Title 内視鏡的腎尿管結石手術における尿管損傷

Author(s) 寺地, 敏郎; 寺井, 章人; 町田, 修三; 竹内, 秀雄

Citation 泌尿器科紀要 (1987), 33(12): 2020-2026

Issue Date 1987-12

URL http://hdl.handle.net/2433/119390

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

2020

〔泌尿紀要33巻 捻 号1987年12月〕

内視鏡的腎尿管結石手術における尿管損傷

倉敷中央病院泌尿器科(部 長;町 田修三)

寺地 敏郎 ・寺井 章人 ・町田 修三

京都大学医学部泌尿器科学教室(主 任;吉 田 修教授)

竹 内 秀 雄*

URETERAL INJURY IN ENDOURLOGICAL

TREATMENT OF RENAL AND URETERAL CALCULI

Toshiro TERACHI, Akito TERAI and ShUZO MACHIDA

From the Department of Urology, Kurashiki Central Hospital

(Chief: Dr. S. Machida)

Hideo TAKEUCHI

From the Department of Urology, Faculty of Medicine, Kyoto University (Director: Prof. 0. Yoshida)

Percutaneous and transurethral removal of renal and ureteral calculi was performed in 109 cases. Targeted calculi were successfully removed in 105 cases (96.3 per cent), but in five cases combined

percutaneous and transurethral procedures were required. Although endourological stone removal resulted in low morbidity rates in many other series, some major complications have also been re-

ported. They include arterio-venous fistula, colo-cutaneous fistula, nephro-duodenal fistula and ureteral avulsion. There were two severe complications in our early experience as well. In one case, a ureteral stenosis was found seven months after two sessions of percutaneous ultrasonic lith-otripsy for an upper ureteral stone, and in the other case, u mid-ureteral avulsion was caused by ureteroscopic manipulation. Besides these, we experienced several minor pelvic and ureteral per-forations which were easily controlled only by ureteral stent placement. Causes and management of ureteral complications in endourological treatment of renal and ureteral calculi are discussed.

Key words: PNL, TUL, Ureteral injury

緒 言

腎結 石 に 対 す る体 外 衝 撃 波ExtracorporealShock

WaveLithotripsy(以 下ESWLと 略 す,)に よる治

療 成 績 の向 上 は 著 しいが,尿 管結 石 に対 す る成 績 が,

結 石 よ り遠 位 尿 管 の狭 窄 の 存 在や 結 石 の 陥 頓 期間 に依

存 す る こ とは 否 定 で き ないD.ESWLの さ ら な る普

及 に よって も,こ の よ うな 尿 管結 石 に対 して の経 皮 的

(腎)尿 管切 石 術Percutaneous(Nephro-)uretero-

lithotomy(以 下PNLと 略す)や 経 尿 道 的 尿管 切 石

術TransurethralUreterolithotomy(以 下TUL

と略 す)は 依 然 と して残 る と考xて い る.PNLや

*現:滋 賀医科大学泌尿器科学教室

TULに おいて も尿管切石術の既 往のある場 合や,長

期陥頓結石 の場合 は 尿管損傷の危険性 は 高 くな る2・3》

が,近 い将来,PNLやTULの 対象症例 は こ うし

た尿管 損傷 のHighriskgroupが 中心 となる ことは

十分予想 され る.わ れわ れ もPNLお よびTULの

初期の症例にお いて.そ れぞれ術 後7ヵ 月後に発症 し

た尿管狭窄 の症例 と術中に尿管断裂 を生 じた症 例を経

験 した・これ らは前述 のHighriskgroupの 症 例 と

は言い難いが,そ の報告 ともに,PNL ,TULに お

ける尿管損傷 の原因 と対策について検討 したい.

対象および方法

1985年5月 か らPNLを4),ま た,1986年1月 か ら

TULを 開 始 し,1987年4月 ま でに75例 のPNLお

寺地 ・ほか:内 視鏡的腎尿管切石術 ・尿管損傷 2021

Table1.);ndourologicalstoneretrievalrecord.

Locationofstones Initialprocedure Targetedstoneremoved

Staghorncalculi

Diverticularcalculi

Pelvis+Calix(Calyces)

PelvisorCalix(Calyces)+Upperureter

PelvisorCalix(Calvices)

Upperureter

Midureter

Lowerureter

PNL+

PNL

PNL

PNし

PNl

PNL

TUL

PNL

TUL

TUL

6/6(100%)

0*1/1(of)

10/10(100%)

6/6(100%)

20*'/21(95.1%)

28/28(100%)

4*3噛6/8(50%}

2*'/3(66.1%)

6率69/875%)

18/18(100%}

Over-all

Targetedstoneremovedwithadjuvantendourologicalprocedures

+Percutaneousnephrolithotomy

‡ 丁・…u・eth・allith・t。my

*1-9CaseNo.1--9inTable2.

100/109(91.7%)

105/109(96.3%)

Table2.Causeoffailureininitialprocedureandadjuvanttreatment.

Case Location

ofstone

Initial

procedureCauseoffailure

AdiuvantOutcome

treatment

開o.1

閥o.2

吋o.3

No.4

No.5

No.6

No.7

No.8

No.9

Diverticularcalculi

Pelvis

Upperureter

Upperureter

Upperureter

Upperureter

Midureter

Midureter

Midureter

PNLcouldnotaccess

PNL

下UL

TUL

TUL

TUL

PNL

TUL

τuし

couldnotengagestonefragments

couldnotengaee(impactedstone)

couldnotaccess(ureteralstenosisJ

couldnoteneage(impactedstone)

couldnotenyaee(impactedstone)

conservative

conservative

PNLstoneremoved

conservative

PNLstoneremoved

uretero・

随thotomy

couldnotaccess(ureteralstenosis)TUL+PNL

couldnotaccess(ureteralavulsion)PNL

couldnotenyaee(stonetoohard)PNL

stoneremoved

stoneremoved

stoneremoved

stoneremoved

よび34'例のTUI.を 経験 した.手 術回数 と して は

PNL97回,TUL37回,PNLを2回 以上行な った

症例 が13例,TUI・ を2回 行な った症例が2例,PNL

とTULを 併用 した症例が5例 であ った.男 女比は

65/44.年 齢はそれぞれ16～81歳(平 均47.8歳),18～

73歳(平 均44.1歳),男 女合わせ ると平均46.3歳 であ

った。同側の手術既 往歴のある症例が9例,回 転異常

腎が3例,馬 蹄腎が1例4),重 複 腎が3例 お よび単 腎

症例が2例 であ った.ま た,11肋 間か らの穿刺を行な

った ものが3例 あった.麻 酔はPNLで は1985年9

月までの21例29回 は持続硬膜外麻酔を用い,以 後は.o.

25%も しくは0.5%Bupivacaineに よ る腰椎麻酔を

用いた.TULは1%Lidocaineに よる持続硬 膜外

麻酔下o-.行な った.体 位 はPNLで は腹 部に枕 を当

てた腹臥位 とし4),TULで は砕 石位 と した.PNL

は2例 目か らは原則 としてonestageで 行な った.

内視鏡 はWolf社 製の硬性 腎孟鏡,硬 性尿管鏡 およ

びOlympus社 製の胆道 ファイパース コープ(OES

CHFtype10)を 用 いたが,砕 石装置 としては超音

波砕石装置のみを使用 した.

結 果

内視鏡的腎尿管切石術を 行 な った109例 の成 績 を

Tablelに 示 した.PNLま たはTU1.単 独 で 目的 と

した結石を摘 出できたものは100例(9L7%)で あっ

た.摘 出に失敗 した症例 の うち,腎 孟内結石の症例は

PNL開 始後2例 目の症例 で,自 排可能な大 きさまで

破砕 したが内視鏡操作 の未熟 さゆ えに結石片の摘 出に

失敗 した.上 部尿管結 石の4例 中1例 は患者の希望 で

経過観察 とし,1例 はやは り患者希望で尿管切石術を

行なった.残 る2例 と,中 部尿管結石の3例 は,PNL

お よびTUL併 用で 目的 と した結石の摘出ができた.

よって,内 視鏡的手術のみで 目的 とした結石の摘 出に

成功 した ものは105例(96.3%)で あった.

