อ. ดร. ฐตวนต หงษกตตยานนท

คณะพยาบาลศาสตร

บทท 15การพยาบาล ผรบบรการระยะสดทาย

เนอหา • ความหมาย ความส าคญของ

15.1 มโนทศนพนฐานของการ พยาบาลผรบบรการระยะ สดทาย

15.2 ปญหาและผลกระทบของ ผรบบรการระยะสดทายและ ครอบครว

15.3 การพยาบาลผรบบรการ ระยะสดทายและใกลตาย

15.4 การพยาบาลระยะใกล เสยชวตและระยะเสยชวต

กรอบแนวคดในการสอน1. ดแลทงรางกายและ

จตใจผปวย2. และญาต2. น าไปใชในการดแลผปวยใกลเสยชวต3. Pt สสคต

การพยาบาลผปวยใกลเสยชวต

และหลงเสยชวต

1) มความรความเขาใจในแนวคด หลกการ ทฤษฎ และกระบวนการตาง ๆ ตามสาระวชา (2.1)2) สามารถแสวงหาความรจากแหลงตางๆไดดวยตนเอง (2.4)3) มความรบผดชอบตอตนเองและสงคม (4.3)

วตถประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงจบบทเรยน นกศกษาสามารถ

1.บอกมโนทศนพนฐานของการ พยาบาลผรบบรการระยะ สดทาย

2.บอกปญหาและผลกระทบของ ผรบบรการระยะสดทายและ ครอบครว

3.บอกการพยาบาลผรบบรการ ระยะสดทายและใกลตาย

4. อธบายการพยาบาลระยะใกล เสยชวตและระยะเสยชวต ได

• บทน า

ปจจบนการแพทยมความกาวหนาเพมมากขน จากการน าความรทางดานวทยาศาสตรและเทคโนโลยเขามามบทบาทในการสงเสรมปองกน รกษาและฟนฟสขภาพ เพอชะลอความตายและชวยใหมนษยมชวตทยาวนานขน รวมทงมการพฒนาบคลากรทางดานการแพทยใหมความรความสามารถในการดแลผปวยมากขน แตความตายกยงเปนสงทหนไมพนของมนษยเปนกฎทไมสามารถหนพนได

บทน า

ซงแนวโนมสถตจ านวนการเสยชวตของประชากรในประเทศไทยมเพมมากขน โดยพบวาในป พ.ศ.2553-2554 มจ านวนประชากรทเสยชวตทงหมด 411,311 และ 414,670 คน ตามล าดบ ซงคนสวนใหญถงรอยละ 90จะเสยชวตแบบคอยเปนคอยไปมเพยงรอยละ 10 เทานนทเสยชวตแบบกะทนหน

ดงนนคนสวนใหญจะไดสมผสหรอมประสบการณ

กบอาการในระยะสดทายของชวต

• บทน า

ผปวยระยะสดทาย เปนผปวยทไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคทหมดหวงทจะรกษาใหหายขาดได ไมวาจะรกษาดวยวธใดๆ สวนใหญแพทยจะพยากรณถงการมชวตอยไดนอยกวา 1 ป จะมการเปลยนแปลงของอาการและอาการแสดงทางคลนกไปในทางทแยลงตามระยะเวลากลไกการท างานของอวยวะในรางกายจะมการเสอมสภาพ และหยดการท างานไปทละระบบท าใหผปวยระยะสดทายเกดความทกขทรมานจากความเจบปวย หายใจล าบาก กระวนกระวาย ซมเศรา และอาการไมสขสบายอนๆ เปนตน

บทน า

อาการจะมการก าเรบเปนระยะๆ อาการทก าเรบแตละครงสามารถท าใหผปวยเสยชวตไดทนท ซงไมสามารถมใครบอกไดวาจะมชวตอยไดเปนสปดาห เปนวน เปนชวโมงหรอแควนาท แตทกคนจะรดวาเปนชวงเวลาทมความหมายและเปนชวงเวลาทยากจะรบมอทงตวผปวย ครอบครว และทมสขภาพทใหการดแล ดงนนทมสขภาพจงตองมการเตรยมความพรอมรบมอกบสถานการณตางๆ ทจะเกดขน เพอบรรเทาความทกขทรมานและตอบสนองความตองการของผปวยและครอบครว

ส ำหรบกำรดแลผปวยระยะสดทำยจะมกำรพจำรณำปรบเปลยนแผนกำรรกาำเปน

กำรดแลแบบประคบประคอง ซงองคกำรอนำมยโลก ไววำเปนกำรดแลเพอคณภำพชวตใหแกทงผปวยและครอบครว โดยใหสำมำรถเผชญกบปญหำควำมเจบปวยและลดควำมทกขทรมำน ทงทำงดำนกำยภำพ จตสงคม และจตวญญำณ ซงใหกำรดแลรกาำตำมอำกำรตงแตเจบปวยจนกระทงตำยและมกำรดแลหลงกำรตำย โดยเฉพำะดแลครอบครวหลงกำรสญเสย พยำบำลถอเปนบคลำกรในทมสขภำพทท ำหนำทในกำรดแลผปวยและครอบครวอยำงใกลชด

