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Control de la insulina en el embarazo, en niños y adolescentes. ¿Qué es lo más nuevo?Supported by an independent educational grant from Novo Nordisk

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Control de la insulina en el embarazo, en niños y adolescentes. ¿Qué es lo más nuevo?


Target Audience This educational activity is intended for an international audience of non-US healthcare professionals, specifically diabetologists, endocrinologists, internists, primary care physicians, obstetricians, gynecologists, pediatricians, and other healthcare professionals involved in the management of patients with diabetes.

Goal The objective of this initiative is to improve the current and future management of patients with diabetes by educating ex-US healthcare professionals on the management challenges in special patient populations (children, adolescents, and before/during pregnancy).

Learning ObjectivesUpon completion of this activity, participants should be able to:

1. Review the clinical challenges and practical aspects of diabetes management and insulin therapy in children, adolescents, and before/during pregnancy

2. Appraise the advantages and limitations of currently available diabetes and insulin regimens

3. Evaluate the putative benefits and clinical evidence of next-generation basal insulin analogues

For questions regarding the content of this activity, contact the accredited provider for this CME/CE activity at [email protected].

For technical assistance, contact [email protected]

Authors and DisclosuresFaculty

Chantal Mathieu, MD, PhDProfessor of Medicine and Endocrinology; Head of Endocrinology, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Leuven, Leuven, Belgium

Disclosure: Chantal Mathieu, MD, PhD, has disclosed the following relevant financial relationships: Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Medtronic, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; SERVIER

Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Medtronic, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; SERVIER

Received grants for clinical research from: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Medtronic, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; SERVIER Dr Mathieu does intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency Dr Mathieu does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

Thomas Danne, MDProfessor of Medicine; Head of Diabetology, Endocrinology, and General Pediatrics, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany


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Disclosure: Thomas Danne, MD, has disclosed the following relevant financial relationships:

Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Medtronic, Inc.; Novo Nordisk; Roche; Sanofi

Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: Eli Lilly and Company; Medtronic, Inc.; Novo Nordisk; Roche; Sanofi Received grants for clinical research from: Eli Lilly and Company; Medtronic, Inc.; Novo Nordisk; Roche; Sanofi Dr Danne does intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Danne does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

Fidelma P. Dunne, MDProfessor and Consultant Endocrinologist; Principal Investigator ATLANTIC DIP, Galway Diabetes Research Centre (GDRC), National University of Ireland, Galway, Ireland

Disclosure: Fidelma P. Dunne, MD, has disclosed the following relevant financial relationships:

Served as an advisor or consultant for: Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Sanofi

Received grants for clinical research from: Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Sanofi Dr Dunne does intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Dunne does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

Peter Damm, MD, DMScProfessor and Consultant, Obstetric Clinic, Center for Pregnant Women with Diabetes, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark

Disclosure: Peter Damm, MD, DMSc, has disclosed the following relevant financial relationships:

Served as an advisor or consultant for: Novo Nordisk

Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: Novo Nordisk

Participated in a multinational multicenter prospective study of the use of injectable hypoglycemic agents during pregnancy. The study is initiated, organized, run, and financed by Novo Nordisk A/S Dr Damm does intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Damm does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

Editor

Joachim Trier, MPharm, PhDScientific Director, WebMD Global, LLC

Disclosure: Joachim Trier, MPharm, PhD, has disclosed the following relevant financial relationships:

Owns stock, stock options, or bonds from: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; GlaxoSmithKline

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Dra. Chantal Mathieu, PhD: Hola y bienvenidos a este programa educativo llamado “Control de la insulina en el embarazo, en niños y adolescentes. ¿Qué es lo más nuevo?”

Soy la Dra. Chantal Mathieu. Soy Profesora de Medicina en la Katholieke Universiteit de Leuven, Bélgica, y Directora de Endocrinología en el Hospital Universitario Gasthuisberg.


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Durante este debate entre expertos, nos gustaría revisar los desafíos clínicos y los aspectos prácticos del control de la diabetes y la terapia con insulina en poblaciones especiales; particularmente en niños, adolescentes y mujeres que deseen quedar embarazadas o durante el embarazo.

Queremos evaluar las ventajas y las limitaciones de los regímenes de insulina y diabetes disponibles actualmente, incluidos los análogos basales de insulina de última generación.

Este programa forma parte del plan educativo “Avances clínicos en las insulinas modernas”.

Hoy me acompañan mis expertos colegas: La Dra. Fidelma Dunne, Profesora y Asesora en Endocrinología en el Centro Galway de Investigación de la Diabetes de la Universidad Nacional de Irlanda, en Galway, Irlanda. La Dra. Dunne también es investigadora principal del estudio ATLANTIC DIP. El Dr. Thomas Danne, Profesor de Medicina y Director de Diabetología/Endocrinología y Pediatría general en Kinderkrankenhaus auf der Bult, en Hannover, Alemania. Y el Dr. Peter Damm, Profesor y Asesor en el Centro para Mujeres Embarazadas con Diabetes del Departamento de Obstetricia de Rigshospitalet, Hospital Universitario de Copenhague, en Copenhague, Dinamarca.

Les damos la bienvenida a todos.

