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Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento delSíndrome de Hombro Doloroso
en Primer Nivel de Atención
2008
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DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICASDR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICADR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDADDR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICASDRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICADR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUDDR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUDDR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIÓNDRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUDDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUDLIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICADR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUDDRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIASDR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJODR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOSDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
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Durango 289- 1A Colonia RomaDelegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.Página Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS © Copyright IMSSEditor GeneralDivisión de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de los profesionales de salud de las unidadesmédicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinación de laDivisión de Excelencia Clínica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquícontenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGuía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en unprocedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en lapráctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las
necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles almomento de la atención y la normatividad establecida por la institución o área de práctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividadesno lucrativas, realizando la debida citación de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de losautores que participaron en su elaboración.
Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de HombroDoloroso en Primer Nivel de Atención, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2008.
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Índice:
1. Clasificación ........................................................................................................ 6 2. Preguntas A Responder Por Esta Guía ............................................................... 8
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9 3.1. Justificación .................................................................................................. 9 3.2. Objetivo de esta Guía ................................................................................... 9 3.3 Definición ..................................................................................................... 10
4.Evidencias y Recomendaciones ......................................................................... 12 4.1 Diagnóstico .................................................................................................. 13
4.1.1. Diagnóstico Clínico ............................................................................... 13 4.1.1.1. Interrogatorio ................................................................................. 13 4.1.1.2. Exploración Física ........................................................................ 17
4.1.2 Pruebas Diagnósticas ........................................................................... 19 4.2 Tratamiento ................................................................................................. 20
4.2.1. Tratamiento Farmacológico .................................................................. 20 4.2.2. Tratamiento No Farmacológico ........................................................... 22
4.3. Criterios de Referencia .............................................................................. 24 4.3.1. Criterios Técnico Médicos De Referencia ............................................ 24
4.3.1.1. Referencia A Segundo Nivel De Atención ..................................... 24 4.4. Vigilancia y Seguimiento ............................................................................ 26 4.5. Tiempo Estimado De Recuperación Y Días De Incapacidad ..................... 27
Algoritmos ............................................................................................................. 29 5. Definiciones Operativas..................................................................................... 31 6. Anexos .............................................................................................................. 32
6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradación de recomendaciones ........ 32
6.2 Anexos Clínicos ........................................................................................... 38 6.3. Medicamentos ............................................................................................ 48 7. Bibliografía ........................................................................................................ 49 8. Agradecimientos ................................................................................................ 50 9. Comité Académico ............................................................................................ 51
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1. Clasificación
Registr o IMSS-085-08
PROFESIONALES DELA SALUD
Médicos familiares, Médico general, Enfermeras, Médico especialista en traumatología y ortopedia,Médico especialista en rehabilitación
CLASIFICACIÓN DELA ENFERMEDAD M75.X Lesiones de Hombro
CATEGORÍA DE GPC Primer nivel de atenciónDiagnósticoTratamiento
USUARIOSPOTENCIALES Médico familiar, Médico general, Médico especialista en traumatología y ortopedia, Enfermeras,
TIPO DE
ORGANIZACIÓNDESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social/Coordinación de UMAE/División de Excelencia Clínica. México D.F.UMAE participantes: Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas verdes” y Hospital de Ortopedia “Victorio de
la Fuente”Unidades Médicas participantes: UMFR Distrito Federal, UMF 16 Querétaro, UMF 9 Acapulco, HGZ/UMF 5Zacatepec, UMFR Centro, Distrito Federal, UMF 140 Distrito Federal
POBLACIÓN BLANCO Mujeres y hombres mayores de 18 años
FUENTE DEFINANCIAMIENTO/PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Criterios diagnósticos- Antecedentes personales patologicos y no patologicos- Exploración física- Radiografias- Ultrasonido
Tratamiento- farmacologico- no farmacologico
Criterios de envio a 2do nivelIncapacidad laboral
IMPACTO ESPERADOEN SALUD
Diagnóstico tempranoTratamiento oportunoEvitar secuelasReferencia oportuna a 2do nivelDisminuir el tiempo de incapacidad laboral
METODOLOGÍA
Definición del enfoque de la GPCElaboración de preguntas clínicasMétodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literaturaBúsquedas de bases de datos electrónicasBúsqueda de guías en centros elaboradores o compiladoresBúsqueda manual de la li teratura
Número de Fuentes documentales revisadas: 17 Guías seleccionadas: 4 del 2003 al 2007 ó actualizaciones realizadas en este período
Revisiones sistemáticasEnsayos controlados aleatorizadosReporte de casos
Validación del protocolo de búsqueda por División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicasde Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro SocialAdopción de guías de práctica clínica Internacionales: Si
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada enevidenciaConstrucción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guíasAnálisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y
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Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de estaGuía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en DurangoNo. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.
recomendacionesEmisión de evidencias y recomendaciones
MÉTODO DEVALIDACIÓN
Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de UnidadesMédicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro SocialMétodo de Validación de la GPC: Validación por pares clínicosValidación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validación Externa: Academia Nacional de Medicina de MexicoCONFLICTO DE
INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés
REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN REGISTRO IMSS-085-08 FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años
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2. Preguntas A Responder Por Esta Guía
1. Para realizar el diagnóstico de hombro doloroso ¿Cuales son losantecedentes, interrogatorio y exploración física que se debe investigar?
2. ¿Qué estudios de laboratorio y gabinete son indispensables para apoyar eldiagnóstico?
3. ¿Cuáles son las patologías con las que se debe hacer diagnósticodiferencial?
4. ¿Cuál es el tratamiento que debe administrar el médico de primer nivel?
5. ¿Cuándo y con qué especialista(s) se refiere al paciente?
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3. Aspectos Generales3.1. Justif icación
El Síndrome de hombro doloroso se presenta con frecuencia, provoca limitaciónfuncional del miembro toráxico que repercute en las actividades de la vida diariadel paciente afectando su calidad de vida. En general el diagnostico y tratamientose retrasa en promedio 3 meses, por falta de pericia nosologica del médico deprimer nivel, así como por gestiones administrativas entre el paso del primero alsegundo y al tercer nivel de atención, lo que genera incapacidades prolongadas ypérdidas económicas para la institución de salud y las empresas.Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnósticoy tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clínicos específicos demanejo.El impacto económico es importante por la gran cantidad de recursos en salud quese utilizan, no sólo en consultas y medicamentos sino también en días deincapacidad que generan disminución de la productividad.El propósito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnósticoy tratamiento del Síndrome de hombro doloroso en el primer nivel de atención.
3.2. Objetivo de esta Guía
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome deHombro Doloroso en Primer Nivel de Atención , Forma parte de las Guías que
integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual seinstrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de PrácticaClínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera elPrograma Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar latoma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejorevidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del Segundo y Tercer nivel de atención,las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar y consensuar el diagnóstico y tratamiento del Síndrome dehombro doloroso en el primer nivel de atención.
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2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidenciacientífica actualizada sobre el diagnóstico y tratamiento del Síndrome dehombro doloroso.
3. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de
expertos en los aspectos del diagnóstico y tratamiento del Síndrome dehombro doloroso
4. Establecer los criterios de referencia del Síndrome de hombro doloroso alsegundo nivel de atención.
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atenciónmédica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de lascomunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los serviciosde salud.
3.3 Definic ión
El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas quecomprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones demúsculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamientonervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuantoa la gravedad y evolución del cuadro.
El hombro, como unidad funcional, consta de 3 articulaciones verdaderas:glenohumeral, esternocostoclavicular, acromioclavicular y 2 articulaciones falsas:
escapulotorácica y subacromial. A diferencia de la cadera, que es una articulaciónestable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una articulación móvil conuna fosa glenoidea superficial. El húmero está suspendido al omoplato por tejidoblando, músculos, ligamentos, una cápsula articular y tiene sólo un apoyo óseomínimo. (Arnalich JM. 2003).
Aproximadamente el 10% de la población general de adultos experimentara unepisodio de dolor de hombro en su vida. (van der Heijden. 1996) El dolor dehombro es la tercera causa de dolor músculo esquelético, excedido solo por eldolor de espalda y cuello.(Cailliet 1981) . El dolor de hombro es causa común parala búsqueda de atención, ya que afecta las actividades de la vida diaria,
incluyendo el sueño. Se estima que alrededor del 95% de las personas con dolorde hombro son tratados en atención primaria. (van der Heijden 1999) . Muchas delas personas que se presentan con dolor agudo de hombro es probable quetengan condiciones que se resuelven espontáneamente aun sin tratamiento. El50% de las personas con dolor de hombro no buscan ningún tipo de atención yque el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en el hombro se resuelvencompletamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a partir de su inicio(Van der Windt. 1996).
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Sin embargo, los resultados de los estudios sobre la historia natural del dolor dehombro varían considerablemente debido a la variedad de definiciones utilizadaspara describir los trastornos de hombro (van der Heijden 1999). El riesgo de que eldolor de hombro persista más allá de la fase aguda parece estar relacionado conrasgos de personalidad, tipo de tratamiento y por factores ocupacionales.(van der
Heijden 1999). En el 40 % de los pacientes persisten los síntomas después de unaño.(van der Windt. 1996). Es importante intervenir tempranamente para prevenirla progresión a dolor crónico.
El dolor de hombro es una de las consultas que se atienden con mayor frecuenciaen la práctica médica. Algunos autores estiman que el porcentaje de personasque lo presentan en algún momento de su vida es del 40%. (AA0S. 2001) Laprevalencia aumenta con la edad y con algunas profesiones o actividadesdeportivas (tenis, natación, etc.).
El dolor en el hombro no es un diagnóstico específico por esta razón es
considerado como síndrome ya que su etiología es diversa y se clasifica deacuerdo a la localización de la lesión: Lesiones periarticulares (más frecuente),Lesiones articulares (frecuencia 3%), Patología ósea, Causas extrínsecas, Origenvascular, Origen neurológico, Fibromialgia y Algiodistrofia. (AAOS 2001).
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4.Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guíacorresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendacionesexpresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponibleorganizada según criterios relacionados con las características cuantitativas,cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Lasevidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y lasrecomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a sufortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas comodocumento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cadauna de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de larecomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y elaño de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo lainformación como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. La valoración del riesgo para eldesarrollo de UPP, a través de laescala de Braden tiene una capacidadpredictiva superior al juicio clínico delpersonal de salud
2++(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias yrecomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la informaciónobtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudiosobservacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia yrecomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, secolocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel deevidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el añocomo a continuación:
Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. El zanamivir disminuyó la incidencia delas complicaciones en 30% y el usogeneral de antibióticos en 20% en niñoscon influenza confirmada
Ia[E: Shekelle]
Matheson, 2007
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Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de lasrecomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía
4.1 Diagnóstico4.1.1. Diagnóstico Clínico4.1.1.1. Interrogatorio
Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLos antecedentes demograficoscomo: la edad, genero femeníno, los
antecedentes y la ocupación,predisponen la presencia de hombrodoloroso.
III-3
Australian acute musculoskeletalpainGuideliness group. 2003
Factores psicosociales comoinsatisfacción en el trabajo y grandesdemandas de trabajo puedencontribuir a la presencia de hombrodoloroso
III-2Australian acute musculoskeletal
painGuideliness group. 2003
La mayoría de los casos de hombrodoloroso son de origen mecánico
III-2Australian acute musculoskeletal
painGuideliness group. 2003
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Recomendación
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Las posturas asumidas por largosperíodos de tiempo se asocian conmayor frecuencia con el síndrome dehombro doloroso en poblacióntrabajadora.
2+Guía de atención integral basada enla evidencia para hombro doloroso
(GATI-HD) 2006.
El movimiento repetitivo se asociacon mayor frecuencia con el hombrodoloroso en población trabajadora.
2+GATI-HD, 2006.
La fuerza se asocia con mayorfrecuencia con el síndrome dehombro doloroso en poblacióntrabajadora.
2+GATI-HD, 2006.
La exposición a vibración delmiembro superior se asocia con elsíndrome de hombro doloroso enpoblación trabajadora.
2GATI-HD, 2006.
Los movimientos repetidos oposturas sostenidas en flexión delcodo pueden relacionarse conhombro doloroso.
4GATI-HD, 2006.
Los factores psicosociales seasocian con mayor frecuencia con elsíndrome de hombro doloroso enpoblación trabajadora
2+GATI-HD, 2006.
Los factores de riesgo ocupacionalque han demostrado estar asociadoscon el hombro doloroso son lossiguientes:
- Posturas mantenidas, prolongadas
o forzadas de hombro.- Movimientos repetitivos del hombro.- Fuerza relacionada conmanipulación de cargas,movimientos forzados y cargasestáticas de miembros superiores.- Movimientos repetidos o posturassostenidas en flexión del codo.