การดแลผปวยระยะสดทาย (End-of-Life Care) หมำยถง เปนกำรดแลเพอบรรเทำควำมทกขทรมำนทเกดกบผปวย โดยผำนกำรประเมนและกำรจดกำรทมคณภำพ ทงทำงดำนรำงกำย จตใจ อำรมณ และจตวญญำณ และสนบสนนใหผปวยสำมำรถเผชญกบควำมทกขทรมำนไดอยำงมประสทธภำพ

การดแลแบบประคบประคอง (Palliative care) หมำยถง เปนกำรดแลชวยเหลอเพอคณภำพชวตของผปวยและครอบครว ทก ำลงเผชญกบปญหำกำรเจบปวยทคกคำมชวต โดยกำรปองกนและบรรเทำควำมทกขทรมำน และกำรรกาำอำกำรปวดและปญหำอนๆ ทำงกำยภำพจตสงคมและจตวญญำณ ตงแตผปวยไดรบกำรวนจฉยวำเขำสระยะสดทำยจนถงหลงเสยชวต

วตถประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงจบบทเรยน นกศกษาสามารถ1.บอกมโนทศนพนฐำนของกำร พยำบำลผรบบรกำรระยะ สดทำย

2.บอกปญหำและผลกระทบของ ผรบบรกำรระยะสดทำยและ ครอบครว

3.บอกกำรพยำบำลผรบบรกำร ระยะสดทำยและใกลตำย

4. อธบำยกำรพยำบำลระยะใกล เสยชวตและระยะเสยชวต ได

1.บอกมโนทศนพนฐำนของกำร พยำบำลผรบบรกำรระยะ สดทำย

ผรบบรกำรระยะสดทำย ครอบครว

พยำบำล ควำมเจบปวดระยะสดทำย

หลกการดแลผปวยระยะสดทายของชวต 7 หลกการ

(1) ยดหลกผปวยเปนศนยกลำง โดยใหผปวยมสทธทจะเลอก และวำงแผนกำรดแลรกาำดวยตนเอง เมอเขำสวำระสดทำยของชวต

(2) ยดหลกกำรสอสำรทมประสทธภำพ เพอใหผปวยและครอบครวไดรบขอมลทเหมำะสม และใหตรงตำมควำมตองกำร

(3) ยดหลกกำรท ำงำนเปนทม โดยใหกำรดแลรวมสหสำขำวชำชพและรวมระหวำงหนวยงำน ใหกำรดแลเปนเครอขำย เพอเพมคณภำพกำรดแลใหสงขน

(4) ยดหลกใหผปวยและครอบครวผปวยมสวนรวมในกำรวำงแผนกำรดแล และกำรประเมนผลกำรดแลผปวยระยะสดทำย รวมถงกำรวำงแผนลวงหนำเมอผปวยเสยชวต

หลกการดแลผปวยระยะสดทายของชวต 7 หลกการ (ตอ)

(5) ยดหลกการดแลตามความเชอของผปวยและครอบครว

(6) ยดหลกการดแลอยางตอเนอง โดยใหการดแลผปวยและครอบครว ทงวาระสดทายและหลงเสยชวตใหตอเนอง

(7) ยดหลกการพฒนาความร ทศคต และทกษะในการดแลผปวยระยะสดทายอยางตอเนอง เพอเพมประสทธภาพการดแลใหดขน

• การดแลแบบเกา เนนการดแลรกษาเพอยดชวตเปนหลกใหมากทสด นบแตเรมตนการวนจฉยโรคและการรกษาจะสนสดลงเมอรางกายไมตอบสนองตอการรกษา

• การดแลแบบใหม เนนการดแลแบบประคบประคองเรมตนตงแตการวนจฉยโรค และด าเนนไปควบคกบการรกษาหลกไปจนถงวาระสดทายของชวต และครอบคลมจนถงหลงผปวยเสยชวตแลว เพอดแลภาวะทกขทรมานจากการสญเสยของครอบครว

• แกลเซอรและสตรอส (G4 วถ คอ

1. วถควำมเจบปวยทท ำใหเกดกำรเสยชวตอยำงกะทนหน (sudden death) โดยไมมกำรเตอนกอนลวงหนำ เปนควำมตำยทเกยวของกบกำรบำดเจบ เชน อบตเหตจำกยำนพำหนะ โรคหวใจลมเหลว ทเกดจำกควำมผดปกตของจงหวะกำรเตนของหวใจหรอกลำมเนอหวใจตำย และโรคหลอดเลอดสมองขำดเลอด

2. วถควำมเจบปวยทเกดจำกโรคมะเรง (terminal illness) ภำวะสขภำพและกำรท ำหนำทจะมควำมคงทระยะยำว และเมอเขำสระยะสดทำยจะมภำวะสขภำพและกำรท ำหนำทลดลงอยำงรวดเรว โดยปกตรปแบบเวลำจำกกำรวนจฉยโรคไปสควำมตำยเปนสปดำหหรอเดอนสวนใหญจะอยในชวง 4-5 เดอนกอนเสยชวต

laser & Strauss)