Dra. Mathieu: Antes de comenzar nuestro debate, tómense un momento para constatar sus conocimientos sobre este tema respondiendo algunas preguntas. Aparecerán en un momento. Tendrán la oportunidad de responderlas nuevamente al final de la actividad, para comprobar lo que han aprendido.

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Concentrémonos primero en la diabetes gestacional, que es la forma de diabetes que se diagnostica durante el embarazo y generalmente desaparece después del embarazo. Fidelma, ¿podría introducirnos el tema de la diabetes gestacional? ¿Cuáles son, por ejemplo, las tendencias y la prevalencia actuales?

Tema 1 – Diabetes gestacional


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Dra. Fidelma Dunne: La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que se detecta durante el embarazo y generalmente aparece después de 20 semanas. La prevalencia de la diabetes está aumentando, al igual que ocurre con la prevalencia de la diabetes gestacional.

Particularmente, durante los últimos 10 años, hemos observado un gran aumento, y esto se debe principalmente al incremento en los índices de obesidad en mujeres en edad reproductiva y al incremento de la diabetes tipo 2 (DM2) en la población.

Los datos de prevalencia más actualizados sobre diabetes gestacional probablemente provengan del estudio HAPO. En ese estudio, los índices de prevalencia para la diabetes gestacional son de entre el 9% y el 25% en todos los centros que participaron en el estudio. En la actualidad, se trata, sin duda, de un gran problema para los obstetras y endocrinólogos que atienden a mujeres embarazadas.

Dra. Mathieu: Peter, como obstetra, ¿por qué esta afección es tan importante también para los obstetras?

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Dr. Peter Damm, DMSc: Es una afección muy importante. El problema principal es que el bebé crece más de lo normal. Engorda más de lo normal. Esto puede generar problemas durante el parto, y la complicación que se teme es la distorcia de hombros, en la que la cabeza sale correctamente, pero los hombros quedan atascados en la pelvis. Asimismo, se incrementa el número de partos por cesárea, de partos con fórceps y por extracción con ventosa. Además, estas mujeres desarrollarán preeclampsia con más frecuencia. Es un problema importante desde el punto de vista obstétrico.

Dra. Mathieu: Fidelma, ¿en el momento del parto se acaba el problema?


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Dra. Dunne: No. Lamentablemente, los problemas no se acaban ahí. Estas mujeres tienen muchas probabilidades de desarrollar DM2 más adelante, y este riesgo es 7 veces mayor que para las mujeres que no tienen un problema de glucosa durante el embarazo.

En segundo lugar, en nuestros estudios descubrimos que, al final del primer año, el 19% de estas mujeres continúan teniendo problemas de glucosa, y esto se incrementa hasta alcanzar el 26% en un período medio de 2,5 años después del embarazo con diabetes gestacional.

Lamentablemente, la diabetes no desaparece. Además, el síndrome metabólico también es un problema de salud importante para estas mujeres en el futuro: el índice de síndrome metabólico es de aproximadamente el 25% en estas mujeres.

Dra. Mathieu: ¿Una cuarta parte?

Dra. Dunne: Sí, exactamente. Estas mujeres corren un riesgo muy importante de desarrollar una enfermedad cardiovascular en el futuro.

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Dra. Mathieu: Diabetes gestacional, sabemos qué es, pero ¿cómo la diagnosticamos? ¿cómo la detectamos? Peter y Fidelma, ¿pueden hablarnos de ello?

Dr. Damm: Se ha debatido mucho sobre esto hasta ahora, pero hace unos años, la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) presentó una propuesta de criterios globales. Estos criterios fueron aprobados recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS), por lo tanto, ahora contamos con unos criterios que todos podríamos y deberíamos seguir.

En este momento, este tema se está debatiendo ampliamente en muchos lugares. Algunos países ya han aprobado los criterios y otros no. Es un debate que todavía continua, pero contamos con criterios que todos deberíamos esforzarnos por adoptar.

Dra. Mathieu: ¿Por qué es un tema tan polémico?

Dra. Dunne: Probablemente porque los criterios originales para el diagnóstico de la diabetes gestacional se basaban en las consecuencias a largo plazo para la mujer.

Hoy sabemos que la diabetes gestacional afecta significativamente los resultados perinatales del embarazo. Estos nuevos criterios se asocian a un riesgo de resultados perinatales negativos. Hemos cambiado de un enfoque sobre enfermedades a largo plazo para la madre, a uno sobre enfermedades a corto plazo para el bebé.

Continuando con lo que explicó Peter, los nuevos criterios han sido propuestos por la OMS, pero también por la Sociedad de Endocrinología y la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Hay una iniciativa para seguir avanzando, de modo que todo el mundo se utilice los mismos criterios.

Esto será muy importante para un buen control clínico de estas mujeres, pero también para investigar en esta área, especialmente en áreas que aún no se han explorado, como, por ejemplo, la rentabilidad del uso de los criterios de IADPSG, el impacto psicológico del diagnóstico inicial en la madre si anteriormente no había sido diagnosticada. Estos temas se pueden explorar en grandes ensayos controlados y aleatorizados si todos utilizamos los mismos criterios. Creo que es una iniciativa importante para el futuro.