次に,失 敗 の原因 をTable2に 示 した.腎 杯 憩室

内結石 の症例は腎切石術の既往が あ り,残 存 した憩室

内結石に よる緑膿菌 感染が 持続す るためPNLを 試

みたが,結 石 の一部を摘 出できた の みであった4).穿

2022 泌 尿紀要33巻12号1987年

Table3.Complicationsofendourologicaltreat-

mentforurolithiasis.

Complication No.Pts. Treatment

PNL(97sessions)

Bleedingatnephrostomvplacement1

Bleedingatnephrostomyremoval1

Peripelvichematoma

Intraoperativegastrointestinaltractbleeding

Pelvicperforation

Ureteralcerforation

Ureteralstenosis

Urinoma

(urinefromneohrostomvtract)

Pneumothorax

fever(36'CS)

TUL(37sessions)

Ureteralperforation

Ureteralavulsion

Fever(38'c5)

1

1

3

3

1

雀

i

14

4

1

2

anotherpuncture

+bloodtransfusion

tamponadecatheter

inserted

anotherpuncture

十stemplacement

procedurestopped

+bloodtransfusion

stentplace「 既ent

stentplacement

endoureterotomv

nephrostomvreinserted

conservative

antibiotics

antearadestent

placement

substitution

byileum

antibiotics

刺ル ー トの選択や尿道切開 刀の使用に より摘出可能 で

あ ったか も知れないが,菌 体の散布 による敗血症 も考

えられ,そ れ以上の手技を行なわなか った.現 在,発

熱 もな く無症状r過 して いる.症 例8はTULの

3例 目の症例であるが,尿 管鏡操作 によ り尿管粘膜 の

断裂 を来 し,後 日,尿 管を回腸で置換 した.症 例9は

結石 が堅 く,尿 管鏡 での超音波砕石は無効であ り腎孟

内に戻 し,改 めてPNLに て摘 出 した.

Table3に われわれが経験 したPNL,TULの

合併症を示 した.ま ず,PNLの 合併症では,腎 血管

の損傷に よる と考えられる多量の出血を きた した症例

が3例 あるが,術 後の再 出血 は認めず血管造影は施行

していない,輸 血を行な った症例は2例 で,1例 は術

中の消化管出血 のためである.直 後の胃十二指腸の内

視鏡所見で は 異常 を 認め な かっ た.Guidewireや

Dilatorに よる腎孟お よび尿管 の穿孔は6例 にみ られ

たが,い ずれ も1週 間以内のMalecotstentsetの

留置で尿の溢流 は止 った。腎痕抜去後1週 の排泄性腎

孟造影 で異常を認めず,7ヵ 月後の排泄性 腎孟造影で

結石陥頓部位 の狭窄に よる術側の水腎症を認めた症例

が1例 あった.腎 痩抜去後,腎 痩 ルー トか らの尿温流

に よる尿瘤腫を作 った ものが1例,ま た,1玉 肋間か ら

穿刺 した3例 中1例 に8FrDilator抜 去時気 胸の発

生を認 め,手 技を中止 した.38。C以 上の発熱は14例

に認めた≧TULの 合併症 と して は,Guidewireに

よる尿管の穿孔を4例 に認めた,ま た,先 に示 した ご

とく尿管鏡に よる尿管粘膜の断裂 を1例 に認 めた.38

℃ 以上の発熱 は2例 に認めた. ,

PNLに よる尿管狭窄 の症例 と,TULに よる尿管

断裂 の症例 を示す.

症例1:52歳 男性,尿 路結石症の既 往な し.左 上部

尿管結石に対 し,1985年6月14日PNL施 行。 下腎

杯に腎痩を設置 した ため,結 石全体 は視野 に は い ら

ず,結 石の一部を砕石 吸引 した のみであ った.残 存結

石に対 し同年6月2旧 同ルー トか ら直接硬性 腎孟鏡を

挿入 し超音波砕石を行な い,最 後に軟性鏡で残石のな

い ことを確認 した.腎 痩抜去後1週 で の排泄性腎孟造

影 では水 腎症は認めなか った.し かL,7ヵ 月後結石

が陥頓 して いた部位 の尿管狭窄に よる左水腎症を認 め

(Fig.IA)外 来にて経過観察 していたが,1986年12

月8日 経皮的にStorz社 製 の尿道切開 刀を用い て内

視鏡的尿管切開術を施行 した.術 後は20FrNephro

-stomycatheterを5日,Smithuniversalu「ete「al

catheterを 腎痩部か ら膀 胱 ま で6週 間留 置 した.