3. วถความเจบปวยทเกดจากอวยวะลมเหลวและการเจบปวยเรอรง (organ failure)ท าใหเกดการเสยชวตจากการลดลงของหนาทการท างานของอวยวะในรางกายอยางตอเนองและมความวกฤตเฉยบพลน ภายหลงความวกฤตเฉยบพลนผปวยจะมการลดลงของการท าหนาทของอวยวะในรางกายยงขนเชน โรคไตวายโรคปอดเรอรง โรคหวใจลมเหลว และโรคตบวาย ภาวะสขภาพและ

การท าหนาทจะลดลงอยางรวดเรวในชวง 3-4 เดอนกอนเสยชวต 4. วถความเจบปวยทเกดจากความเสอมของสมอง (frailty) โรคความจ าเสอม ภาวะสขภาพและการท าหนาทของสมองจะมการท าหนาทลดลงอยางชาๆ ในชวง 12 เดอนกอนเสยชวต

ภาพ 1. วถความเจบปวยของผปวยระยะสดทาย (Lunney et al., 2002)

วตถประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงจบบทเรยน นกศกษาสามารถ2.บอกปญหำและผลกระทบของ ผรบบรกำรระยะสดทำยและ ครอบครว

ปญหำผรบบรกำรระยะสดทำยและ ครอบครว ดำนรำงกำยและจตใจ

คำใชจำย มอำกำรซมเศรำ

หลกจรยธรรมในการดแลผปวยระยะสดทาย

(1) กำรเคำรพเอกสทธ (autonomy)ประเดนทเกยวของทพบบอย คอ กำรรกาำเพอยดชวตและกำรยตหรอยบยงกำรรกาำทยดชวต และกำรละเมดสทธผปวยทมควำมปวด

(2) กำรท ำในสงทดเปนประโยชน(beneficence)ประเดนจรยธรรมทพบบอย คอ กำรบรรเทำควำมทกขทรมำนจำกควำมปวดและกำรพฒนำคณภำพชวต และกำรยตกำรรกาำทไรประโยชน

(3) กำรไมท ำอนตรำย(do no harm)ประเดนจรยธรรมทพบบอย คอ กำรรกาำทยดชวตแตกอใหเกดอนตรำยตอผปวยและครอบครว และกำรใหและงดกำรใหอำหำรและน ำ

หลกจรยธรรมในการดแลผปวยระยะสดทาย

(4) ควำมยตธรรมเสมอภำค (justice)ประเดนจรยธรรม ทเกดขนบอยจะเปนกำรกระจำยทรพยำกรทมอยอยำงจ ำกดใหเกดควำมยตธรรม

(5) กำรบอกควำมจรง (veracity or truth-telling) เปนพนฐำนในกำรสอสำรและกำรสรำงสมพนธภำพใหเกดกำรยอมรบซงกนและกน ดงนนทกคนจ ำเปนทจะไดรบขอมลทจรงไมโกหกหรอหลอกลวงผอน

(6) ควำมซอสตยหรอกำรปกปดควำมลบ(fidelity)ซงเปนกำรปกปดควำมลบ ขอมลหรอสงทจะท ำใหผปวยเกดอนตรำยหรอควำมอบอำย ซงกำรปกปดควำมลบเปนองคประกอบหนงของควำมซอสตย

วตถประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงจบบทเรยน นกศกษาสามารถ2.บอกปญหำและผลกระทบของ ผรบบรกำรระยะสดทำยและ ครอบครว

ปญหำผรบบรกำรระยะสดทำยและ ครอบครว ดำนรำงกำยและจตใจ

คำใชจำย มอำกำรซมเศรำ

3.บอกการพยาบาลผรบบรการ ระยะสดทายและใกลตายพนยกรรมชวต (Living will) กำรยอมรบคณคำควำมเปนมนายสวนหนงคอกำรปฏบตตำมแนวเวชศำสตรเรอง Autonomy ซงหมำยถงบคคลมทำงเลอกอสระในกำรตดสนทำงเดนชวตตน (Self-determination) กระบวนกำรส ำคญคอกำรขอควำมยนยอมในกำรรกาำ (Informed consent)

3.บอกการพยาบาลผรบบรการ ระยะสดทายและใกลตายพนยกรรมชวต (Living will)

มองคประกอบ 3 สวนคอ 1) Capacityผปวยมควำมสำมำรถในกำรแยกแยะผลดและผลเสยในกำรรกาำหลกเทยบกบกำรรกาำอนๆ หรอไมรกาำได

2) Disclosure ผปวยไดรบทรำบขอมลอยำงมำกเพยงพอทจะสรำงควำมเขำใจส ำหรบตดสนใจเลอกทเหมำะสม

3) Voluntarinessผปวยตดสนใจโดยปรำศจำกกำรขเขญบงคบทงทำงตรงและทำงออม

“บคคลมสทธท ำหนงสอแสดงเจตนำไมประสงคจะรบบรกำรสำธำรณสขทเปนไปเพยงเพอยดกำรตำยในวำระสดทำยของชวตตน หรอเพอยตกำรทรมำนจำกกำรเจบปวยได กำรด ำเนนกำรตำมหนงสอเจตนำตำมวรรคหนง ใหเปนไปตำมหลกเกณฑและวธกำรทก ำหนดในกฎกระทรวง เมอผประกอบวชำชพดำนสำธำรณสขไดปฏบตตำมเจตนำของบคคลตำมวรรคหนงแลว มใหถอวำกำรกระท ำนนเปนควำมผดและใหพนจำกควำมรบผดทงปวง

4. อธบายการพยาบาลระยะใกล เสยชวตและระยะเสยชวต ไดผปวยระยะสดทาย หมำยถง ผปวยหรอผทมอำกำรปวยเรอรงทเจบหนก ไมสำมำรถเยยวยำใหหำย และจะมชวตอยไมนำน อำจเหลอเวลำเพยง 2-3 เดอน หรอเปนสปดำห เปนวน เปนชวโมงวตถประสงค เพอ• ผปวยและญำตไดรบขอมลเกยวกบภำวะกำรเจบปวยอยำงหมำะสม เพยงพอ และมสวนรวมในกำรตดสนใจเกยวกบแผนกำรดแล

• ผปวยและญำตไดรบกำรดแลแบบองครวม กลำวคอ ค ำนงถงสขภำพกำย จต สงคมและจตวญญำณ

• ผปวยมควำมเจบปวด ทกขทรมำนนอยทสด

4. อธบายการพยาบาลระยะใกล เสยชวตและระยะเสยชวต ได

• วธปฏบต

1. ทมสขภำพพบผปวย และญำตใกลชด เพอบอกขอมลเกยวกบควำมเจบปวยทยำกจะรกาำใหทรำบ ทงนแพทยจะพจำรณำควำมพรอมของผปวยดวยวำจะบอกระดบใด

2. วำงแผนกำรดแลผปวยรวมกนระหวำงแพทยเจำของไข พยำบำล ผปวย และญำตใกลชด

3. ประเมนควำมเจบปวด และบรรเทำอำกำรปวดตำมแผนกำรรกาำ รวมทงอำกำรตำงๆ ทท ำใหเกดควำมทกขทรมำน

4. ดและควำมสะอำด ควำมสขสบำย จดสภำพแวดลอมใหเปนสวนตว สงบ ปดมำนหรอหรแสงไฟ เพอใหผอนคลำยพกผอนได

4. อธบายการพยาบาลระยะใกล เสยชวตและระยะเสยชวต (ตอ)5. ดแลเรองอำหำร ใหรบประทำนแตพอเหมำะ เมอผปวยไมอยำกรบประทำนอำหำร เนองจำกระยะนรำงกำยใชพลงงำนนอยมำก กำรพยำยำมเคยวเขญ หรอฝนใจใหรบประทำน จะท ำใหผปวยอดอด และรสกผด ทไมสำมำรถตอบสนองได ระยะนผปวยมกมปำกและคอแหง ควรปอนน ำใหรสกชมชน และระวงกำรส ำลก

6. ดแลควำมสะอำดจำกกำรขบถำยกระปรดกระปรอย ทเกดจำกกำรเสอมสภำพของกลำมเนอหรดทวำรหนก

7. พลกตวปองกนแผลกดทบ หรอระบำยอำกำศบรเวณแผนหลง หำกผปวยมอำกำรฟำดแขนฟำดขำ เนองจำกควำมปวด หรอควำมทรมำณจำกอำกำรรบกวนตำงๆ ใหวำงหมอนปองกนกำรบำดเจบ

4. อธบายการพยาบาลระยะใกล เสยชวตและระยะเสยชวต (ตอ)9. ใหควำมมนใจวำจะไมทอดทง และอยเคยงขำงผปวยจนถงทสด ดวยกำรสมผสอยำงออนโยน อำจจบแขนขำ หรอบบมอเบำๆ กำรกอดสงผลดอยำงมำกส ำหรบคนใกลชด หรอสมำชกในครอบครวกำรใชมอสมผสบรเวณหนำผำก หนำทอง พรอมกบแผควำมปรำณนำด จะชวยเสรมพลงใหแกผปวยไดอกวธหนง

10. นอมน ำผปวยใหนกถงสงทดงำม เพอใหจตเปนกศล เชน ชกชวนใหท ำบญ กำรสวดมนต หรอก ำหนดสตโดยทบทวนถงควำมดทเคยปฏบตควำมภมใจ รวมถงควำมเชอในอำนสงฆแหงควำมด จะชวยลดควำมกลวทคกคำมจตใจลงได

11. ชวยปลดเปลองสงคำงคำใจทท ำใหผปวยมควำมทกข อนท ำใหไมอำจตำยอยำงสงบ เชน ชวยใหผปวยไดจดกำรภำรกจทคงคำง อำจเปนทรพยสนทยงไมไดจดแบง หรอ ควำมโกรธ หรอควำมนอยเนอต ำใจคนใกลชด โดยอำจชวยใหเขยนค ำขอโทา หรอจดใหมกำรขอขมำมอวำระสดทำยของชวตใกลมำถง

4. อธบายการพยาบาลระยะใกล เสยชวตและระยะเสยชวต (ตอ)12. ชวยใหผปวยคลำยควำมยดตดกบบำงสง ซงท ำใหไมอำจพรำกจำกได ท ำใหเกดควำมทกข ค ำพดทอำจใชในระยะน เชน “ล ำบำกหนอยนะ ผำนตรงนไปไดกสบำยแลว จบมอคณพยำบำลไว นกถงพระไวนะคะ”