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Dra. Mathieu: ¿Existen puntos en los que estemos de acuerdo acerca de la detección de la diabetes gestacional? ¿Qué es lo que debemos hacer que no admita discusión?

Dr. Damm: No creo que podamos decir que existen puntos en los que todos estemos de acuerdo en este momento. Como dice Fidelma, necesitamos estudios y debemos debatirlo en las comunidades locales. Aunque tengamos los mismos criterios, podríamos aplicarlos de una forma algo diferente en diferentes lugares del mundo. Por ejemplo, en el ámbito de la obstetricia, la organización más importante, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) actualmente está estudiando este tema para evaluar si los criterios podrían adaptarse, quizá con mínimas diferencias, en los países de bajos ingresos. Pero esta es una labor todavía en proceso.

Dra. Dunne: Sin embargo, lo que sí podemos afirmar es que existe un conjunto de factores de riesgo, y si una mujer presentara cualquiera de esos factores de riesgo, se encontraría en la categoría más elevada de probabilidades de desarrollo de diabetes gestacional. Como mínimo, podemos usar esos factores de riesgo y, de hecho, todos podemos usarlos.

Dra. Mathieu: ¿Cuáles son esos factores de riesgo?

Dra. Dunne: Observamos: los antecedentes familiares, de modo que si tiene antecedentes familiares de diabetes, se trata de una situación de mayor riesgo; el avance de la edad; el aumento del índice de masa corporal, especialmente una vez que supera el índice 30; antecedentes de síndrome de ovario poliquístico u otros problemas relacionados con la infertilidad; y, por supuesto, si pertenece a un subgrupo étnico diferente del blanco.

Dra. Mathieu: Me fijé que asentía mucho con la cabeza sobre la importancia de los nuevos criterios y las consecuencias perinatales. ¿Existen consecuencias para los niños más adelante, durante su vida?

Dr. Thomas Danne: Sin duda. Mi esperanza como pediatra es que ustedes descubran cómo reducir el riesgo de la diabetes gestacional, ya que, en nuestra práctica, nos encontramos con niños de peso muy elevado. Con mucha frecuencia, presentan riesgo de hipoglucemia. Se los debe trasladar a neonatología inmediatamente después del parto. Lo que es aún peor, se produce una impronta metabólica en el útero por su exposición a un nivel elevado de glucosa. Esto prácticamente duplica el riesgo de obesidad y de desarrollar síndrome metabólico durante la niñez, con todas sus consecuencias. Nos urge hacer algo acerca de la diabetes gestacional.

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Dra. Mathieu: Excelente. La detección aún es algo polémica, pero una vez que realizamos nuestro diagnóstico, ¿cómo debemos tratar a estas mujeres con diabetes gestacional, Fidelma?

Dra. Dunne: Probablemente, la mayoría de nosotros haríamos lo mismo. Primero, iniciaríamos una terapia médica nutricional y actividad física para la mujer. Según nuestra experiencia, del 60% al 70% de las mujeres pueden controlar sus niveles de glucosa solo con dieta y ejercicio. El 40% restante de las mujeres necesitan iniciar una terapia con insulina. Esto generalmente ocurre dentro de las 2 a 3 semanas posteriores al diagnóstico.

La fase de latencia no es muy prolongada, y si alguien puede responder bien a la dieta y al ejercicio, normalmente será dentro de las primeras 2 a 3 semanas.


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Existe una gran variedad de insulinas que podemos utilizar, desde las insulinas tradicionales hasta los nuevos análogos de insulinas. Todas tienen sus ventajas y desventajas, pero diría que la mayoría de los médicos que trabajan en esta área utilizan el amplio espectro de insulinas.

Dra. Mathieu: ¿Cuáles serían las ventajas de los análogos de insulina en el tratamiento de mujeres con diabetes gestacional?

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Dra. Dunne: En mi práctica clínica, he podido observar que los análogos de acción corta dan lugar a perfiles de glucosa de 24 horas más estables, menos hipoglucemia y una mejor capacidad de controlar la glucosa posprandial de 1 hora, que está asociada al desarrollo de bebés grandes.

Los análogos de acción prolongada tienden a provocar una menor hipoglucemia durante la noche. Esto es muy importante en estas mujeres, porque lo que intentamos es mantener su nivel de azúcar en sangre aproximadamente entre 4 y 7 mmol y, al mismo tiempo, evitar la hipoglucemia, lo que puede ser difícil. Creo que los análogos basales de insulina realmente ayudan en este aspecto.

Dra. Mathieu: Realizar cambios en el estilo de vida y, luego, si se necesita insulina, utilizar preferentemente las insulinas más modernas.

Dra. Dunne: Sí.


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Dra. Mathieu: Luego tenemos el parto, con todos los problemas que mencionó. Por lo tanto, es importante la participación de todo el equipo: el obstetra, el pediatra, las parteras, etc. Después del embarazo, se debe realizar un seguimiento debido, como ya lo remarcó, al alto riesgo de desarrollar DM2 posparto.

¿Cómo se debería estructurar la atención médica que proporcionamos? ¿Cómo deberíamos hacerlo?

Dra. Dunne: Creo firmemente que nuestra atención médica debería estructurarse. De hecho, en nuestra cohorte ATLANTIC DIP, la estructuramos, y logramos un 75% de asistencia continuada durante el seguimiento. En la práctica clínica, el problema es que no se sabe quién debería ser el médico de seguimiento.