Smithuniversalureteralcatheterは9日 後退院時

に近位端を閉鎖 した.し か し、Smithuniversalure-

teralcatheter抜 去後水腎症の増強をみたため,1987

年2月9日 経 尿道的 にUreteralballoondilatorで

6mmま で狭窄部を拡 張 し,4週 間W-Jsteatを

留置 した。1987年4月21日 現在 左尿管 の通過障害 は

認めない(Fig.1B).

症例2:59歳 男性,尿 路結石 の既往 な し.is8s年1

月31日 右中部尿管結石に 対 しTUL施 行.Guide-

wireは 結石 の横を通過 し腎孟 内 まで挿入 して きた.・

01ive-tipmetaldilatorを 用い14Frま で結石 下方

の尿管を拡張 したのち,尿 管鏡を尿管に挿入 した腸骨

動脈 との交叉部の遠位 で尿管 内腔を尿管鏡の視野の中

心 に合わせる ことができず,透 視のCア ームを振 りな

がらGuidewireを 直線状に保持 しつつ透視下に尿管

鏡 を進め て しまった.尿 管鏡は 結石 の下方2cmの

位置で止 ま り,視 野 には尿管外の脂肪組織が観察 され

た・ しか し・1～2cm尿 管鏡を 引 く と尿管粘膜が観

察 でき,結 石直下 での尿管穿孔 と考えた.操 作を申止

しUreteralcatheterの 留置を試みたが,穿 孔部位

でGuidewireが 屈曲 してCathetcrが 上が らなか っ

た.こ のとき結石が 突然腎内に 戻 った た め,後 日の

PNLお よび順行性尿管 カテーテル留置を予定 して手

術を中止 した.3日 後,PNLを 行ない結 石は摘 出 し

たが,Ureteralcatheterの 留置はできなか った .腎

痩 のみ留置 したまま3週 後軟性鏡で狭窄部を観察 した

寺地 ・ほか:内 視鏡的腎尿管切石術 尿管損傷 2023

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B

Fig.IA.a;Plainfilmshowsuleftproximalureteralstone.h;)JxcretoryurographyIweek

afterremovalofanephrostomytubeshowsnormalpyeloureterogram,c;Leftne-

phrostogram7monthsafter2sessionsofpercutaneousureterolithotomydisplayscompleteproximalureteralobstruction.

B.a;Nephrostogramafterpercutaneousendoureterotomywithcoldknifefortheureteral

obstruction.AnephrostomytubeandaSmithuniversalureteralstentareplaced.

b;Excretoryurogramtwomonthsafterendoureterotomyshowsre-strictureofthe

inciscdportionoftheproximalureter.c;Excretoryurogram2monthsaftcrthc

balloondilationoftheureteralstenosis.Hydronephrosishasalmostdisappeared.

2024 泌尿紀要33巻12号1987年

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黎 「勉 ・鰍 初

亀 ヒー霧欝 醸 ● 蓑磁 甥.CFig.2.a;Plainfilmshowsarightmidureteralstone.

ureteralobstructionandaureteraldiverticulum-like

ureteralsubstitutionbytheileum.d.Excretory

∵撫ダ

鱗

曝

撫'準{

b;Nephrostographydisplayscomplete

lesion.c;Nephrostographyafter

urogramgmonthsaftertheureteral

substitutionbytheileumrevealsmildhydronephrosis.

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M:ureteralmass

causedbyinjury

Ui:impairedureter

Pe:peritoneum

Uu:upperureter

Ps:psoasmuscle

Intraoperativefindingofthechronicureteralavulsioncausedbytransurethraluretero-

lithotomy.