13. สรำงบรรยำกำศ แหงควำมสงบ งดกำรเดนเขำออกอยำงพลกพลำน อำจชกชวนผปวย พดถงสงดๆ ทมตอผปวย และสมำชกใหรวมกบท ำสมำธ

4. อธบายการพยาบาลระยะใกล เสยชวตและระยะเสยชวต (ตอ)14. ในชวงทสญญำณชพออนลงเปนล ำดบ แนะน ำญำตใหตงสต และกระซบขำงหผปวย พดถงสงดๆ ทมตอผปวย ชนชมและขอบคณในควำมด พรอมขอขมำผปวยในกรรมทเคยลวงเกน

15. ใหผปวยระลกถงศำสดำในศำสนำทตนเองเคำรพนบถอ และหลกเลยงกำรพยำยำมชวยโดยใชเทคโนโลยกำรแพทยเพอจะยอชวตผปวย เวนแตเปนควำมประสงคของผปวย หรอญำต

บทบาทของทมสหสาขาวชาชพและครอบครว

• บทบำทของแพทย กำรวนจฉยทถกตอง กำรใหขอมลทครบถวน สำมำรถเขำใจไดงำย และกำรดแลรกาำทเหมำะสมส ำหรบผปวยทงดำนรำงกำย และจตใจ

• บทบาทของพยาบาล พยำบำลมบทบำทในกำรดแลเพอตอบสนองควำมตองกำรทำงรำงกำย จตใจและอำรมณ โดยใชกระบวนกำรพยำบำลตงแตกำรประเมนสภำพ ก ำหนดขอวนจฉยวำงแผนกำรพยำบำลปฏบตกำรพยำบำล และประเมนผลกำรพยำบำล แผนกำรดแลนนมเปำหมำยเพอกำรบรรเทำอำกำรหรอหยดยงควำมทกขทรมำน และตองพจำรณำตำมล ำดบควำมส ำคญ ควำมรนแรงอำกำร และควำมตองกำรของผปวย ใหค ำแนะน ำแกผปวยและญำตในกำรตอบสนองควำมตองกำรทำงดำนรำงกำย

อาการและการจดการอาการทพบบอยในผปวยระยะสดทาย

1. อาการหายใจล าบาก

• เปนอำกำรทผปวยอธบำยลกาณะของควำมยำกล ำบำกและไมสขสบำยในกำรหำยใจ รสกหำยใจไมเตมปอดหรอรสกเหมอนหำยใจไดนอยลง หวอำกำศ หำยใจไมออก โดยพบวำรอยละ 60 ของผปวยมะเรงระยะสดทำยมอำกำรหำยใจล ำบำกอยในระดบปำนกลำงถงรนแรงกอนเสยชวต

• สาเหตเกดจำกพยำธสภำพทท ำใหกำรแลกเปลยนกำซผดปกต เกดภำวะขำดออกซเจน มผลมำจำกภำวะโลหตจำง ทองมำน หลอดลมตบ หวใจลมเหลว กำรตดเชอทปอด มน ำในเยอหมปวดหรอหวใจ ถงลมรว กำรอดตนของหลอดเลอดด ำทปอด มผลท ำใหผปวยเหนอยหอบ จนท ำใหผปวยเหนอยออนเพลย

อาการและการจดการอาการทพบบอยในผปวยระยะสดทาย

1. อาการหายใจล าบาก

• การประเมนอาการหายใจล าบาก จะมกำรซกประวต กำรตรวจรำงกำยและกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร และกำรใชแบบประเมนอำกำรหำยใจล ำบำก

การจดการอาการหายใจล าบาก • 1. กำรจดกำรอำกำรหำยใจล ำบำกโดยกำรใชยำ เชน กำรใหออกซเจนอยำงเพยงพอ กำรใชยำขยำยหลอดลม กำรใชยำสเตยรอยด กำรใชยำระงบปวดกลมมอรฟนและอนพนธ ยำกลอมประสำทกลมเบนโซไดอะซพน กำรใชฮลอกกำรสดดมและหรอกำรพนยำผำนกระเปำะควำมชนส ำหรบพนยำ กำรใหยำขบปสสำวะ กำรใหเลอดทดแทนในผปวยทมภำวะซด เปนตน

อาการและการจดการอาการทพบบอยในผปวยระยะสดทาย

2. กำรจดกำรอำกำรหำยใจล ำบำกโดยไมใชยำ เชน กำรหำยใจโดยกำรเปำปำกและกำรหำยใจโดยใชไดอะแฟรม(pursed-lip and diaphragmatic breathing) กำรจดทำ กำรออกก ำลงกำย กำรสงวนพลงงำนและกำรจดล ำดบกจกรรม กำรจดสงแวดลอม กำรปรบแบบแผนกำรรบประทำนอำหำรและประเภทของอำหำร กำรดแลดำนจตใจ กำรบ ำบดรวมอนๆ

(ดนตรบ ำบด กำรสรำงจนตภำพ หรอฝกสมำธ กำรใชเทคนคกำรผอนคลำยเปนตน

ควรใหการดแลผปวยดงน 1)ดแลใหยาลดสารคดหลง ยาลดอาการหายใจล าบาก ยาลดความวตกกงวล 2) การจดทานอนศรษะสงและนอนตะแคง 3) จดสภาพแวดลอมใหมการระบายอากาศทด 4) ดแลดดเสมหะใหเมอจ าเปนและควรท า27 ดวยความนมนวล