¿Es el médico de cabecera, el obstetra, el endocrinólogo? Debe aclararse. Creo que estas mujeres deben realizarse un análisis anual del nivel de glucosa, y les digo que lo hagan en su cumpleaños o en el cumpleaños del bebé, y les genero la responsabilidad de hacerlo.

Dra. Mathieu: De recordarlo.

Dra. Dunne: Y a decir verdad, lo recuerdan. Se ha debatido mucho sobre si se debería realizar un análisis de hemoglobina glucosilada (HbA1c), de azúcar en ayunas o de tolerancia de glucosa. Para el seguimiento inicial a las12 semanas posteriores al embarazo, definitivamente se debería realizar un análisis de tolerancia de glucosa, ya que si solo realizamos el de azúcar en ayunas, pasaríamos por alto una cantidad importante de mujeres con diabetes.

Posteriormente, esto se convierte en un desafío difícil para las mujeres y también para los cuidadores, ya que tarda 2 horas, requiere tiempo. Hemos mostrado que si, con una extracción de sangre, se presenta un nivel de azúcar en sangre en ayunas ≥5,6 mmol/l y un nivel de HbA1c ≥5,7% se detecta el 90% de las mujeres diabéticas y se reduce la duración respecto al análisis de tolerancia a la glucosa en un 70% aproximadamente. Si pensamos en el seguimiento de estas mujeres en el entorno de atención primaria, este parecería ser un buen enfoque.

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Dra. Mathieu: Pasemos ahora al tema de cómo tratar a las mujeres con diabetes preexistente, es decir, mujeres con DM1 o DM2 que quedan embarazadas. Nuevamente le pregunto a usted, Fidelma, ya que sé que tiene información sobre el tema.

Tema 2 – Diabetes preexistente anterior al/durante el embarazo

Dra. Dunne: Para estas mujeres, la piedra angular para una gestión con buenos resultados es llegar a ellas antes de que queden embarazadas. El aspecto más relevante es la atención previa al embarazo.

Si no han recibido atención previa al embarazo, entonces se debería utilizar un enfoque multidisciplinario para lograr el control durante el embarazo, en el que un obstetra, un médico clínico, una partera y una enfermera especialista en diabetes deberían ocuparse de la misma mujer. Estas mujeres necesitan realmente un control más intenso, con muchos ojos controlándolas al mismo tiempo.


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Dra. Mathieu: ¿Por qué es tan importante la atención previa al embarazo?

Dra. Dunne: Hay muchos estudios publicados que indican que la atención previa al embarazo reduce las consecuencias negativas para el embarazo hasta en un 50%. Probablemente no exista ningún medicamento sometido a un ensayo clínico que pueda lograr esto.

La dificultad que se presenta es, por supuesto, que muchas de estas mujeres no planifican el embarazo. Para la mujer se trata de una manera de pensar, un cambio de actitud. Debería planificar el embarazo. Debería utilizar un método anticonceptivo hasta optimizar el control glucémico.

Diría que un nivel óptimo de HbA1c para el comienzo del embarazo sería del 6%, y escogí ese valor porque una HbA1c del 6% equivale a un nivel promedio de azúcar en sangre de 7 mmol/l. Ese es el nivel en el que uno debe encontrarse. No se recomienda que el nivel de glucosa supere los 7 mmol/l porque, cuanto más elevado esté y más por encima del 6% se encuentre la HbA1c, las posibilidades de un resultado negativo aumentan.

El control previo al embarazo es muy importante. En ese momento, podemos concentrarnos en cambiar los medicamentos que toman las mujeres con DM1 y DM2 y que sabemos que pueden causar problemas, entre los que se incluyen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina y las estatinas, y modificar el control de la presión arterial con los medicamentos más inofensivos para el embarazo.

También es importante comenzar a administrar 5 mg de ácido fólico durante 12 semanas, iniciar una terapia con insulina si la mujer ya toma agentes hipoglucémicos orales, comentar la hipoglucemia y su control con la paciente, atender al peso y a un índice de masa corporal tan normalizado como sea posible antes del embarazo.

Luego, debemos intentar analizar, antes del embarazo, todas las posibles complicaciones que se pueden experimentar a causa de la diabetes, ya que es mucho mejor tenerlas bien controladas y tratadas antes del embarazo que tener que manejarlas durante el mismo.

Dra. Mathieu: Peter, sé que la vigilancia obstétrica de estas mujeres es de máxima importancia. ¿Por qué es tan importante desde su punto de vista?

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Dr. Damm: Continuando con lo que comentó Fidelma, una de las complicaciones más temidas en estas mujeres con diabetes previa al embarazo son las malformaciones congénitas en los hijos.

Sabemos que los órganos se forman al principio del embarazo, quizá durante las primeras 8 a 10 semanas del embarazo. Eso significa que si comienza a optimizar el tratamiento cuando descubre que está embarazada, podría ser demasiado tarde para evitar malformaciones congénitas.