ところ,内腔 は完全閉鎖 してお り,造影 する と尿管憩室

様形態を示 した(Fig.2),患 者 の希望で腎疲 を置いた

まま一時退院 し,1986年5月 尿管尿管新吻合 目的で開

腹 した ところ・狭窄部か ら遠位約7～8cmの 尿管は

索状になって お り(Fig.3),管 腔は認め なか った,

手術は試験開腹に とどめ,改 めて回腸に よる尿管の置

寺地 ・ほか:内 視鏡的腎尿管切石術 ・尿管損傷

換を行な った.尿 管一 回腸吻合は端端吻合で行ない,

回腸一膀胱吻合では逆流防止術は行わなか った.摘 出

した尿管には移 行上皮 は見 られず,膠 原繊維 の増殖を

認め,尿 管粘膜 断裂に よる所見 と考え られ た.1987年

4月 現在水腎症は 軽度で(Fig,2),無 症状に 経過 し

ている.

考 察

PNLに よる重篤な尿管損傷 として,Seguraら は

尿管結石 に対す るPNLl95例 中尿管断裂1例,結 石

の尿管外脱 出1例,Baskctforcepsの 嵌頓1例 の計

3例(1.5%)を 報告 し2),ま た,Kahnは64例 の中

部お よび上部 尿管結石に 対す るPNLで,1例 の尿

管断裂,2例 の尿管穿孔(4.7%)を 報告 している5).

これに対 してTULで は,Kahnは56例 の下部尿管

結石でi例 の尿管断裂,5例 の尿管穿孔(10。7%)を,

Weinbergら は127例 中 尿管 断裂1例,結 石の 尿管

外脱出2例 の3例(2.4%)を 報告 して いる6).さ ら

に,28施 設で行なわれ た941例 のTULで は,28例 の

長期 ス テ ン ト留置を要 した 尿管穿孔,5例 の 尿管断

裂,8例 の尿管狭窄 の計41例(4.4%)を 報告 してい

る6).Stacklら は10Frも しくは11.5Frの 尿管鏡

を用いたに もかかわ らず,236例 中2例 の尿管 断裂,1

例の尿管狭窄,4例 の経皮的 ドレナージを行なった尿

管穿孔(3.o/0)を 報告 して いるC.).尿管断裂時 の処

置 と しては,術 中に断裂 と気付けば開腹 手術 に よる迅

速 な修復が望 ましい.Stent留 置に よる待機 では,後

に尿管狭窄を起 こす 可能性 が高 く,Stent留 置 も不能

で腎痩 のみ留置 した場 合,自 然修復 の可能性は低 く自

家腎移植や回腸に よる尿管 の置換が必要になるであろ

う.尿 管穿孔の場合 も,Stent留 置は不可欠であ り,

不能 ならば速やかに開腹 手術 を行な うべ きと考える.

1週 間 以内のStent留 置を必要 とした 軽度の尿管穿

孔 も含め ると,わ れわれの成績 で もや は りTULに

尿管損傷の頻度が高い(Table3).そ の原因 としては

まず,PNLで の尿管損傷 は結石の把持 もしくは砕石

時 のみに起 きるが,TULで はそれに加x,結 石への

到達 までに起 きる ものがあ ることで ある.尿 管 へ の

Guidewireの 挿入 と尿管の拡張は,内 視鏡下では な

く透視下に行なわるため,膀 胱壁 内尿管や結石陥頓部

位 での尿管穿孔は確実には防げない.さ らには,正 常

尿管を急激に拡張 した と こ ろ へ蠕 動に逆 らって 尿管

鏡を上げて行 く作業は,硬 性 鏡の先端 の形状,操 作性

の低 さ お よび強要 され る術者の姿勢 と相 まって,不

用意 な尿管損傷の原因 と なる.わ れ われ が 経験 した

TULで の尿管断裂の原因は,厳 重な直視下での 内視

2025

鏡の挿入操作 が行なわれなか ったこ とに よるが,そ の

基盤には上述 の硬性尿管鏡の特性 があると思われ る.

対策 として,透 視下 で の尿管損傷を防 ぐに は,Gui・

dcwire挿 入時の,UPJocclusionballooncathete「

のBalloonを 取 り去 った よ うな2腔 式のUrctcral

cathcterを 使用 した尿管 の造影が有効で あ ろ う.ま

た,軟 性尿管鏡の普及が 望 まれ る ことは論を待た な

い.次Vim,結 石の把持,砕 石時の 尿管損傷 の 原因 と

て,Basketforcepsの 陥頓2),超 音波 や 電気水圧 衝

撃波に よる熱の影響3)に よるものな どが考 えられ る.

Stacklら は,超 音波や電気水圧衝撃波 に よる砕石を

必要 とした73例 中48%が60分 以上の砕石時間を要 し,

その19%が 尿管穿孔 を来 した と述べている3)さ らに,

長期嵌頓結石に対 し超音波砕石を行なった症例の術後

尿管狭窄の報告 もある3),わ れ われ の経験 した術後7

ヵ月を経て発見 され た尿管狭窄の症例 も2回 にわたる

超音波砕石術を受けてお り,や は り,超 音波に よる熱

の影響が疑われる.こ の症例は腎痩抜去後1週 では水

腎症 を認めていないが,こ れは直前 まで行なわれてい

た経皮的 ドレナージに よる とも考え られ,尿 管狭窄は

比較的早期に生 じた可能性 もある.長 期嵌頓結石 に対

し長時 間の超音波砕石を行 なった場合には,注 意深い

術後の排泄性腎孟造影 に よ る チ ェ 、クが 必要 と考 え

る.熱 による影響の長 期予後 は未だ判然 としないが,

合併症 の 予防に は 砕石時間の短縮が 重要な 要素で あ

る.こ のため,長 期嵌頓 した尿管結石に対するPNL

では,24時 間前か ら逆行性に結石 の遠位尿管にUre-

tcralballooncathctcrを 留置 し,結 石部位の尿管を

拡張 させてお く方法7)も有効 と思われ る.ま た,TUL

ではSonotrodcが 細いためPNLに 比べ砕石,吸

引時間は長 くなる.さ らに,上 部尿管 まで尿管鏡を上

げると尿管鏡の育曲のためSonotrodeの 動 きは よ り

制限 され,予 想外に 時間がか か る.上 部尿管の長 期

陥頓結石で は,結 石を腎 内にpushbackし たのち

PNLを 行な う方法 も尿管損傷を防 ぐには役立つ=r8).

われ われ も上部 尿管結石でTULに 失敗 した4例 の

うち2例 は,PNLで 容易に摘出できた.現 在では,

上部お よび中部尿管 の長期嵌頓結 石や術前か ら発熱を

伴 う症例では,腎 孟 内圧の低下 と腎孟尿の ドレナージ

に よる結石周囲の浮腫の軽減のため,少 な くと も24時

間前か ら7FrPigtailcatheterを 経皮的 に留置 して

いる.こ れは,TUL時 の 腎孟 内圧 の低下に も役立

つ.

体外衝撃波や腎繧,腎 孟 内圧の上昇に よる腎実質障

害,内 視鏡の形態や砕石手段に よる尿管損傷の評価は

今後の検討を待たねばな らない.将 来の尿管結石に対

zozs泌尿紀要33巻12号1987年

す る治療の選 択はESWLの 発達 と普及に よる ところ

が大 きいが,開 腹 手術を含めた術式 の再 編は今後 の課

題であ る.

結 語

PNL施 行後7ヵ 月を経過 して認め られた 尿管狭窄

の1例 と,TULで 起 きた 尿管断裂 の1例 を 報告 し

た.尿 管断裂を繰 り返 した報告は少ないが,内 視鏡的

尿管結 石手術に習熟す るまでは十分に起 こ り得る合併

症であ り,内 視鏡操作や強 い炎症を 伴 う場 合のBas-

ketforcepsの 操作は,良 好な視野 のもとで決 して

無理 な力 をかけず行な うよ う注意が必要である,

また,上 部お よび中部尿管の結石については,長 時

間の尿管 での砕石を避け るため,現 状では結石 の大 き

さ,手 術既往の有無 嵌頓期間,発 熱 の有無な どに よ

り,多 様 な手術手技が考慮 されるべ きと考えている.

文 献

1)ChaussyC,SchmiedtB,JochamD,Bren-

delW,ForssmanBandWaltherV:First

clinicalexperiencewitllcxtracorporeallyin-

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(1987年6月12q迅 速 掲 載 受 付)