artigo original apolipoproteínas, lipídeos, proteína-c ... · a doença arterial coronariana...

Rev Bras Cardiol. 2013;26(3):158-66maio/junho

Costa et al.Lipídeos, PCR e DAC

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Apolipoproteínas, lipídeos, proteína-C ultrassensível e gravidade da doença arterialcoronariana

Apolipoproteins, lipids, high-sensitivity C-reactive protein and severity of coronary artery disease

Resumo

Fundamentos: A doença arterial coronariana (DAC)constitui uma das principais causas de mortalidadeno mundo. As dislipidemias e a proteína C-reativaultrassensível são importantes fatores de risco.Objetivo: Avaliar a concentração dos lipídeos,proteína C-reativa e a gravidade da DAC em pacientessubmetidos à cineangiocoronariografia.Métodos: Estudo transversal e analítico de pacientesatendidos no Laboratório de Hemodinâmica doHospital Universitário da Universidade Federal doMaranhão, que preencheram aos critérios de inclusão,no período de fevereiro a outubro 2009.Resultados: O grupo de pacientes com DAC apresentou:idade (p=0,0003), sexo masculino (p<0,0001), pacientesalfabetizados (p=0,014), casados (p=0,014), rendasuperior a cinco salários mínimos (p=0,017),hipertensão arterial (p=0,038) e triglicerídeos (TRIG)153,4±105,5 mg/dL (p=0,010), razão CT/HDL-c5,38±1,69 (p=0,007) e VLDL-c 30,8±21,6 mg/dL (p=0,008)significativamente maiores que o grupo sem DAC;e HDL-c 34,7±9,6 mg/dL (p=0,005) e Apo A1,17±0,275 g/L (p=0,004) significativamente menoresque o grupo sem DAC. Os pacientes que apresentavamum número maior de vasos acometidos apresentaramvalores de TRIG (p=0,031), de VLDL-c (p=0,025)significativamente maiores, e valores de HDL-c (p=0,010)e Apo A (p=0,005) significativamente menores que aquelessem DAC. Não foram observadas diferenças significativasentre os demais lipídeos e razões lipídicas e a gravidadeda DAC. Não houve associação significativa (p=0,91) entreos níveis de PCR e gravidade da DAC.Conclusão: A gravidade da DAC foi diretamenterelacionada aos níveis de TRIG e VLDL-c e inversamenterelacionada aos níveis de HDL-c e Apo A.

Mariana Aquino dos Santos Costa1, José Albuquerque de Figueiredo Neto1, Joseildes Castelo Branco Sousa1,Aíza Leal de Almeida1, Rosana Costa Casanovas2

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1Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Saúde Materno-Infantil - Universidade Federal do Maranhão - São Luís, MA - Brasil2Departamento de Odontologia - Universidade Federal do Maranhão - São Luís, MA - Brasil

Correspondência: Mariana Aquino dos Santos CostaE-mail: [email protected] dos Cedros, Qd 10 nº 35 - São Francisco - 65076-100 - São Luís, MA - Brasil

Recebido em: 28/11/2012 | Aceito em: 11/01/2013

Abstract

Background: Coronary artery disease (CAD) is one ofthe main causes of mortality worldwide. Dyslipidemiaand ultrasensitive C-reactive protein are important riskfactors.Objective: To evaluate lipid and C-reactive proteinconcentrations and CAD severity in a group of patientsundergoing coronary angiography.Methods: Transversal analytical study examining theclinical, social and economic data and laboratoryresults of patients meeting the inclusion criteria andtreated between February and October 2009 at theHemodynamic Laboratory, University Hospital,Maranhão Federal University.Results: The CAD patient group presentedsignificantly higher age (p=0.0003), male gender(p<0.0001), literacy (p=0.014), married (p=0.014),income above five minimum wages (p=0.017),hypertension (p=0.038), triglycerides (TRIG)153.4±105.5 mg/dL (p=0.010), TC/HDL-c 5.38±1.69(p=0.007) and VLDL-c 30.8±21.6 mg/dL (p=0.008)than the non-CAD group, with significantly lowerHDL-c 34.7±9.6 mg/dL (p=0.005) and Apo A1.17±0.275 g/L (p=0.004) than the non-CAD group.Patients with more affected blood vessels presentedsignificantly higher TRIG (p=0.031) and VLDL-c(p=0.025) values, with significantly lower HDL-c(p=0.010) Apo A (p=0.005) than non-CAD patients. Nosignificant differences were noted between CADseverity and the other lipids and lipid ratios. Therewas no significant association (p=0.91) between CRPlevels and CAD severity.Conclusion: More severe CAD was related directlyto TRIG and VLDL-c levels and related inversely toHDL-c and Apo A levels.

