la norma básica de no publicar nunca datos que puedan identifi car al paciente (Ar-tic. 64.2), pero es de gran interés conocer que “son contrarias a la Deontología (Artic. 64.3) las siguientes actuaciones:

a. Dar a conocer de modo prematuro o sensacionalis-ta procedimientos de efi cacia todavía no demostra-da o exagerar ésta.

b. Falsifi car o inventar datos.

c. Plagiar lo publicado por otros autores.

d. Dejarse incluir como autor sin haber contribuido sustancialmente al diseño y realización del trabajo.

e. No mencionar todas las fuentes de fi nanciación del trabajo que motiva la publicación.

f. Realizar publicaciones repetitivas.

g. Hacer publicidad engañosa encubierta o promo-ción de un producto sin sufi ciente soporte científi -co o con información insufi ciente del mismo”.

De los veintiún capítulos que tiene este Código, sola-mente uno de ellos, y curiosamente el último, hace referencia a la faceta más materialista y que nos hace ser vistos como lo que somos, ciudadanos que viven en una sociedad comercial. Dicho capítulo es el refe-rente a ECONOMÍA Y HONORARIOS (CAPÍTULO XXI) en el que se puede leer que “el acto médico no podrá tener como fi n exclusivo el lucro” (Artic. 66.1), pero “el ejercicio de la medicina es el medio de vida del médico y éste tiene derecho a ser remunerado de acuerdo con la im-portancia y las circunstancias del servicio que presta y la propia competencia y cualifi cación profesional” (Artic. 66.2) y no olvidar nunca que “siguiendo la no-ble tradición hipocrática, es manifestación de buen compañerismo la cortesía profesional de eximir del

pago de honorarios al colega y familiares de primer grado que de él dependan” (Artic. 66.4), nobleza que se olvida en muchas ocasiones.

Quizá es bueno terminar este análisis de los conteni-dos con esta norma del Código que dice que “el mé-dico no percibirá comisión alguna por sus prescripcio-nes ni por los materiales empleados en la atención de los pacientes ni podrá exigir o aceptar retribuciones de intermediarios” (Artic.66.6), ni de la industria farma-céutica ni de la administración.

COMENTARIO DEL AUTOR

Se ha seleccionado como documento para comentar el Código de Deontología Médica: Guía de Ética Médi-ca por el gran impacto que tiene, o debe tener, entre los médicos colegiados de España, que es lo mismo que decir, entre todos los médicos cuya profesión sea la práctica clínica en nuestro país, dada la colegiación obligatoria.

Es un documento de gran apoyo para ejercer la pro-fesión en nuestro país por su interés por los aspectos éticos en todo el espectro profesional de los médicos. Es un Código que regula la actuación deontológica de los médicos como trabajadores, con sus problemas y sus difi cultades para ejercer su profesión; como pro-veedores de un bien incalculable que es la salud, so-mos los responsables de promover y proteger la salud de los ciudadanos y, cuando la han perdido, tratar de recuperarla o de paliar sus efectos. Somos profesio-nales que trabajamos bajo la escrupulosa mirada de la sociedad y tenemos una responsabilidad enorme y esa responsabilidad la debemos ejercer en nombre de este Código que nos lo exige y nos protege, y en nombre de esa responsabilidad debemos defender la calidad de la asistencia sanitaria que garantiza la sa-lud a toda la población.

El Código está redactado por expertos en la materia y abarca los aspectos fundamentales en el ejercicio de la práctica clínica, por lo tanto, el objetivo de este comentario es acercar el Código a los médicos para que lo conozcan, lo discutan, lo cumplan y lo defi en-dan frente a las distintas agresiones que la asistencia sanitaria pueda sufrir.