Es un motivo importante para establecer un buen control de glucosa previo al embarazo. En todos los casos, buscaremos malformaciones mediante ecografías, que permiten detectar más de la mitad de estas malformaciones. Más adelante, seguiríamos cuidadosamente, especialmente con ecografías, el crecimiento del bebé, ya que estos niños también corren el riesgo de desarrollar una cantidad excesiva de grasa y de crecer demasiado.

Es importante seguir el crecimiento del bebé de modo que podamos escoger el momento correcto y quizá también el tipo adecuado de parto, ya que si son muy grandes, algunas veces deben nacer un poquito antes de término y, eventualmente, por cesárea.

Dra. Mathieu: Entonces, existen 2 problemas para los niños. En primer lugar, el alto riesgo de mortinato y de malformaciones congénitas, pero esto no termina a las 10 semanas. Luego pasa a ser un problema el crecimiento excesivo del bebé.

Dr. Damm: Correcto, el riesgo no desaparece después de 10 semanas. A fin de cuentas, como mencionó, todavía existe el riesgo de mortinato. Hacia el final del embarazo, por ejemplo, también se vigila más de cerca al bebé.

Dra. Mathieu: De forma más intensiva.

Dr. Damm: Sí, quizá con lo que se denomina cardiotocografía en reposo, que sirve para detectar bebés cuyo estado se esté deteriorando.

Dra. Mathieu: Nuevamente, y aquí con más énfasis, debe participar el equipo multidisciplinario, especialmente cuando se aproxima el parto. Y aquí regresan los pediatras a escena. Estos niños corren un mayor riesgo de presentar diversos problemas. Thomas, por favor.

Dr. Danne: Claramente: el parto prematuro y todos los demás problemas de salud que Peter ya mencionó. Hay una gran cantidad de bebés de madres con DM1 y DM2 en nuestras unidades de cuidados intensivos neonatales. Espero que podamos mejorar la atención para reducir la cantidad de niños que ingresan en nuestras unidades de cuidados intensivos.


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Dra. Mathieu: Esto me lleva al siguiente tema. ¿Cómo deberíamos enfocar el control glucémico durante el embarazo para las mujeres con diabetes preexistente? Fidelma, ¿cuáles son los objetivos? ¿Cómo lo hacemos? ¿Con qué herramientas contamos?

Dra. Dunne: Los objetivos son muy simples: el nivel de azúcar en ayunas no debe superar los 5,3 mmol y el nivel de azúcar previo a una comida debería encontrarse alrededor de ese mismo valor. Luego, podemos usar el valor obtenido 1 o 2 horas después de las comidas. Yo tiendo a tomar el valor de 1 hora después, y me guío por un valor límite de 7 mmol. Por lo tanto, intento mantener los niveles de azúcar en sangre entre 5 y 7 mmol, que es un valor bastante ajustado.

Dra. Mathieu: Sí, muy ajustado.

Dra. Dunne: Sí.

Dra. Mathieu: ¿Cómo podemos lograrlo?

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Dra. Dunne: Todo se reduce a educación, educación y más educación de la mujer para que pueda reconocer la hipoglucemia y saber cómo manejarla. Asimismo, debemos proporcionarle las herramientas y la educación necesarias para permitirle modificar su régimen de insulina de acuerdo con lo que come, para que sepa que sus requisitos de insulina aumentarán con cada día de embarazo y para otorgarle la capacidad de cambiar la dosis de insulina con el transcurso del tiempo en la comodidad de su hogar, en lugar de que tenga que regresar al entorno clínico para ello. Creo que educar a la mujer es muy importante.

Contamos con una gran variedad de insulinas disponibles. Una vez más, creo que las insulinas análogas ofrecen ventajas a estas mujeres en relación con la hipoglucemia, y le brindan un perfil de glucosa de 24 horas más constante. Yo suelo utilizar muchos de los análogos de insulina de acción corta en estas mujeres.

Dra. Mathieu: ¿Se utilizan las bombas de insulina en mujeres embarazadas con diabetes preexistente?


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Dra. Dunne: Algunos centros utilizan mucho las bombas de insulina. Yo no suelo utilizarlas demasiado, lo que se debe más a las limitaciones económicas de mi país que a la falta de ventajas de las bombas de insulina. Dicho esto, la terapia con bomba de insulina no ha revolucionado el control de la diabetes en los centros donde se utilizan de forma exclusiva. Los resultados para el embarazo no difieren notablemente entre las mujeres que utilizan bombas y aquellas que se aplican múltiples inyecciones diarias. Si bien cuando se introdujeron las bombas de insulina constituían el objetivo al que todos queríamos llegar -entregarle a cada mujer una bomba de insulina-, creo que han sido decepcionantes según los resultados de los estudios que se han publicado.

Dra. Mathieu: Las herramientas adecuadas son la insulina moderna y la educación. Son claves.

Dra. Dunne: Sí que lo son.

Dra. Mathieu: Las mujeres con DM2 son, cada vez con más frecuencia, mujeres de menor edad y, claro, también se quedarán embarazadas.

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¿Qué piensa sobre la interrupción de los agentes orales utilizados para reducir la glucosa? ¿Qué ocurre con la metformina?

