COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, 2012-2013Papile LA, Polin RA, Carlo WA, Tan R, Kumar P, Benitz

W, Einchenwald E, James C, Baley JPediatrics 2014;133;171-174

Apresentação: Débora MathiasCoordenação: Carlos Zaconetawww.paulomargotto.com.br

Brasília, 17 de agosto de 2014

Suporte respiratório nos pré-termos ao nascer

Respiratory Support in Preterm Infants at Birth

Respiratory support in preterm infants at birth. Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):171-4 ARTIGO INTEGRAL!

Diretrizes atuais recomendam a administração em neonatologia de surfactante no momento ou logo após o nascimento em prematuros com síndrome do desconforto respiratório (SDR)1 .

No entanto, ensaios clínicos recentes indicam que o CPAP pode ser uma alternativa eficaz para a profilaxia ou uso de surfactante precoce2-8.

O suporte respiratório se consegue mais frequentemente com CPAP e outros meios menos invasivos, como a técnica INSURE9.

Evidência experimental mostra que a ventilação mecânica (VM), especialmente na deficiência de surfactante, provoca lesão pulmonar.

Ensaios clínicos randomizados iniciais demonstravam que a administração de surfactante em crianças com Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR-Doença da membrana hialina) reduz mortalidade, displasia broncopulmonar (DBP) e pneumotórax10.

Ensaios posteriores indicaram que a administração seletiva de surfactante precocemente resulta em menos casos de pneumotórax, enfisema pulmonar intersticial, DBP e menores taxas de mortalidade em comparação com a administração tardia de surfactante11.

Ensaios de administração profilática de surfactante demonstraram reduzir casos de pneumotórax e mortalidade, em comparação com a terapia seletiva de surfactante12.

No entanto, os RN avaliados nesses ensaios não foram colocados precocemente em CPAP, que é uma terapia alternativa para manter capacidade residual funcional. Além disso, os controles foram entubados e ventilados mecanicamente, sem administração de surfactante exógeno.

A estratégia INSURE (Intubação-Surfactante-Extubação) também resultou em menos casos de pneumotórax e menos tempo de VM quando comparados com a administração seletiva tardia de surfactante com ventilação contínua.

No entanto, a necessidade de oxigênio e sobrevivência às 36 semanas de idade gestacional (IG) ou mais não foram avaliadas nestes estudos13.

Os estudos do INSURE não usaram consistentemente CPAP precoce no grupo controle.

Um grande estudo recente não incluídos nesta meta-análise não mostrou um benefício da estratégia INSURE quando comparado com o início CPAP precoce7. A estratégia INSURE parece ser mais eficaz se o RN pode ser rapidamente extubado.

Estudos em babuínos demonstraram um aumento na gravidade da lesão pulmonar quando a extubação para CPAP é tardia e assim, reduzindo os benefícios do uso do surfactante14.

Decisões quanto à extubação pode ser individualizada, porque alguns RN criticamente doentes podem não se beneficiar com uma rápida extubação.

A extubação rápida depois da administração de surfactante pode não ser possível ou desejável na maioria dos RN prematuros, e a decisão de extubar deve ser individualizada.

Mais pesquisas a longo prazo são necessárias para testar os benefícios potenciais da estratégia INSURE.

CPAP pode ser aplicado por diversas técnicas não invasivas, tais como pronga nasal , tubo nasofaríngeo ou máscara utilizando um sistema de selo d’água (bubble CPAP) ou um ventilador. Estudos clínicos sobre qual sistema é mais adequado foram inconclusivos.

É possível iniciar CPAP nasal na sala de parto, mesmo em prematuros extremos (24-27 semanas de gestação), embora estes têm o maior risco de falha6.

A ventilação não invasiva não parece oferecer mais benefícios quando comparado com o CPAP15(Kirpalani H).

Ensaios controlados randomizados começando com o CPAP ao nascer

Recentemente grandes ensaios clínicos multicêntricos e randomizado sobre uso de CPAP profilático ou precoce avaliaram RN muito prematuros; um grupo que, em ensaios anteriores, se beneficiaram do tratamento com surfactante.

A COIN (CPAP Or INtubation) Trial of the Australasian Trial Network4 comparou a eficácia de CPAP nasal (8 cmH20 de pressão de água) à intubação e VM em prematuros que respiraram espontaneamente nos primeiros 5 minutos de vida.