BPara movimientos repetidos
Cposturas sostenidas en flexión decodo
GATI-HD, 2006.
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- Exposición a vibración del miembrosuperior.- La postura mantenida del hombro,los movimientos repetitivos, lafuerza, la exposición a vibración y los
factores psicosociales actúan enforma combinada.
La probabilidad de presentar hombrodoloroso aumenta con la edad.
2+GATI-HD, 2006.
En la población general el hombrodoloroso es más frecuente en el
género femenino.
2+
GATI-HD, 2006.
La presencia de variantesanatómicas del acromion y lacavidad glenoidea, se hanrelacionado como factorpredisponente para desgarros delmanguito rotador.
2+GATI-HD, 2006.
El antecedente de síntomas previos
de hombro, actúa como factorpredisponente para un nuevoepisodio doloroso.
4GATI-HD, 2006.trabajo
Factores como el consumo decigarrillo se han asociado a lapresencia de hombro doloroso.
3GATI-HD, 2006.
Dentro de los factores de riesgo delindividuo a tomar cuenta en laevaluación de los trabajadores, se
incluyen: las variantes anatómicas, elantecedente de episodios previos dedolor de hombro, los factorespsicológicos, la edad (quinta y sextadécadas de la vida), el género(femenino), la exposición a unacombinación de factores físicos ypsicológicos
BGATI-HD, 2006.
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Los hábitos como consumo decigarrillo y cafeína y las actividadesdeportivas que requieranmovimientos de lanzamiento omovimientos repetidos y constantes.
CGATI-HD, 2006.
Otro factor de riesgo a tomar encuenta para la presencia de hombrodoloroso es el consumo de alcohol.
Buena práctica
Los datos obtenidos de la historiaclínica pueden alertar sobre lapresencia de condiciones serias queoriginen dolor de hombro y afecten lasalud integral del individuo.
4
GATI-HD, 2006.
Realizar interrogatorio dirigido afactores de riesgo, demográficos,culturales, laborales, deportivos ypsicosociales. Cuadro II y III
Buena práctica
El diagnóstico de hombro dolorosose realiza a través de la valoraciónmédica sistemática del individuo.Al elaborar la historia clínica, serequiere indagar toda la información
posible sobre antecedentes de doloren el hombro, inicio, intensidad,localización, progresión, irradiación,factores desencadenantes,incapacidad funcional de hombro,tratamientos previos y antecedenteslaborales y extra laborales. A partirde esta información se caracteriza elcuadro actual, de acuerdo con lossiguientes lineamientos.
C
GATI-HD, 2006.
Es de gran importancia investigar
exhaustivamente la edad y las co-morbilidades, ya que al controlar lasenfermedades coexistentes en lamayoría de los casos desaparece eldolor de hombro, con esto se evitarala referencia innecesaria depacientes a 2do o 3er nivel deatención.
Buena práctica
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4.1.1.2. Exploración Física
Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLa exploración de hombro debe serinterpretada con cautela ya que la
evidencia de su utilidad es limitada,no hay estudios clínicos quesustenten la confiabilidad y validezen ningúna entidad diagnósticaespecifica.
III-2Australian acute musculoskeletal pain
Guidelines group. 2003
Las caracterisitrcas del dolor y laexploración física sistematizada, sonde mucha ayuda para eldiagnóstico etiológico.• Presencia de dolor en regióndeltoidea con limitación para
abducción, rotaciones interna yexterna de hombro, pueden orientarhacia patología del manguitorotador.• Existencia de dolor en la caraanterior del hombro que se extiendea lo largo del tendón bicipital hastala inserción tendinosa en elantebrazo puede sugerir unatendinitis Bicipital.• Presencia de dolor e
hipersensibilidad en tercio superiorde hombro con limitación paraabducción pasiva y activa, siendomayor en movimientos activos, debehacer sospechar bursitis.En el examen físico, además de laevaluación osteo-muscular completadel hombro, cintura escapular yregión cervical, se recomienda lainspección y valuación neurológicadetallada. Se evalúan signos
específicos que ayudan aldiagnóstico, así:• Test de Neer, Hawkins-Kennedy yYocum positivos, hacen sospecharpatología del manguito rotador.• Test de Speed y Yergasonpositivos sugieren el diagnóstico detendinitis bicipital
AGATI-HD, 2006.
