7/23/2019 Antimicoticos vs Inf Sistemicas Por Hongos

1/2

ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONESSISTMICAS POR HONGOS

Polienos

El desoxicolato de anfotericina B (anfotericina B corriente) es el frmaco ms indicadocontra casi todas las micosis diseminadas que pueden ser letales. La anfotericina B tienepropiedades fungicidas contra muy diversas especies de hongos, sin incluir las de Fusariumy Pseudallescheria boydii. El frmaco mencionado puede ocasionar reacciones adversas, enparticular efectos txicos en riones, que limitan su empleo en algunos pacientes. Tambinse expenden en el comercio presentaciones lpidas de la anfotericina B.

La anfotericina B se aplica por va endovenosa en una sola dosis diaria de 0.5 a1.5 mg/kg (dosis mxima, 1.5 mg/kg de peso al da). El frmaco se diluye en solucinglucosada al 5% en concentraciones de 0.1 mg/ml y se introduce por medio de uncatter en venas central o perifrica (vase cuadro 4-5). En pocas pasadas serecomendaba la venoclisis en goteo durante 4 a 8 h para evitar efectos txicos. En fechams reciente se ha demostrado que los lapsos de goteo de 1 a 2 h son bien tolerados enadultos y nios de mayor edad y en teora incrementaran el gradiente sangre-tejidos, loque mejorara la llegada del frmaco a las clulas. Despus de completar una semana detratamiento diario, por lo comn se conservan las concentraciones sricas adecuadas

del medicamento si se duplica la dosis diaria (dosis mxima, 1.5 mg/kg) en dasalternos (cada 48 h). La duracin del tratamiento depende del tipo y la extensin dela mucosis especfica.

La anfotericina B es eliminada por los riones durante semanas despus de haberinterrumpido la terapia. No se necesita ajuste de dosis en neonatos o en nios condeficiencias de la funcin renal porque en ellos no aumenta significativamente lasconcentraciones sricas del frmaco. La hemodilisis o la dilisis peritoneal nodisminuyen de manera considerable las concentraciones sricas del medicamento.

Entre las reacciones a la anfotericina B en goteo endovenoso estn fiebre,

escalofros y a veces nuseas, vmitos, cefalea, malestar general, hipotensin y arritmias.El cuadro de reacciones casi siempre se inicia 1 a 3 h despus de comenzar el goteo ydura en forma tpica menos de una hora. La hipotensin y las arritmias son reaccionesidiosincrsicas que pocas veces surgen si no se observan despus de la dosis inicial,aunque tambin pueden ocurrir si el goteo es rpido. Se han utilizado regmenesmltiples en intentos de evitar las reacciones por el goteo endovenoso, pero se hanestudiado pocos de ellos en forma comparativa en seres humanos. El tratamientoprevio, acetaminofn, solo o en combinacin con difenhidramina, puede aplacar lasreacciones febriles, si bien las reacciones al parecer son menos frecuentes en nios que

en adultos. Tambin se puede agregar 25 a 50 mg de hidrocortisona en adultos y ennios de mayor edad a la solucin de venoclisis para disminuir la reaccin febril y otrasde tipo sistmico. Con el paso del tiempo surge tolerancia a las reacciones febriles, loque permite disminuir poco a poco, y al final interrumpir, el uso de la hidrocortisona ya menudo el de la difenhidramina y los antipirticos.

El clorhidrato de meperidina y el ibuprofn han sido eficaces para evitar ocombatir la fiebre y los escalofros en algunos nios refractarios al rgimen habitual depremedicacin. Los efectos txicos de la anfotericina B pueden incluir nefrotoxicidad,

756 ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS

7/23/2019 Antimicoticos vs Inf Sistemicas Por Hongos

2/2

hepatotoxicidad, tromboflebitis, anemia o neurotoxicidad. La primera es causada por ladisminucin de la corriente sangunea en los riones y se puede prevenir o aplacar pormedio de hidratacin, una carga de solucin salina (solucin salina al 0.9% en un lapsode 30 min) antes de la administracin por goteo endovenoso de anfotericina B, y debe

evitarse el uso de diurticos. La hipocaliemia es frecuente y puede ser exacerbada porla carga de sodio. A veces surge acidosis tubular renal pero por lo comn es benigna. Lanefrotoxicidad permanente depende de la dosis acumulativa; puede agravarse porla administracin concomitante de anfotericina B y aminoglucsidos, ciclosporina,tacrolimo, cisplatino, compuestos de mostaza de nitrgeno y acetazolamida. La anemiaes consecuencia de la inhibicin de la produccin de eritropoyetina. Rara vez surgenefectos txicos en el sistema nervioso, y se manifiestan en la forma de confusin,delirio, obnubilacin o hiporreflexia, comportamiento sictico, convulsiones, visinborrosa o prdida de la audicin.

Las presentaciones lpidas de anfotericina B son tiles en algunos nios que notoleran el frmaco o que son refractarios a l (vase cuadro 4-5). En adultos no se hademostrado que las presentaciones en cuestin sean ms eficaces que la presentacinregular del medicamento. El complejo de lpido de anfotericina B (Abelcet [The LiposomeCo, Princeton, NJ]) ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para tratarmicosis invasoras en nios y adultos refractarios a la terapia con la anfotericina B corrienteo que no la toleran, definidas por: 1) disfuncin renal con una concentracin de creatininasrica de 1.5 mg/100 ml o mayor que surge durante el tratamiento, o 2) evolucin de laenfermedad despus de una dosis total de anfotericina B de 10 mg/kg de peso como

mnimo. El complejo de sulfato de colesterilo de anfotericina B (Amphotec [fabricado porBen Venue Laboratories, Bedford, OH; distribuida por Intermune Inc, Brisbane, CA]) esun complejo coloide aprobado por la Food and Drug Administration para tratar aspergilosisinvasora en adultos que no toleran o no mejoran con el desoxicolato de anfotericina B.La presentacin de anfotericina B en liposomas (AmBisome [fabricado por GileadSciences Inc, San Dimas, CA para Fujisawa Healthcare Inc, Deerfield, IL]) se ha aprobadopara utilizar en adultos que no toleran la terapia con anfotericina B habitual o que nomejoran con ella, contra aspergilosis, candidiasis, criptococosis o neutropenia febril. Enlas dosis recomendadas estas presentaciones lpidas cuestan 10 a 65 veces ms por da, que

el desoxicolato de anfotericina B. Estn en fase de evaluacin las presentacionesmencionadas para tratar otras micosis y para su administracin en nios.

Pirimidinas

Entre los antimicticos pirimidnicos se ha aprobado en Estados Unidos nicamentela flucitosina (5-fluorocitosina) para usar en nios. El frmaco en cuestin tiene unespectro de actividad limitado contra hongos y la posibilidad de causar efectos txicos(cuadro 4-5); si se usa como agente nico, suele surgir resistencia a l. La flucitosina se

administra en combinacin con la anfotericina B contra la meningitis criptococcicae infecciones por Candidaque pueden ser letales, como la meningitis.

Azoles

Cuatro azoles ingeribles, que incluyen ketoconazol y, en particular, fluconazol,itraconazol y voriconazol, tienen un espectro relativamente amplio de actividad contrahongos comunes y podran ser usados en vez de la anfotericina B en algunos pacientes

757ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS