Sindrome Miofacial por Artrosis degenerativa de la Articulación Temporo

Mandibular. Punto gatillo Pterigoideo lateral y temporal, dolor referido Incisivo

lateral superior derecho.

CASO CLÍNICO

Nombre: Carol Cajahuaringa

• Edad: 26 casada madre de un niño de 5

• Motivo de consulta: “ dolor intenso en insicivo lateral derecho” Visito odontologos y neurólogos previa a mi consulta. Preocupada por su dolor decide viajar a Perú. El dolor no es constante pero es tipo eléctrico cuando aparece.

• Historia médica: Visito neurólogo y dentistas sin diagnóstico sertero. Médico indica posibilidad de Esclerosis Multiple Dolores tipo migraños desde los 15 años. Dolor de oído también intermitente. Refiere haber sentido dolores a nivel del temporal hace algunos meses atras.

• Historia odontológica: odontología general, curaciones y endodoncias .Refiere que tiene cita para extraer el tercero molar superior con su dentista en USA

• Hábitos refiere onicofagia en edad escolar

Laxitud : 6 -7 Flacides corporal generalizaSe pidió la aprobación del paciente

para publicar su historia clínica

FACTORES CONTRIBUYENTES:•TRANSTORNOS FÍSICOS•HABITOS PARAFUNCIONALES (bruxismo o apretamiento de dientes)•TENSIONES POSTURALES•FALTA DE USO•NUTRICIONALES (vitamínas, mineráles, aminoácidos)•ALTERACIONES DEL SUEÑO. Poco descanso.•ESTRÉS emocional, traumático, medio ambiental etc

CARACTERISTICAS CLíNCAS DELDOLOR MIOFASCIAL

LOS PACIENTES ESTÁN USUALMENTE DEPRIMIDOS COMO RESULTADO DE QUE NO SE

LES HAN PODIDO ENTREGAR UNA CLARA DESCRIPCIÓN DE SUS DOLORES EN

EVALUACIONES ANTERIORES

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DELDOLOR MIOFASCIAL

• PUNTOS DESENCADENANTES• BANDA MUSCULAR ACORDONADA• HIPERSENSIBILIDAD A LA PALPACIÓN• PALPACIÓN QUE ALTERA EL DOLOR• PUNTOS CONGRUENTES DE HIPERSENSIBILIDAD

Los puntos gatillos situados en el musculo trapecio (marcados con X) refieren el dolor a la zona de detrás de la oreja, la sien y el ángulo de la mandíbula.

La manifestación clínica más frecuente del dolor miofacial es la presencia de áreas locales de bandas de tejido duras e hipesrsensibles ( es decir los puntos gatillos). Aunque la palpación de estos puntos produce dolor la sensibilidad muscular local no es el síntoma más frecuente de los pacientes que presentan un dolor por puntos gatillo miofacial. Las manifestaciones más frecuentes giran en torno a los efectos de excitación central creados por estos puntos. En muchos casos, los pacientes solo pueden apreciar el dolor referido y no detectar en absoluto estos puntos gatillo. El ejemplo mas común es un paciente que sufre un dolor de punto gatillo miofacial en el músculo trapecio que crea un dolor referido en la zona de la sien

Punto gatillo

Dolor referido

Una lesión del musculo trapecio provoca daños tisulares. La nocicepción procedente de esta región cervical se transmite a la neurona de segundo orden y asciende a los centros cuperiores, que actúan como interruptores. Al prolongarse esta aferencia, también se excita centralmente la neurona convergente adyacente, que transmite señales nociceptivas adicionales a los centros superiores. Ahora la corteza sensitiva percibe dos puntos de dolor. Uno corresponde a la región del músculo trapecio y representa la fuente verdadera de la nocicepción (es decir dolor primario). La otra zona de dolor percibido corresponde a la ATM lo cual es solo el lugar en donde se percibe el dolor, no la fuente del dolor. Este dolor heterotrópico ( es decir, referido). De okeson Quintessence Publishing pag 66

Puntos Gatillos

Se encontró que la paciénte presentaba puntos gatillos en el músculo temporal y Pterigoideos se logró reproducir el dolor en protrusiva y estirando el anillo muscular: orbicular de los labios, buccinador y constrictor superior de la faringe

Músculo Pterigoideo Lateral

• Pterigoideo lateral• Signos y Síntomas: Frecuente causa de disfunción de ATM y

trastornos en la oclusión,• síntomas autonómicos que simulan un cuadro sinusal crónico.• Patrones de dolor referido: principal causa de dolor referido

a ATM y maxilar.• Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión.

