acv - accidente cerebrovascular isquémico en mayores 15 años

Internado Neurología

Jorge S. Pulgar A.

Interno VII - Medicina

Universidad Mayor

Hospital Clínico Mutual de Seguridad - Stgo

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN MAYORES 15 AÑOS

GUÍA GES 2013

Miércoles, 11 Junio 2014

ALCANCE

• ACV

• TIA

• Agudo

• No agudo

Tratamiento

Rehabilitación

INTRODUCCIÓN

• Causa más frecuente ECV ( 1° causa muerte, 9%)

• Estudio PICIS, 2005

• 130 / 100.000 habitantes al año

• 1° episodio 60 / 100.000 habitantes al año

• 93% en >45 años, 56% hombres

• Encuesta Nacional de salud, Minsal 2010:

• Prevalencia 2,2% población general, 8% mayores de 65 años, igualdad sexos

• Lavados PM, Sacks C, Prina L et al. Incidence, case fatality rate and prognosis of ischemic stroke in Iquique Chile: a 2- year community based prospective study (PISCIS project). Lancet 2005; 365: 2206 – 15.

• GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile.

FACTORES DE RIESGO

• No modificables:

• Edad

• Sexo

• Etnia

• Modificables:

• Fisiológicos

• FA, HTA, DLP, DM2.

• Conductuales

• TBQ, OH, Obesidad, sedentarismo


SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN

• Inicio súbito de síntomas focales

• Escala de Cincinnati, escala de Los ángeles.

• Traslado a centro con acceso a TC de cerebro lo antes posible

• Neurólogo: TC cerebro, Diagnóstico, localización, pronóstico, tratamiento inicial.


ENFRENTAMIENTO Y MANEJO ACV y TIA

• TC en <1 hr del inicio de síntomas

• Sintomatología (+), TC(-): RNM

• Síntomas >8 días: RNM

• Evaluación objetiva de daño neurológico y pronóstico: NIHSS


MANEJO AGUDO TIA

• Manejar como si fuera ACV

• Hospitalizar, escala ABCD2. Comorbilidad.

• TC de cerebro

• TIA debe tener imágenes de cerebro y carótidas.

• Inicio de antiagregantes

• Inicio IECA + Diurético en todos.

• Iniciar estatinas. LDL < 100 MG/dL

• TACO a todo TIA con FA o de causa cardioembólica

• Estudiar origen


MANEJO INICIAL ACV

• TC cerebro sin contraste

• S.F. 0,9% 1.500 – 2.000 ml/día

• AAS 250 mg VO descartado ACV hemorrágico, excepto trombolisis. (14 días, 24hrs post trombolisis).

• Atorvastatina 80 mg/día VO

• Trombolisis Intravenosa con rTPA (factor activador tisular del plasminógeno recombinante) con <4,5

horas de evolución.

• Trombolisis Intraarterial con rTPA en caso de falla trombolisis IV o demostración por TC de arteria

ocluida. Con 4.5 – 6 horas de evolución.

• Protección gástrica

• Cabeza a 15°. (*) 30-40°.


¿QUÉ NO HACER?

• No usar Heparina

• No usar antiagregantes intravasculares

• No usar otros fibrinolíticos

• No sedantes. BDZ acción corta.(*)

• No sirven fármacos de neuroprotección.

• No sirven corticoides

• No hay evidencia para endarterectomía en ACV agudo

• No se recomienda angioplastia en ACV agudo

• No usar profilaxis anticonvulsivante

• No usar hipotermia controlada en edema o hipertensión intracraneal

• Disección arterial recurrente• Embolia paradojal • SCA concomitante• Trombosis seno venoso Cerebral

• GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile. c

TROMBOLISIS CON

• T. Intravenosa rTPA con <4,5 horas de evolución.

• T. Intraarterial con rTPA en caso de falla trombolisis IV o demostración por TC, ACM o basilar ocluída. Con 4.5 – 6 horas de evolución. (*)

• r-TPA + US-Doppler transcraneal: mejor resultados

• Mejor resultado < 90 minutos

0,9mg/kg (90mg máx.)

r-TPA

BIC 90% de dosis restante: 1 hora

Bolo 10% de dosis total: 1 minuto

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 581-7.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Inicio síntomas 4,5 horas previa administración r-TPA

• Déficit neurológico objetivable, persistente NIHSS > o = a 3

• Entre 18 – 80 años

• TC que descarta HIC o Infarto extenso.

