ENFERMEDAD

TROFOBLÁSTICA

GESTACIONAL

Int. Jorge Geraldo O.Docente: Dr. Victor Araya C.

Febrero 2012

DEFINICIÓN

• Origen en el huevo fertilizado

• Lesiones desde benignas hasta malignas

• Componente materno y paterno

• Muy sensible a agentes citotóxicos

• Marcador tumoral (hCG)

Corresponde al conjunto de formas clínico-patológicasque presentan crecimiento anormal de la placenta

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA

• Completa

• Parcial

Mola hidatiforme

• Mola invasora

• Coriocarcinoma

• Tumor trofoblástico del sitio placentario

Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)

EPIDEMIOLOGÍA

• EEUU y Europa: 0,57 – 1,1 /1000 embarazos

• Asia: 2 /1000 embarazos

• Chile: 1,4 – 1,6 /1000 embarazos

Incidencia:

• Extremos de la edad materna (<15 y >40)

• 1,9 veces mayor para las mujeres >35 y <21 años

• 7,5 veces mayor para las mujeres >40 años

• Embarazo molar previo

• 10-20 veces el riesgo de la población en general

• Mutaciones genéticas (gen NLRP7 cromosoma 19q)

• Ascendencia asiática

• Historia de aborto espontáneo (2-3 veces mayor riesgo)

• Relación inversa con la ingesta de β-caroteno y grasas animales

Factores de riesgo establecidos:

PATOLOGÍA

PATOLOGIA: MOLA HIDATIFORME

Es la forma más frecuente de ETG

80 a 85% de los casos

Ocurre en embarazos genéticamente anormales

• Mola completa

• Mola incompleta o parcial

Esta compuesta de 2 entidades cromosómica, clínica e histopatologicamente diferentes:

MOLA HIDATIFORME: CARIOTIPO

Williams' Gynecology text 1st edition 2008

Lurain. Gestational trophoblastic disease I. Am J Obstet Gynecol 2010

Williams Obstetrics, 23rd Edition, 2010

PATOLOGIA: MOLA HIDATIFORME

PATOLOGÍA: MOLA INVASORA

Tumor benigno que surge de la invasión del miometrio de una molahidatidiforme

Aproximadamente el 10-17% de las molas hidatiformes evolucionarán amola invasora, y alrededor del 15% de estas producen metástasis apulmones o vagina.

Suele diagnosticarse clínicamente y no patológicamente sobre la base deuna elevación persistente de hCG después de la evacuación molar y confrecuencia se tratan con quimioterapia sin un diagnóstico histopatológico.

PATOLOGÍA: MOLA INVASORA

PATOLOGÍA: CORIOCARCINOMA

Enfermedad maligna que se caracteriza por hiperplasia trofoblástica anormal y anaplasia, ausencia de vellosidades coriónicas, hemorragia y necrosis

Invasión directa al miometrio e invasión vascular ocasionando diseminación a sitios distantes, más comúnmente pulmones, cerebro, hígado, pelvis y vagina, riñones, intestinos y el bazo.

25% de los casos son precedidos de aborto o embarazo ectópico

25% están asociados con embarazos de término o pretermino

50% derivados de mola hidatidiforme, aunque sólo el 2-3% de las mola hidatidiformesprogresan a coriocarcinoma

PATOLOGÍA: TUMOR TROFOBLÁSTICO

PLACENTARIO (PSTT)

CLÍNICA

CLÍNICA: MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Metrorragia: entre las 6-16 sem de gestación en el 80-90%

Altura uterina excesiva 28%

Hiperémesis: 8%

Preeclampsia precoz: 1%

Quistes Tecaluteinicos

Anemia

Hipertiroidismo

CLÍNICA: MOLA HIDATIFORME

INCOMPLETA

Metrorragia: 75%

Sintomas de aborto incompleto: 90%

Altura uterina excesiva, hiperémesis, preeclampsiaprecoz, Quistes Tecaluteinicos: Poco frecuentes