5) ดแลใหออกซเจนเมอมภาวะขาดออกซเจน ควรใหทางจมก(Nasal cannula)เพราะไมรบกวนผปวยมากนก 6) ดแลความสะอาดชองปาก เนองจากการเหนอยหอบท าใหปากแหงและเกดการตดเชอไดงาย ใหการดแลแบบผสมผสาน เชน การท าสมาธโดยการฝกหายใจ การใชจนตภาพบ าบดใหรสกผอนคลายลดความทกขทรมาน และอธบายใหผปวยและครอบครวทราบสาเหตของอาการทเกดขน การรกษาเพอลดความวตกกงวล

อาการและการจดการอาการทพบบอยในผปวยระยะสดทาย

อาการและการจดการอาการทพบบอยในผปวยระยะสดทาย

3. อาการคลนไส/อาเจยน/ขยอน

• ซงอำกำรคลนไส/อำเจยน/ขยอน เปนอำกำรทพบมำกกวำรอยละ 50 ของผปวยระยะสดทำยทงหมด

• สาเหตอำจเกดจำกควำมผดปกตในระบบประสำท กำรระคำยเคองบรเวณคอหอย ควำมผดปกตของระบบทำงเดนอำหำร ควำมผดปกตของกำรเผำผลำญ และปจจยทำงดำนจตใจและดำนอำรมณ ทเกดจำกผลขำงเคยงของยำ มควำมผดปกตในชองปำก มกอนทสมอง วตกกงวล ภำวะแคลเซยมสง มยเรยในปสสำวะ

อาการและการจดการอาการทพบบอยในผปวยระยะสดทาย

3. อาการคลนไส/อาเจยน/ขยอน

การจดการอาการคลนไส/อาเจยน ไดแก กำรใชยำแกคลนไส กำรจดสงแวดลอม หลกเลยงกำรรบประทำนอำหำรทมกลนฉน กำแฟ ผลตภณฑจำกนม อำหำรทอดหรอมน ๆ อำกำรทมรสจด กำรจดกำรโดยใชดนตรบ ำบด เพอเบยงเบนควำมสนใจ

และผอนคลำยควำมเครยด

4. อาการเบออาหาร

5. อาการทองผก

อาการและการจดการอาการทพบบอยในผปวยระยะสดทาย

6. อาการปวด

ความปวดเปนอาการหนงทพบบอยในผปวยระยะสดทาย โดยอบตการณความปวดในผปวยระยะสดทายอยทรอยละ 34-96 ซงผปวยระยะสดทายจะมความปวดระดบปานกลางถงรนแรง

1. การประเมนโดยใหผปวยเปนผบอกหรอระบความรนแรงความปวดดวยตนเอง โดยใหผปวยบอกระดบเปนตวเลข (Numeric Rating Scale [NRS]) (Verbal Descriptive Scale[VDS]) บอกความปวดชนดเสน (Visual Analogue Scale[VAS])

2. การประเมนจากการสงเกตสหนา (Faces Pain Scales[FPS])

3. การประเมนจากการเปลยนแปลงของรางกาย สามารถประเมนไดจากการเปลยนแปลงของสญญาณชพ

- ขนท 1 ผปวยทมระดบความปวดอยในระดบนอย (คะแนน 1-3 จากคะแนน 10) - เปนการใชยากลมยาแกปวดทไมใชโอปออย เชน acetaminophen หรอ NSAIDS รวมกบใชยาเสรมตามอาการ - ขนท 2 ผปวยทมระดบความปวดอยในระดบปานกลาง (คะแนน 4-6 จากคะแนน 10)- โดยจะใชยาแกปวดโอปออย ทมททอ ออน เชน codeine รวมกบใชยาเสรม- ขนท 3 ผปวยทมระดบความปวดอยในระดบนอย (คะแนน 7-10 จากคะแนน 10) - ซงจะใชยาแกปวดโอปออยด ทมททอ อยางแรงเชน morphine รวมกบใชยาเสรม

องค การอนามยโลก

อาการและอาการแสดงผปวยใกลเสยชวต ผปวยจะมอำกำรออนเพลย ไมมแรง สญเสยกำรกลน กำรรบประทำนอำหำรน ำหนกลดลง หวใจเตนเรว ควำมดนโลหตต ำ ปสสำวะลดลง หำยใจแบบกระหำยอำกำศและมสงคดหลงเพมขน ระดบควำมรสกตวและกำรรบรลดลง สบสน สญเสยกำรควบคมหรด และไมสำมำรถปดตำได

คเบลอรรอสส(Kubler-Ross)ไดศกาำกลไกกำรตอบสนองของผปวยทใกลตำย และไดแบงปฏกรยำกำรตอบสนองตอกำรตำยออกเปน 5 ระยะ ไดแก

• 1. ระยะปฏเสธและแยกตว (denial and isolation) เมอผปวยไดทรำบขำวกำรเจบปวยรำยแรงทคกคำมตอชวต ไมเคยไดคำดคดมำกอนท ำใหเกดกำรตกใจอยำงรนแรง ไมยอมรบควำมเจบปวย และไมพดถงควำมเจบปวย ท ำใหผปวยเกดกำรแยกตวได

