aspectos terapeuticos fisioterapia periodo gestacional

Curso de Fisioterapia

Paloma Cury Baptista

MODALIDADES TERAPÊUTICAS DA FISIOTERAPIA NO PERÍODO GESTACIONAL

RIO DE JANEIRO

2008.1

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Monografia de Conclusão de Curso apresentada

ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga

de Almeida, como requisito para obtenção do

título de Fisioterapeuta.

Orientador: Profª Msc. Ivone Brauns

RIO DE JANEIRO 2008.1


FOLHA DE APROVAÇÃO



Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao

Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de

Almeida, como requisito para obtenção do título de

Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

BANCA EXAMINADORA Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.


DEDICATÓRIA

Dedico minha monografia a todas as mulheres que são mães, especialmente à minha. Mãe: tudo que eu fizer de bom, vou dedicar a você, pois tudo que tenho e tudo o que sou, agradeço a você!


AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, ao meu Anjo da Guarda Protetor e a todas as pessoas que sempre me apoiaram e contribuíram para que eu chegasse até aqui. Agradeço à minha mãe, minha avó, meus padrinhos, meus primos e toda minha família. Agradeço aos meus amigos e aos meus professores. Faço aqui, um agradecimento muito especial ao meu tio e amigo Paulo Bonan. Muito obrigada a todos vocês! Obrigada pelo carinho, respeito, apoio e dedicação.


À minha orientadora e Professora Ivone

Brauns, obrigada por orientar minha monografia, compartilhar tanto conhecimento, se dispor a me ajudar e oferecer conselhos sempre que foi preciso.


EPÍGRAFE

“O mundo é produto da vontade. Então, o homem será, antes de mais nada, o resultado do seu próprio progresso.” (Sartre)


RESUMO

Com a fisioterapia no período pré-natal, englobando não somente o tratamento para possíveis patologias clínicas que surgirem neste período, mas também exercícios preventivos na manutenção da saúde da gestante, até mesmo no período do parto, nota-se uma melhora na qualidade de vida da mulher, assim como uma facilidade no parto propriamente dito. Exercícios orientados corretamente e uma conduta de tratamento adequado são essenciais no decorrer da gestação. A atividade física durante essa fase da mulher não deve ser temida, apenas monitorada, considerando a limitação de cada paciente. Através de pesquisas relacionando gravidez à atividade física, há comprovação dos inúmeros benefícios biológicos do exercício durante a gravidez, como por exemplo, a redução do ganho de peso materno, diminuição do risco de diabetes, diminuição de complicações obstétricas, a redução da duração do parto, do peso do bebê ao nascer, menor risco de complicações maternas e fetais e menor duração da fase ativa do parto, dentre outros.

Palavras-chave: fisioterapia; gestação; saúde; tratamento; exercício; parto e bebê.


ABSTRACT

With the physiotherapy during prenatal, encompassing not only the treatment for possible clinical pathologies that arise in this period, but also preventive exercises in maintaining the health of pregnant women, even in the period of delivery, there is an improvement in quality of life the woman and a facility in childbirth itself. Exercises correctly oriented and a conduct of appropriate treatment are essential in the course of pregnancy. The physical activity during this phase of women should not be feared, only monitored, considering the limitation of each patient. Through research relating to pregnancy physical activity, there is evidence of the many biological benefits of exercises during pregnancy, as an example, the reduction of maternal weight gain, reduction of diabetes risks, decrease of obstetric complications, reducing the duration of delivery, reducing the weight of the baby at birth, lower risk of fetal and maternal complications, shorter duration of the active phase of delivery, and others. Key-words: physiotherapy; pregnancy; health; treatment; exercise; delivery and baby.


SUMÁRIO

INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 10 CAPÍTULO 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MULHER ...................................... 13 1.1 Fisiologia ................................................................................................................... 23 CAPÍTULO 2 FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ ............................................................. 26 2.1 Hormônios da gravidez ............................................................................................ 27 2.2 Alterações durante os três trimestres gestacionais e as modificações físicas ......... 28 2.3 Alterações sistêmicas na gravidez......... ....................................................... ............36 CAPÍTULO 3 TRATAMENTO NO PERÍODO GESTACIONAL E ASPECTOS

DURANTE O TRABALHO DE PARTO ......................................... 42 3.1 Anamnese e avaliação física ..................................................................................... 43 3.2 Orientações sobre as atividades de vida diária (AVD’s) ........................................ 46 3.3 Atuação fisioterapêutica nas alterações sistêmicas da gravidez ............................. 49 3.4 Exercícios físicos durante a gravidez ....................................................................... 55 3.4.1 Risco de exercícios intensivos e contra indicações ................................................... 59 3.4.2 Diretrizes, recomendações e precauções para instruções de exercícios físicos .......... 60 3.4.3 Exercícios e atividades mais recomendados ............................................................ 63 3.5 Aspectos fisioterapêuticos durante o trabalho de parto ......................................... 65 CONCLUSÃO ................................................................................................................ 68 REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 69


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INTRODUÇÃO

A gravidez é um período de intensas alterações musculoesqueléticas, físicas e

emocionais. As gestantes encontram-se tipicamente bastante motivadas, ansiosas, por

aprender e altamente responsivas às sugestões de tratamento. O fisioterapeuta é capaz de

avaliar e monitorar as alterações físicas enfocando em primeiro lugar a manutenção do bem-

estar. O fisioterapeuta também é capaz de examinar e tratar a paciente com

comprometimentos musculoesqueléticos específicos incorporando o conhecimento de lesão e

regeneração dos tecidos ao das alterações que ocorrem durante a gravidez. Além disso, a

gestante pode ser educada, talvez pela primeira vez, sobre o papel dos músculos do assoalho

pélvico (KISNER, 2005).

O assoalho pélvico é um conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo formado

por músculos, ligamentos e fáscias. Suas funções são de sustentar e suspender os órgãos

pélvicos e abdominais, mantendo as continências urinária e fecal. Os músculos do assoalho

pélvico também participam da função sexual e distendem-se em sua porção máxima na

passagem do produto conceptual (OLIVEIRA, 2004).

Todo o corpo da mãe se transforma para que ela possa abrigar o seu bebê, alimentá-lo

e permitir o seu desenvolvimento até a hora do nascimento. O fisioterapeuta tem o papel de

orientar e preparar a gestante para enfrentar as transformações decorrentes da gravidez. São

feitas orientações quanto à fisiologia da gravidez, hábitos que devem ser adotados e a

preparação física da gestante, incluindo a prevenção de problemas e a manutenção da saúde

no período pré-natal, durante o parto e no período pós-natal. Esses são alguns dos papéis do

fisioterapeuta. A fisioterapia tem por finalidade preparar fisicamente a gestante para que possa

enfrentar convenientemente a mudança fisiológica que nela vai produzir-se, para que possa,

assim, aproveitar ao máximo a sua gestação. A fisioterapia durante a gestação é uma grande

aliada para facilitar o parto. A fisioterapia aplicada à Uroginecologia e Obstetrícia é uma

especialidade existente na Europa há 20 anos e que tem sido difundida no Brasil. É indicada

principalmente para o tratamento de disfunções urinárias e também para auxiliar a mulher em

relação às alterações sofridas pelo corpo durante a gravidez. A fisioterapia no período pré-

natal atua prevenindo dores em geral, alterações no assoalho pélvico, alterações posturais,

melhorando o controle respiratório, facilitando o trabalho de parto, diminuindo a ansiedade, o

estresse e proporcionando um parto mais participativo e humanizado, com melhores


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condições para a mulher vivenciar a gestação e o parto. A fisioterapia também conscientiza a

grávida sobre suas alterações fisiológicas, orienta posturas mais adequadas durante suas

atividades diárias e amamentação (PEIXOTO, 2004).

A gravidez é uma condição especial de saúde que traz diversas modificações e

adaptações no organismo materno, as quais são necessárias para o estabelecimento e

progressão do ciclo gravídico-puerperal. Tais mudanças devem-se, principalmente, ao

resultado da interação de alguns hormônios, sendo a progesterona, o estrogênio e a relaxina,

os de maior influência; no entanto, alguns desses ajustes podem resultar em desconforto, ou

mesmo em dor, causando limitações durante a realização das atividades de vida diária. As

alterações podem acometer os diversos sistemas do organismo da mulher, porém, os

acometimentos dos sistemas locomotor, cardiovascular e respiratório, são os de maior

influência no que diz respeito à prática de atividade física na gravidez (O’Connor, 2004).

O conceito de fisioterapia pré-natal surgiu sob a influência do trabalho da médica

Kathleen Vaughan, que percebeu que as gestantes sedentárias tinham partos mais difíceis do

que as barqueiras e as camponesas, as quais mantinham uma vida mais ativa durante a

gravidez (ARTAL, 1999).

No Brasil, a fisioterapia aplicada à obstetrícia é ainda enquadrada como uma das áreas de

atuação mais recentes dentro da profissão, tendo sido determinada a sua obrigatoriedade no

curso de graduação, em todo o território nacional, apenas a partir da reforma curricular de

1985. Porém a sua prática rotineira só foi implantada, pela primeira vez, no serviço

ambulatorial da Maternidade Escola Hilda Brandão, em Minas Gerais, no ano de 1988, e

visava o atendimento fisioterápico às gestantes, tanto no pré-natal como no parto e puerpério

imediato. (Revista O Coffito, 2003).

O trabalho interdisciplinar é imprescindível em qualquer área da saúde e, nesse

sentido, o papel do fisioterapeuta obstetra torna-se fundamental dentro das equipes

multidisciplinares de assistência pré-natal, trabalhando na perspectiva da fisioterapia

comunitária, na qual a abordagem é muito mais integral, em que não apenas se trata e cura,

mas também se observa e orienta e passando a ter uma atuação também na promoção de

saúde. A fisioterapia aplicada à obstetrícia se encaixa nesse tipo de abordagem, pois trabalha a

qualidade de vida das mulheres em atividades pré e pós-natais, com condutas específicas de

suporte às gestantes e as puérperas (Revista FisioBrasil, 2003).


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O exercício no pré-natal tem como objetivo principal melhorar a qualidade de vida da

gestante, através da aplicação de um programa de exercícios, das orientações sobre a

realização das atividades cotidianas, as quais necessitam ser adaptadas às circunstâncias da

gestação, e de um apoio psicológico. Nesse sentido, o programa de exercícios elaborado pelo

fisioterapeuta especialista nessa área deve ser específico, exclusivo e individualizado para

cada gestante em particular, sendo composto por exercícios de intensidades variadas, visando

melhorar a flexibilidade, a força e o condicionamento físico para a progressão do ciclo

gravídico-puerperal sem, no entanto, levar a gestante à exaustão ou fadiga (O’Connor, 2004).

Alguns objetivos da Fisioterapia Obstétrica no Período Pré-natal são:

Promover uma melhor postura neste período, orientar quanto à mecânica corporal correta,

preparar os membros superiores para os cuidados do bebê, promover uma maior percepção

corporal e uma imagem corporal positiva, preparar os membros inferiores para o aumento no

peso a ser suportado e para as alterações circulatórias da gravidez, melhorar a percepção e o

controle da musculatura do assoalho pélvico, manter a função e força abdominal, promover

um preparo cardiovascular seguro, prover informações sobre as mudanças que ocorrem na

gravidez e no parto, preparar as mamas adequadamente para a amamentação, através de

técnicas como a dessensibilização, massoterapia e orientações sobre a amamentação, melhorar

a capacidade de relaxamento, evitar ou minimizar os transtornos decorrentes da gravidez,

como dores nas costas, varizes, hemorróidas e edema nos membros inferiores, e prepará-la

fisicamente para o trabalho de parto (O’Connor, 2004).


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CAPÍTULO I - ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MULHER

Segundo NETTER, 2003, a coluna vertebral consiste de cinco regiões: cervical com

sete vértebras, torácica com doze vértebras, lombar com cinco, sacra com cinco vértebras

fusionadas e coccígea com quatro vértebras. Dando um total de 33 vértebras, com 24 delas

formando regiões distintas: cervical, torácica e lombar, sendo presente nestas, discos

intervertebrais desde o axis até o sacro, oferecendo um suporte elástico. As vértebras

aumentam de tamanho da cervical para a lombar e diminuem da região sacra para a região

coccígea. A coluna vertebral consiste de quatro curvaturas. As duas curvas que possuem uma

convexidade posterior (concavidade anterior) são denominadas de curvas cifóticas (regiões

torácica e sacra). As regiões que possuem duas concavidades posteriores são a cervical e a

lombar (convexidade anterior) que são denominadas curvas lordóticas.

Os corpos vertebrais na região lombar são maiores e mais largos do que aqueles na

região torácica e cervical; seus tamanhos maiores permitem sustentar as cargas maiores às

quais a coluna lombar está sujeita (NORDIN, 2001).

A pelve funciona como um escudo protetor para os importantes conteúdos pélvicos,

suporta o tronco e constitui a parte óssea do mecanismo pelo qual o peso do corpo é

transferido para os membros inferiores ao andar e, às tuberosidades isquiáticas ao sentar. A

pelve é constituída pelos seguintes ossos: íleo, ísquio, púbis (que são os ossos do quadril –

cada homem possui um par de ossos do quadril, dispostos simetricamente e ligados entre si

pela sínfise púbica), sacro e cóccix. Eles são presos juntos por alguns dos ligamentos mais

fortes no corpo (POLDEN, 2002).

As três partes do osso do quadril são unidas, na região do acetábulo (onde se articula a

cabeça do fêmur), por uma ligação cartilagínea em forma de Y que ossifica por volta do 13º-

18º ano de vida (SOBOTTA, 2006).

A articulação do quadril é do tipo esferóide com possibilidade de movimentação em

flexão, extensão, adução, abdução, rotação medial e rotação lateral (SOBOTTA, 2006).

Amplitude normal de movimentos no quadril:

Extensão- 0º, flexão- 120º, abdução- 45º, adução- 30º, rotação externa- 45º e rotação interna-

45º (BROWN, 2001).

Existem quatro tipos de forma da abertura superior da pelve humana:


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A ginecóide, que é arredondada, mais favorável ao parto, sendo a mais comum entre as

mulheres; andróide que possui forma de coração, sendo a mais comum entre os homens;

antropóide, que possui forma alongada e, finalmente a platipelóide, que possui forma

achatada (POLDEN, 2002).

Diferenças da pelve entre os sexos:

Em relação à pelve masculina, cuja entrada é estreitada pelo promontório do sacro, a pelve

feminina possui uma entrada mais redonda e oval. Os ramos do púbis formam um ângulo reto

no homem, o ângulo subpúbico e, na mulher, um arco, que é o arco do púbis. As faces

ventrais do ílio da pelve feminina se estendem mais longe. O maior diâmetro do forame

obturado se encontra, na pelve feminina, em um plano transversal, enquanto que no homem

ele é vertical. A pelve masculina tende a ser maior, mais pesada e mais grosseiramente

marcada por fixações ligamentosas e musculares. A cavidade pélvica é mais funda, suas faces

laterais são mais planas e, o sacro e o cóccix projetam-se anteriormente mais do que na pelve

feminina, dando ao estreito superior masculino o contorno em “coração de baralho”, estreito

transversalmente e com arco púbico de ramos mais aproximados.

A pelve feminina, mais leve e delicada em seu arcabouço ósseo, é também mais rasa. Sacro e

cóccix, mais planos, são menos salientes anteriormente do que na pelve masculina, para não

angustiar o canal de parto. Com arco púbico mais aberto e sacro mais largo, a pelve feminina

é mais larga e os quadris mais amplos. As partes altas dos fêmures também são mais afastadas

uma da outra (SOBOTTA, 2006).

Segundo POLDEN, 2002, os diâmetros da pelve verdadeira ginecóide têm de entrada,

em A/P (ântero-posterior) – 28 cm, em oblíquo – 30,5 cm, em transverso – 33 cm; já na

cavidade média, em A/P – 30,5 cm, em oblíquo – 30,5 cm, em transverso – 30,5 cm; e na

saída, em A/P – 33 cm, em oblíquo – 30,5 cm e, em transverso – 28 cm.

São três as articulações do cíngulo dos membros inferiores, as duas sacro-ilíacas (das

mais importantes articulações do corpo, pela enorme carga que deve suportar) e a sínfise

púbica (que é a articulação anterior do cíngulo pélvico formada pela união do púbis direito e

esquerdo). Elas são construídas de modo a permitirem mobilidade mínima. Quanto aos

movimentos fisiológicos: a pelve se movimenta em três planos: sagital, frontal e horizontal.

No plano sagital, realiza o movimento de anteroversão, que é a inclinação pélvica anterior e, o

movimento de retroversão, que é a inclinação pélvica posterior. No plano frontal, a pelve

realiza o movimento de inclinação pélvica lateral direita e o movimento de inclinação pélvica


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lateral esquerda. No plano horizontal, realiza os movimentos de rotação para direita e de

rotação para esquerda (FATTINI, 2002).

Os ligamentos da pelve são inúmeros, eles fazem as ligações dos ossos do cíngulo do

membro inferior, proporcionando mobilidade e sustentação. São eles: ligamentos sacroilíacos

anteriores, ligamentos sacroilíacos posteriores, ligamentos sacroilíacos interósseos, ligamento

sacrotuberal, ligamento sacroespinal, ligamento púbico superior, ligamento púbico inferior,

ligamento arqueado do púbis, ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal

posterior, ligamento iliolombar, ligamento inguinal, ligamento iliofemoral, ligamento

sacrococcígeo posterior profundo, ligamento sacrococcígeo posterior superficial, ligamento da

cabeça do fêmur (SOBOTTA, 2006).

Os músculos da extremidade inferior possuem origens e inserções nos ossos da pelve,

no fêmur e ossos da perna (SOBOTTA, 2006).

São muitos os músculos que têm ação nos movimentos do quadril. Os músculos

responsáveis pela flexão de coxofemoral são:

• Iliopsoas, Tensor da Fáscia Lata (TFL), Reto Femoral, Pectíneo, Adutor Longo, Adutor

Curto, Grácil, Sartório. E ainda, mas só como acessórios, os feixes mais anteriores do Glúteo

Médio e Glúteo Mínimo.