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Un adecuado examen físico es unaoportunidad para identificarpotenciales signos de alarma decondiciones serias
4
GATI-HD, 2006.
La evaluación sistemática dehombro con la realizaciónsimultánea de los test de Neer,Hawkins Kennedy y Yocum, sonaltamente sensibles para detectarpinzamientos subacromiales dehombro
1+
GATI-HD, 2006.
La maniobra de Speed paraidentificar tendinitis bicipital tiene
buena sensibilidad, pero muy bajaespecificidad.
Nivel 1+GATI-HD, 2006.
Historia de dolor en región anteriorde hombro y la presencia de los testde Speed y Yergason positivosindican diagnóstico detendinitis bicipital
4
GATI-HD, 2006.
La presencia de desgarros orupturas del tendón del manguito
rotador se sospecha si encuentradebilidad aplicando resistencia enuno o más de los músculos que locomponen.
4GATI-HD, 2006.
A pesar de las limitaciones que tienela exploración física es unherramienta potencial paraidentificar las lesiones del hombroLa exploración física debe sercompleta: inspección palpación,evaluar movilidad activa/pasiva y
rangos de movimientoSe recomienda realizar el examenfísico para evaluar los signosespecíficos como se especifica en latabla de exploración física dehombro (Cuadro V)
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4.1.2 Pruebas Diagnósticas
Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLa radiografía simple de hombro sedebe considerar en pacientes consospecha de desorden del manguitorotador solo en estadios avanzados
3GATI-HD, 2006.
La resonancia magnética de hombroes considerada como el “Estándarde oro” para la evaluación dedesgarros parciales y rupturastotales del tendón del manguitorotador
2GATI-HD, 2006.
El diagnóstico de rupturas totalesdel tendón del manguito rotadorhecho por ultrasonografía esequivalente al diagnóstico realizadopor resonancia magnética yartrografía
1bGATI-HD, 2006.
Los exámenes paraclínicos paraevaluación de hombro doloroso sonindicados cuando hay fallas a las 4 a6 semanas de manejo conservador
2GATI-HD, 2006.
Los estudios de gabinete como Rx,Ultrasonido y resonancia magnéticano estan indicados para doloragudo.
CAmerican College of Occupational
and Environmental medicine(ACOEM). 2004
Los estudios de gabinete estanindicados en dolor de hombrocrónico
IIIAustralian acute musculoskeletal pain
Guideliness group. 2003
El diagnóstico de hombro dolorosoes inicialmente clínico. No serequieren imágenes, a menos queexistan signos que demuestren lapresencia de condiciones serias quepongan en peligro la vida o laintegridad del individuo.
BGATI-HD, 2006.
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Si ya se ha determinado que elhombro doloroso es de origenmecánico y no existe respuesta almanejo conservador inicial despuésde 4 semanas, considere la
posibilidad de solicitar estudiosespeciales como Rayos X, TAC,RMN.Ante sospecha de rupturas totales del tendón del manguito rotador estáindicada la realización de ecografíade hombro o la RMN
La sensibilidad y especificidad de laresonancia magnética y delultrasonido son buenas y
equivalentes para la evaluación derupturas totales del mango rotador.
A
GATI-HD, 2006.
El Ultrasonido y la resonanciamagnética en el instituto, seránsolicitadas a criterio del médicoespecialista en Ortopedia ytraumatología de 2do o tercer nivelde atención.
Buena práctica
4.2 Tratamiento4.2.1. Tratamiento Farmacológico
Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLa administración de analgésicosanti-inflamatorios no esteroideosproduce mejoría de los síntomas dehombro doloroso en casos agudos ysubagudos solo a corto plazo.
2+GATI-HD, 2006.
La administración decorticosteroides orales para elmanejo de hombro doloroso no hademostrado mejoría a largo plazo.
2+GATI-HD, 2006.
Los analgésicos simples sonefectivos en el tratamiento a cortoplazo del dolor y constituyen laprimera alternativa de tratamiento,debido a un menor riesgo de efectos
1 .AGuía de la práctica clínica para el
tratamiento del dolor de laosteoartritis de rodilla, bursitis delhombro y lumbalgia. ISSN 2007
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indeseables. El paracetamol es unode los fármacos más evaluados.