Pterigoideo Lateral

• El Pterigoídeo externo  es un músculo que se encuentra en la fosa cigomática. Es corto, de forma cónica y su vértice se encuentra en la articulación temporomaxilar.

• Origen: Haz esfenoidal: parte horizontal de la cara externa del ala mayor del esfenoides, de la cresta esfenotemporal, y del ala externa de la apófisis pterigoides. Haz pterigoídeo: se origina en el ala externa de la apófisis pterigoides, en la apófisis piramidal del palatino y en la tuberosidad del maxilar. Se insertan en la articulación temporo-mandibular

• Su haz superior se origina en la superficie cuadrilátera del ala mayor del esfenoides, el haz inferior se origina sobre la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides. Ambos haces convergen hacia fuera y terminan por fundirse al insertarse en la parte interna del cuello del cóndilo del hueso mandibular, en la cápsula correspondiente del menisco interarticular.

• Lo inerva la rama del nervio mandibular (V/3), tercera rama del trigémino.

• Es el encargado de la protrución y los movimientos de lateralidad de la mandíbula. Los dos haces musculares del M. pterigoideo externo, el más sofisticado y complejo del sistema masticatorio, funcionan de forma independiente del uno del otro. Así el haz superior se contrae cuando hay cierre masticatorio, junto con el musculo temporal cuando se realiza un movimiento lateral, mientras que en el otro lado aparecerá contracción simultanea del vientre inferior. Los desordenes oclusales afectan enormemente su funcionamiento llevándolo a contracturas musculares, o también sacando el cóndilo de la mandíbula de la fosa articular del hueso temporal, ocasionando disfunción temporomandibular. Su desprogramaciôn con placas neuromiorelajantes lo lleva nuevamente a la relaciôn céntrica en la fosa antes mencionada.

Músculos Temporal

Músculo TemporalSignos y Síntomas: Dolor en región temporal, dolor supra y retroorbitario, dolor dentario en maxilar.Patrones de dolor referido: hemicráneo (se extiende a regiones parietal y frontal),dolor en incisivos, conducto auditivo y ATM.Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión, traumatismo grave.

Temporal.

• El músculo temporal es un músculo de la masticación, se encuentra en la fosa del temporal, de la que tiene la forma y las dimensiones. Es un ancho abanico, cuya base se halla dirigida arriba y atrás y cuyo vértice corresponde a la apófisis coronoides del maxilar inferior.

Músculo Temporal

Factores principales que estimulan la formación de los puntos gatillo

Compresión de los nervios, causada por tejidos blandos como músculos tensos, ótejidos óseos, como una hernia de disco. Esta compresión puede ser causada pordiferentes motivos: un incidente traumático, el resultado de malos patrones demovimiento y las acciones repetitivas en el trabajo, deportes, malas posturas al estarsentado, al pararse, al dormir, etcétera. 1

Influencias posturales. Tomando en cuenta que ciertas ¨ asimetrías ¨ son consideradasnormales, es importante tomar en cuenta las características genéticas de la persona,su tipología corporal y la edad.En esta terapia se busca corregir patrones posturales disfuncionales, soltando latensión en los tejidos musculares y faciales. Para lograrlo, se debe establecer unprograma personalizado para que el paciente lo pueda realizar en su casa, integrando

una mayor conciencia corporal frente a los viejos hábitos posturales.

Factores biomecánicos

Factores bioquímicos

Se debe tomar en cuenta la nutrición, falta de absorción de las vitaminas y nutrientes, aminoacidos y minerales.Isquemia o falta de irrigación sanguínea en los tejidos, inflamación y tendencias a lahiperventilación (influye en el recambio de O2 y CO2).

Factores Psico-Sociales

Se toma en cuenta la historia emocional y la capacidad de adaptación de la persona a situaciones emocionales, o su tendencia a retenerlas en el cuerpo.Nuevos conocimientos sobre la conexión entre la mente y el cuerpo, nos hablan de que las células no sólo metabolizan y asimilan nutrientes y toxinas, sino que también lo hacen con las emociones y las sensaciones. La mayoría de las veces no somos concientes de esta situación, ni de cómo y cuánto nuestros pensamientos y situacion externas afectan a cada una de nuestras células

FOTOS EXTRA ORALES

C

D

A : B =1 : 1

C = 45 % (42%)

D = 55 % (58%)

E : F = 1 : 2

ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS

A

E

F

AE

E

A

Lista de problemas estéticos y posturales

Aumento de papada.Tercio inferior aumentado.Leve rotación anterior del cráneo.Inclinación de la cabeza hacia la derecha.Antepulsión de hombros.Mentón con hiperactividad muscular.

FOTOS INTRAORALES

A

Lista de problemas dentales

• Linea media superior e inferior no centrada.• Over jet 1mm.• Overbite o sobremordida 0mm con tendencia a la

mordida abierta anterior.• Apiñamiento dentario moderado superior e inferior.• Relación canina derecha II izquiera III.• Relación molar deracha III izquiera III.• Oclusión Traumática.

EVALUACION DE ATM

Evaluación clínica del ATM

No refiere dolor en la zona pero si a la palpaciónRefiere dolor de oído en forma intermitente

Crepitación a la apertura Tipo de apertura: con desviación hacia la

derechaHiperlaxitud 6-7

D

1. SInovial antero inferior *2. SInovial antero superior 3. Ligamento colateral lateral

*4. Ligamento temporo

mandibular*5. Sinovial postero inferior *6. Sinovial postero superior**7. Ligamento posterior * 8. Ligamento retrodiscal *

Mapa del dolor ATM Derecha

1. SInovial antero inferior*2. SInovial antero superior3. Ligamento colateral

lateral *4. Ligamento temporo

mandibular5. Sinovial postero inferior*6. Sinovial postero

superior*7. Ligamento posterior8. Ligamento retrodiscal

Mapa del dolor ATM Izquierda

Cortes de Tomografia Axial de la Articulación temporo mandibular

A 0

A20

Apofisis Pterigoide del maxilar inferior

Condilo Derecho

Condilo Izquierdo

Lado Izquierdo

Lado Izquierdo

Lado izquiero

Lado Derecho

Lado derecho

Lado derecho

Hallazgos de los cortes tomográficos

• Se encuentra desgaste moderado a severo y remodelación osea de ambas articulaciones

• El desgaste es tan extenso que la apófisis Pterigoidea del maxilar inferior se encuentra a la misma altura que los condilos.

Examen radiográfico cervical

Muy abierto

Muycerrado

Rectificada

Hiodes muy alto

Cervicales

Apófisis de las cervicales no se encuentran alinesadas

Espacio cerado

Desbiada hacia la derecha

Hallazgo cervicales

• Rectificación de la columna vertebral• Hueso hiodeo muy alto• Escoliosis cervical• Espacio entre c1 y c2 aumentado

Cortes tomográficos de terceros molares

Tercera molar superior derecha

Tercer molar

Tercero molar superior derecho

Apófisis Pterigoides

Segunda molar superior derecha

Radiografía en boca Abierta

Hallazgos Radiográficos dentarios de importancia.

• Presencia de terceras molares incluidas y verticalizadas en lado derecho, tanto en maxilar superior como inferior. En el maxilar superior la tercera molar presiona las raíces de la segunda molar

• En apertura la apófisis Pterigoidea de maxilar inferior choca con la tuberosidad del maxilar superior presionando la tercera molar

• Presencia de la tercera molar inferior izquierda incluida y verticalizada

Se deriba al fisioterapiesta para evaluación postural completa

Evaluación del Fisioterapista.

• Paciente que llega al servicio refiriendo dolor a nivel de hemicara Derecha, dolor de oído, cabeza, hombros, cuello y zona lumbar.

• Dolor referido a nivel de dientes superiores derechos.

• Antecedentes: Neuralgia del trigémino (nov. 2011). Dx. Migrama desde los 15 años. Posible Esclerosis Multiple.

Evaluación postural y biomecánica

Postura• Arcos descendidos.• Rodillas en ligera hiperextensión a predominio derecho.• Abdomen prominente.• Pelvis derecha elevada.• Rotación posterior del iliaco derecho.• Rotación anterior del iliaco izquierdo.• Antepulsión de hombros.• Hombro derecho elevado.• Rotación de cabeza a izquierda.• Inclinación de cabeza a la derecha.• Leve antepulsión de cabeza.• Lateralización de cuello a derecha.