Os responsáveis pela extensão da coxa:

• Glúteo Máximo, Bíceps Femoral, Semitendíneo, Semimembranoso, Adutor Magno (parte

extensora).

Os responsáveis pela rotação medial:

• Glúteo Mínimo, Glúteo Médio, Glúteo Máximo (feixes anteriores), Tensor da Fáscia Lata,

Semimembranoso.

Os responsáveis pela rotação lateral:

• Obturadores Interno e Externo, Gêmeos Superior e Inferior, Quadrado Femoral, Piriforme,

Glúteo Máximo, Sartório.

Os responsáveis pela abdução:

• Glúteo Máximo, Glúteo Médio, Glúteo Mínimo (sendo os Glúteos Médio e Mínimo, os

principais), Tensor da Fáscia Lata, Sartório, Piriforme, Obturador Interno.

Os responsáveis pela adução:


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• Adutor Longo, Adutor Magno, Adutor Curto, Glúteo Máximo, Quadrado Femoral, Pectíneo,

Obturadores Interno e Externo, Semitendíneo, Semimembranoso, Grácil. O músculo

responsável pela elevação da pelve é o Quadrado Lombar (FATTINI, 2002).

O assoalho pélvico consiste em múltiplas camadas de músculos que se estendem entre

o púbis e o cóccix, formando o suporte inferior da cavidade abdômino-pélvica. O assoalho

pélvico feminino dá passagem para a uretra, vagina e o reto (KISNER, 2005).

Os músculos que compõem esta superfície pélvica interna são os músculos: Coccígeo,

o Elevador Ani, que é formado pelos músculos Iliococcígeo, Pubococcígeo e Puborretal, o

Bulboesponjoso, Perineal Superficial Transverso, Perineal Profundo Transverso, Músculo do

Esfíncter Anal Externo e o Isquiocavernoso (POLDEN, 2002).

Já, KISNER, 2005; nomeia os músculos Pubococcígeo, Puborretal e Iliococcígeo

como Músculo Levantador do Ânus.

O elevador do ânus, dos dois lados, forma uma tipóia muscular eficiente que suporta e

mantém as vísceras pélvicas em posição (SILVA, 2003).

O assoalho pélvico pode ser comparado a uma rede de dormir e sua musculatura

possui orientação em oito (8). O assoalho pélvico tem como funções o suporte aos órgãos

pélvicos e a seus conteúdos, suporta aumentos na pressão intra-abdominal, proporciona

controle esfincteriano da bexiga e do intestino e ainda funciona em atividades reprodutivas e

sexuais (KISNER, 2005).


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De acordo com KISNER, 2005:

• A anatomia do Assoalho Pélvico – de Superficial para Profundo:

Camada Muscular Estrutura Ação

Superficial M. isquiocavernoso .Ereção do clitóris

(saída) M. bulboesponjoso .Esfíncter vaginal

M. transverso superficial

do períneo

.Fixação do corpo perineal

M. esfíncter anal externo .Compressão do canal anal

Diafragma urogenital

M. transverso profundo

do períneo

(membrana perineal) .M. compressor da uretra .Compressão da uretra e da

parede ventral da vagina

.M. esfíncter uretrovaginal .Suporte do corpo perineal e

orifício vaginal

Diafragma pélvico M. levantador do ânus .Movimentador primário do

assoalho pélvico e auxílio

puborretal no fechamento

do reto

(suporte muscular primário) .M. pubococcígeo

.M. puborretal

.M. iliococcígeo

M. isquiococcígeo .Flexiona o cóccix

Tabela 1 – Músculo Assoalho Pélvico (KISNER, 2005).

O Elevador Ani é um músculo voluntário e é suprido pelo ramo perineal do nervo

Pudendo (S2-S4). O diafragma urogenital (às vezes chamado de diafragma pélvico ou

ligamento triangular) aloja-se na superfície (inferior) do músculo Elevador Ani e preenche o

espaço anteriormente entre o ramo púbico descendente. Ele é constituído de duas camadas. A

uretra e a vagina passam através dele, sendo reforçado pelos músculos Perineais Transversos

Profundos. Estes músculos, aparentemente insignificantes, alojam-se entre as camadas do

diafragma urogenital posterior à vagina e à uretra e, conectam o ramo isquial ao corpo

perineal, que ajudam a estabilizar. O corpo perineal é uma estrutura fibromuscular central em

formato de cone que se aloja bem na frente do ânus. O cone tem aproximadamente 4,5 cm de


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altura e sua base, que forma parte do períneo, tem aproximadamente 4 cm de diâmetro. Em

adição aos músculos Perineais Profundos, algumas fibras dos músculos do Elevador Ani

inseridas neles e os músculos Perineais Superficiais também irradiam para a pélvis através

deles. O corpo perineal é de importância considerável por dar apoio à parede posterior da

vagina e ainda, indiretamente à parede anterior, para uma posição vertical onde uma aloja-se

contra a outra. Isto explica a preocupação que os obstetras e parteiras têm pelo bem-estar do

corpo perineal no parto, particularmente no segundo estágio. No parto, a superfície pélvica

provê uma depressão para guiar a cabeça do feto para baixo, em direção ao canal do

nascimento (POLDEN, 2002).

É no canal do Pudendo (de Alcock) que estão os vasos pudendos internos, o nervo

pudendo e o nervo perineal. O nervo pudendo é o nervo que ativa os músculos do assoalho

pélvico (MAP) (NETTER, 2003).

Os músculos do assoalho pélvico são constituídos de 70% de fibras do tipo I (fibras de

contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida). Assim as fibras do

tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico,

mantendo o tônus constante e também na manutenção da continência no repouso. E as do tipo

II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o

aumento da pressão de fechamento uretral (OLIVEIRA, 2006).

BARACHO, 2007, classifica a musculatura do assoalho pélvico em três componentes

básicos: em camada superior, intermediária e inferior. Camada superior – com contração em

direção horizontal, com participação no mecanismo de continência. É composta pelo músculo

pubococcígeo (contração em direção anterior) e pelo platô do músculo elevador do ânus

(contração em direção posterior). Camada intermediária – com contração no sentido caudal,

responsável pelas articulações do reto, vagina e corpo vesical. O principal componente dessa

camada é o músculo longitudinal do ânus. Camada Inferior – com contração horizontal e

função apenas de sustentação dos componentes mais externos do aparelho genital feminino,

representado pelo diafragma urogenital.

Os músculos do assoalho pélvico (MAP) têm que estar sempre fortes. Numa guerra

diária contra a gravidade, é a MAP que sustenta os órgãos pélvicos, o bebê durante a gestação

e, por sustentarem a bexiga e vias urinárias, são responsáveis pela continência voluntária de

urina, gases e fezes, além de manter o trofismo vaginal. Caso estes músculos estejam

enfraquecidos, os órgãos pélvicos podem acabar descendo, saindo de suas posições normais, o


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que é chamado prolapso genital. A partir daí ocorrem incontinências de urina, gases ou fezes

de diversos graus, momentâneas ou não, além de diminuição significativa e progressiva do

prazer sexual tanto da mulher quanto do parceiro (MORENO, 2004).

Períneo é um conjunto de partes moles que fecha inferiormente a cavidade pélvica, é

atravessado pelo reto, atrás, pela vagina e pela uretra, adiante (REZENDE, 2006).

GROSSE, 2002, também afirma que o períneo representa o conjunto das partes moles

que fecham a pelve e, ainda acrescentam que é ele que faz o suporte do peso das vísceras na

posição ortostática. O períneo é delimitado por estruturas ósteo-fibrosas, anteriormente pela

sínfise púbica e ramos ísquio-pubianos, posteriormente pelo sacro, cóccix e o grande

ligamento sacro-ciático.

Os elementos musculofasciais e ligamentos do períneo feminino atuam de forma

conjunta no mecanismo da micção, evacuação e continência (BARACHO, 2007).

O sistema genital feminino ou órgãos sexuais femininos são divididos em órgãos

genitais internos e órgãos genitais externos ou ainda, podem ser chamados de genitália interna

e genitália externa. A genitália externa feminina é composta pela vulva (incluindo como

estruturas, o monte de Vênus, grandes e pequenos lábios, vestíbulo, meato uretral, intróito

vaginal, hímem, clitóris, órgãos bulbovestibulares, glândulas parauretrais - de Skene e

vulvovaginais - de Bartholin). É ela que representa a entrada da vagina. Os grandes lábios se

continuam em direção ao períneo para formarem a comissura posterior ou fúrcula; os

pequenos lábios fundem-se posteriormente com os grandes lábios na porção média ou, muito

raramente, vão mais abaixo até a fúrcula; o vestíbulo está situado internamente em relação aos

pequenos lábios (os orifícios da uretra, vagina, glândulas parauretrais e de Bartholin têm suas

aberturas no vestíbulo); clitóris, que consta de dois corpos cavernosos que se inserem nos

ramos isquiopúbicos e, de porção distal, a glande, a única visível (o clitóris é um órgão erétil,

homólogo ao pênis no homem, porém não incorpora a uretra e corpo esponjoso) (REZENDE,

2006).

A vagina tem aproximadamente 7,5 cm de comprimento e sobe e desce em direção ao

reto, a partir de sua abertura no períneo, mais comumente na direção que se une ao eixo mais

longo do útero em aproximadamente 90º. Ela une-se com o útero via cérvix, que se projeta

para dentro da sua abóbada. A vagina é um canal altamente elástico capaz de considerável

distensão. Dentro de suas paredes está uma camada de músculo liso, cujas fibras estão

dispostas longitudinal e circularmente e o revestimento é de epitélio escamoso estratificado.


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Ela está posicionada posteriormente à uretra e à base da bexiga e anteriormente ao reto

(POLDEN, 2002).

E ainda, POLDEN, 2002, inclui o ânus e o períneo como órgãos genitais externos.

Os nervos: labial anterior do nervo ilioinguinal, dorsal do clitóris, labiais posteriores e

anteriores, perineal superficial e profundo, cutâneo femoral posterior, pudendo (já citado),

clúnios inferiores, cutâneo perfurante, retais inferiores e anococcígeos são os responsáveis

pela inervação do períneo e dos órgãos genitais femininos externos (NETTER, 2003).

Os mais importantes órgãos do trato reprodutor feminino são os ovários, as tubas de

Falópio, o útero e a vagina (GUYTON, 2002).

O ovário (sendo que cada mulher tem dois) é um pequeno ovóide achatado, aplicado à

parede lateral da pelve, anteriormente ao ureter. Os ovários produzem os óvulos e também

secretam estrogênios e progesterona sob a direção da glândula pituitária anterior. No córtex

dessas duas estruturas cinza-rosadas, do tamanho e formato de amêndoas, alojam-se milhares

de folículos primários, cada um consistindo de um óvulo imaturo e uma única camada de

células estroma. As trompas de Falópio ou uterinas, também são duas, conectam os ovários

com o útero. O fim da saída da trompa tem o formato de funil e é fimbriada; uma fímbria é

mais longa do que as outras e é anexa ao ovário. Os processos como tentáculos da fímbria são

capazes de se mover, aparentemente estimulados de alguma forma, para procurar e facilitar a

passagem dos óvulos para dentro da trompa. O fim proximal das trompas tem acesso à

cavidade do fundo do útero. As próprias trompas têm aproximadamente 10 cm de

comprimento.

O útero constitui-se de fundo, corpo, istmo (que não tem mais do que 5 mm de

profundidade, mas se desenvolve no segmento inferior durante a gravidez) e cérvix (colo).

Tem formato de uma pêra invertida e na nulípara adulta, ele mede aproximadamente 9 cm de

comprimento, 6 cm de largura e 4 cm de espessura e, pesando aproximadamente 50 g. O útero

é potencialmente um órgão côncavo com uma espessa camada muscular (miométrio) coberta

com endotélio (endométrio) viçoso, altamente vascular, cuja espessura varia com o ciclo

menstrual, mas tem aproximadamente 1,5 mm. Esta mucosa é desprendida a cada

menstruação e, consiste de epitélio colunar, tecido conjuntivo e muitas glândulas uterinas.

Quanto à localização: o útero eleva-se entre a bexiga, na frente e o reto, atrás (POLDEN,

2002).


21

A musculatura uterina é composta por fibras espirais que passam profundamente

dentro da parede e se entrelaçam. O útero sofre alterações de acordo com a idade e padrão

(disposição) muscular: o útero do recém-nascido até 4 anos de idade sofre modificações

quando chega à puberdade, que por sua vez se modifica na fase adulta (nulíparo), se

modificando no adulto (múltiparo), e, por último, se modificando na fase adulta (pós-

menopausa) (NETTER, 2003).

O ângulo entre a vagina e o colo do útero é chamado de versão, o ângulo entre o colo e

o corpo do útero é chamado de flexão e a colocação em relação ao plano mediano é chamada

de posição. Anteversão, anteflexão = Posição normal (SOBOTTA, 2006).

O sistema urinário consiste de dois rins que excretam urina, dois canais urinários que

conduzem urina à bexiga (onde é armazenada) e a uretra, que transporta urina para fora do

corpo. Rim: o rim tem o tamanho de uma mão fechada. É composto pelo hilo, em seu aspecto

medial, e daí o ureter e a veia renal saem, e a artéria renal entra. Os rins têm um vasto

fornecimento de sangue via dois ramos que saem diretamente da aorta e retornam para veia

cava inferior. Os rins estão fixados posteriormente acima do quadril, associados com a

primeira vértebra lombar. O rim esquerdo está um pouco mais alto do que o direito por causa

do fígado em formato de cunha, superiormente. O rim consiste de uma cápsula fibrosa, um

córtex, medula e cálices maior e menor ou ductos coletores que transportam a urina para

pélvis do rim e depois para o ureter. Ureter: cada ureter tem aproximadamente 25 cm de

comprimento e é um canal muscular côncavo com aproximadamente um diâmetro de um

pequeno canudo para bebida e coberto com epitélio de transição, assim como todo o trato

urinário. A contração em ondas peristálticas do músculo liso na parede do ureter ajuda a urina

a descer para a bexiga, mesmo quando a pessoa está em decúbito dorsal. Assim que o ureter

entra na pélvis, ele se aloja em frente à articulação sacroilíaca, separado dela pela bifurcação

da artéria ilíaca comum. No nível do orifício interno, ele está a 1 cm da cérvix e passa através

de ligamentos cervicais transversos. O ureter entra na espessa parede muscular da bexiga

obliquamente em cada uma das curvas superiores do triângulo da bexiga; este ajuste resulta

no fechamento destes orifícios e na prevenção do refluxo da urina quando a bexiga se contrai.

Bexiga: a bexiga é um saco côncavo de músculo liso combinadamente chamado de músculo

detrusor, cujas fibras são ajustadas em uma complexa rede. Quando o músculo detrusor está

relaxado, a bexiga age como um reservatório; quando ele se contrai, ela se torna uma bomba.

A bexiga é revestida com epitélio de transição e a superfície da saída é coberta com tecido


22

conjuntivo composto de colágeno e de fibras elásticas. A bexiga tem um formato de barco,

quando vazia e, aloja-se diretamente atrás da sínfise púbica. Ela se torna oval e redonda assim

que enche e, se levanta para fora da pélvis verdadeira e para dentro do abdômen. A bexiga

está conectada à uretra pelo caminho do colo da bexiga, e o triângulo (porção triangular)

contribui para o seu formato de funil. A bexiga é frouxamente mantida na posição por

ligamentos; ela está ligada à fáscia ântero-lateral da pélvis pelos ligamentos fibroareolares

laterais da bexiga. Anteriormente, os ligamentos pubovesicais a amarram ao púbis e, um

cordão fibroso, o ligamento umbilical médio, conecta o ápice da bexiga ao umbigo

(POLDEN, 2002).

GROSSE, 2002, descreve a bexiga como sendo um órgão oco e músculo-membranoso

apresentando a função de armazenamento e evacuação da urina. Abriga-se acima do assoalho

pélvico, posterior à sínfise púbica e anterior ao útero e a vagina.

Uretra: a uretra é um tubo fibromuscular de tamanho variável, mas normalmente de

aproximadamente 4 cm de comprimento. Ela está embutida na parede anterior da vagina e

aloja-se atrás da sínfise púbica. É a uretra que faz a conexão entre a bexiga e a abertura

anterior do períneo, e sua função é a de transportar e controlar a urina. O fornecimento de

sangue à uretra é via ramos das artérias ilíacas internas, e a drenagem é via plexos venosos

naquela região para as veias ilíacas internas (POLDEN, 2002).

BARACHO, 2007, descreve a uretra como uma estrutura essencial para a continência

urinária. Sua musculatura é composta por um componente interno adjacente à parede uretral e

um externo composto por musculatura esquelética do diafragma pélvico.

O reto é uma cavidade virtual que constitui a porção terminal do tubo digestivo. Está

localizado na concavidade sacral e é uma continuidade do cólon sigmóide. É composto de

fibras musculares lisas e sua parte final, denominada canal anal, atravessa o períneo e

exterioriza-se através do ânus. O reto possui capacidade de armazenamento de fezes e gases,

através das propriedades viscoelásticas de suas paredes, o que é denominado complacência

retal. A mucosa retal não possui receptores sensoriais. A sensação de distensão durante o

enchimento retal é mediada pelos receptores de estiramento dos músculos ao redor do reto. O

canal anal, por sua vez, é suprido por numerosas terminações nervosas sensitivas, com

predomínio das sensações de dor, toque e temperatura. A sensibilidade do reto e do ânus é

mediada por fibras aferentes do plexo sacral e do nervo pudendo (BARACHO, 2007).


23

A mama feminina é constituída de gordura e de tecido glandular, cobrindo o músculo

peitoral maior. Ela é irregularmente circular, mas uma pequena calda de tecido estende-se

para cima e lateralmente para a axila. As mamas sofrem duas explosões de crescimento

intermediado hormonalmente, uma na puberdade e a segunda, na gravidez (POLDEN, 2002).

1.1. Fisiologia

As funções reprodutoras femininas podem ser divididas em duas fases principais: a

primeira, que consiste na preparação do corpo feminino para a concepção e a gravidez, e a

segunda, que inclui o período da própria gravidez (GUYTON, 2002).