Houve uma tendência para uma menor taxa de mortalidade ou displasia broncopulmonar (DBP) em bebês que receberam CPAP e usaram pouco corticosteróide pós-natal.

O tempo médio de ventilação foi menor no grupo CPAP (3 dias no grupo CPAP e 4 dias no grupo VM). No entanto, o grupo CPAP teve uma maior taxa de pneumotórax que o grupo da VM (9% vs 3%, P <0,001).

Embora o surfactante não fosse requerido para os bebês intubados, três quartos destes receberam surfactante. Da mesma forma, 46% dos RN do grupo CPAP necessitaram de suporte ventilatório, e 50% receberam surfactante.

Portanto, a comparação foi entre CPAP precoce (50% das crianças receberam surfactante) e intubação e ventilação (maioria, mas não todos, receberam administração de surfactante).

O maior ensaio sobre CPAP (N = 1310), o Surfactant Positive Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial (SUPPORT)5 realizado pelo Eunice Kennedy Shriver National Institutes of Health and Human Development Neonatal Research Network investigators, foi realizado para avaliar CPAP nasal iniciado imediatamente após o nascimento, utilizando uma estratégia de ventilação limitada comparada com a terapia de surfactante profilático e ventilação de suporte iniciada em até 60 minutos após o nascimento, utilizando uma estratégia de ventilação limitada em RN de 24-27 semanas.

Este ensaio utilizou critérios definidos prospectivamente para intubação e extubação.

A taxa de mortalidade ou DBP no grupo CPAP foi de 48% em comparação com 51% no grupo surfactante (RR: 0,91; 95% [IC]: 0,83-1,01; P = 0,07). Entre os RN de 24 e 25 semanas, a taxa de mortalidade foi menor no grupo CPAP do que no grupo tratado com surfactante (20% vs 29%; RR: 0,68 IC 95%: 0,5 a 0,92; P = 0,01).

Dois terços dos bebês no grupo CPAP receberam surfactante. Além disso, o tempo de VM foi menor (25 vs 28 dias) e uso de corticoterapia pós-natal foi reduzido no grupo CPAP (7% vs 13%).

A taxa de pneumotórax não diferiu entre o grupos, e não houveram efeitos adversos da estratégia CPAP, apesar de um menor uso de surfactante.

Este ensaio demonstrou que o CPAP nasal iniciado imediatamente após o nascimento é uma alternativa eficaz e segura à administração de surfactante profilático ou precoce, podendo ser até superior.

Um estudo de follow up com 18 a 22 meses de idade corrigida16 mostrou que a morte ou comprometimento do desenvolvimento neurológico ocorreram em 28% das crianças no Grupo CPAP em comparação com 30% no grupo surfactante/ventilação (RR: 0,93 IC 95%: 0,78-1,10; P = 0,38).

CPAP e a estratégia ventilação limitada, ao invés de intubação e surfactante, resultou numa menor morbidade respiratória por 18 a 22 meses de idade corrigida17.

O ensaio randomizado Vermont Oxford Network Delivery Room Management7 inseriu crianças nascidas de 26 a 29 semanas em 1 dos 3 grupos de tratamento: surfactante profilático e ventilação contínua, surfactante profilático e extubação para CPAP ou CPAP (sem surfactante).

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os 3 grupos, mas quando comparado ao grupo de surfactante profilático, o RR de DBP ou morte foi de 0,83 (IC 95%: 0,64-1,09)* para o grupo CPAP e 0,78 (IC 95%: 0,59-1,03) para o grupo INSURE.

*Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto: redução de 17% no grupo CPAP versus 22%-INSURE)

Outros estudos compararam uso de CPAP precoce com a administração de surfactante profilático ou precoce. O CURPAP2 e o ensaio Colombian Network3 não demonstraram uma diferença na taxa de DBP entre as duas estratégias de tratamento.

Além disso, no ensaio Colombian Network, RN aleatoriamente selecionados para CPAP profilático tiveram um maior risco de pneumotórax (9%) do que crianças aleatoriamente designadas para o INSURE (2%).

Os bebês do ensaio South American Neocosur Network8 foram aleatoriamente designados para uso de CPAP precoce (com resgate utilizando a estratégia INSURE) ou Hood (com resgate utilizando VM).

A estratégia CPAP precoce (e eletivamente, o INSURE, se necessário) reduziu a necessidade de VM e surfactante.

Diversos sistemas de CPAP têm sido utilizados nesses e outros grandes ensaios clínicos, incluindo CPAP em selo d’água e CPAP na ventilação.