Diagnóstico generalmente se hace después de la revisión histológica del legrado

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Eco ginecológica

hCG

Confirmación histológico

Rx Tórax

Ex.grales : Hemograma, Fx renal, glicemia, orina, Coagulación, P. hepático, P. Tiroideas

DIAGNÓSTICO: ECOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO: ECOGRAFÍA

Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis, UpToDate 2012

DIAGNÓSTICO: hCG

• Mola completa: hCG a menudo > 100.000 mUI/mL

• Mola incompleta: hCG preevacuación >100.000 mUI/mL: <10%

• Falsos positivos, “hCG Fantasma”: niveles 800 mUI/ml• Rx cruzada con Ac presentes en 3-4% de personas sanas

• Cierta reactividad cruzada del hCG con la hormona luteinizante

• Para detectar falsos positivos:

• Determinar el nivel de hCG de orina

• Solicitar de serie dilución del suero

• Medición de LH para identificar esta posibilidad y la supresión de la LH con anticonceptivos orales

• Enviar el suero y la orina de la paciente a un laboratorio de referencia hCG

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Elegir el método más apropiado de evacuación

• Evacuación por aspiración y legrado: Mantener fertilidad

• Histerectomia: Paridad cumplida y alto grado de persistencia

• Inducción médica e histerotomía: No recomendado

“Dado los falsos positivos, la quimioterapia o la cirugía inmediatase debe evitar, y el paciente debe ser controlado a largo plazocon hCG y evitar el embarazo. El tratamiento debe llevarse acabo sólo cuando hay un aumento sostenido de la hCG o laaparición de la enfermedad clínica manifiesta”

TRATAMIENTO

Gestational trophoblastic disease: Management of hydatidiform mole, UpToDate 2012

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

• Esencial para detectar secuelas (NTG)

• 15-20% con mola completa y 5.1% con mola parcial

• Curva de hCG:

• Cada 1-2 semanas hasta 3 negativas sucesivas

• Luego cada 3 meses durante 6 meses

• Niveles normales aprox. 2 meses post-evacuación

• ACO después de 6 meses del primer resultado de hCG normal

• Estudio anatomopatológico de la placenta y otros productos de laconcepción, así como la determinación de hCG 6 semanas despuésdel parto en todos los futuros embarazos.

SEGUIMIENTO

• hCG preevacuación > 100.000 mUI/mL

• Crecimiento excesivo del útero (> 20 semanas de tamaño)

• Quistes tecaluteínicos > 6 cm de diámetro

• Los pacientes con ≥ 1 de estos signos tienen una incidencia de aproximadamente el 40% de NGT postmolarfrente al 4% para los que no tienen ninguno.

La probabilidad de desarrollar enfermedad persistente después de la evacuación de una mola completa aumenta con:

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA

GESTACIONAL (NTG)

• Mola invasora

• Coriocarcinoma

• Tumor trofoblástico del sitio placentario

Incluye:

Tasa de curación actualmente: 90%

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA

GESTACIONAL (NTG)

NTG: CLASIFICACIÓN

LABORATORIO:

• Hemograma

• P. coagulación

• Fx. Renal

• P. Hepático

• Anticuerpos

• Grupo y Rh

• hCG

IMAGENOLÓGICO

• Rx Torax

• TC Torax

• TC Abdomen y Pelvis

• RNM Cebrebro

NTG: CLASIFICACIÓN

• Meseta hCG para 4 valores consecutivos por más de 3 semanas

• Aumento de hCG de ≥ 10% para 3 valores por más de 2 semanas

• Persistencia de hCG seis meses después de la evacuación molar

• Diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma

• Presencia de enfermedad metastásica

Los componentes necesarios para diagnosticar TNG postmolardebe incluir al menos uno de las siguientes:

NTG: CLASIFICACIÓN FIGO

NTG: CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA OMS

NTG: TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en la clasificación por grupos de riesgo definidos por la etapa y la puntuación recien mencionados:

• Quimioterapia con un solo agente; tasas de supervivencia cercana al 100%.