O perfil hormonal da mulher lhe confere uma característica única. Seu perfil se

caracteriza não só pelo desenvolvimento do seu aparelho genital, mas também pelo

desenvolvimento de todo seu organismo. Clinicamente, podemos dividir tal perfil nas

seguintes fases: Pubarca, Menácme e Climatério. Pubarca: Na pré-adolescência, por volta dos

9/10 anos de idade, os ovários estimulados pela hipófise, aumentam gradativamente a

produção dos esteróides, que por sua vez, irão transformar marcantemente o corpo e o

organismo da menina. Estas transformações culminam com a primeira menstruação que é a

menarca. Alguns pontos marcantes da pubarca são: o aparecimento e distribuição feminina de

pêlos da região pubiana, desenvolvimento das mamas, desenvolvimento e alterações da

estrutura ósteo-articular da cintura pélvica, aumento da elasticidade e da umidade da pele

(mais colágeno subcutâneo). Menácme: esta fase se inicia por volta dos 17 ou 18 anos, se

estende até 45/55 anos e é o período no qual a mulher está apta para exercer todas as

atividades inerentes ao sexo feminino, atividades que vão desde a prática sexual até a gestação

e o parto. Climatério: Após a menácme inicia-se a fase do climatério, na qual os ovários

diminuem paulatinamente as respostas aos estímulos hipofisários, levando assim a alterações

físicas, metabólicas e psíquicas, cujo evento mais marcante é a menopausa (BERNE, 2000).

O termo menopausa é usado para o último fluxo menstrual experimentado por uma mulher

e pode ser julgado apenas de modo retrospectivo. A menstruação pode parar de repente ou a

menopausa pode ser anunciada por períodos menstruais que se tornam mais amplamente

espaçados. Algumas mulheres passam por essa etapa em suas vidas notando muito pouca

diferença, seja em termos físicos ou mentais. Essas mulheres se regozijam pela cessação da

tensão pré-menstrual e da menstruação, e em sua nova liberdade sexual, sem necessidade de


24

anticoncepcionais. Entretanto, existem outras que sentem graves problemas físicos e mentais,

e que ficam angustiadas por sua perda da fertilidade. Elas sentem alguns ou todos os sintomas

típicos da menopausa, são eles: ondas de calor freqüentes, suores noturnos, sensibilidade

vaginal, dispareunia (relação sexual difícil e dolorosa), distúrbios urinários, pele seca,

concentração reduzida, perda de memória, incapacidade para tomar decisões, ansiedade,

alterações do humor, irritabilidade, cansaço e depressão. Os sintomas que começam com a

transição da menopausa geralmente continuam até o período pós-menopausa. Além dos

sintomas físicos, emocionais e psicológicos, existem outros problemas relacionados à pós-

menopausa, como a osteoporose e doença arterial (BEREK, 2002).

Anatomia fisiológica dos órgãos sexuais femininos:

Os órgãos mais importantes do trato reprodutor feminino são os ovários, as trompas (ou

tubas) de Falópio, útero e vagina. A reprodução começa com o desenvolvimento dos óvulos

nos ovários. Na metade de cada ciclo sexual mensal, um só óvulo é expelido, a partir do

folículo ovariano, para o interior da cavidade abdominal, próximo às extremidades fimbriadas

abertas das duas trompas de Falópio. Esse óvulo segue, então, seu trajeto através de uma das

trompas de Falópio para o útero; se for fertilizado por um espermatozóide, implanta-se no

útero, onde ocorrerá desenvolvimento de um feto, com placenta e membranas fetais,

transformando-se, finalmente, em recém-nascido (GUYTON, 2002).

Na ovulação, o óvulo é ejetado da superfície do ovário, o folículo cai e sofre uma fase

de desenvolvimento para se tornar um corpo lúteo, que tem aparência amarela. Ele continua a

produzir estrogênios e progesterona e, se não ocorrer a fertilização do óvulo, contrai-se em

aproximadamente dez dias. Caso ocorra a gravidez, o corpo lúteo cresce e continua ativo por

três a quatro meses, quando, então, provavelmente se degenera. Assim, com o passar dos

anos, a superfície ovariana perde sua maciez inicial ficando progressivamente enrugada e

pregueada, onde em uma mulher no fim de seus 40 anos existem apenas algumas centenas de

folículos, no máximo (POLDEN, 2002).

O sistema hormonal feminino, à semelhança do masculino, é constituído por três

hierarquias de hormônios:

• Um hormônio de liberação hipotalâmico, o hormônio de liberação das gonadotropinas

(GnRH).


25

• Os hormônios sexuais da hipófise anterior, o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o

hormônio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta ao hormônio de liberação GnRH

do hipotálamo.

• Os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona, que são secretados pelos ovários em

resposta aos dois hormônios sexuais femininos da hipófise anterior. Os estrogênios

promovem, principalmente, a proliferação e o crescimento de células específicas no corpo,

que são responsáveis pelo desenvolvimento da maioria das características sexuais secundárias

femininas. As progesteronas (progestinas mais importantes) estão relacionadas, quase

inteiramente, com a preparação final do útero para a gravidez e das mamas para a lactação. O

estrogênio exerce efeitos sobre o útero e os órgãos sexuais femininos externos, as trompas de

Falópio, as mamas, o esqueleto, a deposição de proteína, o metabolismo e a deposição de

gordura, a distribuição de pêlos, a pele e ainda, sobre o balanço eletrolítico. A progesterona

exerce efeitos sobre o útero, sobre as trompas de Falópio e as mamas. Esses vários hormônios,

citados em 1, 2 e 3, não são secretados em quantidades constantes durante todo o ciclo sexual

mensal feminino, mas em intensidades drasticamente diferentes durante as diferentes etapas

do ciclo. O GnRH do hipotálamo aumenta e diminui bem menos durante o ciclo sexual

mensal. É secretado em pequenos pulsos, uma vez a cada 90 minutos, em média, como ocorre

no sexo masculino.

Associado à produção cíclica mensal de estrogênio e progesterona pelos ovários,

existe um ciclo endometrial do revestimento do útero, que atua através dos seguintes estágios:

primeiro, proliferação do endométrio uterino (é a Fase Proliferativa ou Fase Estrogênica, que

ocorre antes da ovulação); segundo, desenvolvimento de alterações secretoras no endométrio

(é a Fase Secretora ou Fase Progestacional, que ocorre após a ovulação); e terceiro,

descamação do endométrio, conhecida como menstruação. Se o óvulo não tiver sido

fertilizado cerca de dois dias antes do final do ciclo mensal, o corpo lúteo, no ovário, involui

subitamente, e os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona, diminuem para níveis

baixos de secreção, seguindo, então, a menstruação. Sendo assim, a menstruação é causada

pela redução dos estrogênios e da progesterona, particularmente da progesterona, ao final do

ciclo ovariano mensal (GUYTON, 2002).


26

CAPÍTULO II – FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ

Se o óvulo for fertilizado, ocorre uma nova seqüência de eventos, denominada

gestação ou gravidez, o óvulo fertilizado desenvolve-se, finalmente, no feto a termo

(GUYTON, 2002).

De acordo com POLDEN, 2002, em seguida à fecundação, o óvulo começa a se

dividir e, aproximadamente nos 6-8 dias seguintes, o grupo de células é alimentado por

secreções da trompa de Falópio na medida em que ele é impulsionado para frente e para

dentro da cavidade uterina. Possivelmente desde o dia da concepção, a camada externa

(trofoblasto) deste crescente grupo de células (mórula) produz a gonadotropina coriônica

humana (GCH) para evitar a menstruação e involução do corpo lúteo no ovário. Durante 6-8

semanas, o corpo lúteo é o principal produtor dos hormônios progesterona, muitos estrogênios

e relaxina. Se for para a mórula (a mórula é o primeiro estado de desenvolvimento do

embrião) sobreviver, a implantação deve ocorrer a fim de desenvolver uma linha de

fornecimento nutricional mais permanente e produção hormonal adicional. As células

externas ficam alinhadas com a segunda camada, e junto a estas duas camadas, são chamadas

de cório. A bola esférica de células é agora chamada de blastocisto. Ela é côncava, com uma

massa interna de células em um lado que se desenvolverá dentro do embrião. O cório se

divide para produzir uma miríade de pequenos processos por toda a superfície externa de

blastocisto. Estes se dirigem para dentro do endométrio uterino, ou decídua, como é também

conhecido na gravidez.

A amenorréia é um dos primeiros sinais de gravidez para a maioria das mulheres.

Apesar de não ser incomum a ocorrência de um leve sangramento por 1-2 dias, no tempo no

qual a menstruação seria esperada se a concepção não tivesse recentemente ocorrido. A

gravidez desencadeia uma reorientação das prioridades fisiológicas de um corpo feminino

para ajudar a garantir o desenvolvimento ideal do feto maduro. Ocorrem alterações

específicas no sistema hematológico durante a gravidez à medida que a mãe proporciona os

nutrientes para hematopoiese fetal e seu corpo se prepara para o desafio hemostático do parto

(BURROW, 1996).


27

2.1. Hormônios da Gravidez

As mudanças da gravidez resultam diretamente da interação de quatro fatores: as

mudanças hormonalmente mediadas no colágeno e no músculo involuntário; o volume total

do sangue aumentado com fluxo de sangue aumentado para o útero e os rins; o crescimento

do feto resultando na conseqüente ampliação e descolamento do útero; e finalmente o

aumento do peso do corpo e mudanças adaptáveis no centro de gravidade e postura. As

exigências que estas mudanças fazem sobre a mulher nunca devem ser subestimadas. De

acordo com as mudanças hormonais, a progesterona, os estrogênios e a relaxina parecem ser

os hormônios mais importantes para o fisioterapeuta. A progesterona é produzida primeiro

pelo corpo lúteo, depois pela placenta. Os estrogênios são produzidos primeiro pelo corpo

lúteo e, assim como a progesterona, este suprimento é gradualmente assumido pela placenta.

Pensa-se que a relaxina é sintetizada no corpo lúteo e mais tarde na decídua. A pesquisa

sugere que ela seja produzida antes de 2 semanas de gestação, fica em seus mais altos níveis

no primeiro trimestre e depois cai em 20% para permanecer estabilizada até o parto. Cada

hormônio interfere de um modo.

Efeitos da progesterona:

• Redução do tônus do músculo liso - a comida pode ficar mais tempo no estômago, náusea,

atividade peristáltica reduzida, absorção aumentada de água no cólon, constipação, tônus da

bexiga reduzido, atividade uterina amortecida, estase da urina, tônus dos vasos sangüíneos

reduzido, pressão diastólica inferior, dilatação das veias.

• Aumento da temperatura (0,5º).

• Redução na tensão alveolar e arterial, hiperventilação.

• Desenvolvimento das células alveolar e glandular produtoras de leite.

• Depósito de gordura aumentado.

Efeitos dos estrogênios:

• Aumento no crescimento do útero e dos dutos mamários.

• Níveis crescentes de prolactina para preparar as mamas para a lactação; os estrogênios

podem ajudar o metabolismo de cálcio materno.

• É possível que o receptor inicial acumule relaxina, principalmente nas articulações pélvicas,

cápsulas articulares, cérvix.

• A retenção de água aumentada pode causar a retenção de sódio.


28

• Níveis mais altos resultam em glicogênio vaginal elevado, com predisposição a aftas.

Efeitos da relaxina:

• Substituição gradual de colágeno em tecidos alvo (articulações pélvicas, cápsulas

articulares, cérvix) com uma forma remodelada e modificada que tem uma maior

extensibilidade e flexibilidade. A relaxina promove a labilização das articulações.

• Inibição da atividade miometrial durante a gravidez.

• Pode ter um papel na marcante habilidade do útero em distender-se, e na produção do tecido

conjuntivo de suporte adicional necessário para o crescimento das fibras musculares.

• Pode ter um papel no amadurecimento cervical.

•. E pode ter um papel no crescimento mamário (POLDEN, 2002).

2.2. Alterações durante os três trimestres gestacionais e as modificações físicas

A gravidez, que dura 40 semanas desde a concepção até a expulsão (38-42 semanas são

consideradas parto a termo), é dividida em três trimestres. Ocorrem alterações características

durante cada trimestre.

Alterações durante o primeiro trimestre (de 0 a 12 semanas de gestação):

• A implantação do óvulo fertilizado no útero ocorre em 7 a 10 dias após a fertilização; a mãe

pode sentir náuseas ou vomitar, ficar muito fadigada e urinar com mais freqüência; o tamanho

das mamas pode aumentar; há um ganho ponderal relativamente pequeno de 0 a 1.455 g;

podem ocorrer alterações emocionais; pelo final da 12ª semana, o feto tem de 6 a 7 cm de

comprimento e pesa cerca de 20 g. O feto pode chutar, virar a cabeça e engolir; seu coração

bate, mas esses movimentos ainda não são sentidos pela mãe.

Alterações durante o segundo trimestre (de 13 a 26 semanas de gestação):

• A gravidez, agora se torna visível; a mãe começa a sentir o movimento por volta da 20ª

semana; durante esse trimestre, a maioria das mulheres sente-se muito bem. A náusea e a

fadiga geralmente desaparecem; pelo final do segundo trimestre o feto tem de 19 a 23 cm de

comprimento e pesa em torno de 600 g; o feto já tem sobrancelhas, cílios e unhas (KISNER,

2005).

• A partir do segundo trimestre, o crescimento do útero pressiona a região pélvica. Esse fator

somado ao aumento do peso causa um deslocamento no centro de gravidade da gestante

(YMCA, 1999).


29

Alterações durante o terceiro trimestre (de 27 a 40 semanas de gestação):

• O útero está muito largo e tem contrações regulares, embora elas possam ser sentidas apenas

ocasionalmente; as queixas comuns durante este período são: micção freqüente, dor lombar,

edema nas pernas e fadiga, dor no ligamento redondo, falta de ar e constipação; perto da

época do nascimento o bebê tem de 33 a 39 cm de comprimento e pesa aproximadamente

3.400 g (embora uma variação entre 2.267 e 4.535 g seja normal) (KISNER, 2005).

Segundo POLDEN, 2002, as fibras musculares do útero aumentam em atividade e a

contração coordenada do útero pode ser detectada em aproximadamente 20 semanas de

gestação. Explosões de contrações irregulares, curtas, normalmente sem dor, se tornam

progressivamente mais evidentes e sistemáticas. São as chamadas contrações de Braxton

Hicks; elas facilitam o fluxo de sangue através do local da placenta e fazem do

desenvolvimento do segmento uterino inferior. Em algum estágio as contrações regulares e

crescentemente doloridas se estabilizam e diz-se que o parto começou; contudo, nos

entrementes, algumas mulheres experimentam consideráveis seqüências de contrações de

período variável (de 20 segundos a 4 minutos), a intensidade das quais pode ser ou não

dolorida. Termos como “parto falso” ou “pré-parto” são usados para isto; é mais comum na

mulher multigrávida.

POLDEN, 2002, também afirma que o coração do feto pode ser ouvido usando-se um

Sonic-aid a partir de aproximadamente 14 semanas de gestação, e através de estetoscópio em

aproximadamente 24-26 semanas. Os movimentos fetais são normalmente sentidos por uma

multigrávida entre as 16-18 semanas e pela primigrávida, entre as 18-20 semanas. Esta

sensação é, às vezes, chamada de estímulo. O contorno do feto pode ser palpado a partir de

aproximadamente 24 semanas de gestação.

Ocorrem alterações consideráveis no corpo da mulher à medida que a gravidez

progride (KISNER, 2005).

Entre as numerosas reações da mãe ao feto e aos hormônios excessivos da gravidez, a

mais evidente é o aumento de tamanho dos vários órgãos sexuais. Por exemplo, o útero

aumenta de cerca de 50 g para cerca de 1.100 g, e as mamas dobram de tamanho. Ao mesmo

tempo, a vagina aumenta, e o intróito abre-se mais amplamente. Além disso, os vários

hormônios podem produzir alterações pronunciadas no aspecto da mulher, resultando algumas

vezes, no desenvolvimento de edema, acne e traços masculinos ou acromegálicos (GUYTON,

2002).


30

A gestação normal está associada a ajustes fisiológicos e anatômicos que acarretam

acentuadas mudanças no organismo materno necessárias ao perfeito crescimento e

desenvolvimento fetais. Desde o início da gravidez estas mudanças afetam o funcionamento

habitual dos sistemas circulatório, respiratório, digestivo, urinário, músculo-esquelético, entre

outros; sendo este um processo de transformações e adaptações, que para algumas mulheres

trazem conseqüências que podem resultar em dor e limitações em suas atividades diárias

(ALMEIDA, 2002).

Ganho Ponderal na Gestação:

A média de peso ganho está entre 10-12 kg e é distribuído da seguinte forma:

• Volume sangüíneo aumentado- 1,2 kg

• Mamas- 0,5 kg

• Feto- 3,3 kg

• Placenta- 0,6 kg

• Líquido amniótico- 0,8 kg

• Útero dilatado- 0,9 kg

• Depósitos de gordura- 4 kg

• Fluido extra-celular- 1,2 kg (POLDEN, 2002).

De acordo com GUYTON, 2002, o ganho de peso médio durante a gravidez, também

é de aproximadamente 11 kg, ocorrendo a maior parte durante os dois últimos trimestres.

Enfatizando que sem um controle pré-natal apropriado da dieta, o ganho de peso da mãe pode

atingir até 34 kg, em lugar dos 11 kg normais e esperados.

KISNER, 2005; também descreve que as atuais recomendações sobre o ganho de peso

durante a gestação são em torno de 11,3 a 12,2 kg.