ArtigoOriginal


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Costa et al.Lipídeos, PCR e DACArArArArArtigo Ortigo Ortigo Ortigo Ortigo Originaliginaliginaliginaliginal

Palavras-chave: Proteína C-reativa; Lipídeos; Doençadas coronárias

Introdução

A doença arterial coronariana (DAC) constitui uma dasprincipais causas de mortalidade em todo o mundo eas dislipidemias são reconhecidas como um dosprincipais fatores de risco1.

A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias2 recomendaa dosagem do perfil lipídico para a avaliação dasdislipidemias. Em relação às apolipoproteínas, devidoao elevado custo e à ausência de informaçõesclinicamente relevantes na maioria dos indivíduos, suadeterminação de rotina para avaliação ou estratificaçãodo risco cardiovascular não está indicada.

Alguns estudos3,4 demonstraram o papel dasapolipoproteínas A e B e da sua relação (Apo B/Apo A)na avaliação do risco cardiovascular. Uma relaçãoApo B/Apo A elevada é considerada como forte preditorpara DAC. Níveis elevados de proteína C-reativaultrassensível (PCR-us) também são consideradosimportantes fatores de risco para o desenvolvimento deDAC5,6. No entanto, a associação entre níveis elevados dePCR-us, apolipoproteínas A e B e da relação Apo B/Apo Acom a gravidade da DAC permanece controversa7,8.

Poucos estudos no Brasil avaliaram a relação entre níveiselevados de PCR-us, apolipoproteínas A e B e da relaçãoApo B/Apo A com a gravidade da DAC9,10. Considerandoa hipótese de que a associação de dislipidemia cominflamação determinaria maior gravidade da DAC, esteestudo tem por objetivo avaliar a concentração doslipídeos, proteína C-reativa e a gravidade da DAC empacientes submetidos à cineangiocoronariografia

Métodos

Estudo transversal e analítico, incluindoconsecutivamente pacientes atendidos no Laboratóriode Hemodinâmica do Hospital Universitário daUniversidade Federal do Maranhão, submetidos àcineangiocoronariografia no período de fevereiro aoutubro 2009. Foram excluídos pacientes provenientesde serviços de urgência e emergência, pacientes comindicação de cateterismo por outras razões que nãoDAC e aqueles que não autorizaram sua participaçãoem qualquer momento da pesquisa. No período dacoleta de dados foram realizados 2131 procedimentos,dos quais 653 cineangiocoronariografias. Participaramdo estudo 292 pacientes (Figura 1) que preencheramos critérios estabelecidos e assinaram o Termo deConsentimento Livre e Esclarecido.

Para a coleta de dados socioeconômicos e de saúdeutilizou-se uma ficha-protocolo que incluía: dados deidentificação, antecedentes pessoais e familiares,informações quanto aos hábitos sociais e de vida. Foirealizado exame físico e anotados: pressão arterial (PA),circunferência abdominal (CA), altura, peso, índice demassa corpórea (IMC).

Em seguida coletou-se uma amostra de 10 mL desangue por punção venosa, para análise dos exameslaboratoriais. As dosagens do lipidograma foramimediatamente realizadas no Setor de Bioquímica doHUUFMA, Unidade Materno-Infantil, apóscentrifugação a 3 500 rpm por 10 minutos.

O colesterol total (CT) e o TRIG foram dosados pormétodo enzimático colorimétrico; o HDL-c por ensaiocolorimétrico enzimático homogêneo direto; as Apo Ae B por ensaio imunoturbidimétrico, utilizando-se oaparelho COBAS INTEGRA 400 (Roche Diagnostics®).O LDL-c e VLDL-c foram calculados através da fórmulade Friedwald.

A dosagem de PCR-us foi realizada por nefelometria,em laboratório certificado pela ISO 9001:2000 sob onúmero SQ-7131, pelo Programa Nacional de Controlede Qualidade (PNCQ) e pela Sociedade Brasileira deAnálises Clínicas (SBAC).

A cineangiocoronariografia foi realizada por punçãoda artéria femoral direita sob ação de anestésico local,lidocaína a 2 %. Considerou-se DAC a presença de

Figura 1Seleção da população amostral do estudo.

Keywords: C-reactive protein; Lipids; Coronary arterydisease




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obstrução maior que 50 % em pelo menos uma dasartérias coronárias.