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 581-7

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Edad: <18, >80 años

• Desconocer hora inicio síntomas

• Síntomas > 4,5 horas

• Crisis epiléptica al inicio c/ neuroimagen (-)

• NIHSS >25

• PAS >185 o PAD >110 mm Hg

• HD inestable

• Altos requerimientos hipotensores

• Síntomas HIC

• Infarto extenso (TC-1/3)

• Enfermedad terminal c/ alto riesgo sangrado.

• Antecedente HIC

• ACV o TEC severo < 3meses

• IM < 3 meses

• Cirugía Mayor < 14 días

• Sangrado digestivo o urinario < 1 semana

• TACO con INR > 1,7

• HNF < 48 horas TTPk > 40 segundos

• HBPM administrada a dosis de anticoag.

• Plaquetas < 100.000 mm3

• Glicemia < 50 mg/dL o >400 mg/dL

• Gestación o parto < 30días

• ACV previo + diabetes

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 581-7

MEDICIONES AL INGRESO

• Signos vitales

• Hemoglucotest

• Hemograma

• VHS

• Pruebas de coagulación

• Electrolitos plasmáticos

• Creatinina o uremia

• ECG (Descartar FA, IM, etc.)


• Estado de conciencia: Aplicar escala Glasgow

• Estado Neurológico: escala NIHSS

• Deglución: prueba del vaso de agua

• Estado de la piel

• Riesgo TVP

• Riesgo caídas

HOSPITALIZACIÓN Y ORGANIZACIÓN

1.- UTAC: área delimitada exclusiva. Multidisciplinario. <7 días evolución.

a) Intensiva: enfermera 24 hrs, soporte vital.

b) Semi-intensiva: enfermera 24 hr.

c) No intensiva

A. Unidad de Rehabilitación: >7 días.

B. Unidad Integral: Combina atención aguda y rehabilitación

2.- Unidad Mixta de Rehabilitación: área delimitada no exclusiva

3.- Equipo móvil de ACV: multidisciplinario, acude al paciente.

4- Servicio de Medicina


«Todo paciente con ACV debe hospitalizarse»

MANEJO DE COMPLICACIONES AGUDAS

• Aumento de PIC secundario a hidrocefalia, evacuación LCR vía drenaje ventricular.

• Craniectomía descompresiva fosa posterior en infarto cerebeloso extenso.

• Craniectomía descompresiva <48 horas para infartos hemisféricos y/o deterioro

neurológico cuantitativo

• Anticonvulsivantes si se presentan convulsiones


COMPLICACIONES MÉDICAS

• Considerar: hipoxia, fiebre, hipertensión, hipotensión, hiperglicemia, hiponatremia, etc.

• O2 suplementario con Sat. < a 92%

• T°>37°C, paracetamol u otro (no metamizol) y estudiar causa.

• PAS >220 o PAD >120 mm Hg, captopril SL 12,5 – 25 mg SL. No usar otro.

• Si es necesario, usar captopril o labetalol en: IM, ICC o Disección aorta.

• Hipotensión debe tratarse con sol. Fisiológica. DVA en casos aislados. Investigar causa.

• Tratar hiperglicemia >160 mg/dL con IC.

• Tratar hiponatremia con aporte de volumen, no con restricción de agua.


EVALUAR RIESGO DE RECURRENCIA

• Realizar diagnóstico etiopatogénico

• Estudiar fuentes de embolia, alteraciones vasculares cervicales o cerebrales

• Descartar FA u otras. EKG.

• Conocer estado del corazón, vasos cervicales e intracraneales. (Doppler, AngioRN, etc)

• Considerar estudio hematológico

• Identificar factores abordables en prevención secundaria


PREVENCIÓN SECUNDARIA

• Suspender TBQ y OH (<24-12 gr/día).

• Disminuir obesidad. Realizar ejercicio aeróbico mínimo 30 minutos 3 veces a la semana.

• Todo paciente: antihipertensivos pasada etapa aguda (IECA + Diurético).

• Objetivo de PA <120/80 mm Hg.

• Diabético + TIA o ACV, control estricto de glicemias

• Meta de HbA1c < 7%.

• Iniciar estatinas en agudo y continuarlas. Meta LDL < 100 mg/dL o 70 mg/dL

• Atorvastatina 80 mg por día en pacientes con LDL>100 mg/dL y ACV aterotrombótico



• ACV o TIA + estenosis arterias vertebrales: AAS, estatinas, IECA, diuréticos, CEV.

• Angioplastia:

• Excepcional. Sintomatología vascular recurrente y tratamiento médico óptimo sin resultados.

• Estenosis carotídea severa de difícil acceso quirúrgico.