Dr. Damm: Creo que el uso de metformina en el embarazo es digno de debate, y las opiniones se basan, en gran medida, en aspectos emocionales. Existen algunos estudios que demuestran que la metformina durante el embarazo es aparentemente segura, pero la inquietud de muchos, y me incluyo, es que no sabemos nada acerca del efecto a largo plazo en los niños. Sabemos que la metformina atraviesa la placenta más o menos libremente, lo que significa que el feto presentará una concentración elevada, y desconocemos lo que ocurre a largo plazo. No sabemos o no tenemos indicios de que sea peligrosa, pero tampoco tenemos indicios de que sea segura.

Dra. Dunne: Los ensayos controlados y aleatorizados, del hemisferio sur, que analizan la metformina en la diabetes gestacional resultan tranquilizadores en cuanto a que nada grave les ocurrió a estas mujeres. Pero no contamos con el seguimiento longitudinal. Tenemos un seguimiento de 3 años de los hijos, que también parece indicar buenos resultados, pero esto se sitúa en el área de la diabetes gestacional.

Probablemente la metformina se podría utilizar con otro fin, que sería el de intentar limitar el aumento excesivo de peso gestacional durante el embarazo, algo que también se puede lograr con insulina. Sabemos por estudios que se están realizando y que se han publicado que el aumento excesivo de peso gestacional es otro factor que contribuye a las consecuencias perinatales negativas. Quizá en el futuro se pueda utilizar la metformina en mujeres muy obesas o para limitar el aumento excesivo de peso gestacional, pero necesitamos datos y estudios controlados y aleatorizados.


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Dra. Mathieu: Thomas, vuelvo a usted para abordar esta otra población tan especial, los niños. ¿Podría compartir con nosotros algunas cifras sobre la incidencia de la diabetes en niños pequeños?

Dr. Danne: Sí. Muy frecuentemente, los niños con diabetes se pasan por alto porque existe una enorme población de DM2, pero en realidad la historia es más amplia. Siempre les digo a mis colegas jóvenes que se dediquen a la diabetes pediátrica porque tiene mucho futuro, hay tantos pacientes… Las cifras aumentan de un 3 a 4% por año para la DM1.

Esto difiere mucho geográficamente. Por ejemplo, en Finlandia, tenemos una prevalencia de 1 niño por cada 110. En Alemania, es de 1 niño por cada 600. Lo más preocupante es que la cifra aumenta, especialmente entre la población más joven, es decir, en los menores de 5 años. De hecho, las cifras se han duplicado entre 1995 y 2010. Se prevé un enorme incremento en la de DM1, que muy frecuentemente se pasa por alto cuando hablamos sobre DM2. Esta última actualmente también se está observando en pediatría.

Tema 3 – Niños con diabetes

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Dra. Mathieu: Sí. En Europa, en niños pequeños, aún estamos acostumbrados a hablar principalmente de DM1, pero en el resto del mundo, la DM2 se está convirtiendo en un problema, incluso en los niños pequeños. ¿A qué se debe?

Dr. Danne: Sin duda, la obesidad y el aumento de los índices de obesidad constituyen un factor muy importante, como también lo son los estilos de vida sedentarios y que cada vez más niños tengan acceso a alimentos poco saludables. Por ejemplo, en el continente africano, hemos experimentado un gran aumento de DM2, pero también en los Estados Unidos, la DM2 es un prob-lema de salud muy importante en los niños.

Dra. Mathieu: ¿Cómo podemos proporcionar la mejor atención a nuestros niños? ¿Cómo debemos organizarla?

Dr. Danne: No solo se trata del niño, sino de toda la familia afectada y de todos los cuidadores. Claramente, necesitamos un enfoque multidisciplinario. No debemos limitarnos al médico. Necesitamos educadores en diabetes, enfermeras especializadas en diabetes, a menudo necesitamos psicólogos, trabajadores sociales, un nutricionista. El diabetólogo pediátrico necesita un equipo completo para poder brindar atención a la familia y a todos los que rodean al niño con diabetes.


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Dra. Mathieu: En la atención, ¿cuáles deben ser nuestros objetivos? Por ejemplo, ¿los objetivos glucémicos son los mismos que en los adultos?

Dr. Danne: Debemos comprender que existe una memoria metabólica. Los primeros años de la diabetes son muy importantes para el pronóstico a largo plazo. Nosotros, los pediatras, sabemos que esos primeros años requieren una gran cantidad de recur-sos, ya que inicialmente no logramos un buen control de la glucemia. Esto tiene consecuencias a largo plazo. Estamos satisfechos de que ahora la ADA también está adaptando los objetivos independientes de la edad que ya propuso la Sociedad Internacional de Diabetes Infantil y Adolescente (ISPAD). Se trata de un valor de HbA1c inferior al 7,5%, que está ligeramente por encima del valor para adultos, pero, aún así, es un objetivo ambicioso. Sabemos que solo alrededor del 50% de los niños, incluso en las clíni-cas buenas, pueden alcanzar ese objetivo.

Dra. Mathieu: La clave es un objetivo ambicioso para el control glucémico, independientemente de la edad. Si queremos alcanzar objetivos bastante ambiciosos, la hipoglucemia se encuentra a la vuelta de la esquina. ¿Cuán importante es la hipoglucemia en los niños?