Os pacientes foram estratificados de acordo com onúmero de vasos acometidos (1, 2 ou 3); com lesãoobstrutiva maior que 50 %; e por acometimento do troncoda artéria coronária esquerda (TCE). Participaram doishemodinamicistas, cegos em relação aos dados clínicosdos pacientes, que, inicialmente, descreveram aslesões em percentual e, em seguida, avaliaramindividualmente cada laudo e quantificaram as lesões.O cálculo do coeficiente de Kappa mostrou concordânciade 75 % (boa a ótima) entre os examinadores.

A análise estatística foi processada pelo softwareestatístico SAS® System versão 6.11, tendo sido aplicadosos testes t de Student, Mann-Whitney e teste de Levene,além do qui-quadrado e regressão logística.

Para comparar lipídeos e apolipoproteínas e gravidadede DAC usou-se ANOVA one-way ou Kruskal-Wallis ecomparações múltiplas de Tukey ou Dunn. Paraverificar possível associação entre a PCR e a gravidadeda DAC, utilizou-se o teste qui-quadrado. O nível designificância adotado foi 5 %.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisado Hospital Universitário da Universidade Federaldo Maranhão (CEP-HUUFMA), sob o nº 119/08.

Resultados

As características clínicas e demográficas dos 292pacientes estão apresentadas nas Tabelas 1 e 2.

O grupo de pacientes com DAC apresentou: idade(p=0,0003), sexo masculino (p<0,0001), pacientesalfabetizados (p=0,014), casados (p=0,014), rendasuperior a cinco salários mínimos (p=0,017) ehipertensão arterial (p=0,038) significativamentemaiores que o grupo sem DAC.

Após estratificação por sexo, o grupo masculinocom DAC apresentou idade (p=0,0001)significativamente maior que o grupo sem DAC,e o grupo feminino com DAC apresentou peso(p=0,036) e circunferência do quadril (CQ)(p=0,048) significativamente menor que o gruposem DAC.

Lipídeos, apolipoproteínas e PCR-us

Os pacientes com DAC apresentaram TRIG153,4±105,5 mg/dL (p=0,010), razão CT/HDL-c 5,38(p=0,007) e VLDL-c 30,8±21,6 mg/dL (p=0,008)significativamente maiores e HDL-c 34,7±9,6 mg/dL(p=0,005) e Apo A 1,17±0,275 g/L (p=0,004)significativamente menores que o grupo sem DAC(Tabela 3).


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Lipídeos, apolipoproteínas, PCR-us e gravidade da DAC

Verificou-se a existência de diferença significativa narelação entre lipídeos e apolipoproteínas e a gravidadeda DAC, considerando-se: pacientes sem DAC,pacientes apresentando lesões em um vaso (1VL), doisvasos (2VL) e três vasos (3VL). Devido a um pequenonúmero de pacientes (n=29) com lesões no TCE, essavariável não pôde ser analisada.

Os pacientes que apresentavam um número maior devasos acometidos apresentaram valores de TRIG

(p=0,031), de VLDL-c (p=0,025) significativamentemaiores, e valores de HDL-c (p=0,010) e Apo A(p=0,005) significativamente menores que aqueles semDAC. Não foram observadas diferenças significativasentre os demais lipídeos e razões lipídicas e a gravidadeda DAC (Tabela 4).

Quanto à associação dos níveis de PCR com agravidade da DAC, não se encontrou associaçãosignificativa (p=0,91), ainda que os níveis do PCRaumentassem conforme a gravidade da DAC(Tabela 5).

Discussão

Neste estudo, a gravidade da DAC avaliada pelonúmero de artérias coronárias acometidas esteveassociada de maneira independente com níveisaumentados de triglicérides, VLDL-c e diminuição dosníveis de HDL-c e Apo A.