Sistema Cardiovascular:

O volume sangüíneo aumenta em torno de 40% para enfrentar as necessidades crescentes da

parede uterina servindo a placenta e as outras demandas localizadas no corpo. Há um maior

aumento no plasma do que nas células vermelhas, conseqüentemente o nível de hemoglobina

cai para aproximadamente 80%. Este efeito pode ser chamado de anemia de diluição ou

anemia fisiológica da gravidez, e é uma causa das mulheres experimentarem o cansaço e mal-

estar bem no começo da gravidez. A progesterona age no músculo liso das paredes do vaso

sangüíneo para produzir uma leve hipotonia, e causa um pequeno aumento na temperatura do

corpo, por isso as mulheres gestantes geralmente têm uma boa circulação periférica e não


31

sentem frio. O coração aumenta de tamanho e acomoda mais sangue, então o volume da

pulsação cresce e a produção cardíaca aumenta de 30 a 40%. Essas mudanças começam a

ocorrer logo no começo, e isto deve ser apreciado pelos fisioterapeutas envolvidos em

programas de treinamento, já que uma quantidade padrão de exercício produzirá um maior

aumento na produção cardíaca nas mulheres grávidas do que naquelas não-grávidas. Esta

situação fica mais complexa quando a mulher aumenta de volume e de peso. A pressão

sangüínea pode até cair um pouco através do segundo trimentre de gravidez, então, as

mulheres podem facilmente sentir um desfalecimento por ficarem muito tempo em pé. É

importante tomar cuidado ao se levantar de uma posição deitada. No terceiro trimestre, o peso

do feto pode comprimir a aorta e a veia cava inferior contra a coluna lombar quando a mulher

está deitada, causando vertigens e podendo até mesmo, causar inconsciência; isto é chamado

de síndrome de gravidez hipotensiva. A solução para este problema é virar a mulher,

colocando-a de lado (POLDEN, 2002).

Para KISNER, 2005, há um aumento da freqüência cardíaca entre 10 a 20 batimentos

por minuto no final da gravidez, retornando aos níveis normais dentro de 6 semanas após o

parto.

Sistema Respiratório:

Devido, basicamente, ao estímulo da progesterona sobre o centro respiratório, a freqüência e a

amplitude das incursões respiratórias estão aumentadas. As modificações pulmonares

anatômicas e fisiológicas nas pacientes gestantes conduzem a um aumento da capacidade

inspiratória à custa de um decréscimo do volume residual funcional, como necessidade

crescente para facilitar o maior transporte de oxigênio para a unidade feto-placentária.

Muitos pesquisadores relatam que a hiperventilação na gravidez é responsável por alcalose

respiratória persistente na gravidez. As alterações anatômicas estão relacionadas com a

aproximação do útero gravídico ao diafragma. Próximo ao termo, ele pode deslocar o

diafragma para cima em torno de 4 cm, atuando com maior intensidade em gravidez gamelar,

polidrânmio e feto macossômico. Como compensação, há um aumento no diâmetro transverso

do tórax e retificação do ângulo subcostal. É depositado neste achado o maior movimento do

pulmão nas regiões apical e mesocostal. Existem várias evidências de que a relaxina tornaria

as junções costocondrais mais macias e móveis no período gestacional. A média respiratória

de repouso aumenta um pouco de 15 para 18 respirações por minuto, com decréscimo de 20 a

25% da tensão de dióxido de carbono. Geralmente, o acréscimo da capacidade respiratória


32

que ocorre no período gestacional é acompanhado por uma diminuição da capacidade residual

funcional, do volume residual e do volume de reserva expiratória. Podem ser observados, no

trato respiratório superior, congestão e hiperemia nasal com tendência a coriza, hepistaxe,

acúmulo de secreções e predisposição às infecções, como rinite e sinusite. Ainda pode

ocorrer, pelo aparecimento de eritema e edema em toda a mucosa do aparelho respiratório,

obstrução nasal, alterações na voz e tendência a processos broncopulmonares infecciosos

(BURTY, 2006).

Sistema Gastrointestinal:

Náuseas e vômitos predominam da 6ª à 16ª semana, sendo que as náuseas chegam a afetar

90% das mulheres, especialmente as primíparas e obesas; vômitos ocorrem em 60% delas, em

variáveis graus. Habitualmente, terminam por volta do 4º mês e, se persistirem os sintomas

após a 20ª semana, outras causas devem ser investigadas. Na região da boca, as gengivas são

as mais acometidas, estando, geralmente, hiperemiadas e amolecidas, e a salivação é

excessiva. O estômago da mulher encontra-se deslocado com o aumento do útero para as

proximidades do fígado. No final da gravidez, há um aumento em até 70% da incidência de

pirose (queimação retroesternal), que está associada à diminuição do tônus do estômago e,

principalmente, do esfíncter inferior do esôfago devido à ação da progesterona, das

prostaglandinas e da diminuição da produção hormonal da motilina, que tem ação estimulante

sobre a musculatura lisa, estando associada ao retardamento do esvaziamento gástrico. A

constipação intestinal pode aparecer durante a gravidez, estando associada à obstrução

mecânica do útero com diminuição da motilidade. Associado ao aumento de aldosterona,

existe aumento de 59% na absorção de água e 45% na de sódio na região do cólon durante a

gravidez (BARACHO, 2007).

Distúrbios do sistema gastrintestinal constituem problemas freqüentes em gestações

normais. A gravidez exerce pouca ou nenhuma influência sobre a secreção ou a absorção

gastrintestinal, mas grande efeito sobre a sua motilidade (REZENDE, 2002).

Sistema Musculoesquelético:

Os músculos abdominais são alongados até seu limite elástico no final da gravidez. Isso

diminui bastante a habilidade dos músculos de gerar uma contração forte e, portanto, sua

eficiência de contração. A mudança no centro de gravidade também diminui a vantagem

biomecânica dos músculos abdominais. A influência hormonal nos ligamentos é profunda,

produzindo uma diminuição sistêmica na força tensiva ligamentar. Essa mudança resulta


33

basicamente da alteração nos níveis de relaxina e progesterona. Ocorre uma hipermobilidade

articular como efeito da frouxidão ligamentar, o que pode predispor a paciente a lesão

articular e ligamentar, especialmente nas articulações que sustentam peso na coluna, na pelve

e nos membros inferiores. Os músculos do assoalho pélvico devem suportar o peso do útero; o

assoalho pélvico abaixa até 2,5 cm. Ele pode ficar distendido, lacerado ou sofrer uma incisão

durante o processo do nascimento (Episiotomia é o termo usado pra a incisão feita no corpo

perineal). E ainda, ocorrem distensão e compressão do nervo pudendo enquanto a cabeça do

bebê percorre o canal vaginal. Esse comprometimento do nervo pudendo é mais intenso

durante a fase de forçar (o segundo estágio do trabalho de parto). Como resultado, o assoalho

pélvico fica vulnerável, tanto da perspectiva muscular, quanto neurológica, durante o trabalho

de parto e a expulsão vaginal (BURTY, 2006).

No terceiro trimestre há uma maior retenção de água, que pode resultar em um grau

variante de edema dos tornozelos e pés na maioria das mulheres, reduzindo a extensão da

articulação. O edema também pode causar pressão nos nervos, como a síndrome de túnel

carpal, onde o edema nos braços e nas mão causa parestesia e fraqueza muscular, afetando as

porções terminais das distribuições nervosas mediana e ulnar (POLDEN, 2002).

Sistema Termorregulador:

Durante a gravidez, aumentam a taxa metabólica basal (TMB) e a produção de calor. O

aumento da TMB ocorre para suprir as necessidades fetais, para cobrir o consumo energético,

na ordem de 15 a 20% a partir do terceiro mês, refletindo o custo energético da gestação e

devido ao aumento da função cardíaca e renal. Além disso, o nível de glicemia em jejum, na

mulher grávida, normalmente é mais baixo do que na não gestante (ACCIOLY, 2005).

Sistema Nervoso:

É comum que na gravidez surjam snais de instabilidade de humor, ansiedade, pesadelo,

algumas manias e aversões à comida, leves reduções na habilidade cognitiva e amnésia, sendo

todos substanciais. Presumi-se que seja um fenômeno hormonalmente mediado. Outro fator é

a retenção de água, que freqüentemente causa pressão incomum nos nervos, particularmente

aqueles que passam através de canais formados de material não-elástico como osso e tecido

fibroso, com resultante neuropraxia. Ocasionalmente, as mulheres grávidas reclamam de

sintomas que indicam contração nos nervos que pode ser devido ao peso aumentado, por

exemplo, a retenção de água no braço aumentando seu peso e produzindo depressão do ombro

e parestesia da mão.


34

Sistema Urinário:

A presença de gonadotrofina coriônica humana na urina no começo da gravidez forma a base

do teste de gravidez ; o nível cai depois de 12 semanas de gestação. Do começo ao fim da

gravidez há um aumento no suprimento de sangue para o trato urinário a fim de enfrentar as

necessidades adicionais do feto para perda de disposição. Há um aumento do tamanho e do

peso dos rins, e dilatação da pélvis renal. A musculatura dos canais urinários é levemente

hipotônica, então os canais são um pouco dilatados e também parecem se alongar para rodear

o útero dilatado. O possível resultado destes fatores é o armazenamento e estagnação da urina,

e uma predisposição a infecções do trato urinário.Há uma produção aumentada de urina e

pequenas mudanças na reabsorção tubular causadas pela gravidez, que podem resultar em

excreção de quantidades significantes de açúcar e proteína. O diabetes pode ser diagnosticado

pela primeira vez na gravidez, porque este é um dos fatores que pode precipitar este início nas

mulheres geneticamente predispostas à condição. Isto normalmente regride após o parto

(diabete gestacional). Com o desenvolvimento da gravidez, a bexiga muda de posição para se

tornar um órgão intra-abdominal, é pressionada acima e deslocada pelo útero (POLDEN,

2002).

Mamas:

Já com 3-4 semanas de gestação, uma sensibilidade e formigamento anormais podem ser

experimentados nas mamas, que logo começam a crescer; apesar disto ser estimulado pelo

nível crescente de estrôgenio, progesterona e relaxina. Este crescimento continua através da

gravidez e resulta em um aumento do peso total das mamas de uns 400-800 g. Além do

crescimento, do aumento no peso da glândula mamária, há também um aumento de sua

capacidade secretora. Há um aumento de fornecimento de sangue, onde as veias podem se

tornar visíveis no peito. Em aproximadamente 8 semanas, as glândulas sebáceas na área

pigmentada em volta dos mamilos, tornam-se dilatadas e mais ativas, aparecendo como

nódulos (tubérculos de Montgomery). O sebo secretado ajuda o mamilo a se tornar mais

macio e mais flexível. Em 12 semanas de gestação, os mamilos e a área em volta deles (as

aréolas primária e secundária) tornam-se mais pigmentadas, e continuam assim durante mais

uns 12 meses após o parto. Pensa-se que esta pigmentação é devido ao estímulo da produção

de melanina pela pituitária anterior. Antes mesmo da 12ª semana, um pouco de fluido aquoso

pode ser externado dos mamilos e aproximadamente na 16ª semana, o colostro pode ser

externado. O leite humano aparece aproximadamente no terceiro ou quarto dia pós-parto.


35

Mas, já é ao longo do último trimestre gestacional que a mama torna-se pronta para a lactação

(ACCIOLY, 2005).

“As vantagens do aleitamento materno:

Além das vantagens nutricionais e imunológicas, o aleitamento materno tem outras vantagens

que fazem dele o produto ideal para alimentar as crianças desde o seu nascimento até, pelo

menos, o 6º mês de vida. As vantagens podem ser técnicas (é operacionalmente fácil,

imediatamente disponível), econômicas (não se disperdiça nada, evita gastos adicionais),

psicológicas (leva o desenvolvimento de laços emocionais mais fortes entre a mãe e o filho),

maternas (involução mais rápida do útero, pela liberação de ocitocina)” (ACCIOLY, 2005).

Pele:

A pigmentação das aréolas, como já mencionada, é mais pronunciada nas mulheres morenas,

e a pigmentação é também observada na linha alba, na vulva e na face. Às vezes, manchas

grandes aparecem na testa e nas bochechas, elas são chamadas de cloasma ou então,

“manchas da gravidez”. Após a gravidez, ocorrerá regressão parcial ou completa da

hiperpigmentação, não devendo ser tratada com despigmentantes durante a gravidez e

lactação. Estrias podem se desenvolver em algumas regiões, como nádegas, abdome e mamas,

e podem se tornar pigmentadas. Estas estrias são uma conseqüência da ruptura da derme, a

epiderme de revestimento é estirada e a cicatriz resultante é por isso visível e permanente. As

estrias são causadas pela necessidade da pele em esticar rapidamente sobre o corpo dilatado,

mas pode ser agravada pelo amolecimento de colágeno hormonalmente mediado e pelo

desnecessário aumento de peso. Há um aumento de fluxo de sangue para a pele que aumenta a

atividade de glândulas sebáceas e sudoríparas, aumentando então a evaporação. Pode-se

esperar que a mulher grávida ingira mais líquido para compensar. A gordura é alojada

particularmente nas coxas, braços, abdome e nádegas, e diz-se ser um armazenamento que é

subseqüentemente recorrido na amamentação, fazendo com que a mulher não coma demais

(como se estivesse comendo por dois) no puerpério (BERNE, 2000).

Cabelos e Unhas:

As unhas podem tornar-se quebradiças, recuperando-se após o parto. O ganho de pêlos pode

tornar-se incômodo e repetir-se em outras gestações. Este fenômeno costuma ser interrompido


36

no puerpério. A perda de cabelo pode ocorrer, porém, melhora com xampus e cuidados

adequados.

Glândulas Sudoríparas e Sebáceas:

Há um aumento da atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas, com aparecimento de acne

e transpiração abundante, que voltam ao normal após o parto (BARACHO, 2007).

Alterações de Postura e Equilíbrio:

• Centro de Gravidade:

O centro de gravidade desloca-se para cima e para frente devido ao alargamento do útero e

das mamas. Isso exige compensações posturais para dar equlíbrio e estabilidade. A cintura

escapular e a parte superior da coluna tornam-se curvadas, com protração escapular e rotação

interna dos membros superiores, em virtude do aumento das mamas e também,

posteriormente, do posicionamento pós-parto para cuidar do bebê. A retração dos músculos

peitorais e a fraqueza dos estabilizadores escapulares também contribuem para essa alteração

postural. A lordose cervical aumenta na coluna cervical alta e desenvolve-se uma postura

anteriorizada da cabeça para compensar o alinhamento do ombro. A lordose lombar também

pode aumentar para compensar o desvio no centro de gravidade e os joelhos hiperestendem-

se, provavelmente devido à alteração na linha de gravidade. O peso é transferido para os

calcanhares trazerem o centro de gravidade a uma posição mais posterior. As alterações na

postura, em geral, não se corrigem espontaneamente após o parto, e a postura da gestante

pode permanecer como uma postura aprendida.

• Equilíbrio:

Com o aumento do peso e a redistribuição da massa corporal ocorrem compensações para

manter o equilíbrio. A mulher, geralmente caminha com maior rotação externa nos quadris e

com base de suporte dessa região alargada. Algumas atividades como andar, inclinar-se,

erguer ou pegar objetos podem tornar-se difíceis. Algumas atividades que requerem bom

equilíbrio e alterações rápidas na direção como praticar dança aeróbica e andar de bicicleta

podem tornar-se desaconselháveis, especialmente durante o terceiro trimestre (KISNER,

2005).

2.3. Alterações sistêmicas na gravidez

Durante a gestação, o organismo da mulher pode ser acometido por alguma ou

algumas alterações que, muitas vezes, são reversíveis após o parto.


37

Hipertensão:

A hipertensão arterial é um sinal clínico, não uma doença. Sua presença pode ser secundária a

diferentes entidades clínicas ou subclínicas, podendo coincidir ou ser desencadeada pela

gravidez. Define-se como hipertensão na gravidez, a presença de pressão arterial diastólica

(PAD) de 90mmHg ou mais, em duas tomadas, com intervalo não inferior a 4 horas entre elas,

ou pela presença de PAD de 110mmHg em uma única medida (NEME, 2006).

Diabetes Mellitus:

O Diabetes mellitus (DM) complica a vida de milhões de mulheres em todo o mundo e

compromete cerca de 3,5% de todas as gestações. As gestantes com predisposição ao DM vão

desenvolvê-lo por não conseguirem aumento da produção de insulina necessária à

manutenção do metabolismo intermediário. Por outro lado, na evolução e controle das

grávidas diabéticas, o aumento da necessidade de insulina reflete a boa função placentária e a

ação de seus hormônios. A primeira metade da gestação caracteriza-se por aumento do

volume de distribuição e consumo da glicose utilizada na produção de gordura e glicogênio

hepático, pouco modificando as necessidades de insulina (nessa fase, há redução das doses de

insulina nas diabéticas usuárias desse hormônio). Nas diabéticas gestacionais, raramente

dianosticadas nessa fase, o uso de insulina não costuma ser necessário. A segunda metade da

gestação se caracteriza por aumento acentuado das concentrações de hormônios placentários

(estrógeno, progesterona e lactogênio-placentário), além do cortisol, que antagonizam a ação

periférica da insulina, piorando a evolução do diabetes, aumentando a necessidade desse

hormônio. As gestantes com diabetes bem controladas do ponto de vista metabólico, em geral,

apresentam bons resultados perinatais, dando à luz a recém-nascidos sadios com

características similares às gestantes sem doença (NEME, 2006).

Diástese dos Retos:

Diástese dos retos é o afastamento dos músculos retos abdominais na linha média, a linha

alba. Desconhece-se a etiologia desta patologia, porém, o que ocorre, é que a continuidade da

parede abdominal fica comprometida. Qualquer separação mais larga do que 2cm ou dois

dedos é considerada relevante. A diástese dos retos ocorre na gravidez possivelmente como

resultado de efeitos hormonais no tecido conjuntivo e alterações biomecânicas. Sem causar

desconforto. Pode ocorrer acima, abaixo ou na altura da cicatriz umbilical. Parece ser menos

freqüente em mulheres com bom tônus abdominal antes da gravidez. A condição de diástese

dos retos pode produzir queixas musculoesqueléticas, como dor lombar, possivelmente em


38

decorrência da diminuição da habilidade da musculatura abdominal de controlar a pelve e a

coluna lombar. Também podem ocorrer limitações funcionais, como inabilidade para realizar

transições independentes de decúbito dorsal para sentado, devido à perda extrema de

alinhamento biomecânico e funcional do músculo. Este, não é um achado exclusivo de

pacientes grávidas. Em separações graves, o segmento anterior da parede abdominal é

composto somente de pele, fáscia, gordura subcutânea e peritônio. A falta de suporte

abdominal proporciona menor proteção ao feto. Em casos graves de diástese dos retos podem

progredir para herniação das vísceras abdominais mediante a separação na parede abdominal

(KISNER, 2005).