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Dr. Danne: Muy importante. Cualquier padre que haya experimentado la hipoglucemia grave de un niño será muy difícil de convencer para que continúe enfocado en estos objetivos. Por muchos motivos, nos preocupa la hipoglucemia, pero, al mismo tiempo, estamos cambiando nuestra forma de pensar, ya que estamos comprendiendo que, por ejemplo, para la disfunción cognitiva, la hiperglucemia en la etapa temprana de la vida es igualmente importante. Debemos intentar mantener a nuestros pacientes con diabetes en valores seguros y tratar a los niños de acuerdo con esos mismos valores.


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Dra. Mathieu: Una vez más, ¿los análogos de insulina cumplen una función en el tratamiento de niños con diabetes?

Dr. Danne: Claramente. Creo que la flexibilidad es realmente la clave para tratar a niños con diabetes y que la familia pueda continuar funcionando como tal. Así, ya no utilizamos regímenes muy estrictos ni una dieta fija.

Dra. Mathieu: El objetivo sería una vida normal.

Dr. Danne: Intentamos apuntar a una vida normal, y para eso necesitamos análogos de insulina de acción corta y rápida, y también el suministro apropiado de insulina basal de acción prolongada. Las insulinas modernas han tenido un gran impacto también en la atención pediátrica de la diabetes.

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Dra. Mathieu: Llegamos a la población más desafiante, incluso sin diabetes, los adolescentes. Me gustaría empezar nuevamente con usted, Thomas. ¿Observa desafíos específicos en la población adolescente?

Tema 4 – Adolescentes con diabetes

Dr. Danne: Evidentemente. Por ejemplo, tenemos una conducta audaz. Por otro lado, también tenemos problemas fisiológicos. En la adolescencia, al igual que durante el embarazo, el cuerpo se vuelve muy resistente a la insulina, lo que dificulta aún más que se consigan los objetivos en ese grupo etario.

Nuevamente, la flexibilidad es de máxima importancia. Por ejemplo, mis hijos adolescentes se levantan cuando yo me voy a dormir. Por lo que es necesario adaptarse a esto con la terapia con insulina.

Dra. Mathieu: ¿Cómo lo hace? ¿Qué herramientas utiliza para lograr un buen control de la glucemia en adolescentes?


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Dr. Danne: Iniciamos a todos los niños en una terapia intensificada, ya sea con múltiples inyecciones diarias o, durante los últimos 10 años, con bombas de insulina. Las bombas de insulina representan un gran avance. Especialmente para los niños más pequeños, pero también para los adolescentes, cada vez desempeñan una función más importante.

Dra. Mathieu: ¿Principalmente con los análogos o también pueden desempeñar un papel las insulinas humanas?

Dr. Danne: Sí. La insulina común, es decir, la insulina humana, se usa muy poco en las bombas. La mayoría utilizan análogos de insulina, análogos de insulina de acción rápida, porque necesitan esta flexibilidad. Debemos adaptarnos a la situación, y hoy contamos con diferentes tipos de inyecciones según la comida y la actividad física. Los análogos son muy importantes para la terapia con bomba.

Dra. Mathieu: Cada vez vemos más y más bombas en estos adolescentes. ¿También utiliza análogos para las terapias con múltiples inyecciones diarias?

Dr. Danne: Evidentemente. Realmente depende de la situación. Algunas veces, si un adolescente quiere inyectarse en 2 comidas, se recomendaría el uso de una insulina común como insulina para la hora de comer. Por el contrario, si se presenta una situación en la que ingerirá una gran comida, entonces un análogo de acción rápida sería la insulina ideal.

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Dra. Mathieu: Excelente. Un paso muy difícil con los adolescentes, generalmente, es la transición de la clínica de diabetes pediátrica a la clínica de diabetes para adultos. En mi centro, siempre discutimos en qué momento debe ocurrir esto. Como pediatra, ¿cuáles considera que son los desafíos en esta transición? ¿Cómo se debería hacer?

Dr. Danne: Por supuesto, en un mundo ideal, deberíamos poder realizar una transición estructurada, pero existen muy pocos lugares donde eso sea posible, por diferentes motivos: financieros, organizativos…

Debemos comprender que los adolescentes a menudo sienten que lo saben todo y que no necesitan ningún tipo de atención especializada. Lamentablemente, cuando converso con mis colegas médicos, con frecuencia me cuentan que estos pacientes con diabetes no vuelven a ver a un experto hasta que se presentan las primeras complicaciones. Abandonan la atención pediátrica, obtienen sus recetas en algún lugar y no reciben atención especializada. Es el peor escenario, pero es lo que ocurre en muchos lugares.

Dra. Mathieu: Sí. Fidelma, usted y yo nos encontramos en el extremo opuesto. Nosotras somos quienes recibimos a esos adolescentes. ¿Cuál es su secreto? ¿Cómo aborda esta situación?


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Dra. Dunne: Para que estos jóvenes acudan al servicio para adultos, especialmente al área donde yo trabajo, les pediría a los pediatras y cuidadores de la población adolescente que hablen con ellos y les ofrezcan programas educativos sobre anticoncepción desde una edad temprana, y que también hablen de la importancia de la diabetes en futuros embarazos, cuáles son los riesgos y cómo se pueden limitar.