Uma descrição detalhada dos aspectos práticos do uso de sistemas de CPAP estão disponíveis na literatura18,19.

Os prematuros frequentemente nascem precipitadamente em Hospitais sem CPAP. A experiência é necessária porque o CPAP pode não ser fácil de usar sem treinamento específico. Assim, um transporte seguro antes do nascimento destes RN pode ser preferível na dependência das circunstâncias clínicas.

Assim, o cuidado deve ser individualizado baseado na prática médica e nas condições clínicas do RN.

Uma metanálise11 do uso de surfactante profilático versus CPAP precoce e posterior administração eletiva de surfactante em prematuros demonstrou que a administração profilática de surfactante foi associado com um maior risco de morte ou DBP (RR: 1,12; IC 95%: 1,02-1,24, P <0,05).

Nota-se que os RN tão prematuros como os de 24 semanas foram avaliados em muitos dos ensaios. Em uma análise de subgrupo do ensaio SUPPORT, os RN mais prematuros (24 e 25 semanas) se beneficiaram mais com a estratégia CPAP. Muitos RN prematuros extremos podem ser tratados apenas com CPAP; o uso precoce de CPAP nasal (sem administração de surfactante) foi bem sucedido em 50% dos ≤ 750 g20.

A administração de surfactante pode ter um alto custo, particularmente em lugares com poucos recursos. Além disso, a intubação e VM pode não ser possível em instituições com recursos limitados.

CPAP fornece uma alternativa para suporte respiratório precoce em contextos de recursos limitados.

Novas evidências indicam que o uso de CPAP precoce é uma estratégia eficaz para suporte respiratório em pré-termos extremos.

CPAP parece ser pelo menos tão seguro e eficaz como a terapia de surfactante precoce com VM9.

Conclusões1) Baseado em uma metanálise de uso profilático de

surfactante versus CPAP, bem como o uso seletivo precoce de surfactante versus CPAP não incluído na metanálise, o uso precoce de CPAP com subsequente administração seletiva de surfactante em prematuros extremos resultam em menores taxas de DBP/morte, quando comparado com o tratamento com surfactante profilático ou precoce. (Nível de Evidência 1).

2) Prematuros tratados com CPAP precoce apenas não estão em maior risco de resultados adversos se o tratamento com surfactante é postergado ou não realizado (Nível de evidência: 1).

Conclusões3) O início de CPAP precoce pode levar a

uma redução no tempo de VM e corticoterapia pós-natal (Nível de Evidência: 1).

4) Bebês com doença da membrana hialina podem variar acentuadamente na gravidade da doença respiratória, maturidade, e presença de outras complicações, e, portanto, é necessário individualizar o cuidado.

RecomendaçãoUtilizando CPAP imediatamente após o

nascimento com subsequente administração seletiva de surfactante seletiva pode ser considerada como uma alternativa à intubação de rotina com administração profilática de surfactante precoce em prematuros (Nível de evidência: 1, forte recomendação).

Se é provável que o suporte respiratório com um ventilador seja necessário, a administração precoce de surfactante, seguida pela rápida extubação é preferível à ventilação prolongada (Nível de Evidência: 1, forte recomendação).

Dra. Caroline Dias

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem também Aqui e Agora!

COIN TRIAL: CPAP ou intubação na sala de parto para pré-termosAutor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto (estudo apresentado pelo próprio Colin Morley)

   

COIN Trial: CPAP ou intubação na sala de parto de pré-termosAutor(es): Colin Morley et al. Realizado por Carlos A. Zaconeta e Paulo R. Margotto (estudo original)

CPAP nasal (307 RN) ou Intubação e Ventilação (303 RN)

(RN pré-termo extremo: 25-28 semanas)-Morte/DBP

IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12)-Falha do CPAP

46%;redução em 50% do uso surf-Complicação

Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Intubado)Sem diferenças na hemorragia intraventricular,Leucomalácia, enterocolite

Necrosante, persistência do canal arterial e uso de esteróide

CPAP versus SURFACTANTE precoce nos recém-nascidos extremamente pré-termos

Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver. Apresentação:Daniele Muniz, Fabiana Santos, Hellen Oliveira, Paulo R.