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EL CAFELITO

LOS DIEZ MINUTOS DE PÁNICOHace poco aparecieron en la prensa las últimas noticias sobre la actuación de Franceso Schettino, el desafortu-nado capitán del crucero Costa Concordia. Al parecer alguien grabó una escena que pone de manifi esto la es-casez de mando en aquel momento de alarma. Dicen que aparece el capitán haciendo de todo menos lo que sería esperable de él: trasmitir órdenes serenas, claras y certeras. A mí me da la sensación de que el capitán se vio sobrepasado por su propio pánico y esto le llevó a cometer todas las demás acciones por las que ahora todo el mundo le juzga.

Ayer mismo comentábamos este tema a la salida del trabajo mientras tomábamos —el cafelito—: Una compañera contó que hace unos días llegó un pa-ciente transeúnte al centro de salud. Se trataba de un hombre de unos 65 años. Entró con un discurso incoherente en lo que parecía un estado confusional, No presentaba fetor etílico y a primera vista no impre-sionaba de ninguna patología concreta. Mi compañera estaba a cargo de las urgencias ese día. Al tratarse de un paciente sin médico asignado se lo pasaron a ella. Apenas había comenzando a historiarle cuando este cayó desvanecido al suelo. A partir de entonces comenzó un proceso de alarma general: pedir ayuda a los compañeros, localizar el material de emergencias,

localizar vías respiratorias, venosas ¡Que te pasen con el médico del 061! Los curiosos que se aglomeran …

No es que se trate de mucho tiempo. Son apenas 10 minutos pero se vive una situación de gran estrés y uno tiene la sensación de vivir al borde del pánico.

Puede que sea el subconsciente, pero las noticias del Costa Concordia me hacen preguntarme: ¿Cuán-tas veces no hacemos nosotros cosas parecidas al capitán Schettino? ¿Cuántas veces están a punto de dispararse las alarmas del barco en el que yo trabajo y alguien, algún capitán Schettino se siente sobrepa-sado por esto que me parece interesante llamar: “los diez minutos de pánico”? ¿Cuántas veces no me pasa a mí el primero?

A veces pienso que pecamos de doble moral cuando juzgamos lo que hacen otros. A veces pienso que a todos nos viene bien un ejercicio de autocrítica ya que todos de una u otra forma, —con una u otra función—, somos presas potenciales de esos “diez minutos de pá-nico” y corremos el riesgo de que los diez minutos se alarguen y el pánico se apalanque hasta convertirse en una tragedia, como en el Costa Concordia.

■ Bris Pertíñez J. ■ Médico de Familia

EL MOVIMIENTO SLOW (I)¿Alguien quiere ser un poco más feliz, y de una forma sana?...hummmm…veo manos levantadas…a ver si acierto en mostraros la forma.

Uno, que es tortuga más que gacela, se sorprendió al ver la reseña de un libro que hablaba sobre las exce-lencias de una vida lenta: “Elogio a la lentitud” (1). Ahí conocí el movimiento Slow, el movimiento Lento. Este movimiento no va contra la rapidez en las cosas que requieren rapidez, sino contra esa especie de culto a la velocidad que impera en nuestros días. Es decidir en cada momento y con cada actividad qué tiempo nos tomamos para hacerla, sin que sea necesaria-mente rápida para ocupar el día con muchas cosas…sin necesariamente ser más productivos ni más felices por ello. En una palabra, habla de equilibrio.

Creo que ante vosotros no es necesario reseñar las consecuencias que tiene el estrés sobre la salud, y

qué mayor componente para el estrés que el tener que hacer más cosas en menos tiempo. He leído en el libro que en Japón tienen una palabra, karoshi, que signifi ca ‘muerte por exceso de trabajo’. La RAE toda-vía no ha acuñado una palabra para este suceso, pero desde luego que morbilidad y mortalidad por estrés en el trabajo y en la vida sí que tenemos.