Três a quatro dias após o nascimento do bebê os músculos retos vão retornar

gradativamente a sua posição pré-gravídica, podendo demorar até seis semanas para que se

recuperem completamente (DIFIORE, 2000).

Primeira figura mostrando os músculos abdominais em condições normais e a segunda,

diástese dos retos (KISNER, 2005).

Dor Lombar e Pélvica:

A dor costuma ocorrer em virtude das alterações posturais da gravidez, aumento da frouxidão

ligamentar e da diminuição da função abdominal.

Os sintomas de dor lombar geralmente pioram com a fadiga muscular devido às posturas

estáticas ou ao longo do dia.

A dor sacroilíaca (pélvica posterior) parece ser relativamente bastante comum na gravidez.

Foi relatado, através de um estudo, uma incidência quatro vezes maior de dor pélvica

posterior do que de dor lombar em mulheres grávidas. Os sintomas sacroilíacos podem ser

causados por frouxidão ligamentar combinada com adaptações posturais e desequilíbrio

muscular. Em geral, a dor é localizada na pelve posterior e descrita como uma dor cortante

profunda nas nádegas, distal e lateralmente a L-5/S-1. A dor também pode irradiar para região


39

posterior da coxa ou para o joelho, mas não para o pé. Os sintomas incluem dor ao ficar muito

tempo na posição sentada, em pé ou andando, dor ao subir escadas, virar na cama, ficar em pé

com apoio unilateral ou durante atividades que envolvem torção; dor que não é aliviada por

repouso e freqüentemente piora com atividade. Também pode haver desconforto, subluxação

ou ambos na sínfise púbica (KISNER, 2005).

Disfunção Sacroilíaca:

Os possíveis efeitos da gravidez sobre a articulação sacroilíaca são variados. A frouxidão da

articulação pode permitir um novo movimento repetitivo em uma ou ambas as articulações

sacroilíacas a ponto de causar dor, se for aliado com atividade suficiente. O movimento

recentemente permitido pode resultar em superfícies desiguais movendo-se uma na outra, e

depois ficando presas, produzindo uma articulação travada, ao invés de móvel. Isso pode ser

muito doloroso e pode também causar esforço e dor do lado oposto, que é um mecanismo

compensatório. Têm sido descritas tanto torção anterior e posterior, como a rotação do ílio

sobre o sacro. Não se sabe qual é a mais comum. Parece provável que a forma complexa e

típica da articulação sacroilíaca permita um certo número de direções possíveis de

movimento. Uma outra possibilidade é a de que uma articulação se torne mais móvel do que a

outra, e assim, em uma atividade constante, o esforço recaia na articulação menos móvel. É

evidente que qualquer alteração na posição do ílio afete também a posição do acetábulo

(POLDEN, 2002).

Disfunção do Assoalho Pélvico:

O parto e o período que antecede o parto são fatores contribuintes para disfunção do assoalho

pélvico. O processo do trabalho de parto (particularmente o parto vaginal) pode causar

traumas significativos nas estruturas neuromusculares do assoalho pélvico. O nervo pudendo

pode ser comprimido e estirado em até 20% de seu comprimento durante o segundo estágio

do trabalho de parto. Outros fatores de risco incluem múltiplos partos, prolongamento do

segundo estágio do trabalho de parto, uso de fórceps, lacerações perineais de terceiro grau e o

peso do bebê quando ultrapassa 3.600g no nascimento. Classificação geral: Prolapso,

Incontinência (urinária ou fecal) e Dor/hipertonia. Prolapso- um comprometimento da

estrutura de suporte; descida de uma das vísceras pélvicas para fora de seu alinhamento

normal em virtude de déficits musculares e/ou ligamentares, e aumento da pressão abdominal;

geralmente há piora com o tempo e com gestações subseqüentes. Incontinência urinária ou

fecal- a perda involuntária dos conteúdos da bexiga ou do intestino, em geral, resulta de


40

comprometimentos tanto neuromusculares quanto musculoesqueléticos; e ainda pode ocorrer

em combinação com prolapso. Dor/hipertonia- pode estar relacionada ao atraso na

regeneração das lacerações perineais, às aderências de tecido cicatricial ou ao espasmo

generalizado através dos tecidos do assoalho pélvico. As limitações funcionais incluem

dispaurenia e dificuldades com a defecação (KISNER, 2005).

Síndrome do Túnel do Carpo:

O espaço no túnel do carpo (por onde passam o nervo mediano e os tendões flexores dos

dedos), quando limitado com um edema significativo de partes moles, o nervo pode ser

comprimido. Esse problema é conhecido como a síndrome do túnel do carpo. Essa síndrome,

habitualmente surge durante o útimo trimestre de gestação. A paciente apresenta queixas de

dormência e formigamento do polegar, do indicador e dos dedos médios, podendo perceber

falta de destreza ao utilizar a mão, secundariamente à perda da função do polegar.

Particularmente característica é a dor que atrapalha à noite e com freqüência acorda a paciente

(ARTAL, 1999).

Cãimbras:

Um número grande de mulheres grávidas sofrem de cãimbras. O local mais comum é a

panturrilha, embora essa condição dolorosa também possa ocorrer nos pés e nas coxas.

Algumas hipóteses foram sugeridas para explicar a causa das cãimbras, dentre elas:

deficiência de cálcio, isquemia e pressão na raiz do nervo. No final da gravidez a maior

retenção de líquido junto à menor atividade, especialmente à noite, pode ser um fator

adicional. A cãimbra na panturrilha é quase sempre provocada pela mulher deitada no leito e

com flexão plantar dos dedos.

Veias Varicosas nas Pernas:

É um distúrbio circulatório que pode acometer a mulher grávida. A hipotonia, induzida por

hormônios, das paredes das veias e a maior pressão intra-abdominal junto com a presença de

válvulas ineficazes, levam a varizes de má aparência e, em geral, incômodas (POLDEN,

2002).

Edema:

Uma grande porcentagem de gestantes desenvolve quantidades significativas de edema na

porção inferior da perna. As camadas de fáscia apertadas que circundam os músculos da

porção inferior das pernas são relativamente resistentes ao estiramento. Houve relatos de

gestantes que desenvolveram síndromes compartimentais reversíveis na porção inferior das


41

pernas por uma combinação de edema da gravidez e aumento do tamanho dos músculos no

compartimento inferior da perna causado por exercício. Isso se manifesta com dor na face

ântero-lateral da perna que ocorre novamente de forma reprodutível depois de determinada

quantidade de atividade. Mulheres com edema dependente significativo pela gravidez podem

também desenvolver derrames articulares e dor contínua secundária na porção inferior das

pernas.

Condromalácia Patelar:

O distúrbio do movimento patelo-femoral, que habitualmente se conhece por condromalácia

patelar, é uma causa comum de dor no joelho em mulheres. Fatores predisponentes para

condromalácia são o aumento da frouxidão ligamentar, da torção femoral e pélvis mais

alargada. Todos esses fatores se combinam para provocar aumento do movimento lateral da

patela durante movimentos de flexão-extensão. As pacientes com esse problema se queixam

de dor contínua na região anterior do joelho, que aumenta com a flexão do joelho ou com o

ato de se sentar por tempo prolongado. Durante a gestação, esses sintomas freqüentemente

aumentam, devido à elevação do peso, que eleva a carga na articulação patelofemoral, à maior

frouxidão ligamentar e ao aumento do edema em torno do joelho (ARTAL, 1999).

Frouxidão Articular:

Todas as estruturas articulares correm maior risco de lesão durante a gravidez e durante o

período pós-parto imediato. Há controvérsia quanto ao impacto dos níveis hormonais

pós-parto, em particular quando a mulher está amamentando. Muitas mulheres ficam cientes

do aumento de tal frouxidão articular nessa época, e também observam alterações persistentes

combinadas com o ciclo menstrual. A qualidade tensiva do suporte ligamentar fica diminuída

e, portanto, pode ocorrer lesão se as mulheres não forem educadas sobre a proteção articular e

os cuidados que devem tomar (KISNER, 2005).


42

CAPÍTULO III - TRATAMENTO NO PERÍODO GESTACIONAL E ASPECTOS

DURANTE O TRABALHO DE PARTO

O pré-natal é o período que se estende desde a concepção até o momento do parto,

constituindo-se em um momento de intensas transformações físicas e psicológicas no

organismo da mulher. É neste contexto que as gestantes são encaminhadas para o

acompanhamento fisioterapêutico para o alívio de dores e desconfortos, prevenção de

disfunções, como as musculoesqueléticas e uroginecológicas, ou com o objetivo de realizarem

uma atividade física orientada. É uma fase de grandes modificações, na qual a mulher, de uma

maneira geral, encontra-se receptiva às novas informações, ao aprendizado e à adoção dos

novos hábitos de vida que beneficiem a sua saúde e a do bebê, tornando a gravidez um

período propício para atuação fisioterapêutica. Pelo fato de termos um maior contato com a

gestante através dos atendimentos, realizados em uma freqüência mínima de duas vezes por

semana, temos maior facilidade para investigar e esclarecer suas dúvidas, anseios e orientá-

las. Devem ser discutidos assuntos relativos à alimentação, vestuário, viagens, atividades

sociais, atividades ocupacionais e atividades físicas, mesmo que tais assuntos já tenham sido

abordados pelo médico pré-natalista, aquele que também está a acompanhando. Além das

orientações, nos cabe preparar a gestante fisicamente para que tenha uma gravidez, um parto e

um puerpério bem-sucedidos. O trabalho do fisioterapeuta durante o período pré-natal deve

ser desenvolvido no sentido de conscientizar a gestante de sua postura e de desenvolver a

potencialidade dos seus músculos para que se tornem aptos a conviver com as exigências

extras que a gravidez e o parto solicitarão. O nosso campo de atuação é bastante amplo, não se

restringindo apenas às sessões ambulatoriais. Abrange também as atividades cotidianas das

gestantes, que necessitam ser adaptadas às circunstâncias da gestação. Em uma consulta

fisioterapêutica no pré-natal, fazemos, no primeiro contato, uma anamnese completa seguida

por uma avaliação física. As informações coletadas serão de extrema importância em nossa

conduta e no direcionamento do atendimento (BARACHO, 2007).

De acordo com Polden, 2002, a gravidez é um acontecimento fisiológico normal,

geralmente experimentado por uma mulher saudável. Embora faça parte da vida e sendo um

acontecimento normal, natural, são necessários alguns cuidados específicos. A mulher grávida

necessita ser acompanhada por uma equipe multiprofissional, formada pelo obstetra,

fisioterapeuta obstetra, dentista, nutricionista, entre outros profissionais da área de saúde, para


43

manter uma boa saúde física e mental durante a gestação. É importante fazer o

acompanhamento regularmente para levar sua gravidez saudavelmente, prevenindo e/ou

tratando possíveis alterações. Os objetivos do tratamento pré-natal moderno são: promover e

manter uma ótima saúde física e emocional do começo ao fim da gravidez; reconhecer e tratar

corretamente complicações médicas ou obstétricas que ocorram durante a gravidez; detectar

anormalidades fetais o quanto antes possível; preparar e informar os pais sobre a gravidez, o

parto, o puerpério e os cuidados subseqüentes de seu bebê; a finalidade é que a gravidez

resulte em uma mãe e criança saudáveis.

3.1. Anamnese e avaliação física

A anamnese é uma entrevista com a paciente, na qual são coletados dados pessoais e

relativos à gravidez. É importante colher os dados relativos à evolução da paciente a cada

sessão realizada e ir anexando à sua ficha, assim, podemos direcionar o atendimento e avaliar

sua eficácia com maior facilidade. Alguns itens são de suma importância na avaliação inicial

por apontarem determinadas características das gestantes que irão direcionar nossa

abordagem. A idade, por exemplo, pode indicar uma gestação de alto risco (as mulheres muito

jovens ou acima de 35 anos estão mais sujeitas a desenvolver complicações). O estado civil

também é um dado relevante (mulheres que se encontram sozinhas ou mal acompanhadas,

podem ter exacerbação de sintomas por dificuldade de compartilhar suas emoções). A

profissão e as atividades de vida diária devem ser sempre investigadas (visto que várias

alterações posturais têm sua origem nas atividades ocupacionais e laborais, podendo gerar

descompensações musculoesqueléticas e dores). A história patológica pregressa e a história da

doença atual também devem ser investigadas a fundo (é importante saber se a gestante

apresenta alguma doença, como diabetes mellitus, doença hipertensiva, ou até mesmo um

doença sexualmente transmissível, para saber os possíveis riscos que ela e o bebê correm, e as

possíveis complicações que poderão intercorrer na gravidez). Devemos saber a idade

gestacional correta (a data provável do parto- DPP- que é calculada acrescentando-se o

número sete ao primeiro dia da última menstruação e subtraindo-se três do algarismo do mês).

Devemos perguntar quantas vezes essa mulher já engravidou, pariu e abortou. Caso já tenha

abortado, indagar a causa. É fundamental que o fisioterapeuta investigue a queixa principal da

paciente. A gestação é um período que segue acompanhado de várias queixas


44

musculoesqueléticas, dentre elas dor lombar e dor pélvica, acometendo principalmente as

gestantes a partir do 6º mês (BARACHO, 2007).

Na anamnese, quando há dor, á necessário perguntar o local, se é localizada ou difusa,

se há irradiação para os membros, se piora em um determinado momento do dia, quais

atividades e posturas agravam ou aliviam os sintomas e se há interferência no sono. Também

é preciso saber em que tipo de cama a paciente dorme e qual a posição adotada com mais

freqüência (SANTOS, 2001).

É conveniente investigar a presença de fatores de risco relacionados a essas queixas,

incluindo-se dores e problemas posturais prévios à gestação, como sedentarismo,

multiparidade, índice de massa corpórea elevado, fumo, má postura assumida durante a

realização das atividades laborais e tempo prolongado na posição sentada ou de pé. Essas

condições levam a deficiências das estruturas musculoesqueléticas e conseqüentemente

deterioração de sua função. O resultado é a limitação de atividades e restrição da participação

da mulher na sociedade. Apesar de as queixas musculoesqueléticas serem as mais comuns, as

gestantes podem apresentar também queixas relacionadas a outros sistemas, que devem ser

avaliados no primeiro atendimento, quando são dadas também orientações preventivas. Pode

haver queixas do sistema digestório (com o surgimento de constipação intestinal e

hemorróidas), sistema circulatório (microvarizes, edema nos tornozelos e cansaço nas pernas),

sistema urinário (infecção no trato urinário) e no sistema respiratório (é comum queixa de

dispnéia). Seguindo a anamnese, deve ser realizado o exame físico, que é a base do tratamento

efetivo, cujo objetivo é identificar, na gestante, alterações musculoesqueléticas que possam

estar associadas à ocorrência de dores, verificar a presença de alterações dos sistemas

circulatório e respiratório, bem como avaliar as mamas. A avaliação da região lombopélvica é

muito importante, seu objetivo é determinar que força ou combinação de forças atuam na

cintura pélvica, onde é evidenciada grande parte das alterações físicas na gravidez. O exame

deve ser feito tanto estática quanto dinamicamente, com a paciente despida parcialmente. O

exame estático deve ser feito nas posições ortostática, sentada e em decúbito dorsal, estando a

paciente na postura habitual, relaxada, como fica normalmente. A avaliação na posição

ortostática tem que ser feita com a gestante na posição anterior, lateral e posteriormente ao

terapeuta. Devem ser avaliados os equilíbrios frontal pélvico, sagital pélvico e horizontal

pélvico. Na vista anterior, observar a posição da cabeça (se está inclinada ou rodada), o

nivelamento dos ombros, a simetria das articulações acromioclaviculares e das clavículas, a


45

distância entre o tronco e os membros superiores, a altura e rotação dos membros superiores, a

posição do umbigo, a altura dos pontos altos das cristas ilíacas, o nivelamento das espinhas

ilíacas anteriores superiores (EIASs), a posição dos joelhos e das patelas (observar se os

joelhos apresentam-se em valgo, varo, se são alinhados), a rotação da tíbia em relação aos

joelhos, a posição dos maléolos mediais e laterais e os arcos longitudinais dos pés. Observar

também a distribuição do peso corporal pelo quadrante inferior e se os contornos ósseos e dos

tecidos moles são igualmente simétricos nas duas metades do corpo. Na vista lateral, observar

a posição da cabeça em relação ao plano sagital, a rotação dos ombros, a curvatura de cada

segmento espinal, a posição da pelve, a altura das espinhas ilíacas anteriores e posteriores, o

alinhamento dos joelhos (se estão retos, flexionados ou hiperestendidos) e a angulação do

tarso em relação à tíbia. Na vista posterior, observar novamente a posição da cabeça, o

nivelamento dos ombros, a distância entre o tronco e os membros superiores, a posição dos

maléolos mediais e laterais e a forma dos arcos longitudinais mediais dos pés, e comparando

aos achados na vista anterior. Verificar também o nivelamento das espinhas e ângulos

inferiores das escápulas, a distância das bordas mediais das escápulas à coluna, o alinhamento

da coluna no plano coronal (curvada lateralmente, indica uma possível escoliose), o

nivelamento das pregas glúteas, o nivelamento das espinhas ilíacas posteriores superiores

(EIPSs), a simetria das linhas poplíteas, além do alinhamento dos tendões do calcâneo e a

angulação dos calcanhares em relação ao solo. A avaliação na posição ortostática é seguida

pela avaliação da paciente na posição sentada e depois, deitada, em decúbito dorsal. Após o

exame estático (no qual a paciente estava parada), é realizado o exame dinâmico. Neste,

avalia-se a paciente realizando uma flexão anterior, extensão (onde a paciente é solicitada a

hiperestender a coluna), flexão lateral (devemos considerar que a gestante apresenta uma

limitação fisiológica decorrente do aumento abdominal) e rotação. Por conseguinte, deve ser

realizada a avaliação neurológica (onde deve ser constatado se existem queixas de parestesia,

dor irradiada e alteração de força muscular), avaliação muscular (avaliando principalmente os

músculos que atuam na pelve, quadril e coluna lombar). Também deve ser feita a palpação,

que é fundamental quando a paciente apresenta algum comprometimento específico (nela, o

terapeuta deve observar diferenças de tensão e textura dos tecidos, espasmos musculares,

trofismo muscular e presença de sinais inflamatórios. Nota-se que a partir do terceiro

trimestre, a EIAS torna-se menos palpável, fator normal, devido ao aumento do útero). E,

finalmente, a avaliação funcional; o terapeuta pode realizá-la analisando as tarefas e


46

atividades que a paciente exerce. Dentre as atividades funcionais, é importante que a marcha

da paciente seja observada, pois a atividade de caminhar requer um funcionamento perfeito da

região lombar, pélvica e do quadril. Deve-se lembrar que a gestante apresenta alterações na

marcha típicas da gravidez (possui a marcha anserina ou andar de pata), por isso, devemos

sempre ter cuidado ao diferenciar o fisiológico do patológico (BARACHO, 2007).

