UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

CASO CLINICO : Sndrome Nefrtico

INTEGRANTES ALVA HERNANDEZ DANIEL

ANHUAMAN CASTAEDA GIOVANNA

BARRIOS CHONG GINO

BECERRA ROMERO CARLOS

CHAVEZ SANCHEZ JESSENIA

DE LA CRUZ CHUQUILIN ENRIQUE ALFONSO

HOLGUIN REYES GRECIA

CURSO: FISIOPATOLOGIA - PRACTICA

DOCENTE: DRA. DIAZ PAZ, KAREN JANET / DR. LLIQUE DIAZ WALTER

Horario: 6:00-7:45 PM (JUEVES)

TRUJILLO PER 2015

C A S O C L I N I C O

S I N D R O M E N E F R O T I C O

A N A M N E S I S

-Paciente mujer, de 50 aos de edad, internada en el servicio de Medicina por presentar un tiempo de enfermedad de 4 semanas, forma de inicio brusco y curso progresivo. -Con diagnstico de diabetes mellitus desde 02 aos antes de ingreso (glicemia 130, 140 mg%), tratamiento con metformina 850 mg-03 tabletas por da, control adecuado, las glicemias en promedio: 110 mg %. -04 semanas antes de ingreso bruscamente empez con edema palpebral, progres rpidamente al resto de la cara; 10 das despus nota edema miembros inferiores empezando por los pies y ascendiendo progresivamente hasta los muslos y pared abdominal. Se acompa de disminucin del volumen urinario, orina espumosa; neg fiebre, disnea. -Adems desde 02 meses antes dolor tipo quemazn en ambos pies, a predominio nocturno, que progres hasta nivel de la espinilla tibial. No molestias en manos, no debilidad. -Se revis historia clnica: desde 05 aos antes del diagnstico de diabetes se ha estado controlando en forma regular por consultorio externo de Medicina Interna durante 04 aos, los valores de glicemia oscilaron entre 100 a 110 mg %, los valores de rea y creatinina normales; la proteinuria en 24 horas normal (01 ao antes del inicio de los edemas).

E X A M E N C L I N I C O -PA: 120/80, pulso: 84 x, FR: 16 x, T: 37 -edema generalizado con fvea, sin signos de dificultad respiratoria, tolera el decbito. -no congestin venosa yugular. -pulmones: matidez y disminucin del pasaje del murmullo vesicular en ambas bases . -corazn: normal -abdomen: matidez desplazable

L A B O R A T O R I O -HEMOGRAMA: leucocitos: 7500, HB: 10.5, plaquetas: 580,000 -glicemia: 102 mg %, rea: 15 mg%, creatinina: 0.8 mg %. -albmina: 1.7, colesterol LDL: 230 ,g %, triglicridos: 250 mg %. -Sedimento urinario: normal ( no hematuria, cristaluria, cilindruria); proteinuria en 24 horas: 4 gramos. -Anticuerpos antinucleares: negativo, complemento: normal (C3 y C4). -Rx.trax: derrame pleural basal bilateral, no congestin pulmonar. -Biopsia tejido celular subcutneo: Rojo de Congo positivo.

C U E S T I O N A R I O

1) Describa las bases anatomofisiolgicas del podocito, su papel en la barrera de filtracin glomerular.

2) Explicar las bases fisiopatolgicas de las manifestaciones clnicas de la paciente (anamnesis y exmen clnico).

3) Definir las bases fisiopatolgicas de las alteraciones de laboratorio , radiolgicas y de la biopsia de la referida paciente.

4) Definir tipos histopatolgicos de glomerulopatas causantes de sndrome nefrtico(mesangial, membranosa, proliferativa etc.)

5) Explicacin fisiopatognica de las principales enfermedades causantes del sndrome nefrtico.

&&&&&&&&&&&&&&&&&

1) Describa las bases anatomofisiolgicas del podocito, su papel en la barrera de filtracin glomerular.

Los podocitos son clulas altamente especializadas, que forman parte de la capa visceral de la capsula de Bowman desempeando un importante papel en la funcin de filtracin glomerular, con una organizacin celular y una citoarquitectura compleja. De esta manera los podocitos estn divididos en tres diferente segmentos, desde el punto de vista funciona y estructural: el cuerpo celular, las expansiones primarias, las expansiones secundarias o llamados pedicelos. Los cuerpos celulares y las expansiones primarias no se hallan generalmente directamente ligadas a la MBG, son ms bien, estructuras que flotan en el filtrado del espacio de Bowman, creando un verdadero subespacio entre el cuerpo celular y los pedicelos.

