การประเมินสภาพผู้ป่วยในสถานการณ์ต่างๆ...
TRANSCRIPT
การประเมนสภาพผปวยในสถานการณตางๆ และ
การบนทกการพยาบาลแบบเนนจดส าคญ (Focus charting)
โดย ผชวยศาสตราจารย มยร แกวจนทร
ประชมวชาการ “งานคนสเหยา ครงท 5 คณะพยาบาลศาสตร กาญจนบร มหาวทยาลยเวสเทรน”
วนท 19 มกราคม 2562 เวลา 10.30 – 12.00 น. ณ อาคารหองประชมเภสชศาสตร ชน 1 มหาวทยาลยเวสเทรน กาญจนบร
• การประเมนภาวะสขภาพ เปนขนตอนแรกของกระบวนการพยาบาลทขามไปไมได
*การประเมนสภาพทไมถกตองครอบคลมพอจนท าใหการปฏบตการพยาบาลในขนตอนตอไปอก 4ขนตอนไมถกตองครอบคลม • การบนทกและรายงานแพทย / ทมสขภาพทเกยวของไดถกตองชดเจนชวยใหแพทย / ทม ประเมนสถานการณของผปวยและใหการรกษา / ดแลไดตรงปญหาจนเปนทยอมรบและชนชมจากทมสขภาพ
2
* ผปวยในภาวะวกฤตกจดอยในระดบ 5 ซงรนแรงทสด อยใน ICU : ตองการการพยาบาลทงทางตรงและทางออมเกอบตลอดเวลาหรอเฉลย 12ชม./24ชม.หรอมากกวา *ระดบ 4 มภาวะกงวกฤต อยในหอผปวยกงวกฤต (Intermediate Care Unit) : ตองการการพยาบาลทงทางตรงและทางออมเฉลย 10-12ชม./24ชม. *ระดบ 3,2,และ1 อยในวอรดทวไป : ตองการการพยาบาลทางตรงและทางออมเฉลย 5.5ชม. 3.5ชม. 1.5ชม.ใน24ชม. ตามล าดบ (จากสขฤทย วโรจนยต ,2558 ) 3
• การประเมนภาวะสขภาพม 4 ประเภท (รกชนก คชไกร,2559)
1.การประเมนภาวะสขภาพเบองตนแบบเบดเสรจ (Initial comprehensive assessment) :เพอระบปญหาสขภาพและเพอใหเปนฐานขอมลทครอบคลมส าหรบใชในการประเมนการเปลยนแปลงของผปวย
2.การประเมนสขภาพทมงเนนปญหา (Problem focus assessment) :เปนการเกบรวบรวมขอมลเกยวกบปญหาเพอตรวจสอบวาปญหายงคงอยหรอเปลยนแปลงดขน เลวลงหรอหมดไป
4
3.การประเมนแบบเรงดวน (Emergency assessment) : การประเมนสภาพผปวยในสถานการณเรงดวนทคกคามชวตหรอความปลอดภยของผปวยเพอรกษาชวตและปองกนภาวะแทรกซอนอนตรายหรอความพการทจะเกดขนได
3.1 การประเมนสภาพปฐมภม (Primary assessment) : A B C D
3.2 การประเมนสภาพทตยภม(Secondary assessment) : หลงการบ าบด
ฉกเฉนเสรจสน ตรวจ Head to Toe และสงตรวจพเศษตางๆตามความจ าเปนในแตละราย รวมทงซกประวตตางๆทจะตองเกบรวบรวมเปนขอมลพนฐานในเวชระเบยนของผปวยตอไป
5
4.การประเมนภาวะสขภาพเพอตดตามการรกษา (Ongoing assessment) : การประเมนเพอประเมนการเปลยนแปลงใดๆของผปวยเชนประเมนอาการหลงการใหยา หลงการตรวจพเศษ หลงการผาตด หรอการเยยมผปวยทบาน
**การประเมนสภาพผปวยน าไปสการวางแผนการพยาบาลไดถกตองเหมาะสมทงในสถานการณฉกเฉน วกฤต และเรอรงทงในโรงพยาบาลและในชมชน น าไปใหการพยาบาลตามแผนและประเมนผลการปฏบตการพยาบาลใหสอดคลองกบปญหาไดอยางถกตองครอบคลมตอไป เราจะละเลยหรอขามขนตอนการประเมนสภาพผปวยไปไมไดเลยไมวาในสถานการณใดๆ
6
การบนทกการพยาบาลแบบเนนจดส าคญ (Focus charting) ความหมาย : Smith (2000) กลาววา Focus charting เปนการบนทกทางการพยาบาลทสะทอนกระบวนการพยาบาล เปนการบนทกขอมลทรวบรด กระชบ ชดเจน ซงประกอบดวย Data, Action, และ Response มความสอดคลองกบกระบวนการพยาบาล ยวด เกตสมพนธ (2555) กลาววา Focus charting เปนโครงสรางบนทกทมชวต สามารถสะทอนกระบวนการพยาบาล หาขอมลทเปนปญหาส าคญของผปวยไดงายและรวดเรว สงเสรมการสอสารขอมลทส าคญของผปวยใหแกบคลากรวชาชพอนทรวมดแลรกษาไดชดเจนขน และกระชบ รวบรด ชดเจน
7
สรปไดวา Focus charting เปนการบนทกทางการพยาบาล เนนการปฏบตการพยาบาลในสภาพการจรง สะทอนถงกระบวนการพยาบาล บอกถงจดเนนการดแลผปวยทส าคญเปนรายบคคล และสามารถสอสารขอมลทส าคญของผปวยใหแกบคลากรในทมการพยาบาลและสหสาขาวชาชพไดตรงประเดนทส าคญ ในเวลาและสภาพทเปนจรงของผปวย (เพญจนทร แสนประสาน, 2560)
8
Data A
Focus Action หรอ I Response E
9
*สวนประกอบของแบบบนทก Focus charting
แบงไดเปน 2 สวน
1.สวนทเปนประเดนส าคญ (Focus) อาจเปนขอวนจฉยทางการพยาบาล พฤตกรรมของผปวย การรกษา(treatment / therapy) และการตอบสนองของผปวย
2.สวนทเปนเนอหาหรอ progress note ซงสวนนใช format DAR (Data, Action,Response)
หรอ AIE (Assessment, Intervention, Evaluation)
10
*ตวอยางแบบบนทก Focus form
Date /time Focus DAR
2 De,17 10.50 pm
ไมสขสบายเนองจากปสสาวะไมออก
Data ปวดแนนทองมาก pain score 8,full bladder หลงเอาสายสวนปสสาวะออกไมถายมา5 ชวโมงแลว
11.00 pm
Action ชวยกระตนการขบถายโดยนวดบรเวณกระเพาะปสสาวะและพาเขาหองน า เปดเสยงน าไหล
11.30 pm
Response ปสสาวะเองได 525 cc.สใส ไมบนแนน แจมใส pain score 2
11
ตารางความสอดคลองระหวาง Focus charting และ Nsg process (Smith,2000)
Focus charting
Nsg process
Focus จดเนน ขอวนจฉย ขอวนจฉยการพยาบาล
Data ขอมลสนบสนน การรวบรวมขอมล
Action การวางแผนและ การพยาบาลตอเนอง
การวางแผนและ การพยาบาลตอเนอง
Respond ประเมนผลทผปวยและรวบรวมขอมลซ า
ประเมนผลทผ ปวย และรวบรวมขอมลซ า
12