Endarterectomía C

arotídea

ACV o TIA < 2 semanas, estenosis severa (79 – 99%)

ACV o TIA < 2 semanas, estenosis moderada (50 – 69%), endarterectomía si > 75 años


• ACV o Mujer con ACV o TIA, no recomendar terapia de reemplazo hormonal

• CHAD2 para inicio de TACO en caso de concomitancia con FA. INR meta: 2,5


ACV

o TI

AValvulopatía Mitral 2,5

Válvula Protésica Mecánica 3

Válvula protésica Biológica 2,5

FOP Antiagregante

INR Objetivo

MANEJO ACV NO AGUDO

• >14 días desde inicio de síntomas (Período de complicaciones)

• Derivar a neurólogo: complicaciones y déficit.

• ACV >14 días RNM, descartar hemorragia isodensa en TC.

• Iniciar o aumentar antiagregante

• Iniciar estatinas, misma meta LDL.

• Iniciar TACO si ACV + FA

• Estudiar etiopatogenia.

• Considerar endarterectomía si estenosis carotidea es >70%

• Derivar a neurorrehabilitación ACV isquémico >14 días + déficit neurológico

GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile. c

SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN • Evaluación precoz del equipo de rehabilitación, inicio precoz.

• Primera fase (7) debe ser más intensa para lograr mejores resultados

• Mantener rehabilitación 6 meses post ACV

• Aplicar valoración de desempeño en comunidad

DISFAGIA• Manejo agudo disminuye incidencia de neumonía

• Evaluar deglución 24- 48 hrs post ACV.

• Tamizaje por fonoaudiólogo a todos previa realimentación (prueba vaso agua mod.)

• Gold estándar: Videofluoroscopía

• >28 días sin uso de vía oral: GTT


REHABILITACIÓN FÍSICA

• Entrenar marcha y balance según posibilidades y pronóstico del paciente

• Estimulación eléctrica mejora el funcionamiento de EESS, particularmente de la mano

• Órtesis no mejora deterioro de extremidad superior

• Entrenamiento robótico mejora resultados en EESS

ENTRENAMIENTO AVD• Evaluación e intervención de terapeuta ocupacional

• Adaptación domiciliaria, visitas domiciliarias

• Canaletas + OTP mejora marcha

• OTP + denervacion tibial posterior mejora marcha en hemiplejicos


EVALUACIÓN DE POSIBLES COMPLICACIONES• Afasia o disartria por fonoaudiólogo

• Alteraciones visuales por oftalmólogo

• Trastornos miccionales e intestinales:

• Con signos de vejiga neurogénica: cateterismo intermitente

• Si presenta constipación: educación de la dieta y lactulosa

• Evaluar posibilidad de TVP – TEP: Síndrome de Inmovilización

• 10% fallece por TEP, TVP silente hasta en un 45%

• Heparina desde 2° día post ACV

• HBPM primeros 14 días, luego movilización constante + AAS 250 mg/día

• No puncionar vasos en extremidades afectadas. Riesgo de embolia

• No usar medias antitrombóticas como profilaxis.


EVALUACIÓN DE POSIBLES COMPLICACIONES

• Evaluación de complicaciones respiratorias

• KTR en agudo: profiláctico – terapéutico

• 15 – 30° en decúbito

• Evaluar riesgo nutricional

• Evaluar higiene oral

• Evaluar riesgo de UPP: colchon antiescara, cambios posicion c/2-3 hr. Escala de Braden.

• Prevención de caídas


• Evaluar riesgo subluxación de hombro:

• Movimientos suaves

• Estimulación eléctrica precoz supraespinoso y deltoides

• Evaluar presencia de hombro doloroso:

• Movilización cuidadosa, apoyo ortésico en fase hipotónica

• Movilización suave: base de tratamiento

• Corticoides no sirven si no hay inflamación

• Amitriptilina, carbamazepina, lamotrigina, tramadol



• Evaluación de espasticidad

• No indicar fármacos antiespásticos orales

• Usar electro estimulación y reeducación posicional

• No indicar férulas de reposo para reducir espasticidad en Extremidad superior

• Toxina botulínica o fenol tendría indicación de infiltración segmentaria

• Evaluar concomitancia de trastornos del ánimo: ISRS

• Reevaluación para reintegrarse laboralmente y para conducir vehículos.

• Evaluar complicaciones en ámbito sexual.



REFERENCIAS

1. GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile.

2. Lavados PM, Sacks C, Prina L et al. Incidence, case fatality rate and prognosis of ischemic stroke in Iquique Chile: a 2- year community based prospective study (PISCIS project). Lancet 2005; 365: 2206 – 15.

3. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 581-7.

4. Hacke W, Kaste M, Fieschi C et al For the Second European Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic

5. therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II).Lancet 1998;352:1245-1251.

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