El podocito rodea al capilar glomerular en su totalidad a travs de los pedicelos. Los pedicelos recubren la vertiente externa de la MBG y se entrelazan con los pedicelos de las clulas vecinas, formando hendiduras de filtracin (20-40 nm de ancho) entre las clulas adyacentes, las cuales estn unidas por uniones estrechas modificadas, los DIAFRAGMAS (El diafragma forma un cinturn alrededor del podocito). A nivel del diafragma en su superficie luminal los podocitos se hallan recubiertos por un glicocliz bien desarrollado, compuesto por varias sialoglicoproteinas destacando entre ellas la PODOCALIXINA y PODOENDINA (adems: nefrina).

La podocalixina una sialoglicoprotena de 140 kDa funciona como una sustancia antiadhesion que mantiene abierta la va de filtracin (mantiene los diafragmas abiertos) entre los pedicelos vecinos del epitelio glomerular, por repulsin negativa: La podocalixina tiene mltiples sitios glicosilados. La seccin externa permite repelerse con molculas semejantes de otros podocitos y as mantener los diafragmas abiertos para la filtracin; Su seccin interna interacciona con la Ezrina, es una protena intracelular que se une a la actina, localizada en los pedicelos y que sirve de puente entre la podocalixina y la actina.

Los pedicelos contienen un sistema contrctil el cual se compone de ACTINA, de MIOSINA 2, de ALFA ACTININA-4, de TALINA y de VINCULINA. La actina se une a la MBG y se interdigitan con procesos pedicelos de podocitos vecinos, conectados por las hendiduras diafragmticas. De manera importante los filamentos de actina se conectan en puntos de contacto focales de la MBG por intermedio de INTEGRINAS Y DISTROGLICANOS.

Las integrinas son protenas heterodimricas responsables de conectar las clulas epiteliales a las MB. En los podocitos, la integrina 31 es la ms abundante (la disrupcin del complejo integrinalaminina resulta en un debilitamiento de la interaccin podocitoMBG y en un despegamiento progresivo de Podocitos el cual se asocia a proteinuria).

Adems los podocitos se anclan a la MBG a travs de la NEFRINA una protena de adhesin de transmembrana del podocito localizada en el diafragma;

interacciona con la protena ZO-1 del diafragma y por medio de la CD2-AP ancla al podocito al citoesqueleto de actina (Alteraciones en la CD2aP y en la protena asociada a la actina llamada sinaptopodina resulta en proteinuria nefrtica).

De esta manera la conformacin del podocito por protenas y su sistema contrctil permiten una adecuada funcin de la filtracin glomerular.

Funciones:

1. BARRERA DE PERMEABILIDAD

FILTRACIN: es una barrera a la filtracin de macromolculas al cubrir la membrana basal con citoplasma.

Las abundantes cargas negativas del glicoclix actan como una barrera electrosttica.

Los residuos filtrados y atrapados en la membrana basal son fagocitados por el podocito

2. MANTENIMIENTO DE LA ARQUITECTURA GLOMERULAR

contrarrestan las fuerzas hidrostticas propias de los capilares glomerulares valindose de integrinas y distroglicanos

3. BIOSNTESIS

Sntesis y degradacin de la membrana basal: colgeno tipo IV, fibronectina, laminina, heparn sulfato, prostaglandinas, factores de crecimiento.

4. INTERACCIN CON EL MEDIO

Con protenas reguladoras del complemento, receptores IgG-Fc, receptores de las LDL y del sistema activador del plasmingeno.

2. Explicar las bases fisiopatolgicas de las manifestaciones clnicas de la paciente segn anamnesis y examen clnico.

PROTEINURIA

En la actualidad, se considera a la barrera de filtracin glomerular como la membrana biolgica ms compleja con una impermeabilidad casi total a la albmina y dems protenas de alto peso molecular (> 40 kD). Tal permeabilidad selectiva para el tamao, carga y configuracin molecular es el resultado de la interaccin compleja entre las clulas epiteliales viscerales (podocitos), los diafragmas en hendidura de stos, la membrana basal glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del endotelio vascular del capilar glomerular. As pues, el dao o disfuncin de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, aun cuando el resto de la barrera de filtracin se encuentre ntegra. Esto explica el por qu diferentes mecanismos de lesin glomerular en patologas muy distintas se manifiestan como proteinuria: la microangiopata diabtica o la endoteliosis de la preeclampsia, las podocitopatas que daan especficamente a las clulas epiteliales viscerales, defectos genticos del diafragma en hendidura como en el sndrome nefr- tico congnito de la variedad finlandesa, y/o las patologas del colgeno que afectan la membrana basal glomerular (Enfermedad de Alport). La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el evento desencadenante de las alteraciones descritas del sndrome nefrtico: edema, dislipidemia, estado de hipercoagulabilidad y mayor susceptibilidad a infecciones.