HDL: Já está estabelecido o papel protetor de níveiselevados de HDL-c na prevenção de eventoscardiovasculares bem como o papel de sua elevação

na regressão de placas ateroscleróticas11,12. Dadosrelativos à associação de níveis de HDL-c com agravidade da DAC são controversos, no entantomuitos desses estudos são antigos e com baixarepresentação de pacientes que se submeteram acineangiocoronariografia13,14. Pearson et al.15

avaliaram 483 homens e mulheres submetidos àangiografia coronariana e observaram uma relaçãoindependente e significante do comprometimento demaior número de artérias coronárias com níveisreduzidos de HDL-c, independente do sexo e da


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idade. Por outro lado, Holmes et al.16, em estudo queavaliou 431 pacientes submetidos à angiografiacoronariana, não demonstraram associação entre osníveis de HDL-c e a gravidade da DAC. Recentemente,Alber et al.17 estudaram 5641 pacientes submetidos aangiografia coronariana e demonstraram umaassociação independente e significativa entre baixosníveis de HDL-c e a gravidade da DAC, avaliada pelonúmero de vasos acometidos, o que está de acordo comos resultados do presente estudo. No entanto, Hrira etal.18, estudando pacientes tunisianos submetidos acineangiocoronariografia, não encontraram os mesmosresultados.

Os dados aqui apresentados reforçam a associação doHDL-c como fator de risco tanto para a prevalênciaquanto para a gravidade da DAC. No entanto, suautilização em caráter individual na avaliação dapresença e gravidade da DAC apresenta algumaslimitações, tais como: variação dos limites utilizados,diferença dos limites utilizados entre homens emulheres e, adicionalmente, a influência que os níveisde HDL-c podem sofrer pelos níveis de triglicerídeos,ainda que este viés tenha sido minimizado ao seremincluídos os níveis de triglicerídeos na análisemultivariada.

Apo A: Admite-se que a dosagem da Apo A, a maiorproteína do HDL-c, possa oferecer vantagem sobre amedida do HDL-c na avaliação do risco para DAC. Oaumento da expressão da Apo A está associado comresistência a uma dieta aterogênica em ratostransgênicos; e indivíduos sem expressão da Apo Atêm níveis indetectáveis de HDL-c e desenvolvem DACprematuramente19,20. Walldius e Jungner21 demonstraramrelação inversa do HDL-c e da Apo A na predição dedoenças cardiovasculares: quanto mais elevados seusníveis menor esse risco. Dahlen et al.13 observaramque a diminuição da Apo A esteve associada demaneira independente e significativa com a presençade DAC, demonstrando tendência a associar-se coma gravidade das lesões, como confirmado porNordestgaard22. Khadem-Ansari et al.23 demonstraramuma relação inversa entre os níveis de Apo A,gravidade da DAC e o número de vasos afetados, quefoi concordante com o resultado deste estudo.Sagastagoitia et al.24, avaliando 897 pacientes que sesubmeteram a cineangiocoronariografia, observaramque apenas baixos níveis de HDL-c e Apo A estiveramassociados à gravidade da DAC.

Triglicérides: Vários estudos determinaram aassociação entre níveis elevados de triglicerídeos edoença cardiovascular. No entanto, a questão se níveiselevados de triglicerídeos promovem diretamentedoença cardiovascular ou se representam umbiomarcador de risco permanece controversa25,26. Kim

et al.1 concluíram que os triglicerídeos e a Apo B sãoindependentes marcadores para DAC e que a razãoApo B/Apo A representa uma informação adicionalàs tradicionais medidas lipídicas na predição derisco. Manfroi e Carlos27 demonstraram que oaumento dos níveis de triglicérides teve relaçãomaior que o aumento isolado do colesterol no númerode artérias coronárias comprometidas e que adosagem das Apo A e B não apresentava vantagenspara determinar o risco coronariano quandocomparada às tradicionais medidas lipídicas. Jin etal.28 avaliaram 363 chineses submetidos aangiografia coronariana, tendo observado associaçãosignificativa entre maiores níveis de TRIG e maiorgravidade da DAC avaliada pelo número de vasosacometidos. No entanto, Yang et al.29 avaliaram 207pacientes submetidos a coronariografia e nãodemonstraram esta associação.

No Brasil, Da Luz et al.30 avaliaram pacientes submetidosa cineangiocoronariografia e correlacionaram asvariáveis lipídicas com a gravidade da DAC.Observaram que os níveis de triglicerídeos, na análiseunivariada, estiveram associados com maior gravidadeda DAC. Assim, se os triglicerídeos representam umfator causal independente para a DAC permanece umaquestão em debate.

PCR: Vários estudos17,31-35 avaliaram a associação entreo aumento dos níveis de PCR-us e presença de DAC.Em relação à gravidade da DAC, avaliada pelaangiografia, muitos trabalhos mostraram uma fracaassociação8,17 ou sua não associação31,32, ainda queoutros demonstrassem uma boa correlação entrePCR-us e a gravidade da DAC33-35.

