TERAPIJA BOLATERAPIJA BOLA

Milan BojadMilan Bojadžijažija12.05.2010.12.05.2010.

““Sedare dolorem Sedare dolorem – divinum opus est”– divinum opus est”

~~ Smiriti bol - boSmiriti bol - božansko je delo žansko je delo ~~

Bol Bol

Neprijatni senzorni i emocionalni subjektivni doživljaj, koji je Neprijatni senzorni i emocionalni subjektivni doživljaj, koji je udružen sa postojećim ili mogućim oštećenjem tkivaudružen sa postojećim ili mogućim oštećenjem tkiva..

Direktan odgovor na štetnu pojavu,Direktan odgovor na štetnu pojavu, koja prati oštećenja tkivakoja prati oštećenja tkiva (povreda,(povreda, upala,upala, karcinom)karcinom) ..

Komponente koje učestvuju u formiranju subjektivnog

doživljavanja bola su:

bolni stimulus, sistem receptora, osetljivost senzornog sistema, procesi prepoznavanja, emotivno-afektivne komponente, način ispoljavanja, uticaj okoline.

Putevi za prenos bolaPutevi za prenos bola

Dva tipa aferentnih vlakana: vlakna koja idu prema

kičmenoj moždini, reagiraju na štetne podražaje (brza, mijelinizirna Aδ vlakna, i vrlo tanka, spora, nemijelinizirana C vlakna).

I jedna i druga vlakna odlaze u kičmenu moždinu, gde uspostavljaju sinapse s neuronima, koji šalju svoje aksone prema talamusu – tractus spinotalamicus i moždanoj kori.

Kroz obradu informacija u hipotalamusu i sulcus centralis, nastaje svesno opažanje bola.

Od talamusa vlakna idu ka somatosenzoričkom korteksu gde se odigrava diskiminativna obrada bola.

Iz formatio reticularis bolni impulsi se sprovode ka limbičkom sistemu. Tu se vrši emocionalna obrada bolnih impulsa gde je locus coeruleus značajan faktor modulacije bola u smislu smanjenja njegovog inteziteta.

Endogene supstance odgovorne za pojačanje bola, Endogene supstance odgovorne za pojačanje bola,

tzv.tzv. ssupstanceupstance bolabola: :

prostaglandin Eprostaglandin E2,2,

bradikinin,bradikinin,

supstancija P isupstancija P i

serotonin.serotonin.

↑↑ njihove koncentarcije vodi njihove koncentarcije vodi ↑↑ senzibiliteta senzibiliteta nociceptoranociceptora (receptora (receptora

za bol)za bol)

Jak bol:Jak bol:

1.1. nezavisno od predisponirajućeg faktoranezavisno od predisponirajućeg faktora (trigeminalna neuralgija)(trigeminalna neuralgija)

2.2. duga perzistencija nakon izlečenjaduga perzistencija nakon izlečenja (bol posle amputacije)(bol posle amputacije)

3.3. oštećenje mozgaoštećenje mozga (šlog)(šlog)

4.4. oštećenje nervaoštećenje nerva (herpesne infekcije)(herpesne infekcije)

PodelPodelaa bola na osnovu trajanja bolnog ose bola na osnovu trajanja bolnog oseććaja aja ii karaktera: karaktera:

Akutni bol -Akutni bol - oštar, jasno lokalizovanoštar, jasno lokalizovan

Hronični bol -Hronični bol - tup,tup, žarećižareći

Patofiziologija bolaPatofiziologija bola

1.1. Nociceptivna bolNociceptivna bol – nastaje zbog – nastaje zbog oštećenja tkiva oštećenja tkiva a) a) visceralna bol visceralna bol - pritisak na visceralne organe- pritisak na visceralne organe b) kb) koošštana bol – zbog metastaze u kostimatana bol – zbog metastaze u kostima c) pc) povrovrššinska bol – zbog kutanih metastazainska bol – zbog kutanih metastaza

2. Neuropatska ili nenociceptivna bol2. Neuropatska ili nenociceptivna bol – zbog o – zbog oššteteććenja nervnog tkivaenja nervnog tkiva (infiltracija ili pritisak na periferne nerve, nervne spletove ili ki(infiltracija ili pritisak na periferne nerve, nervne spletove ili kiččmenu menu momožždinu). Odinu). Osseeććanje peanje peččenjaenja,, sevanja, mravinjanja, svraba ili utrnulosti. sevanja, mravinjanja, svraba ili utrnulosti.

3. Psihogeni bol3. Psihogeni bol – javlja se pod uticajem psihi – javlja se pod uticajem psihiččkih stanja kih stanja ii socijalnih socijalnih okolnosti.okolnosti.

Merenje bolaMerenje bola

Skala verbalne procene (engl. Verbal Rating Scale - VRS) Skala numeričke procene (engl. Numerical Rating Scale -

NRS) Vizuelno-analogna skala (VAS)

Vizuelno - analogna skala.