No es lo mismo tener cantidad de vida que tener ca-lidad de vida. Hace poco leí una frase de la que no recuerdo el autor: “No nos falta tiempo, nos sobra desaprovecharlo”. Lo que predica este movimiento no es hacer menos ni tener menos productividad, sino alcanzar más calidad para conseguir más producti-vidad. Signifi ca retomar los valores de la familia, los amigos, el tiempo libre, el buen ocio, la vida en tu co-munidad. En resumen, retomar los valores esenciales del ser humano, de la sencillez de vivir y de convivir.En Facebook hay un grupo patrocinado por Flex, lla-mado ‘Por un mundo Slow. 40 días en la cama’ (2), que dice en su manifi esto: “Si algo merece hacerse, mere-ce hacerse slow. Si algo te hace feliz, saboréalo slow”.

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También en YouTube proliferan vídeos que hablan de este asunto (3).

Todo esto se puede aplicar en distintas facetas de la vida, que iré desglosando en sucesivos artículos si fue-se de vuestro interés: en la comida, en las ciudades, en el trabajo, en el diseño, en el ocio, en la educación, en el sexo y…en la medicina.

Un ejemplo: ¿os acordáis del prestigioso violinista que interpretó una compleja pieza musical en el metro de Washington DC una fría mañana de invierno, con un un violín de 3,5 millones de dólares?(4). El mismo mú-sico que había agotado las entradas de una media de 100 $ dos días antes en Boston, se podía decir que fracasaba en el metro con entradas gratuitas…por la prisa. Éste es el comentario que acompañaba la no-ticia: “Ésta es una historia real. Joshua Bell tocando incógnito en la estación de metro fue organizada por el diario The Washington Post como parte de un ex-perimento social sobre la percepción, el gusto y las prioridades de la gente. Las líneas generales fueron

los siguientes: en un entorno común a una hora in-apropiada: ¿Percibimos la belleza? ¿Nos detenemos a apreciarla? ¿Reconocemos el talento en un contexto inesperado? Una de las posibles conclusiones de esta experiencia podrían ser: Si no tenemos un momento para detenerse y escuchar a uno de los mejores músi-cos del mundo tocando la mejor música jamás escrita, ¿cuántas otras cosas nos estamos perdiendo?”

Es para refl exionar, ¿no? Bienvenidos al movimiento Slow.

BIBLIOGRAFÍA:1. Elogio a la lentitud. Carl Honoré. Ed. RBA2. https://www.facebook.com/porunmundoslow?sk=info3. http://www.youtube.com/watch?v=Ng-1hRkeuvs4. http://www.youtube.com/watch?v=kJwKRIIEAho

■ Dols Juste J. ■ Medico de Familia

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LA TABERNA DE PLATÓN

Narrar es guerrilla contra el olvido, ese que sin duda seremos. Solo la Medicina y las narraciones pueden tolerar la certeza de que ninguna historia humana acaba bien. Así que, mientras nos fi ngimos inmortales, pásate por nuestra taberna... y cuéntanos, disfruta escuchando las historias de los otros, que podrían ser las nuestras... porque el sufrimiento nos hace iguales, hasta llegar a Ítaca

http://elclubdelospoetasvivos-somamfyc.blogspot.com/

La piel que todos habitamosLa piel, nuestro frágil embalaje, nos desvela y nos oculta a la vez. Delimita las fronteras del territorio que nos separa del otro. Y contiene en ese pequeño espa-cio fi nito todos los otros que nos habitan. A través de ella somos capaces de identifi carnos y de diferenciar-nos del resto. Cuando la piel se rasga, se desintegra, algo de nuestra intimidad y de nuestra identidad se ve comprometido. De esa piel que todos habitamos y que permite que seamos, quizá, lo que aparenta-mos ser, trata la última película del extravagante genio manchego. Inclasifi cable, desconcertante, delirante y acaso un poco enfermiza, no deja indiferente. No es fácil hablar de ella sin desmembrarla, pero merece la pena intentarlo.