O bem-estar físico relaciona-se à ausência ou a mínimos graus de doença,

incapacidade ou desconfortos relacionados principalmente ao sistema músculo-esquelético. O

desconforto músculo-esquelético é, mais comumente, definido por um fenômeno de

percepção física desagradável relacionado à fadiga aguda e sobrecarga física. Sua

identificação pode ser feita através de relatos objetivos, como questionários específicos, a

partir de avaliações da ocorrência (presença ou ausência) e das características dos sintomas,

tais como: o local, o tipo, a intensidade, a freqüência e a duração do desconforto. Mais

intensos e freqüentes no final da gestação, os desconfortos musculoesqueléticos podem se

manifestar por sensações de peso ou “repuxos” (DE CONTI, 2003).

3.2. Orientações sobre as atividades de vida diária (AVD’s)

• Na Posição de Pé: a gestante deve evitar permanecer nessa postura por tempo prolongado,

pois pode sentir dor nos pés, estase venosa, edema, trombose nos membros inferiores,

desmaios, veias varicosas e fadiga muscular, principalmente se em ambiente quente, já que,

na gravidez, há um aumento de 30 a 40% do volume sangüíneo e aumento da carga cardíaca.

Além desses fatores, o índice de bebês com baixo peso ao nascer (abaixo do percentil 10)

aumenta se a gestante trabalha no mínimo 6 horas diariamente na posição de pé. Para prevenir

tais complicações, devemos orientar a gestante a fazer exercícios que favoreçam o retorno

venoso, como por exemplo, flexão plantar ou simplesmente indicar que ela caminhe para

ativar a circulação. Durante o trabalho, o ideal é poder alterar a posição freqüentemente. Deve

ser permitido à gestante realizar seu trabalho tanto na postura sentada, quanto na postura de

pé, principalmente no 3º trimestre. E quando sentada, assegurar que as pernas estejam

apoiadas para favorecer o retorno venoso. Quando de pé, deve também estar atenta à sua

postura para evitar sobrecarga nos calcanhares e dores. Deslocar o peso do corpo para o 1º e o

5º metatarsos e fixar um ponto no calcanhar, apoiando-se, então, sobre o polígono de

sustentação.


47

• Postura Sentada: são fundamentais as orientações quanto à postura correta, uma vez que a

posição sentada é a mais adotada pela maioria das mulheres durante o dia. É essencial evitar-

se a permanência por tempo prolongado nessa posição, para a prevenção e/ou diminuição de

dores e desconfortos musculoesqueléticos e distúrbios circulatórios. Especialmente no

trabalho, a cadeira deverá ter encosto e assento estofados e regulagem na altura do assento e

do encosto. Deve haver braço de apoio, que apresenta a vantagem de auxiliar a gestante a se

levantar da cadeira, reduzindo o torque sobre as articulações do joelho. Além disso, a cadeira

deve ser giratória. As gestantes devem ficar bem posicionadas na cadeira, é importante que

sentem sobre os túberes isquiáticos, a região dorsal deve ficar apoiada no encosto, evitando a

hipercifose e os pés devem ficar completamente apoiados no chão e nunca pendurados. Um

apoio de pés pode ser útil para evitar a pressão sobre a região poplítea pelo assento. Quando a

gestante for se sentar no chão, tem que procurar distribuir o peso do tronco sobre os túberes

isquiáticos. A conscientização de sentar-se sobre os ísquios pode ser feita com uma bolinha de

tênis (BARACHO, 2007).

Postura adequada e postura inadequada ao sentar (POLDEN, 2002).

• Dormir: a posição mais indicada para se dormir é em decúbito lateral esquerdo por diminuir

a compressão aorto-cava e favorecer a circulação sangüínea. Usar um travesseiro preenchendo

o espaço entre a cabeça e o ombro, e outro embaixo da perna supralateral, que deverá ficar

fletida à frente.

• Levantar: Pela manhã, antes de se levantar, orientar a gestante a realizar movimentos com as

mãos e com os pés para ativar a circulação. Para se levantar, a gestante não deve flexionar o

tronco partindo da posição de decúbito dorsal, pois isso sobrecarrega a coluna, além de

favorecer um afastamento dos músculos reto abdominais. Primeiro, deve-se virar de lado,


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apoiar o peso do tronco sobre o cotovelo e colocar as pernas para fora da cama. Para deitar,

executar o processo inverso.

• Atividades Domésticas: Para arrumar a cama, por exemplo, a gestante deve agachar-se,

aproveitando essa posição para tonificar o períneo. Durante as atividades que exigem tempo

prolongado na posição de pé, como lavar louças, lavar e passar roupas, colocar um apoio no

chão, posicionar um dos pés sobre o apoio, alternando freqüentemente com o outro lado para

diminuir a sobrecarga da coluna. O ideal é alternar atividades de pé com atividades na posição

sentada e repousos regulares. Ao ir ao supermercado, evitar transportar muito peso, as

compras deverão ser distribuídas em duas sacolas, com pesos equivalentes nos dois braços.

Nunca carregá-las à frente do corpo, pois o volume abdominal, somado à carga excessiva,

sobrecarregará ainda mais a coluna. Ao ter que carregar objetos pesados, trazê-los bem junto

ao corpo. Evitar o encurvamento da coluna ao pegar objetos no chão. É recomendável

agachar, abrindo as pernas para que a barriga se encaixe entre elas. E para se erguer, proceder

da mesma forma. Ainda assim, é importante que o objeto seja compactado o suficiente para

caber entre os joelhos e ser carregado o mais próximo do corpo possível, reduzindo-se os

torques sobre as articulações da coluna espinal (BARACHO, 2007).

Maneira correta e maneira incorreta para pegar objetos no chão (POLDEN, 2002).

• Colocar Objetos no Alto: subir em uma escada para pegar e guardar objetos em lugares

altos. Não se deve fazer elevação dos pés, pois isso pode acarretar desequilíbrios e aumentar a

lordose lombar. O mesmo cuidado deve ser tomado ao pendurar roupas no varal, que deve ter

altura regulável, evitando a elevação dos ombros.

• Calçar Sapatos: Para calçar sapatos e meias, a gestante deve ser orientada a se sentar e

cruzar uma perna sobre a outra. A mulher grávida fica mais exposta a sofrer quedas e entorses

no tornozelo, isso ocorre devido à frouxidão ligamentar mediada por hormônios que,


49

associada à mudança corporal, gera instabilidade, levando a desequilíbrios. Além disso, seus

pés ficam ligeiramente aplainados, há queda do arco plantar medial e aumento do seu

comprimento. Portanto, os sapatos devem oferecer firmeza e conforto. Os sapatos de salto alto

e plataforma são contra-indicados. Os saltos devem ter aproximadamente dois centímetros de

comprimento e as sandálias de tiras mais largas na frente e atrás dão mais estabilidade.

• Viagens: As gestantes que conduzem veículos devem abotoar o cinto de segurança sobre o

quadril, mais abaixo no abdome para prevenir possíveis lesões sobre o feto em caso de

acidentes. Evitar a extensão de braços e pernas, mantendo-os semiflexionados, também são

recomendações posturais durante a condução do veículo. Paradas freqüentes em viagens

longas para movimentação, alongamento e alívio da pressão sobre a bexiga podem ser

necessárias. Quanto a viagens aéreas, o American College of Obstetricians and Gynecologists

(ACOG) recomenda que a gestante possa viajar até 36 semanas, desde que não haja

complicações médicas ou obstétricas, e que deve utilizar o cinto de segurança durante todo o

vôo para evitar riscos de traumas decorrentes de turbulência. Na fisioterapia, a avaliação é um

processo contínuo. Assim, mesmo quando possível uma avaliação completa durante o exame

inicial, os sinais e sintomas devem ser continuamente verificados durante o curso do

tratamento. Essa constante avaliação forma a base para a adequação do tratamento às

necessidades individuais das gestantes. As sessões fisioterapêuticas devem ser realizadas de

acordo com os achados da avaliação, quando é traçada uma conduta de tratamento e

atendimento à gestante. As orientações poderão ser fornecidas também ao longo de todos os

atendimentos, não apenas no momento da avaliação, para que assim, as mesmas se tornem

vigilantes nas posturas adotadas durante a realização das atividades cotidianas (BARACHO,

2007).

3.3. Atuação fisioterapêutica nas alterações sistêmicas da gravidez

Como foi abordado no capítulo II, existem algumas alterações e patologias induzidas

pela gravidez, das quais, a maioria é reversível depois do nascimento do bebê. E algumas,

após tratadas, são curadas ainda no pré-natal.

Diástese dos Retos:

O teste de diástese dos retos deve ser realizado com a paciente em decúbito dorsal, com os

joelhos flexionados e pés apoiados. O fisioterapeuta deve pedir para a paciente levantar


50

lentamente a cabeça e os ombros da superfície que está deitada (seja no solo ou na maca),

estendendo as mãos em direção aos joelhos, até que as espinhas das escápulas deixem o solo.

Posicionar os dedos de uma das mãos horizontalmente sobre a linha média do abdome no

umbigo. Se existir uma separação, os dedos afundarão na fenda. A diástese é medida pelo

número de dedos que podem ser posicionados entre os músculos retos. Uma diástese dos retos

também pode apresentar-se como uma saliência longitudinal ao longo da linha alba. Deve-se

testar as três áreas, acima, abaixo e no nível do umbigo, pois a diástese dos retos pode ocorrer

em qualquer uma destas áreas. Após testar e diagnosticar diástese dos retos, pode-se iniciar o

tratamento, que consiste em ensinar a paciente a realizar exercícios corretivos, evitando os

outros exercícios abdominais até que a separação tenha diminuído para 2 cm ou menos. Os

exercícios corretivos para diástese dos retos consistem em:

Levantamento da Cabeça - a paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados e pés

apoiados, mãos cruzadas sobre a linha média na diástese para apoiar a área. Ensinar a paciente

a expirar e levantar apenas a cabeça do solo ou até o ponto um pouco antes de aparecer uma

saliência. Suas mãos devem tracionar suavemente os músculos retos em direção à linha

média. Em seguida, a paciente deve abaixar a cabeça devagar e relaxar. Esse exercício

enfatiza o músculo reto abdominal e minimiza os oblíquos.

Levantamento da Cabeça com Inclinação Pélvica - a paciente fica em decúbito dorsal com os

joelhos flexionados e pés apoiados. Os braços ficam cruzados sobre a diástese, conforme o

exercício anterior e tracionam em direção à linha média. Ensinar a paciente a erguer

lentamente a cabeça para fora do solo enquanto realiza uma inclinação pélvica posterior, em

seguida, abaixar devagar a cabeça e relaxar. Todas as contrações abdominais devem ser feitas

juntas com a expiração de modo a minimizar a pressão intra-abdominal.

Deslizamento da Perna – paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados, pés apoiados e

pelve em inclinação posterior. Instruir a grávida a manter a pelve inclinada enquanto desliza

um pé pelo chão (superfície) até que a perna fique estendida. Ela pára de deslizar a perna no

ponto em que não pode mais manter a inclinação pélvica. Ensinar a levantar lentamente a

perna e trazê-la de volta para a posição inicial, depois repetir com a outra perna. A respiração

deve ser coordenada com o exercício de modo que as contrações abdominais ocorram com a

expiração. Esse exercício só deve ser realizado com as duas pernas ao mesmo tempo se os

músculos abdominais puderem manter a inclinação pélvica durante todo o exercício.


51

Exercícios de Inclinação Pélvica - a paciente se posiciona em quadrupedia. Instruí-la a

realizar uma inclinação pélvica posterior. Enquanto mantém a coluna reta, pedir que encolha e

tensione o abdome e sustente a posição, depois, liberar e fazer uma inclinação pélvica anterior

por meio da amplitude parcial. Para um exercício adicional, enquanto mantém o abdome

encolhido e a coluna reta, ensinar a flexionar lateralmente o tronco para direita (inclinado-se

lateralmente pra a direita), olhando para o quadril direito, e depois, realizar o mesmo

procedimento para a esquerda. Ela também deve ser orientada a praticar os exercícios de

inclinação pélvica em diversas posições, incluindo decúbito lateral e em pé (KISNER, 2005).

Observação: Os abdominais, que são exercícios clássicos para fortalecimento do reto

abdominal, só podem ser realizados se forem tolerados e se não houver diástese dos retos.

Exercício corretivo para diástese dos retos (KISNER, 2005).

Dor Lombar e Pélvica:

Os sintomas da dor lombar podem ser tratados de forma efetiva com uma mecânica corporal

apropriada, instruções posturais e melhora nas técnicas de trabalho. É contra-indicado o uso

de agentes de aquecimento profundo, estimulação elétrica e técnicas de tração. Para alívio das

dores, podem ser usadas compressas de água morna, hidroterapia e massagens. As mulheres

com bom preparo físico, geralmente têm menos dor lombar durante a gestação. Os sintomas

de dor lombar costumam desaparecer após a gravidez quando se usa uma mecânica corporal

adequada para cuidar do bebê e realizar as atividades cotidianas. A dor pélvica posterior

(sacroilíaca) pode ser tratada com o uso de estabilização externa, como cintas ou coletes

elaborados para usar durante a gravidez. Isso ajuda a reduzir a dor pélvica posterior,

especialmente ao andar. Os exercícios também precisam ser modificados para que não

agravem a condição. O apoio sobre apenas uma perna precisa ser evitado. Talvez, as

atividades tenham que ser modificadas para minimizar as sobrecargas nos tecidos

sintomáticos. Para entrar e sair do carro, por exemplo, as pernas devem ser mantidas unidas e

girar junto com a coluna, como se fossem uma unidade; para ficar em decúbito lateral, coloca-


52

se um travesseiro entre os joelhos; são feitas também adaptações para as atividades sexuais de

modo a evitar amplitude completa de abdução do quadril. Além dessas modificações, alertar a

paciente para evitar subir mais de um degrau por vez; colocar apenas uma perna para fora da

cama por vez ao levantar-se; e, quando estiver sentada, cruzar as pernas (KISNER, 2005).

Disfunção Sacroilíaca:

Quando parecer ter ocorrido torção ou travamento da articulação, deve ser obtida uma posição

normal, afastando com cuidado a articulação, e permitindo assim, que a mesma volte o mais

rapidamente possível a uma aproximação mais normal ao soltar-se. Para fazer isso, a paciente

fica deitada com o joelho do lado comprometido fletido e os artelhos firmados sob o aspecto

lateral do joelho estendido. O terapeuta toma passivamente o joelho fletido através do corpo,

enquanto segura o ombro do lado comprometido contra o apoio. Assim, a tensão é aplicada à

articulação sacroilíaca afetada e qualquer folga é corrigida. No final do movimento, é dado

um impulso suave e único. A paciente pode se beneficiar dessa posição no lar, com ou sem

um movimento oscilante, porém, sem o impulso. De modo alternativo, Cyriax recomenda que

a paciente fique deitada em um leito e cruze a perna do lado comprometido sobre a outra,

combinando isso com uma rotação suficiente do tronco inferior para permitir que a parte

inferior da perna do lado comprometido fique pendente ao lado do leito, e exerça tração pela

perna e pelo quadril até a articulação sacroilíaca. A paciente é instruída para deitar-se nessa

posição e relaxar o máximo possível, durante 10 a 20 minutos, e depois retomar a atividade

com cuidado (POLDEN, 2002).

Disfunção do Assoalho Pélvico:

São necessários exercícios fisioterapêuticos e reabilitação dos músculos do assoalho pélvico

para tratar tal disfunção. O fisioterapeuta deve ensinar o controle e o relaxamento dos

músculos. Para o treinamento de percepção do assoalho pélvico e fortalecimento, a paciente

deve ter um posicionamento assistido pela gravidade (quadris mais altos do que o coração,

como em uma ponte com suporte ou apoiado nos cotovelos/joelhos), pode ser indicado

inicialmente a algumas mulheres com extrema fraqueza e déficits proprioceptivos. As

mudanças de posição são introduzidas à medida que a força e a percepção melhoram

(decúbito dorsal, lateral, quadrupedia, sentado, em pé). Não é provável que ocorram ganhos

significativos de força durante a gravidez.

• Técnica de contrair-relaxar - a bexiga deve estar vazia. Instruir a paciente a tensionar o

assoalho pélvico como se estivesse tentando interromper o fluxo de urina ou segurar gases.


53

Ela deve sustentar por 3 a 5 segundos e relaxar. Como os músculos do assoalho pélvico são

altamente susceptíveis à fadiga, as contrações não devem ser mantidas por mais de 5

segundos, e têm de ser feitas no máximo 10 repetições por sessão. No caso de haver fadiga,

podem ocorrer compensações por meio dos músculos glúteos, abdominais ou adutores de

quadril. Para maximizar a propriocepção e o controle, é importante enfatizar o isolamento do

assoalho pélvico e evitar ações musculares substitutivas.