A associação significativa entre os níveis de PCR-us ea gravidade da DAC não foi encontrada por algunspesquisadores36-38, o que coincide com os resultadosdesta pesquisa. Ulucay et al.36, em estudo transversal,concluíram que não existia relação significativa entreos níveis de PCR e a presença ou gravidade da DAC.Também Oren et al.37 relataram associação positivaentre a DAC e PCR-us pela angiografia e sugeriramque esse marcador poderia fazer parte do processoaterosclerótico. No entanto, eles não relacionaram osníveis de PCR-us com a gravidade da DAC.

Lima et al.38, em estudo transversal, demonstraram queapesar de os níveis de PCR-us se encontrarem elevadosnos pacientes com ateromatose – quanto mais grave aDAC mais elevado os níveis de PCR-us – não foiencontrada significância estatística, o que está deacordo com os resultados do presente estudo.

Wang et al.31 relataram, além da associação entre a PCR-us e DAC, a relação desse marcador com a




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vulnerabilidade da placa através da angiografia e USintravascular.

Kincl et al.32, em estudo transversal, analisaramangiografia e marcadores inflamatórios, incluindoPCR-us, e demonstraram a associação entre os altosníveis PCR-us e DAC; no entanto encontraramassociação entre PCR-us e o número de vasosacometidos pela angiografia.

Rifai et al.8 analisaram pela cineangiocoronariografiahomens com suspeita de DAC e associaram o aumentodos níveis de PCR-us com a DAC, mas não com agravidade da mesma.

Alber et al.17 concluíram que o aumento dos níveis dePCR-us está associado à prevalência de DAC; quandocomparados pacientes sem DAC e pacientes comdiferentes gravidades da doença, os resultados não sealteraram substancialmente. Esses estudos8,30,32

condizem em parte com os resultados desta pesquisa,visto que não se encontrou relação entre níveis dePCR-us e o número de vasos afetados. Por outro lado,Taniguchi et al.33 demonstraram associação entre oselevados níveis de PCR-us e a presença e gravidadeda DAC pela angiografia; no entanto, esses resultadossó foram alcançados após a exclusão dos pacientesque faziam uso de estatinas.

Zebrack et al.7 avaliaram pacientes com anginapectoris, mas sem infarto do miocárdio, e relataramuma correlação entre altos níveis de PCR-us e aextensão da DAC, mas com grau de correlaçãobaixo. Outros estudos34,35 mostraram associaçãopositiva da PCR-us tanto na presença quanto nagravidade da DAC, o que não coincide com osresultados desta pesquisa.

Masood et al.34, em pacientes submetidos a angiografiacoronariana, estabeleceram correlação significativaentre os níveis elevados de PCR-us e a gravidade daDAC. Memon et al.35, em estudo de caso-controle,associaram níveis altos de PCR-us com a presença egravidade da DAC.

Os resultados díspares encontrados na literatura entrea associação de níveis de PCR-us e a gravidade daDAC se devem provavelmente a diferentes populaçõesestudadas, variados tipos de metodologias utilizadas,bem como presença de comorbidades ou utilizaçãode fármacos que poderiam influenciar os níveis dePCR-us.

Entre as limitações do presente trabalho tem-se o fatode que se estudou uma população de alto risco quedemonstrou prevalência de DAC maior que apopulação em geral. Compararam-se neste estudo

apenas as variáveis lipídicas, não se levando emconsideração o uso de medicações pelos pacientes,como estatinas e inibidores da angiotensina II, o quepode ter diminuído a associação entre as demaisvariáveis lipídicas e PCR-us e a gravidade da DAC.

No Brasil, existem poucos trabalhos que relacionam agravidade da DAC com os lipídeos e a PCR-us,principalmente realizados na região Nordeste. Esteestudo demonstrou que, na população estudada, nãohouve vantagem em incluir a dosagem deapolipoproteínas e da PCR-us na rotina clínica dospacientes, uma vez que estas não apresentaramsuperioridade na predição da ocorrência e gravidadeda DAC.

Conclusão

Na população estudada, quanto mais elevados osvalores de TRIG e VLDL-c e menores os níveis deHDL-c e Apo A, maior a gravidade da DAC. Quanto àassociação dos níveis de PCR com a gravidade da DAC,não se encontrou associação significativa, ainda queos níveis do PCR aumentassem de acordo com agravidade da DAC.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamentoexternas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo representa parte da dissertação de Mestrado deMariana Aquino dos Santos Costa pela UniversidadeFederal do Maranhão.

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artigo original apolipoproteínas, lipídeos, proteína-c ... · a doença arterial coronariana...

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