• 2. ระยะโกรธ (anger) ในระยะนผปวยจะแสดงอำรมณโกรธ แสดงควำมเสยใจโทาผอน กำวรำวกบบคคลขำงเคยง มอำรมณหงดหงดฉนเฉยวผปวยอำจจะแสดงอำรมณทไมดออกมำ

• ปฏกรยาตอบสนองตอการตายและความตาย

3. ระยะตอรอง (bargaining)ซงผปวยในระยะนจะแสวงหำแนวทำงมำเปลยนแปลงเนองจำกไมสำมำรถปฏเสธและโกรธสงทเกดขนกบตนเองไดแตจะอยดวยควำมหวงมกจะพงพำสงทตนเองมควำมเชอและสงศกดสทธตำง ๆเพอตอรอง

4. ระยะซมเศรำ(depression) ซงเปนระยะทผปวยเรมรสกวำหมดหวง ท ำใหเกดอำกำรซมเศรำตอกำรจะสญเสยชวต และอำจแสดงอำกำรรองไหจำกควำมเสยใจอยำงรนแรง มอำกำรออนเพลย ซมเหมอลอย นอนไมหลบ

5. ระยะยอมรบ (acceptance)ซงเปนระยะทผปวยยอมรบในควำมตำยทก ำลงจะมำถงและเขำใจวำควำมตำยเปนสวนหนงของชวตไมสำมำรถหลกเลยงได ผปวยสำมำรถพดถงเรองควำมตำยไดอยำงสงบ เรมจดกำรกบสงตำง ๆ ไดกอนทตนเองจะเสยชวต

Kubler-Ross)

• การแตงศพ

• กำรแตงศพ เปนกำรดแลและท ำควำมสะอำดรำงกำยผปวยภำยหลงถงแกกรรม

• วตถประสงค (ประไพพรรณ จรนธร, 2551)

• เตรยมพรอมส ำหรบครอบครวของผปวยทจะมำพบเหน

• ท ำควำมสะอำดและดแลศพใหเรยบรอยพรอมทจะท ำพธตำงๆได

• เครองใช

• เครองใชเกยวกบกำรอำบน ำผปวยบนเตยง

• อปกรณส ำหรบปลดสำย หรอเครองชวยตำงๆ

• ชดท ำแผล พลำสเตอร ชำมรปไต กรรไกร ส ำล

• บตรประจ ำตวผปวยเขยนดวยหมกสแดง

• วธปฏบต (ประไพพรรณ จรนธร, 2551; Hegnar, Caldwell & Needham, 2004; Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2004)

• เตรยมเครองใชไปทเตยง

• กนมำนหรอปดประต

• สวมถงมอสะอำด• จดศพใหนอนในทำรำบหนนหมอน แขนวำงขำงล ำตวฝำมอคว ำลง จดขำใหอยในทำตรง

• ปดตำสองขำง โดยมอดงหนงตำลงมำปดคำงมอไวซกคร เพอใหตำปดสนท ถำมตำปลอมใหใสกลบทเดมกอน

• ถำมฟนปลอมใหใสกลบแลวปดปำกใหสนท

• ปลดสำยหรอเครองชวยตำงๆ ออกอยำงถกวธ• ท ำควำมสะอำดรำงกำยตำมแบบกำรอำบน ำผปวยบนเตยงในขนตอนนควรตรวจสอบศำสนำของ

• ผปวย เนองจำกบำงศำสนำมพธกรรมทแตกตำง เชน ศำสนำอสลำม ศพผชำยจะใหผชำยจะใหผชำยอำบน ำใหหรอศพผหญงจะใหผหญงอำบน ำใหและน ำทใชจะผสมใบพทรำ กำรบรหรอพมเสน นอกจำกนสำมำรถใหญำตมสวนรวมในกำรอำบน ำได (กำรอำบน ำศพในอสลำม, 2552)

• ใชส ำลอดตำมรเปดตำงๆ เชน รห รจมก ทวำรหนก ชองคลอด ถำมแผลใหท ำแผลใหม

• สวมเสอผำชดทเกบไวหรอชดทเกบไวหรอชดทญำตน ำมำให ถำผปวยไมมชดเกบไวและญำตยงไมมำ ใหสวมชดใหมของโรงพยำบำลไวกอน

• หมผำใหถงคอ และหวผมใหเรยบรอย

• ผกบตรประจ ำตวผปวยทขอมอ

• น ำเครองใชไปท ำควำมสะอำด และเกบเขำทใหเรยบรอย

• ใหศพอยบนหอผปวย 2 ชวโมง ตรวจคลนไฟฟำหวใจ (EKG) ถำไมมคลนไฟฟำหวใจ จงสงไปหองศพ

• พรอมใบสงศพ

• เขยนใบรำยงำนตำงๆ เชน ใบรำยงำนผปวยถงแกกรรม บนทกทำงกำรพยำบำล

ขอควรระวง (Taylor, Lillis & LeMone, 2001)1. ในรายทเปนโรคตดตอตองปฏบตตามหลกการปองกนการ