Margotto

    

A estratégia com CPAP resultou:Menor índice de intubaçãoRedução na necessidade de corticóide pós- natalMenor duração da ventilação sem o aumento do risco de desfechos adversos neonatais

Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa à rotina de intubação e uso de surfactante em RN pré-termo

-Morte intrahospitalar -24 semanas 0 dia e 25 semanas 6 dias de gestação: menores taxas de morte intrahospitalar no grupo do CPAP:

23,9% vs 32,1% (menor risco para o CPAP : 0,74 ( 0,57- 0,98)- p= 0,03 -26semanas a 27sem6dias: sem diferenças-Pneumotórax: sem diferença entre os grupos

Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado com CPAPnasal nos recém-nascidos pré-termos extremos

Autor(es): Fabrizio Sandri et al . Apresentação:Anne Freitas Cardoso, Maurício Carvalho Nieto, Paula Ribeiro Gontijo, Paulo R.Margotto

   

Em neonatos pré-termo respirando espontaneamente, não houve diferença em relação à necessidade de VM nos primeiros 5 dias de vida entre os que foram tratados com CPAP e surfactante profilático nos primeiros 30 minutos de vida e aqueles que utilizaram surfactante seletivo precocemente.Como não houve diferença significativa entre os 2 grupos estudados, os achados do presente estudo sugerem que neonatos entre 25-28 semanas de IG, respirando espontanemante, podem ser colocados inicialmente em CPAP e receberem surfactante posteriormente apenas em caso de SDR (48,5%).

A administração precoce de surfactante seletivo a crianças com diagnóstico de RDS com necessidade de ventilação assistida leva a uma diminuição do risco de lesão pulmonar aguda (diminuição do risco de pneumotórax e enfisema intersticial pulmonar) e uma diminuição do risco de mortalidade neonatal e doença pulmonar crônica, quando comparado com a administração de surfactante apenas quando essas crianças desenvolvem sinais de agravamento da síndrome de angústia respiratória.

Surfactante Profilático versus Uso Seletivo na Prevenção da Morbimortalidade dos Pré-termo

Autor(es): Comentário: Roger F. Soll (Cochrane Review Update – Neonatology July 10 2012; 102:169- 171). Apresentação: Pedro Henrique

Silva Almeida, Paulo R. Margotto

Comentários

O surfactante é eficaz em reduzir a necessidade imediata de suporte respiratório e melhorar o desfecho clínico de recém-nascidos prematuros.

Apesar do uso de surfactante se provar eficaz, o tempo de surfactante permanece obscuro (não abordado nesses estudos)

Recentes ensaios clínicos randomizados, bem como metanálises, demonstraram que a necessidade de reanimação agressiva, intubação e tratamento com surfactante em recém-nascidos com risco de síndrome da angústia respiratória provavelmente não está mais indicado nos dias atuais, em que há maior utilização de esteróides pré-natais e melhor estabilização com métodos menos invasivos de suporte ventilatório.

Roger F. Soll, Burlington, Vt.

Comentários Seis estudos randomizados e controlados preencheram os critérios de seleção, mas

dois deles utilizaram preparações de surfactante sintético que não fazem mais parte da prática clínica. Dito isto, há uma redução significativa no risco de mortalidade neonatal, doença crônica de pulmão, e doença pulmonar crónica ou morte, associado com tratamento precoce de bebês intubados. Além disso, há uma redução significativa do risco de pneumotórax, enfisema pulmonar intersticial e síndromes de escape aéreo.

Apesar de apenas dois estudos incluirem crianças com menos de 30 semanas de gestação, uma diminuição do risco de mortalidade neonatal e doença pulmonar crônica foi observada nesta população. Embora não há necessidade de tanta pressa para intubar crianças para fins de terapia com surfactante, uma vez intubados, os bebês devem receber surfactante de maneira oportuna.

Comentários Essas constatações se refletem nas práticas atuais das unidades neonatais

de terapia intensiva. No Vermont Oxford Network, o uso de intubação na sala de parto diminuiu ao longo da última década, mas a percentagem das crianças intubados que receberam surfactante na sala de parto tem aumentado. Isto representa a utilização apropriada das informações atualmente disponíveis.

Aguardamos mais estudos sobre métodos menos invasivos de administrar surfactante para crianças em respiração espontânea, mas, enquanto isso não for possível, parece sensato a administração de surfactante em tempo hábil para lactentes intubados ou em alto risco de síndrome de angústia respiratória.

O presente ensaio randomizado multicêntrico e internacional não mostrou diferenças significativas entre VNI e CPAPnasal no desfecho primário que foi a displasia broncopulmonar e nem nos vários secundários, incluindo a falha (ocorreu igualmente em ambas estratégias).