Evaluación postural y biomecánica

Columna cervical • Rectificación. Movilidad • Cervical: Hipomovilidad a la inclinación lateral.• Dorsal y lumbar: Hipomovilidad dorsal a las rotaciones,

dolor a la rotación derecha en la zona media de C.V.

Evaluación postural y biomecánica

Subcraneal • Bloqueo a la rotación izquierda.• Atlas rotado, inclinado y deslizado a la izquierda

Dinámica mandibular • Apertura con desviación a la derecha. • Protrusiva con restricción de movimiento y desviación a la

izquierda. • Lateralidades con restricción de movimiento

Evaluación postural y biomecánica

Flexibilidad • Acortamiento y contracturas a nivel de pectorales,

escalenos, trapecios, ECM, masetero, f. craneal, labio superior, borla del mentón, piso de la lengua, músculos posterior del cráneo, pterigoideos bilateral, reproduce un tapón de oído derecho, dolor a nivel de ángulo de la mandíbula Derecho tejido blando.

Palpación• Dolor a nivel de trapecios, ECM, escalenos,, piso de la

lengua, intraoral ( pterigoideos, maseteros)

:Diagnóticos del fisioterapeuta

• Desalineamiento de atlas.• Contracturas severas en cuadrante superior.• Disfunción Temporo mandibular con

alteraciones artrocinematicas en Derecha. • Hipomovilidad dorsal a las rotaciones. • Desalineamiento pélvico severo.

:Objetivos del tratamiento.

• Mejorar movilidad del atlas• Mejorar funcionabilidad ATM.• Mejorar movilidad vertebral dorso-lumbar.• Alineamiento pélvico • Flexibilización muscular global.• Reeducación postural global.

Estres

Los 7 tipos de estrés1. Mecánicos los malos hábitos posturales y el

sedentarismo2. Traumático los golpes una fractura3. Nutricional4. Medio ambiental5. Emocional6. Espiritual7. La combinación de 2 o más de los mencionados

ESTRES

• La paciente presenta estres mecánico, éstres nutricional y estres emocional.

• Para poder controlar la enfermedad es importante que se traten todos, el estres mecánico mediante los estiramientos musculares, férula de ralajación para relajar los músculos de la masticación y mantener lo logrado con las terapias. (musculatura infa y supra Hiodea)

• Controlar el éstres nutricional mejorando la alimentación con suplementos de aminoácidos vitamínas y minerales

• Controlar el éstres emocional con la ayuda de un médico psiquiatra

1. Consumir el 50% de los alimentos crudos y el otro 50% de alimentos cocidos. Cocidos pierden la B y la C Los cocidos facilitan la absorción de liposolubles como la A y el betaqueroteno.

2. Consumir alimentos integrales.3. Consumir alimentos orgánicos.4. Evitar alimentos envasados.5. Tomar jugos de frutas y verduras todos los días con stevia, miel o

sin azúcar.6. Tome suplementos alimenticios, aminoácidos, vitaminas y

minerales.7. Mantenga un equilibrio entre descanso y actividad física es

importante dormir entre 7 y 9 horas como hacer deporte entre 4 y 5 días a la semana.

7 Recomendaciones para mejorar su nivel nutricional

• Cita 1Se inicio con terapia física de cervicales y musculatura de la masticaciónSe logro mejoria de la apertura y cierre, se logro eleminar el chasquido de ambas articulaciones Se logro cerrar la mordida anterior en 2 milimetros• Cita 2Se continuo con terapia fisica en cervicales y estiramiento de los Pterigoideos se logro corregir la desviación mandibular

Seguimito del Tratamiento

• Cita 3 Paciente refiere sentirse mejor. Se toman rejistros para construir férula oclusal según nueva oclusión. Se indico el consumo de ASTYMIN como suplemento nutricional.• Cita 4Paciente cancela el tratamiento porque segun refiere la tía al empezar la noche se reproducieron los dolores con mucha intensidad, llevando a la paciente a un estado de anciedad intenso .Según refiere la tía tuvo un éstres emocional con 2 familiares antes que se desencadenara el dolor agudo, lo que probablente ocasionara tensión muscular, contractura del temporal y por lo tanto aumento del dolor.Se recomienda iniciar interconsulta con el psiquiatra. Y continuar con el tratamiento

Seguimito delTratamiento

Modelos después de 2 sesiones de terapia

Mordida inicial

Se cerró la mordida en algunos milimentro

Se preparó una férula en la nueva oclusión .