แพรกระจายเชออยางเครงครด2. การปฏบตกบรางกายของผปวยภายหลงถงแกกรรม ควรท าอยาง

นมนวลและเงยบสงบ3. ตรวจสอบการบรจาคอวยวะและรางกายของผปวย เพอ

ด าเนนการใหถกตองตามขนตอน4. เปดโอกาสใหญาตไดระบายความรสกและมสวนรวมในการปฏบต

กบผปวยเปนครงสดทาย5. ใหการดแลทางดานจตใจกบผปวยคนอนๆ ในขณะนนดวย

๓.๔ ประยกตใชในการแกปญหาได

สำมำรถใหกำรพยำบำลผปวยมะเรงอยำงไร

๓.๔ ประยกตใชในการแกปญหาไดกระบวนการพยาบาล

ประเมน วนจฉย วางแผน ลงมอปฏบตและประเมน สดทายไมปวด ยอมรบ มความพงพอใจ เบยงเบนความสนใจ

การดแลดานจตวญญาณในการดแลผปวยระยะสดทาย

การดแลดานจตวญญาณในผปวยระยะสดทายแลวแตละสงคมจะมขนบธรรมเนยม ตองใชทงศาสตรและศลปในการดแล ผทใหการดแลผปวยจงตองมความเขาใจในความเปนบคคลใหการเคารพ คนหาความตองการทางดานจตวญญาณของผปวย เพอใชตอบสนองตามความตองการนนๆ การดแลทางดานจตวญญาณถอเปนสวนส าคญ เปนสวนทสามารถท าใหผปวยเกดมชวตชวา เกดก าลงใจใหตอบสนองตอการดแลรกษา รวมถงการเผชญกบความตายเมอถงวาระสดทายของชวตไดอยางสงบ ซงความตองการทางดานจตวญญาณของผปวยระยะสดทาย จะเปนความตองการความรกและความหวง มองโลกในแงด ตองการการมสวนรวมในการดแล ไดปฏบตตามความเชอและตามความศรทธา รวมถงมการคนหาเปาหมายในชวตของผปวย และการสะสางสงทคางคา

ขอวนจฉยทางการพยาบาล-ปรมาตรเลอดทออกจากหวใจตอนาทลดลง (decreased cardiac output) R/T ประสทธภาพการบบตวของกลามเนอหวใจลดลง-เสยงตอภาวะเนอเยอไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ (risk for decreased tissue perfusion) R/T ปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาทลดลงมภาวะน าเกน R/T ประสทธภาพการท างานของไตลดลงจากภาวะหวใจลมเหลว-เสยงตอภาวะเนอเยอพรองออกซเจน (risk for tissue hypoxia) R/T ปรมาณเลอดออกจากหวใจตอ 1 นาทลดลง รวมกบภาวะทมน าคงในถงลมปอดและภาวะซดการแลกเปลยนกาซลดลง (impaired gas exchange) R/T ภาวะทมน าคงในถงลมปอดและภาวะซด

การแลกเปลยนกาซลดลง (impaired gas exchange) R/T ภาวะทมน าคงในถงลมปอดและภาวะซด-เสยงตอการเกดภาวะเลอดออกงาย R/T ความจ าเปนทตองไดรบยาตานการแขงตวของ

เลอด-เสยงตอภาวะ Hypoglycemia และ Hyperglycemia R/T ความผดปกตของระดบอนซลน

และกระบวนการน าน าตาลไปใชรวมกบการเปลยนแปลงของการเผาผลาญสารอาหาร (metabolism)-เสยงตอการไดรบสารอาหารไมเพยงพอตอรางกาย (Nutrition less than body requirement) R/T รบประทานอาหารลดลงจากอาการเบออาหาร/ความผดปกตในการกลน/--การยอย/ดดซมอาหาร/หรอภาวะกลามเนอออนแรง/ภาวะมไขท าใหการเผาผลาญพลงงานเพมขน-มความพรองในการดแลตนเองเกยวกบการท ากจวตรประจ าวนR/T ออนเพลย เหนอยงาย

สรปการพยาบาลผปวยทเจบหนกและผปวยทอยในระยะสดทายของโรค พยาบาลตอง

มทงศาสตรและศลปในการสอสารใหก าลงใจผปวยทอยในระยะสดทายของชวต

ดงนนตองมเทคนควธการและการสอสารตลอดจนความรในการแตงศพ เพอให

ญาตไดสบายใจวาไดท าหนาทของตนเองไดเตมทและสงผปวยไปในภพภมทดตอไป

Any Questionsทกาะชวต ถงยำงอนำมย ยำคม กำรสอสำร กำรเลอกคครอง

แบงกลมๆละ 10 -15จากสถานการณ และแสดงมาน าเสนอ 10 นาท

1. มำตรำ 12 กลำววำอยำงไร

2. กำรพยำบำลระยะทำยตำงกบกำรพยำบำลแบบประคบประคองอยำงไร

3. วถความเจบปวยทเกดจากความเสอมของสมอง (frailty) เปนอยางไร

4. organ failure ตางกบ sudden dealth อยางไร

5. ใหกำรพยำบำลผปวยมะเรงถงน ำดระยะทำย อยำงไร

ขอสอบ ชอนามสกล................................รหส_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ดร.ฐตวนต หงษกตตยานนท http://teacher.ssru.ac.th/thitavan_ho

สรป Any Question