Bol može da onesposobi bolesnike, njegova kontrola je bitan terapijski prioritet

Lekovi protiv bola - Analgetici

Analgetici otklanjaju bolove pri potpuno očuvanoj svesti

Podela analgetika:

1. Opioidni (narkotički)

2. Antipiretički (neopioidni, nenarkotički)

1. Opioidni (narkotički) analgetici1. Opioidni (narkotički) analgetici

a) alkaloidi opijuma i njihovi polusintetski derivatia) alkaloidi opijuma i njihovi polusintetski derivati - - morfinmorfin -- kodeinkodein (metilmorfin) (metilmorfin) -- heroinheroin (diacetilmorfin)(diacetilmorfin)

b) sintetski analgeticib) sintetski analgetici (zamena za prirodne alkaloide iz opijuma)(zamena za prirodne alkaloide iz opijuma)

-- petidin (Meperidin, Dolantin) petidin (Meperidin, Dolantin) - - metadonmetadon (Heptanon) (Heptanon) -- pentazocinpentazocin (Fortral) (Fortral)

2.2. Antipiretički (neopioidni) analgeticiAntipiretički (neopioidni) analgetici

1.1. SalicilatiSalicilati

2.2. PirazoloniPirazoloni

3.3. ParacetamolParacetamol

4.4. noviji antiinflamatorni lekovinoviji antiinflamatorni lekovi

Opioidni analgetici u manjoj ili većoj meri stvaraju psihičku i/ili fizičku zavisnost dok antipiretički nemaju tu osobinu

Opioidi – snažniji analgetici koji suzbijaju i najače bolove (opekotine, frakture, maligni procesi)

Antipiretički analgetici suzbijaju bolove u mišićima, zglobovima, glavobolju, zubobolju i dr.

Dejstvo svih opioida se antagonizuje naloksonom ili naltreksonom.

Endogeni opioidi (opiopeptini, endorfini):

biološki aktivni peptidi

nalaze se u CNS-u

ispoljavaju sl.delovanje kao morfin (endorfini)

U endogene opioide spadaju:

enkefalini (metionin-enkefalin i leucin-enkefalin)

endorfini (beta-endorfin i dr.)

dinorfini

Opioidni antagonisti – lekovi koji kompetitivnim mehanizmom

antagonizuju delovanje opioida na mi-

receptorima (OP3).

Nalokson i naltrekson.

Svi opioidi najverovatnije deluju na tzv. opioidne receptore i oni su stereospecifični (L-morfin, jak opioid; D-morfin, slab opioid)

Opioidni receptori su smešteni u CNS-u (pre svega limbički sistem i kičmena moždina) kao i u nekim delovima periferije

Aktivnost opioidnog receptora se gubi denervaciom tkiva u kome se nalazi

Endogeni opioidi vezuju se specifično za opioidni receptor i prouzrokuju analgetičko delovanje

TabelaTabela: Opioidni receptori i efekti koji nastaju njihovom: Opioidni receptori i efekti koji nastaju njihovom aktivacijomaktivacijom

ReceptorReceptor Efekti posle aktivacijeEfekti posle aktivacije

OPOP11 (delta) receptor (delta) receptoranalgezija,usporen motilitet GIT-a, analgezija,usporen motilitet GIT-a, poseban kvalitet raspoloposeban kvalitet raspoloženja, ženja, ponašanje, regulacija KVSponašanje, regulacija KVS-a-a

OPOP22 (kapa) receptor (kapa) receptor

regulacija nocicepcije, diureze, ishrane regulacija nocicepcije, diureze, ishrane i neuroendokrine sekrecijei neuroendokrine sekrecije

OPOP33 (mi) receptor (mi) receptor

analgezija, usporenje peristaltike, analgezija, usporenje peristaltike, raspoloženje, sekrecija hormona, raspoloženje, sekrecija hormona, depresija disanja i KVSdepresija disanja i KVS-a-a

Metod SZO zasniva se na farmakopeji lekovima koji se primenjuju na najmanje inazivni način (pre svega, oralno), po satnici, u skladu sa jačinom bola i individualnim karakteristikama bolesnika. Opioidni analgetici su ključni lekovi, bez kojih terapija umereno jakog i jakog bola nije moguća.

Prema tzv. Prema tzv. Analgetičkim stepenicama SZOAnalgetičkim stepenicama SZO, svaki bolesnik sa, svaki bolesnik sa bolom koji se kreće od 5bolom koji se kreće od 5-10 -10 na skali za jačinu bola trebao bina skali za jačinu bola trebao bi da bude lečen opoidima.da bude lečen opoidima.

I stepenica 1I stepenica 1-4:-4: paracetamol, NSAIDs, paracetamol, NSAIDs, ± koanalgetik± koanalgetik II stepenica 5-6:II stepenica 5-6: tramadol, tramadol, ± koanalgetik± koanalgetik III stepenica 7-10:III stepenica 7-10: morfin, hidromorfon, fentanil TD, morfin, hidromorfon, fentanil TD, metadon, metadon, ± koanalgetik± koanalgetik

Farmakoterapija bola se sprovodi prema načelima analgetičke

lestvice SZO.

Ako se bol oceni na lestvici od 1-4, bol se tretira pomoću

neopioidnih analgetika. Ako je bol ocenjen od 5-6, koriste se blagi opioidni

analgetici sa ili bez neopioidnim analgeticima. Ako se bol oceni od 7-10 na lestvici, koriste se jaki

opioidni lekovi.

U svakom od ovih koraka mogu se dodavati adjuvantni lekovi kojima se pojačava analgetički učinak.

Terapija bola mora biti: kontinuirana, primena je najčešće oralna i transdermalna, parenteralna ako je nužno, intramuskularna primena se ne preporučuje.

Kod zamene načina primene leka treba znati da je peroralna doza leka 2 do 3 puta veća od parenteralne.

HVALA NA PAŽNJI !HVALA NA PAŽNJI !