• Contrações rápidas - treinar a paciente para realizar contrações repetidas e rápidas dos

músculos do assoalho pélvico enquanto mantém uma freqüência respiratória normal e os

músculos acessórios relaxados. Tentar realizar 15 a 20 repetições por série. É importante

desenvolver a resposta dessas fibras do tipo II para poder suportar as pressões vindas de cima,

sobretudo ao tossir e espirrar.

• Exercício de “Elevador” - instruir a mulher a imaginar que está subindo em um elevador. À

medida que o elevador vai de um andar para o seguinte, ela deve contrair os músculos do

assoalho pélvico um pouco mais. Instruir para que, em seguida, relaxe os músculos aos

poucos, como se o elevador estivesse descendo um andar por vez. Isso requer uma contração

excêntrica.

• Hipertonia - ao tratar mulheres com hipertonia, aumentar o tempo de descanso entre as

contrações do assoalho pélvico e as séries de contrações. A ênfase no relaxamento é

igualmente importante para o treinamento de força nessas pacientes. O uso de eletromiografia

de superfície para feedback é extremamente importante para melhorar a percepção de

contração e tônus de repouso. Essa reeducação neuromuscular é essencial, já que muitas

mulheres têm comprometimentos proprioceptivos significativos nos músculos do assoalho

pélvico. Com freqüência são indicadas técnicas internas de exame e avaliação para obter

melhores resultados com as pacientes. Por exemplo, a facilitação com alongamento manual do

levantador do ânus pode ser um tratamento efetivo. Inicialmente, é necessário enfatizar

contrações isoladas do assoalho pélvico, tendo em vista que muitas pacientes exibirão

recrutamento excessivo dos músculos acessórios. E assim que a coordenação melhorar, a

paciente progredirá para a integração da atividade do assoalho pélvico com AVDs,

estabilização lombar e outros exercícios funcionais. Usar também, durante o pré-natal,

modalidades físicas como calo superficial, gelo e técnicas manuais, aliviam o desconforto. A

estimulação elétrica transcutânea ou muscular também pode ser usada no pós-parto para

modular a dor e estimular as contrações musculares, respectivamente (KISNER, 2005).


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Síndrome do Túnel do Carpo:

Como tratamento, pode ser prescrito uma tala de extensão do punho para dormir à noite e

evitar a hiperflexão, que tende a reduzir o espaço disponível no túnel do carpo. Bolsas de gelo

podem ser aplicadas no local, duas a três vezes ao dia, ajudando a limitar a inflamação

(ARTAL, 1999).

Algumas técnicas também podem ser realizadas no tratamento, a Pompage para o

canal do carpo, por exemplo. Esta técnica não é uma pompage clássica, mas uma manobra

circulatória. A gestante fica sentada, seu braço sobre a mesa, o cotovelo em 90º de flexão. O

fisioterapeuta cruza seus dedos, empalmando o punho da gestante. O contato é estabelecido

através das eminências tenares sobre o carpo. A manobra é obtida por uma série de pressões

das eminências tenares sobre o carpo. Outra técnica que também pode ser utilizada é o

Stretching do retináculo flexor do carpo. A gestante fica sentada, com o antebraço em

supinação e o fisioterapeuta se coloca em frente a ela. Os indicadores tomam contato com a

face dorsal do carpo, os polegares na região proximal da eminência tenar e hipotenar. Estira-

se o retináculo flexor, associando-se ao estiramento, uma extensão do punho. O movimento

de estiramento e extensão é realizado com a intenção de inverter a curva do canal carpiano.

Podemos escolher as técnicas mais indicadas ao problema específico de cada gestante na sua

singularidade (BARACHO, 2007).

Cãimbras:

Um método para evitar o espasmo do músculo da panturrilha é esticar a perna (fazer uma

extensão) e realizar a dorsiflexão dos pés. No caso da cãimbra na panturrilha ocorrer, uma

massagem profunda e exercícios vigorosos com o pé irão evitar a dor tipo contusão que, em

geral, vem depois de um ataque. Uma caminhada antes de deitar, um banho quente e

exercícios com o pé, podem ser profiláticos.

Veias Varicosas nas Pernas:

À circulação da perna é importante dar atenção. As gestantes têm que ser instruídas a não

ficar em pé ou sentadas com as pernas pendentes ou cruzadas por um longo período de tempo,

pois isto é nocivo. Realizar uma dorsiflexão vigorosa e freqüente do tornozelo e flexão

plantar, por pelo menos 30 segundos de cada vez, pode provocar um retorno venoso mais

eficiente. Sentar ou ficar deitada com os pés elevados é útil. Também pode sugerir à gestante,

o erguimento dos pés da cama com tijolos (POLDEN, 2002).


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Edema:

Quando há dor, a grávida deve ficar um pouco em repouso, evitando se movimentar em

excesso, ficar muito tempo de pé, fazer esforços. Esse problema pode geralmente ser tratado

nas gestantes pela redução de atividade. Quando os sintomas ocorrem secundariamente à

síndrome compartimental, é desaconselhável elevar as pernas acima do nível do coração, pois

isso reduzirá o fluxo de sangue para os músculos e pode exacerbar ainda mais esta síndrome,

que geralmente desaparece após o final da gravidez.

Condromalácea Patelar:

O tratamento é geralmente conservador e consiste em fortalecer os músculos do quadríceps

para permitir que a patela se movimente corretamente. Isso comumente é feito de forma

isométrica. Para reduzir os sintomas, como a dor, podem ser utilizadas bolsas de gelo na face

anterior do joelho, duas a três vezes por dia. Uma faixa de restrição patelar, que impede a

movimentação lateral da patela, também pode ser útil (ARTAL, 1999).

Frouxidão Articular:

Ensinar à mulher a realizar exercícios seguros durante a gravidez e até mesmo depois,

incluindo modificações para diminuir a sobrecarga articular excessiva. Recomendar também

atividades sem apoio de peso ou exercícios aeróbicos de menor sobrecarga, como nadar,

caminhar ou andar de bicicleta, especialmente para mulheres que se exercitavam

minimamente antes da gravidez (KISNER, 2005).

3.4. Exercícios físicos durante a gravidez

Em todas as fases da vida, os exercícios físicos sempre foram eleitos como

indicadores de saúde e bem-estar, ajudando na prevenção de doenças, desconfortos, dores.

Pessoas de todas as faixas etárias devem criar como hábito a prática de atividades físicas. O

estilo e a qualidade de vida têm sido temas de interesse, principalmente em se tratando de

mulheres grávidas. O engajamento da gestante nas atividades físicas surgiu do próprio

interesse em manter a forma física associada ao bem-estar geral. É necessário analisar alguns

itens e saber precisamente quem deve submeter-se à atividade física nesse período. A

fisioterapia utiliza exercícios para seu atendimento, assim como programas de atividades

físicas. Entretanto, diferenciam-se, uma vez que a fisioterapia atua adicionalmente com o

objetivo de aliviar e prevenir as dores e os desconfortos resultantes de mudanças posturais


56

ocasionadas pela gravidez. Por isso, emprega técnicas específicas, além de exercícios físicos,

como técnicas manuais e eletrotermoterapia. Nos atendimentos fisioterapêuticos, os aspectos

psicológicos de cada gestante, seus desejos, particularidades e demandas físicas devem ser

respeitados e analisados, na certeza de alcançarmos os objetivos propostos. Durante a

gravidez, mais do que em qualquer outra fase da vida da mulher, é imprescindível que ela

adote maiores cuidados com relação ao próprio corpo, especialmente quanto à postura, tanto

durante a realização das atividades diárias como na marcha e até mesmo quando em repouso.

Os exercícios durante a gravidez estão associados com benefícios, como melhora da auto-

estima e da imagem corporal. Os mecanismos biológicos responsáveis por tais efeitos podem

incluir as adaptações hormonais e metabólicas. O trabalho realizado em grupos de gestantes

oferece resultados positivos, uma vez que possibilita a troca de experiências, além de

amenizar as ansiedades (BARACHO, 2007).

Tem sido sugerido por muito tempo que as mulheres que eram responsáveis por duros

trabalhos ativos estavam fisicamente adaptadas, tendendo a ter partos mais fáceis do que

aquelas com estilo de vida mais sedentário. Os exercícios são de extrema importância, atuam

de maneira positiva no corpo da mãe, na hora do parto e no desenvolvimento do feto. Os

efeitos fisiológicos do exercício e das atividades esportivas afetam todos os principais

sistemas do corpo. Exercitar-se durante a gravidez não é apenas saudável, como também

importante. A gestante que se exercita evita o excesso de peso desnecessário, melhora a

postura, evita alterações que possam surgir, evita condições dolorosas, melhora a oxigenação

do feto, reduz o estresse cardiovascular, melhora o estado psicológico e faz com que tenha um

parto mais facilitado e uma recuperação no pós-parto muito mais rápida. O fisioterapeuta

obstetra será capaz de aconselhar, estimular e encorajar as mulheres que querem continuar ou

começar uma atividade física adequada com o consentimento de seus médicos. Elas devem

ser encorajadas a se exercitarem pouco e sempre, para permitir que seus corpos imponham a

duração e esforços de suas atividades, e para diminuir a intensidade e freqüência de um

exercício adequado nos estágios finais da gravidez (POLDEN, 2002).

A mulher exercitando-se poderá utilizar uma escala visual para avaliar a intensidade

de seus exercícios. A utilização da escala de Borg é sugerida durante a gravidez. Um escore

de 12 a 14 é apropriado para a maioria das gestantes (13 é a pontuação para exercício um

pouco intenso). Deve-se evitar a prática de exercícios quando houver sintoma do tipo: vômito,

diarréia ou náuseas. É prudente, ao ministrar um programa de exercício a uma gestante,


57

alternar as posições do corpo em pequenos intervalos de tempo. A duração da sessão em solo

não deverá ultrapassar 60 minutos, distribuindo os tempos em aquecimento, alongamento,

reforço muscular e relaxamento. Lembrando também de que os exercícios respiratórios são

importantes e deverão acompanhar essas modalidades descritas acima (BARACHO, 2007).

Para realizar os exercícios é interessante que a grávida escolha um período do dia em que ela

possa ter uma hora só para ela. Pode ser logo no início da manhã, ou antes de dormir. É

melhor que não coma demais antes do período escolhido. Para melhores resultados, a gestante

deve iniciar os exercícios o mais cedo possível, logo depois da 12º semana de gestação, a não

ser que o médico autorize começar antes deste período, mas do contrário, deve-se iniciar os

exercícios somente após a 12º semana (quando estiver no 2º trimestre), evitando riscos a ela e

ao feto (BALASKAS, 1993).

A partir das pesquisas relacionando gravidez e atividade física, podemos citar os

principais benefícios biológicos do exercício durante a gravidez, tais como:

Menor ganho de peso e adiposidade materna; diminuição do risco de diabetes; diminuição de

complicações obstétricas; ausência de diferenças significativas em idade gestacional, duração

do parto, peso ao nascimento, tipo de parto, valores de APGAR e complicações maternas e

fetais; menor risco de parto prematuro; menor duração da fase ativa do parto; menor tempo de

hospitalização; diminuição na incidência de cesárea; altos valores de APGAR; e melhora na

capacidade física. Entretanto, cada vez mais está se dando ênfase aos benefícios psicológicos

e sociais, que são tão importantes quanto às vantagens biológicas (MATSUDO, 2007).

Existem relatos sobre as respostas maternas e fetais, e elas influenciam o programa de

exercício da mulher:

Resposta Materna ao Exercício Aeróbico:

• Fluxo Sangüíneo - o exercício aeróbico não reduz o fluxo sangüíneo para o cérebro e o

coração. Contudo, causa a redistribuição do fluxo sangüíneo para fora dos órgãos internos, e

possivelmente do útero, em direção aos músculos que estão trabalhando. Essa redução no

fluxo sangüíneo pode diminuir o oxigênio e a disponibilidade de nutrientes para o feto, e

ainda pode ocorrer uma estimulação de contrações uterinas e de um trabalho de parto antes do

termo. Porém, o volume sistólico e o débito cardíaco que aumentam com o exercício

constante, junto com o aumento do volume sangüíneo e a redução da resistência vascular

sistêmica durante a gravidez, podem ajudar a compensar os efeitos desse desvio vascular.


58

• Freqüência Respiratória - a freqüência respiratória materna parece adaptar-se ao exercício

leve, porém não aumenta em proporção ao exercício moderado e intenso quando comparada

ao estado não gestacional. A mulher grávida atinge uma capacidade máxima de exercício em

um nível de trabalho mais baixo do que a não grávida devido ao aumento da necessidade de

oxigênio.

• Nível de Hematócrito - o nível de hematócrito durante a gravidez acha-se reduzido;

entretanto, aumenta até 10 pontos porcentuais dentro de 15 minutos após o início do exercício

vigoroso. Essa condição continua por até quatro semanas pós-parto. Como resultado, a reserva

cardíaca fica diminuída durante o exercício.

• Necessidades Energéticas - A hipoglicemia ocorre mais prontamente durante a gestação; por

isso é importante para a grávida que se exercita a ingestão adequada de carboidratos.

• Temperatura Central - A atividade física vigorosa e a desidratação pela perspiração podem

fazer com que a temperatura central aumente. Isso ocorre em qualquer pessoa que se exercita.

Tem sido expressa uma preocupação sobre essa ocorrência na mulher grávida devido à

relação entre temperatura central elevada e defeitos no tubo neural do feto. Estudos relatam

que durante a gravidez a temperatura central das mulheres com bom preparo físico diminui

durante o exercício. Aparentemente, elas têm maior eficiência para regular sua temperatura

central, e assim, a sobrecarga térmica sobre o embrião e o feto fica reduzida.

• Resposta da Mulher Saudável - De acordo com estudos, as mulheres saudáveis que

continuam a correr durante a gravidez têm seu parto em média 5 a 7 dias mais cedo em

comparação aos controles. Clapp recomenda que os exercícios, incluindo aqueles com apoio

de peso (mesmo com movimentos balísticos, como os que ocorrem na dança aeróbica), sejam

realizados no meio e no final da gestação sem risco de parto pré-termo ou ruptura prematura

das membranas. E as declarações mais recentes do American College of Obstetricians and

Gynecologists também apóiam tais recomendações.

Resposta Fetal ao Exercício Aeróbico Materno:

Conclusivamente, nenhuma pesquisa em humanos provou uma resposta prejudicial fetal ao

exercício materno de intensidade leve ou moderada. Estudos recentes sugerem que mesmo o

exercício intenso não tem os efeitos prejudiciais, como anteriormente eram temidos, sobre o

feto e, portanto, as restrições ao exercício devido a preocupações com os efeitos sobre o

embrião e o feto têm sido amenizadas. A freqüência cardíaca fetal (FCF) geralmente aumenta

de 10 para 30 batimentos por minuto no início do exercício materno. Após um exercício de


59

leve a moderado, a FCF geralmente retorna aos níveis normais em 15 minutos, mas em alguns

casos de exercício materno extenuante a FCF pode permanecer elevada por até 30 minutos. O

feto não tem nenhum mecanismo como a perspiração ou a respiração pelo qual possa dissipar

calor. Contudo, mulheres fisicamente bem preparadas são capazes de dissipar calor e regular

sua temperatura central com mais eficiência, reduzindo assim o risco. Há relatos de que

recém-nascidos de mulheres que continuam a praticar exercícios de condicionamento durante

o terceiro trimestre de gravidez têm uma diminuição média no peso ao nascimento de 310 g.

Não há diferença na circunferência da cabeça ou no comprimento medido do calcanhar até o

topo da cabeça. Propõe-se que o peso menor resulte da ocorrência do parto um pouco

antecipado e da menor quantidade de gordura corporal. Estudos adicionais dessas crianças

(até os 5 anos) mostraram um estado de neurodesenvolvimento um pouco melhor, além de

uma massa corporal magra (KISNER, 2005).

3.4.1. Riscos de exercício intensivo e contra-indicações

Riscos de Exercício Intensivo à Mãe:

• Existe um risco maior de trauma musculoesquelético devido ao afrouxamento do tecido

conjuntivo. As gestantes estão mais predispostas a acidentes, devido à mudança substancial

no peso e formato do corpo. Isto pode ser composto de mudanças na percepção e um leve

enfraquecimento da função cognitiva.

• Haverá uma necessidade elevada em um sistema cardiovascular previamente alterado pela

gravidez.

• A hipoglicemia pode aumentar.

Riscos de Exercício Intensivo ao Feto:

• A angústia fetal pode ocorrer durante um exercício esforçado e prolongado devido à

redistribuição seletiva do fluxo sangüíneo que sai dos órgãos esplânicos e depois da placenta

em direção aos músculos em atividade. Na mulher normal e saudável, durante um exercício

suave e moderado, este, raramente será um problema.

• Pode resultar em um retardamento do crescimento intra-uterino.

• São possíveis malformações fetais, que surgem de efeitos teratogênicos de uma elevada

temperatura central da mãe durante o primeiro trimestre.


60

• Um parto prematuro, com ou sem liberação, pode ocorrer particularmente nas mulheres não

acostumadas a exercícios vigorosos.

Contra-indicações a Exercícios Vigorosos na Gravidez:

Para algumas mulheres os exercícios vigorosos são contra-indicados, e estas devem estar

cientes de suas limitações; contudo, não há razão para que exercícios pré-natais de rotina para

circulação das pernas e da superfície pélvica, assim como movimentos suaves para manter

uma boa postura e conforto da coluna não devam ser ensinados e praticados regularmente.

São contra-indicações absolutas: doença cardiovascular; infecção aguda; história de

periódicos abortos espontâneos ou risco observado de parto prematuro; gravidez múltipla;

sangramento ou membranas rompidas; hipertensão grave; compressão pelo cordão umbilical,

angústia fetal; tromboflebite ou embolia pulmonar.

São contra-indicações relativas: mulheres não acostumadas a altos níveis de esforço;

desordens sangüíneas, tais como doença falciforme e anemia; doenças da tireóide; diabete

(um programa cuidadosamente supervisionado de exercícios suaves pode beneficiar algumas

pacientes diabéticas); extremo excesso ou falta de peso materno; e apresentação de nádegas

durante o terceiro trimestre gestacional (POLDEN, 2002).