Mézclese en una coctelera una buena cucharada (sin enrasar) de venganza, otra de violencia y algunas pér-didas vitales relevantes y tendremos una parte de la receta de esta peculiar propuesta. La historia que se construye con estos ingredientes parecería una trage-dia griega si no fuera porque en tiempos de los griegos lo que Pedro Almodóvar plantea sería sencillamente impensable por imposible. Un cirujano plástico frío y calculador, el doctor Ledgard, nueva revisión del mo-derno prometeo, intenta robar el fuego, una vez más, a los dioses. A día de hoy será la bioética (y esta es la primera película en la que se escucha esta palabra) la que represente el freno a lo técnicamente posible si no es éticamente aceptable.

Pero hay otros confl ictos morales en la película (la me-moria, el olvido, la posibilidad del perdón…). Además, las tres preguntas clásicas a las que necesita responder

el ser humano (¿quién soy? ¿de dónde vengo? ¿a dón-de voy?) están transversalmente presentes en toda esta historia, repleta de máscaras y personajes atrapados en la piel que les han hecho habitar. Confl ictos éticos que nos invitan a repensar el signifi cado de la identidad o identidades posibles: la propia y la que nos impone cada otro que nos conoce, reconoce y modela.

También la película propone formas de salvación ante unas condiciones extremas de un aislamiento cruel. O al menos cómo sobrevivir a través de la creación por el arte, la meditación o el yoga. Y entre los elementos más desta-cados del fi lm, el acompañamiento musical (la siempre sorprendente Concha Buika) y la excelente banda sono-ra, no perderla de vista (o de oído, mejor dicho).

En defi nitiva, una película que da que pensar sobre la responsabilidad y las consecuencias de nuestras ac-ciones. ¿No trata la bioética, esencialmente, de eso?

• Título original: La piel que habito• Año: 2011 • Duración: 117 min. • País: España• Director: Pedro Almodóvar• Guión: Pedro Almodóvar (Novela Tarántula, de

Thierry Jonquet)• Música: Alberto Iglesias• Fotografía: José Luis Alcaine• Reparto: Antonio Banderas, Elena Anaya, Marisa

Paredes, Jan Cornet, Blanca Suárez, Bárbara Len-nie, Eduard Fernández, Roberto Álamo, José Luis Gómez, Fernando Cayo, Susi Sánchez.

• Productora: El Deseo S.A.• Web ofi cial: http://www.lapielquehabito.com/• Premios 2011: Festival de Cannes: Premio de la Ju-

ventud. Nominada a la Palma de Oro• Género: Drama | Thriller psicológico.

Sinopsis:Desde que su mujer sufrió quemaduras en todo el cuerpo a raíz de un accidente de coche, el doctor Ro-bert Ledgard, eminente cirujano plástico, ha dedicado años de estudio y experimentación a la elaboración

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de una nueva piel con la que hubiera podido salvarla; se trata de una piel sensible a las caricias, pero que funciona como una auténtica coraza contra toda clase de agresiones, tanto externas como internas. Para po-ner en práctica este hallazgo revolucionario es preciso carecer de escrúpulos, y Ledgard no los tiene. Pero, además, necesita una cobaya humana y un cómplice. Marilia, la mujer que lo cuidó desde niño, es de una fi delidad perruna: nunca le fallará. El problema será encontrar la cobaya humana. (FILMAFFINITY)

Cine y medicina, esa pareja feliz

«Las palabras más bellas de nuestro idioma no son ¡te quiero! sino ¡es benigno!» (Woody Allen, Desmontando a Harry, 1997)

Aunque la actividad clínica es una de las tareas más absorbentes que conocemos, algunos de nosotros en-contramos tiempo para disfrutar de uno de los vicios más sanos de los últimos cien años: dejarnos seducir por el cine. Sin duda alguna el cine es bueno para la salud. Si no lo fuera no habría tantos médicos ci-néfi los. Como muestra de ello, os presentamos tres botones (de nácar, por supuesto), tres amantes de la medicina y el séptimo arte que, además de disfrutar de ambos saberes, nos regalan su forma de enten-der la vida a través de las imágenes, las historias y la magia del cine. Leedles con atención porque los tres saben muy bien lo que se dicen