EDEMA

El edema en el sndrome nefrtico por lo menos tiene dos mecanismos distintos. Uno atribuible a la hipoalbuminemia, que es ms frecuente en nios y se asocia a un estado de deplecin de volumen plasm- tico y otro en adultos donde predomina la disfuncin tubular, prdida de la natriuresis, retencin de sodio y expansin del volumen plasmtico. Ambos casos se muestran en el esquema de la pgina siguiente. En el primer caso, la hipoalbuminemia condiciona un descenso de la presin onctica plasmtica y la consecuente fuga de lquido al intersticio, as como disminucin del volumen circulante efectivo. Este infrallenado conduce a la retencin de sodio y agua mediados por la activacin del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y la hormona antidiurtica. En vista de la baja presin onctica del plasma sanguneo, el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un estado constante de deplecin de volumen, cerrando as el crculo vicioso. En el segundo mecanismo o del sobrellenado existe un estado de resistencia tubular al efecto de los pptidos natriurticos, lo que favorece la retencin de sodio con la consecuente expansin de volumen e inhibicin SRAA. Esta expansin de volumen en asociacin con la baja presin onctica condiciona fuga de lquido al intersticio y la formacin de edema.

3. Definir las bases fisiopatolgicas de las alteraciones de laboratorio, radiolgicas y de la biopsia de la referida paciente

Laboratorio: Hemograma: leucocitos: 7500, Hb: 10.5 (), plaquetas: 580,000 () Glicemia: 102 mg, urea: 15 mg (), creatinina: 0.8 mg. Albmina: 1.7 (), colesterol LDL: 230 g (), triglicridos: 250 mg (). Sedimento urinario: normal (no hematuria, cristaluria, cilindruria) Proteinuria en 24horas: 4 gramos. Anticuerpos antinucleares: negativo, complemento: normal (C3 y C4). Rx. trax: derrame pleural basal bilateral, no congestin pulmonar. Biopsia tejido celular subcutneo: Rojo de Congo positivo

INTERPRETACIN:

Alteracin bioqumica de la MGB, aumento de colgeno IV, fibronectina, descenso de heparan sulfato u aumento de radicales libres.

Permeabilidad

Hipoproteinemia

Hipoalbuminemia

P onctica plasma

Volumen plasmtico efectivo

Trasudacin capilar de agua plasmtica

Estimulacin de sntesis heptica

Hiperlipidemia

ADH Tono simptico Eje RAA

Retencin H2O y sal

Nefropata diabtica

Engrosamiento de la MBG

Esclerosis mesangial

Defecto metablico

Productos finales de glucosilacin

Deficiencia de insulina, hiperglucemia resultante o intolerancia a la glucosa

Proteinuria

4. DEFINIR TIPOS HISTOPATOLGICOS DE GLOMERULOPATAS CAUSANTES DE SNDROME NEFRTICO (MESANGIAL, MEMBRANOSA, PROLIFERATIVA ETC.)

Las glomerulopatas son un conjunto de enfermedades en las que se pierde la funcin de los glomrulos renales. Las glomerulopatas se caracterizan por la aparicin de elementos formes o protenas en la orina, con grados variables de insuficiencia renal.

El sndrome nefrtico es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades, caracterizado por aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomrulos renales. Este trastorno se caracteriza por:

Proteinuria > 3.5 g/24 horas Hipoproteinemia o hipoalbuminemia < 3 g/dL Edema generalizado Hiperlipidemia

El sndrome nefrtico puede deberse a causas primarias del rin (las ms frecuentes son: enfermedad de cambios mnimos, glomerulopata membranosa y glomeruloesclerosis focal y segmentaria) o causas sistmicas (como diabetes, amiloidosis y LES).

A continuacin se describen causas de Sndrome Nefrtico:

Glomerulopata Membranosa (GNM): Es una enfermedad caracterizada por depsitos subepiteliales de inmunocomplejos, que causan un engrosamiento difuso de la pared capilar, adems, los podocitos pierden sus prolongaciones. A medida que progresa la enfermedad, los depsitos se aclaran, dejando cavidad en la barrera de filtracin.

Glomerulopata Mesangial: Tambin llamada glomerulonefritis mesangial proliferativa o Glomerulonefritis proliferativa extracapilar, es una enfermedad caracterizada por inflamacin y sangre en la orina haciendo que se vea de color marrn. Es causada por una inflamacin del glomrulo y un aumento en el nmero de clulas internas del glomrulo llamadas mesangiales, acompaado por depsitos de fraccin C3 del complemento y anticuerpos en la membrana basal de los capilares glomerulares.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS): Es una de las causas del sndrome nefrtico en nios y adolescentes. Esta enfermedad se caracteriza por la fibrosis parcial o total de los glomrulos renales.