3.4.2. Diretrizes, recomendações e precauções para instrução de exercícios físicos

Antes de iniciar um programa de exercícios, a gestante deve fazer um exame físico

com seu médico. Cada mulher deve ser examinada individualmente, para excluir problemas

musculoesqueléticos preexistentes, avaliar a postura e o grau de preparo. Toda gestante tem

que ser acompanhada pelo seu médico obstetra desde o momento em que ela engravida até o

término do ciclo grávido puerperal (período puerperal vai do nascimento do concepto até 6

meses depois). Concomitantemente ao acompanhamento de seu médico obstetra, a paciente

também pode estar sendo acompanhada por seu fisioterapeuta, que poderá prescrever um

programa de exercícios, orientar quanto às posturas e atividades, além de prevenir e/ou tratar

condições dolorosas, disfunções e desconfortos; podendo atuar não só no período pré-natal

(incluindo o momento pré-parto), mas também no período pós-natal (incluindo o período do

pós-parto). Caso a paciente não esteja sendo tratada por um fisioterapeuta, apenas sendo

acompanhada pelo seu médico obstetra, os exercícios que ela for realizar, sejam em uma

academia, seguindo as instruções do professor, ou exercícios em sua própria casa, os quais já


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eram anteriormente realizados por ela ou não, devem ser de total conhecimento de seu

médico, que irá permiti-los, modificá-los ou proibi-los, além de determinar sua intensidade,

freqüência. Partindo do princípio que a gestante esteja sendo acompanhada pelo

fisioterapeuta, este deve assistir a paciente, tratar, orientar, instruir, programar atividades

saudáveis, prescrever exercícios corretamente, da forma mais indicada e estar sempre atento a

todas as modificações, complicações que possam surgir e todas as reações do organismo dela.

Durante a gravidez, devem ser tomados alguns cuidados específicos, por exemplo:

• Quando for escolher exercícios de alongamento, escolher aqueles que sejam específicos a

um músculo ou grupo muscular, não envolver vários grupos musculares ao mesmo tempo. O

alongamento assimétrico ou de múltiplos grupos pode promover instabilidade articular.

• Não permitir que nenhuma articulação seja movimentada além de sua amplitude fisiológica

normal.

• Ter cuidado ao alongar a musculatura posterior da coxa e adutores, pois o alongamento

excessivo desses grupos musculares pode aumentar a instabilidade ou hipermobilidade

pélvica.

• Limitar as atividades onde seja feito apoio unilateral, como chutes em pé (no futebol, por

exemplo). Além da possível perda de equilíbrio, essas atividades também podem desenvolver

desconforto sacroilíaco.

• Desaconselhar atividades em que se prenda a respiração aumentando a tendência de

desencadear a manobra de Valsalva, já que ela pode produzir forças indesejáveis para baixo

sobre o útero e o assoalho pélvico. Além disso, prender a respiração causa sobrecarga no

sistema cardiovascular em termos de pressão arterial e freqüência cardíaca.

• É necessário interromper ou adaptar qualquer exercício que cause dor (KISNER, 2005).

A segurança durante a realização dos exercícios é de grande importância devido às

mudanças de distribuição de peso, equilíbrio e coordenação da gestante. Os exercícios devem

ser modificados se impuserem risco à região abdominal ou trouxerem fadiga para a gestante

(ARTAL, 2004).

O YMCA, 1999, recomenda que as gestantes devam exercitar-se com regularidade

pelo menos três vezes por semana, em vez de intermitentemente.

Dentre as atividades, existem aquelas que são consideradas de baixo risco, de médio

risco e de alto arisco. As atividades de baixo risco podem ser recomendadas inclusive para

mulher grávida previamente sedentária que deseja iniciar algum tipo de atividade física


62

durante a gravidez, sendo elas: caminhada (que é muito indicada), hidroginástica leve,

bicicleta ergométrica, tai chi chuan e ioga. As atividades de médio risco são: ginástica

aeróbica, musculação, esportes com raquete, esqui e patinação. A musculação é até muito

praticada, porém apresenta alto risco de lesões osteoarticulares e diminuição do fluxo

placentário. E as atividades de alto risco são aquelas consideradas desfavoráveis à boa

evolução da gestante pela grande probabilidade de traumas. As atividades são: voleibol,

basquete, esqui aquático, hipismo, mergulho; estas são totalmente contra-indicadas, não

devendo ser realizadas (BERNE, 2000).

Existem exercícios considerados perigosos durante a gravidez, e estes, assim como as

atividades de alto risco, não devem ser praticados. Os exercícios são: levantamento da perna

estendida bilateral (esse exercício sobrecarrega os músculos do abdome e da coluna lombar,

não deve ser tentado, com ele pode haver lesão lombar ou diástese dos retos); exercício do

poste (é realizado em quadrupedia e uma perna por vez é abduzida e rodada externamente; se

a perna é elevada demais, as vértebras lombares podem ser distendidas. Deve ser evitado por

qualquer mulher que tenha sintomas sacroilíacos preexistentes ou se tais sintomas se

desenvolverem); extensão do quadril na posição de quadrupedia (ele se torna inseguro e pode

causar dor lombar quando a perna é elevada além da amplitude fisiológica de extensão do

quadril, fazendo a pelve inclinar-se anteriormente e a coluna lombar hiperestender-se); e

atividade de apoio de peso unilateral (o que inclui ficar em pé de modo desleixado com a

maior parte do peso transferido para uma perna e a pelve inclinada para baixo sobre o lado

oposto, podendo provocar irritação da articulação sacroilíaca). Além desses exercícios, a

corrida também é considerada uma atividade perigosa. As mulheres que nunca correram não

devem iniciar essa prática durante a gestação; e as gestantes corredoras geralmente

apresentam complicações obstétricas importantes no terceiro trimestre, além de lesões

articulares e frouxidão ligamentar, portanto, não é recomendada (KISNER, 2005).

Quanto à freqüência e duração: dependendo do objetivo desejado, do nível de

condicionamento físico da mulher e da intensidade do exercício serão estabelecidas a duração

e a freqüência. Quanto maior a intensidade da atividade, maior será a freqüência e a duração.

É recomendado que a mulher, cuja gestação esteja evoluindo normalmente, mantenha um

regime de treinamento físico com uma intensidade de 60-70% da FC máxima, não além de 30

minutos três vezes por semana. A mulher grávida atleta ou em melhores condições físicas

pode se submeter a programas de intensidades moderadas, mas de maior duração e freqüência.


63

Já a mulher grávida com estilo de vida sedentário deve começar em níveis baixos de

intensidade e avançar de forma gradual. Entretanto, à medida que a gravidez progride, a

mulher tende naturalmente a diminuir o nível de atividade física (MATSUDO, 2007).

O exercício deve ser decidido pelas limitações impostas pela gravidez, onde o

elemento competitivo deve ser excluído (POLDEN, 2002).

3.4.3. Exercícios e atividades mais recomendados

As modalidades físicas mais recomendadas são principalmente as caminhadas,

bicicleta estacionária, aeróbica de baixo impacto e natação. As caminhadas são benéficas,

desde que realizadas corretamente, devendo ser feitas em terreno plano. Devem ser praticadas

com movimentos harmônicos, posicionando os ombros para trás, a cabeça erguida em posição

neutra e os músculos abdominais levemente contraídos. Também é imprescindível o uso de

tênis adequados, exigindo o máximo de conforto. No início, as caminhadas poderão ser feitas

três vezes por semana, com duração aproximada de 30 a 45 minutos, os passos ligeiros e

cautelosos. Após 1 mês de sua prática, poderá ser realizada por um período de até 60 minutos.

Constitui uma atividade física segura e relativamente livre de lesões. Previne o excesso de

peso corporal, levando a um bem-estar geral. A natação, assim como a hidroginástica, é

benéfica desde que em água bem tratada. A água exerce um efeito relaxante, além de permitir

que o peso corporal seja bem sustentado. A sua propriedade de flutuação permite diminuir o

impacto dos exercícios sobre as articulações, além de promover movimentos amplos

(BARACHO, 2007).

A terapia aquática é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, sendo definida como

o uso externo da água com propósitos terapêuticos. Consiste na utilização dos efeitos físicos,

fisiológicos e cinesiológicos, advindos da imersão do corpo, ou parte deste, em meio aquático,

como recurso auxiliar na reeducação funcional musculoesquelética, neuromotora, ou

cardiorespiratória, visando cura, alívio dos sintomas, manutenção ou prevenção de uma

alteração funcional orgânica. Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela

prática de exercício físico na água, tornando as respostas mais complexas (CAROMANO,

2002).

Os exercícios do assoalho pélvico também são de extrema importância no período

gestacional. Os exercícios para fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico são


64

recomendados durante as fases de evolução da mulher, sendo importante exercitá-los,

principalmente na fase gestacional e pós-gestacional. Períneo insuficiente pode levar ao

prolapso genital e a outras conseqüências, como incontinência urinária de esforço, disfunção

sexual e outras complicações. Os exercícios para essa musculatura aumentam a circulação das

vísceras pélvicas, mantendo os orifícios da uretra, reto e vagina fechados. Eles poderão ser

realizados em decúbito lateral, de cócoras, em pé ou usando uma bola suíça. É desejável que

esses exercícios sejam praticados pela manhã, antes da gestante levantar-se (BARACHO,

2007).

O treinamento de movimento pélvico também é bastante útil nos casos de lombalgia

postural; eles são benéficos para melhora da percepção proprioceptiva assim como da

mobilidade lombar, pélvica e do quadril. O exercício para o treinamento de movimento

pélvico se chama: “O Relógio Pélvico”, onde a paciente tem que ficar em decúbito dorsal com

os joelhos flexionados e pés apoiados, as pernas podem mover-se levemente durante o

exercício. É necessário pedir à mulher que visualize o painel de um relógio sobre seu ventre.

O umbigo representa 12 horas e a sínfise púbica, 6 horas. Ensinar a paciente a começar com

movimentos suaves de 12 para 6 (o exercício básico de inclinação pélvica). Depois, pedir a

paciente para se mover de 3 horas (peso transferido para o quadril esquerdo) para 9 horas

(peso transferido para o quadril direito). E então, pedir que faça o movimento no sentido

horário indo de 12 horas para 3, para 6, para 9 e de volta para 12 horas. Com a prática, esse

movimento torna-se muito suave e não exigirá tanta concentração em cada número do relógio.

É necessário manter a respiração relaxada ao longo do exercício e não forçar qualquer parte

do movimento. Após o treinamento para o relógio pélvico, devem ser ensinadas as

progressões do relógio pélvico. Deve-se instruir a mulher a imaginar cortar o painel do relógio

pela metade, horizontal ou verticalmente. Ensiná-la a mover a pelve pelo arco de um lado e

desfazer o movimento no meio do relógio, depois, mover a pelve para o lado oposto e de volta

para o meio. Acrescentar movimentos no sentido anti-horário ao longo de todo o relógio e

realizar os movimentos na posição sentada ou outras variações (KISNER, 2005).

Dentre alguns exercícios e atividades que podem e devem ser praticados, existe uma

seqüência específica de exercícios, proposta por BALASKAS, 1993, que é a seqüência I, que

inclui o relaxamento, a respiração e a postura de sentar básica. Essa seqüência de exercícios

funciona para iniciar uma série de outros exercícios programados para a gestante, como se

fosse uma preparação. Exige concentração e inicia-se pelo sentar básico, onde a gestante deve


65

se sentar encostada em uma parede colocando um pé na frente de seu corpo e depois com o

outro, confortavelmente virado para o primeiro, ou pode ficar com as pernas cruzadas, e

certificar-se de que o sacro esteja encostado na parede. Em seguida, ela deve fechar os olhos e

relaxar a região cervical e os ombros, deixando que o queixo caia um pouco em direção ao

tórax. Deve concentrar-se na respiração, sem alterar o ritmo respiratório normal. É importante

que a cada expiração, ela procure soltar sua pelve mais para baixo, no sentido da gravidade,

relaxando e deixando que seus joelhos, quadril e pernas fiquem “pesados” sobre o chão, e

suas costas bem relaxadas. Tomando consciência de que sua coluna vertebral está sustentada

desde o cóccix até em cima. E relaxando toda vez que colocar o ar para fora, liberando

qualquer tensão dos olhos, mandíbula, ombros, pescoço, ventre e períneo. Colocar a palma

das mãos suavemente logo acima da sínfise púbica. O segundo passo é a respiração, onde por

alguns momentos, ela deverá expirar bem lentamente através da boca. Em seguida, vem a

meditação e consciência do bebê. Relaxada, tranqüila, dando uma atenção à respiração, a mãe

irá dirigir a atenção para a presença de seu bebê. É um momento íntimo entre ela e o bebê, no

qual ela poderá sentir a ligação direta entre eles. A partir dessa seqüência inicial, ela estará

pronta para as outras seqüências de exercícios, que são: o relaxamento pélvico, posições

ajoelhadas, posições eretas, liberação dos ombros, exercícios de cócoras, posições horizontais

e o relaxamento da coluna.

3.5. Aspectos fisioterapêuticos durante o trabalho de parto

O parto normal costuma ser um momento agitado; a mãe irá andar, abaixar-se, sentar,

ficar de pé, ajoelhar e deitar, tentando instintivamente, encontrar posições confortáveis.

Devido à anterversão do útero durante as contrações da primeira etapa, a maioria das

mulheres acha que precisa se inclinar para frente em algum tipo de apoio; algumas acabam

girando sua pelve. As diferentes posturas que as mulheres deveriam usar precisam ser

demonstradas e praticadas durantes as aulas pré-natais, a fim de prepará-las para o momento

pré-parto. Existem as posturas inibitórias, as quais são desfavoráveis, e as posturas

facilitatórias, que são as pertinentes no momento do parto, facilitando-o. No geral, as posturas

verticais são consideradas facilitatórias, enquanto as horizontais são consideradas inibitórias.

Quando a mulher está em decúbito dorsal, sua pelve fica impactada, as veias e vasos são

pressionados, o tempo de parto é maior, a ação dolorosa é mais demorada e a força expulsiva


66

também é grande. Diferente das posturas verticalizadas. Como exemplo de posturas

facilitatórias, tem a posição de cócoras, ajoelhada, semi-ajoelhada e de pé inclinada para

frente (apoiada) (POLDEN, 2002).

BALASKAS, 1993, enfatiza que o que é mais criticado, especificamente, é o uso

quase exclusivo de posições horizontais para o parto, conhecidas como posição supina, de

litotomia ou decúbito dorsal. Havendo evidências suficientes de que as posições verticais

trazem mais vantagens tanto para a mãe quanto para o bebê.

BARACHO, 2007, também afirma que existem desvantagens em relação à posição em

decúbito dorsal, que por tempo prolongado, parece diminuir o ritmo das contrações uterinas,

alterar o retorno venoso e interferir na saturação de oxigênio fetal pela compressão de veias

importantes, como a veia cava inferior, pelo útero gravídico. Portanto, é prudente alternar as

posições durante as contrações (primeira etapa ou primeira fase do parto). Uma opção

recomendável é a posição em decúbito lateral esquerdo com um travesseiro embaixo da

cabeça (preenchendo o espaço entre o ombro e a orelha) e uma almofada embaixo da perna

supralateral (que deve ser mantida em semiflexão e adução). Essa posição facilitará um

melhor afluxo de sangue e oxigênio uteroplacentário. A não ser que a parturiente seja

portadora de alguma patologia que requeira repouso, ela poderá variar as posições e adotar a

que se sentir mais confortável. A bola terapêutica também pode ser usada nesta fase como um

recurso que promove a posição vertical da mulher, seja no chão, na cama ou no chuveiro,

apresentando, como benefício, o alívio de tensões nervosas por ser lúdica.

Em decúbito lateral (BALASKAS, 1993).


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Uma postura facilitatória Uma postura inibitória (POLDEN, 2002) (POLDEN, 2002)


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CONCLUSÃO

O presente estudo demonstrou como é importante a atuação do fisioterapeuta no período pré-natal, inclusive no momento do parto.

Durante a gravidez, ocorrem inúmeras modificações no organismo da mulher, tanto físicas quanto fisiológicas. O acompanhamento e tratamento fisioterapêuticos são fundamentais, pois irão monitorar as alterações físicas que surgirão ao longo de todo período gestacional. Objetivando, assim, tratar as patologias, no caso de surgirem neste momento, e cuidar do bem-estar dessas pacientes.

Há algum tempo, acreditava-se que as mulheres grávidas não deveriam fazer exercícios, pois atividades físicas nesse período poderiam causar algum dano a elas e ao feto, sendo mais recomendado que elas se mantivessem em repouso. Atualmente, os exercícios já são reconhecidos como benéficos à saúde das pacientes obstétricas, prevenindo e/ou tratando distúrbios e evitando manifestações dolorosas.

Durante a prática fisioterapêutica, é essencial que os fisioterapeutas tenham pleno conhecimento de todas as modificações que ocorrem durante esta fase, a fim de impedir o aparecimento de desconfortos e complicações, proporcionando segurança para a gestante e para o feto. É necessário que sejam realizadas uma anamnese e uma avaliação física de qualidade, investigando, principalmente, os dados relacionados à gravidez. A partir da anamnese, do exame físico, e se for necessário, exames complementares, poderão ser desenvolvidas boas condutas de tratamento. O fisioterapeuta deve tratar a paciente gestante com o principal intuito de manter seu bem estar físico e mental; tratar possíveis alterações sistêmicas que surgirem nesse período, prevenir dores e desconfortos, por meio de técnicas, manobras e exercícios, levando em consideração todas as modificações existentes no organismo da grávida e suas limitações.

Conclui-se que os exercícios, quando bem monitorados, e levando em consideração as contra-indicações e riscos existentes, trazem inúmeros benefícios, e para sua eficácia, devem ser praticados regularmente. Nenhuma pesquisa em humanos provou uma resposta prejudicial fetal ao exercício materno de intensidade leve ou moderada.

Particularmente, os exercícios do assoalho pélvico são bastante enfatizados, sendo de extrema importância no período gestacional. Também foi comprovado que o acompanhamento fisioterapêutico durante o trabalho de parto traz respostas benéficas à mãe e ao bebê.


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