Na nossa Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB usamos a VNI (“CPAP ciclado”) apenas após a extubação por 72 horas, principalmente naqueles RN intubados por vários dias (não no INSURE:Intubação-Surfactante-Extubação).

Um ensaio comparando estratégias de ventilação não invasiva em prematuros (CPAP nasal versus ventilação positiva intermitente nasal)Autor(es): Haresh Kirpalani et al. Apresentação: Ana Karla Leite, Cristiane Von Borste, Nathalia Gasparini, Paulo R. Margotto

      

O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recém-nascidos deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que necessitam de intubação imediata. Publicação de Richard Polin e Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros (FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24).

Terapia com surfactante exógeno para neonatos pré-termo e a termo com síndrome do desconforto respiratórioAutor(es): Richard A. Polin, Waldemar A Carlo. Apresentação: Gabriela Melares, Carlos A. Moreno Zaconeta

      

Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO!

Os anos nos ensinaram que a verdade, na assistência ao recém-nascido, não e absoluta; ela se contrói a partir de evidências e se robustece com a experiência, que por sua vez se fortalece nos resultados. Quando a Equipe Neonatal elaborou o Protocolo do uso do surfactante seletivos nas primeiras 2 horas de vida para os prematuros entre 25-32 semanas COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (vide anexo), o fizemos com intuito de diminuir o uso excessivo de surfactante na Unidade (todos RN <1250g, independente da idade gestacional e condição ao nascer, eram intubados para receber surfactante). Para este grupo de RN, com respiração espontânea ao nascer, priorizamos o CPAP nasal iniciando com FiO2 de 40%-45% e se fosse necessário aumentar mais, o RN seria intubado e receberia o surfactante, sem a necessidade de RX, pois este pode atrasar o uso do surfactante, que deve ser feito dentro das primeiras 2 horas de vida (diminui a lesão pulmonar, o risco de escape aéreo, tanto pneumotórax, como enfisema intersticial e menor mortalidade e displasia broncopulmonar). No entanto, ainda para este grupo de RN, a NECESSIDADE de intubação imediata ao nascer implicaria no uso do surfactante ANTES do RX pelas colocações anteriores. A época do uso agressivo de rotina de surfactante profilático a todos os RN com risco de doença da membrana hialina passou, segundo Roger F. Soll, Cochrane, 2012, principalmente agora em que o uso de corticosteroide pré-natal triplicou, em relação aos anos 90. A estabilização precoce com modalidades não invasivas ocupou este espaço. Atualmente estuda-se uma forma de se fazer surfactante de forma menos invasiva; intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne, os RN entre 32-33 semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um mini INSURE), segundo Cristoph Fusch (Canadá). Há inclusive proposta de profundidade do tubo de alimentação a ser inserido (cm além da das cordas vocais: 25-26 sem: 1cm; 27-28 sem: 1,5cm; 29-32 sem: 2cm)! Mais uma vez: para os RN em respiração espontânea que falharam no CPAP inicial, ou seja, que precisaram aumentar a FiO2.

Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)

Autor(es): Paulo R. Margotto

     

ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIO IMEDIATA AOS PRÉ-TERMOS

(25 semanas a 32 semanas) Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de

vida1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-

2010 Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC):todos os procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC). Deve ser evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso.

2-Para os RN com respiração espontânea: Considerar o uso ou não de esteróide pré-natal

CPAP nasal em selo d`água: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40%

3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45%

para manter PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx.

Intubação: -Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de

Tochen (1979): peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm

-iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O

-Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida

5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para PSaO2 88-93%), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.*.

*A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial.

6-Para os RN que necessitam de INTUBAÇÃO IMEDIATA

Proceder a intubação como estabelecida, com FiO2 de 45% e FAZER SURFACTANTE, não havendo a necessidade de esperar pelo RX de tórax. A extubação segue as normas já estabelecidas.

Portanto....(Dr. Paulo R. Margotto)O uso do surfactante seletivo significa que nem todos

recém-nascidos deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que necessitam de intubação imediata). Publicação de Richard Polin e Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros (FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24). Consultem os artigos integrais.

1-Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):156-63. doi: 10.1542/peds.2013-3443

Entramos numa era mais iluminada na neonatologia onde a terapia intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com inúmeros botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais simples falhar (Fanaroff)