5. Explicacin fisiopatognica de las principales enfermedades causantes del sndrome nefrtico.

Nefropata membranosa o glomerulonefritis membranosa (GM)

Personas 30 40 aos

Lesin glomerular

Lesin inmunocomplejos circulantes

Dependen tamao y concentracin relativa de Ag y Ac

Complejos pequeos con exceso de Ag

Depositaran Vertiente subepitelial de la membrana basal

Asocia a enfermedades autos inmunitarios relacionados con drogas

Protenas catinicas PH isoelctrico o > 7

Complejos de tamao intermedio

Depositan Mesangio y espacio subendotelial

Complejos de mayor tamao con Ac en exceso

Depositan rpido en sistema retculo endotelial

Formacin de complejos in situ con protena vinculada al receptor megalina (supuesto antgeno)

No se detecta en podocitos

Se ha expresado Ac contra endopeptidasa en podocitos

Por Ag de hepatitis B,C y helicobcter pylori

Estudio nefritis de HEYMAN en animal

Papel del complemento en GM

Factores tardos de degradacin

C5b

C9

Complejo de ataque de membrana

Activar a clulas epiteliales glomerulares y mesangiales

Liberacin de proteasas y oxidantes que causaran lesin pared capilar y prdida de protenas

Clula epitelial visceral Normal

Participa en formacin de fibras de colgeno tipo IV y mantiene la integridad de la MBG

Alteracin

Fusin de podocitos, microvascularizacin, liberacin de eicosanoides, tromboxano, prostaglandinas

Cambio hemodinmico y altera la selectividad de la membrana basal

Proteinuria

Enfermedad de cambios mnimos

Borramiento pies en donde se apoyan los podocitos epiteliales viscerales

Con

Debilitamiento de membranas con poros de hendidura

Reemplazado Ribete de citoplasma

Vacuolizacin, inflamacin e hiperplasia de vellosidades

Estructura epitelial presenta aplanamiento, retraccin y tumefaccin

Excluye depsitos de inmunocomplejos en glomrulo

Asocia Infecciones respiratorias y vacunas profilcticas

Respuesta a corticoesteroides u otro tratamiento inmunosupresor

Aumenta si incidencia en la enfermedad de Hodkings

70 90% en nios

Borramiento pies en donde se apoyan los podocitos epiteliales viscerales

Deficiencia inmunitaria

Elaboracin de una citosina

Dao en clulas epiteliales

Proteinuria

Cambios ultraestructurales

Lesin visceral primaria de la clula epitelial

Prdida de polianiones (barrera electrosttica)

En animales se observ

Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS)

Evolucin de pacientes con enfermedad de cambios mnimos

Citosinas circulantes

Defectos en diafragma hendidura

Dao epitelial Causa

1 gen identificado

NPHS1 (19q13)

Mutacin

Glomerulopatia de cambios mnimos con Borramiento extenso de prolongaciones

Sndrome nefrtico

Codifica protena

Nefrina (componente diafragma de hendidura)

Permeabilidad glomerular

Patrn autosmico recesivo

Mutacin

Gen NPH2 (1q25 q31)

Codifica protena

Podocina (diafragma hendidura)

Sndrome nefrtico con resistencia a corticoesteroides

Mutacin

GEFS de inicio adulto

Codifica gen TRPC6 (expresa podocitos)

Necesaria mantener barrera filtracin glomerular

Perturba funcin podocitos

Flujo Ca+ a stas

Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) 10 20% nios y

adultos jvenes

Alteracin

MBG

Engrosada

Proliferacin clulas glomrulo

Infiltrado leucocitario

GNMP 1 GNMP 2

Indicios de complejos inmunitarios en glomrulo

Y activacin

Va clsica y alterna del complemento

El Ag se cree que son de hepatitis B y C

Activacin de la va alterna de complemento

C3 srico C1 Y C4 normales

Factor B y properdina

En glomrulo se depositen C3 y properdina

70% pacientes tiene Ag circulante factor nefrtico (C3NeF)

Autoanticuerpo que se une al C3 convertasa

Evitando su degradacin enzimtica

Favorece activacin constante de C3

BIBLIOGRAFA

Guyton y Hall, Fisiologa Mdica, 11 edicin, 2009, Editorial Elsevier Espaa, S.A.

Ganong, Fisiologa Medica, 23 edicin, 2010, Editorial MCGRAW-HILL INTERAMERICANA.

Arend- Armitage- Clemmons- Drazen-Griggs- LaRusso, Cesil Tratado de Medicina Interna, 23 edicin, Editorial Elsevier Espaa.

Fauci- Kasper- Hauser- Jameson- Loscalzo, Harrison. Manual de Medicina Interna, 18 edicin, 2013, Editorial MCGRAW-HILL INTERAMERICANA.

CARAT Fisiopat PRACTCASO NefroticoPREG. 1 CASO sindrome nefrotico (podocito)FISIOPATOLOGA-SD. NEFROTICO-PREGUNTA 2prg3 caso sx nefrotico4pregunta 5 sd. nefroticoBIBLIObibliografia