Para mí, es importante ver a estas jóvenes libres de las complicaciones de la diabetes cuando tengan 20, 21, cuando tengan su primer bebé… Es importante porque sabemos que las mujeres con una diabetes complicada, si tienen retinopatía o un índice albúmina-creatinina (IAC) elevado, presentarán problemas durante el embarazo.

Vemos muchos de esos casos, ya que el control de la diabetes en esta población hasta ahora ha sido menos riguroso y estricto que en la población adulta. Yo soy partidaria de reducir los valores de HbA1c a 7,5% en estos jóvenes.

Los jóvenes son muy buenos con la tecnología, y creo que debemos explorar todas las tecnologías disponibles para ellos a fin de poder mejorar la vida que llevan con la diabetes, por lo que considero que las bombas son una excelente opción para los jóvenes. Pienso que se podrían utilizar aplicaciones, que puedan obtener toda la información a través de aplicaciones en lugar de hacerlo personalmente. Les gusta ese tipo de tecnología y creo que debemos alentarla.

Dra. Mathieu: Escucharlos y probablemente ofrecerles lo que ellos quieren.

Dra. Dunne: Escucharlos y dedicarles mucho tiempo. No son personas para visitas a la clínica de 5 o 10 minutos: se les debe dedicar mucho tiempo en el servicio clínico.

Dra. Mathieu: Con claridad enfatizó el rol del equipo multidisciplinario en niños. Según su opinión, ¿es necesario un equipo similar para adolescentes?

Dra. Dunne: Evidentemente. Creo que sí lo es. Uno de los colaboradores de un buen servicio clínico es el psicólogo. A menudo, en los servicios de salud de todo el mundo, el psicólogo es la última persona que se contrata en un equipo, pero, de hecho, para esta población, quizá sea la persona más importante.

Dr. Danne: Estoy de acuerdo.

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Dra. Mathieu: Un problema para estas niñas adolescentes, pero algunas veces también para los varones, es el aumento de peso. ¿Cómo deberíamos abordarlo?

Dr. Danne: Existen algunas insulinas que están asociadas a un menor aumento de peso. Por supuesto, si se utiliza un enfoque de múltiples inyecciones diarias o de bomba de insulina, también puede enseñárseles a reducir la dosis de insulina basal.

Por ejemplo, cuando realizan actividad física, no siempre deben complementar los ejercicios con carbohidratos adicionales. Hay muchas cosas a explicar para evitar el aumento de peso. Debe decírseles, de hecho, que si cuentan los carbohidratos, no deben olvidar que la grasa tiene calorías y que no es bueno cambiar todos los alimentos por salsas, por ejemplo, para reducir la cantidad de carbohidratos.

Dra. Mathieu: Una vez más escucho educación, educación, educación.

Dr. Danne: Exactamente.

Dra. Dunne: Es muy importante.

Dra. Mathieu: Educación sobre anticoncepción, ¿cuándo debemos comenzar a hablar sobre anticoncepción con nuestras niñas?

Dr. Damm: Fidelma mencionó que debería formar parte del paquete educativo general, que podría comenzar de los 12 a los 18 años, según resulte apropiado. Esto tiene una gran relevancia. No creo que el ginecólogo deba ocuparse de ello, sino que la persona a cargo del acompañamiento de la diabetes es quien debería incluir esto como parte de la educación.

Dra. Mathieu: Junto con todos los demás puntos que debemos abordar en la educación de los adolescentes, también debemos hablar sobre anticoncepción. Esto cierra el círculo, por el momento, hasta que estas jóvenes deseen quedar embarazadas y regresemos al lugar donde comenzamos.


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Esto me lleva a los puntos a recordar del debate de hoy. Hemos discutido:

· La importancia y los desafíos de la detección y el tratamiento de la diabetes gestacional.

· La importancia vital de la atención previa al embarazo en mujeres con diabetes que deseen quedar embarazadas.

· Los desafíos de la terapia.

· La función de las insulinas modernas en el tratamiento de la diabetes preexistente en el embarazo.

· La importancia de una atención multidisciplinaria que incluya endocrinólogos, obstetras y pediatras, así como parteras, educadores, nutricionistas y, por supuesto, a la mujer misma durante todo el proceso.

Hemos debatido sobre el enorme pero gratificante desafío que representa la atención de niños con diabetes y, por último, el gran desafío de atender a adolescentes con diabetes.

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Reconocemos el rol de las terapias nuevas, las bombas y las insulinas modernas en el tratamiento de estas poblaciones especiales, y esperamos que el futuro nos proporcione herramientas aún mejores, como mejores agentes reductores de la glucosa, insulinas aún mejores y en especial insulinas de acción rápida y, finalmente, con el tiempo, nos proporcione un tratamiento integral para nuestros pacientes.

Antes de terminar, repasemos las preguntas presentadas al principio de la actividad para ver lo que han aprendido.

Por último, me gustaría agradecer a mis colegas este apasionante debate, al Dr. Peter Damm, a la Dra. Fidelma Dunne y al Dr. Thomas Danne. Gracias a ustedes por participar en este programa. Espero que hayan encontrado el debate interesante y de relevancia práctica para la atención que brindan a sus pacientes con diabetes.

Esta trascripción ha sido editada por razones de estilo y claridad.

control de la insulina en el embarazo, en niños y...

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