Pacientes sin metastasis (estadio I) y de bajo riesgo de metástasis (estadios II y III con puntuación <7):

• Tto más agresivo con quimioterapia multiagente ± quimioterapia adyuvante o cirugía para lograr tasas de curación del 80-90%.

Pacientes con enfermedad metastásica de alto riesgo (estadio IV y los estadios II-III con puntuación ≥ 7):

El uso del sistema de etapificación FIGO es esencial para determinar la terapia inicial y asegurar los mejores resultados posibles con la mínima morbilidad.

NTG: TRATAMIENTO BAJO RIESGO

NTG: TRATAMIENTO BAJO RIESO

Las tasas de curación para NTG no metastásico y bajo riesgo de metástasis seacerca al 100% con el uso de metotrexato en monoterapia inicial o actinomicina D.

Aproximadamente el 20% de los pacientes de bajo riesgo desarrollan resistencia alos agentes quimioterapéuticos, pero más del 90% se curan con el usomonoterapia.

Con el tiempo, aproximadamente el 10% de los pacientes requieren quimioterapiacombinada con o sin cirugía para lograr la remisión.

NTG: TRATAMIENTO ALTO RIESGO

NTG: TRATAMIENTO ALTO RIESGO

Las tasas de curación para NTG de alto riesgo son del 80-90% con la terapia multimodal conquimioterapia intensiva de EMA-CO, junto con la radioterapia adyuvante o la cirugía

Aproximadamente el 30% de los pacientes de alto riesgo no responden al tratamiento deprimera línea o recaen post remisión.

Terapia de rescate con Platino en combinaciones de fármacos, a menudo junto con resecciónquirúrgica de los sitios del tumor persistente, dará lugar a la curación de la mayoría de estospacientes de alto riesgo con enfermedad resistente.

Incluso los pacientes con metástasis en el cerebro, el hígado y el tracto gastrointestinal tienenuna tasa de supervivencia del 75%, 73% y 50% respectivamente.

TTO: TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO

PLACENTARIO

Histerectomía con disección de ganglios linfáticos es eltratamiento recomendado debido a la resistencia relativa de estostumores a la quimioterapia y su propensión a la diseminaciónlinfática

La tasa de supervivencia es de aproximadamente 100% para laenfermedad no metastásica y 50-60% para la enfermedadmetastásica

SEGUIMIENTO POST-TTO

Después dela regresión de hCG a la normalidad y la finalización de la quimioterapia, losniveles séricos de hCG deben ser obtenidos en intervalos de 1 mes por 12 meses.

El riesgo de recaída es de aproximadamente 3% en el primer año después de completar laterapia, pero es muy bajo después de eso.

La anticoncepción se debe mantener durante el tratamiento y durante 1 año después de lafinalización de la quimioterapia, de preferencia el uso de anticonceptivos orales.

Debido al riesgo de un 1-2% de un segundo caso de enfermedad trofoblástica gestacional enembarazos posteriores, ultrasonido pélvico se recomienda en el primer trimestre de unembarazo posterior para confirmar un embarazo normal

SEGUIMIENTO POST-TTO

La mayoría de las mujeres reanudan la función ovárica normal despuésde la quimioterapia y no presentan aumento de la infertilidad.

Se aconseja retrasar la concepción un año después del cese de laquimioterapia para no interrumpir la hCG de seguimiento y permitir laeliminación de los óvulos maduros que puedan haber sido dañados porla exposición a los fármacos citotóxicos

BIBLIOGRAFÍA

• Lurain. Gestational trophoblastic disease. I. Am J Obstet Gynecol 2010

• Lurain. Gestational trophoblastic disease II: classification and management of gestational trophoblastic neoplasia. I. Am J Obstet Gynecol 2011

• Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis, UpToDate 2012

• Gestational trophoblastic disease: Management of hydatidiform mole, UpToDate 2012

• Clinical Review. Gestational trophoblastic disease: current management of hydatidiformmole. BMJ 2008;337:a1193

• Savage P. Molar pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2008;10:3–8.

• Williams Obstetrics, 23rd Edition, 2010

• Williams' Gynecology text 1st edition 2008

FIN

Gracias…