José Luís López-Zubero es oftalmólogo y médico hu-manista (aunque esto más bien parece un pleonas-mo ¿acaso algún médico no lo es?). Pero José Luís ha ejercido su humanidad en muchos frentes: en la con-sulta y como cooperante cuando irse a operar catara-tas a miles de kilómetros no era algo común. Desde que se enamorara de Giulietta Masina en su película preferida: La strada (Federico Fellinni, 1954) no ha dejado de apasionarse en las salas de cine. Después de tantos regalan pensamientos, sentencias, frases que recuerdan los aforismos de Hipócrates (ars longa, vita brevis…) pero aplicados al celuloide. Por suerte para José Luís (y para todos los que le conocemos) para él el arte ha sido largo y la vida también.

Benjamín Herreros es médico internista y bioeticista (o sea, que utiliza una lente que enfoca la medicina desde el mundo de los valores humanos). El cine le ha ayudado desde siempre a habitar su propia piel.

Con el conocimiento, entusiasmo y disfrute acumu-lado durante muchos años de saber ver cine, ha re-copilado ochenta y ocho películas que diseccionan el quehacer médico desde la mirada de distintos di-rectores de todas las épocas y géneros del cine. El médico en el cine. Anatomía de una profesión (Ma-drid: T&B Editores, 2011) (http://www.cinemitos.com/tbeditores/paginas/978-84-92626-94-6.asp), un libro lleno de anécdotas y curiosidades, nos ayuda a desve-lar nuestra imagen como médicos desde el otro lado del espejo. Benjamín se ha atrevido a atravesar ese espejo para saber lo que se puede encontrar detrás, asesorando a Pedro Almodóvar en su última película (La piel que habito, 2011) llena de matices y aspec-tos éticos (por cierto una de las pocas películas que menciona de forma explícita a la bioética como ges-tora de estas cuestiones). No conforme con todo esto y para añadirle aún más valor, el dr Herreros se anima a llevar el cine al aula en la facultad de Medicina de la Universidad Europea de Madrid donde imparte sus clases acompañado del séptimo arte. A los médicos que le conocemos nos dan muchas ganas de volver-nos a matricular.

Javier González de Dios es pediatra neonatólogo. Mé-dico e investigador incansable anda siempre enreda-do en múltiples proyectos de pediatría basada en la evidencia, lo cual no le impide seguir ensimismándo-se en la oscuridad de una sala de cine. Su libro aún no se ha publicado, pero esta no es en absoluto una mala noticia. Todo lo contrario. Cinéfi lo sin paliativos y generoso sin límites, una vez por semana enseña sobre cine a quien quiera leerle. Y gratis (antes y des-pués de la crisis). Su apuesta es construir una perso-nal historia interminable de historias de cine, y nos la hace cada sábado en su blog http://www.pediatriaba-sadaenpruebas.com/search/label/cine. Ya lleva más de cien. Dedicadas en principio al mundo de la infancia y la adolescencia abren el abanico a pensar en la vida, la educación, los valores, el cuidado, la salud y la en-fermedad, los condicionantes sociales y tantos otros temas a los que el cine no deja de prestar atención. De todas ellas, su preferida es una película mágica, como su ofi cio, como él mismo: Mary & Max (Adam Elliot , 2009, http://www.maryandmax.com/), una producción de plastilina sobre Mary, una niña solitaria y su amigo por correspondencia Max, afectado de síndrome de Asperger. Sencillamente deliciosa. No os la perdáis. Y no lo olvidéis: cada sábado, entradas de cine gratis patrocinadas por el dr González de Dios.

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INSCRIPCIÓN

rev. medicos de familia - somamfyc.com©dicos... · vicevocal del papps: marta sastre paz. ......

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