Los antiinflamatorios no esteroideos(AINES) clásicos, se utilizan cuando
el dolor no se controla con losanalgésicos simples. En unarevisión sistemática de estudioscomparativos de paracetamol condiversos AINES, se demostró acorto plazo (4 a 6 semanas) que losAINES tienen una mayor eficacia,aunque la superioridad es modesta.
1 AGuía de la práctica clínica para el
tratamiento del dolor de laosteoartritis de rodilla, bursitis delhombro y lumbalgia. ISSN. 2007
Tratamiento con Paracetamol C
ACOEM, 2004
Tratamiento con antiinflamatorios noesteroideos (AINES)
BACOEM, 2004
En procesos inflamatorios, síndromede pinzamiento y pequeñas rupturasdel mango se recomienda la
filtración intra articular(subacromiales) con anestésicolocal y cortisona en dos o tresocasionesPosteriormente se deberán integrara un programa de rehabilitación
C y DACOEM, 2004
La infiltración la realizara el medicoespecialista en traumatología yortopedia, para lo cual se enviara alpaciente al segundo nivel de
atención.
Buena práctica
Analgésicos No existen estudiosaleatorizados específicos parahombro doloroso agudo o crónico.
A y BACOEM, 2004
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Actualmente existen ensayosclínicos para el manejo de síndromede hombro doloroso sin significanciaestadística, sin embargo, se haobservado mejoría clínica con el uso
de analgésicos simples yantiinflamatorios no esteroideos.
Buena práctica
4.2.2. Tratamiento No Farmacológico
Evidencia / Recomendación Nivel / GradoUn programa de ejerciciosupervisado mejora el dolor dehombro a corto y largo plazo enpacientes con hombro dolorosogeneral y desórdenes del manguitorotador
1+GATI-HD, 2006.
Un programa general de ejercicio encasa para hombro doloroso mejoralos síntomas y el estado funcional
1+GATI-HD, 2006
Excepto en casos de fracturasinestables, luxaciones agudas,inestabilidad o hipermobilidad, lospacientes pueden ser aconsejadossobre la realización de ejercicioterapéutico supervisado o unprograma hecho en casa para elalivio del dolor
1+
GATI-HD, 2006
Manejo fisioterapéutico:Se debe indicar ejercicio
supervisado o en casa para eltratamiento de dolor de hombro. Elmanejo fisioterapéutico con suamplio rango de intervencionesorigina mejoría a corto plazo,disminuyendo el dolor, promoviendocicatrización, reduciendo espasmomuscular, incrementando el rango
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GATI-HD, 2006
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de movilidad articular,fortalecimiento muscular ypreviniendo el deterioro funcional.
Educación e Información:
Al trabajador se le deberá informaracerca de la naturaleza de sucondición, los factores de riesgorelacionados, medidas deprevención y metas de la terapéuticainicial. Se enfatizará en laresponsabilidad del paciente en elplan de tratamiento.
En el primer nivel de atención losejercicios recomendados para
programa de rehabilitación en casaserán de acuerdo a la patologíadiagnosticada basándose en el VI yVII
Buena práctica
Mantener actividad en otras partesdel cuerpo.
DACOEM, 2004
Mantener el arco de movilidadpasiva del hombro con ejerciciospendulares y escalerilla de pared.
DACOEM, 2004
Uso breve (1 a 2 días) deinmovilizadores en dolores gravesde hombro, con ejercicios depéndulo para prevenir rigidez encaso de síndrome de pinzamiento.
DACOEM, 2004
Tres semanas de uso de cabestrillodespués de una luxación dehombro.
CACOEM, 2004
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Tres semanas de uso deinmovilizador en luxaciones acromioclaviculares y esguinces graves.
DACOEM. 2004
Se propone un plan de ejerciciosque incluye tratamientofarmacológico y fisioterapéutico enforma conjunta específico para lapatología que se diagnosticó. VI
Buena práctica
Es de imprescindible para lograr laremisión del dolor y mejoría de lafunción, evitar la(s) actividad(es),que lo producen. Por lo que elmédico requiere hacer énfasis alrespecto con el paciente y si elmotivo del dolor es la actividadlaboral, se recomienda envíoinmediato a medicina del trabajo.
Buena práctica
4.3. Criterios de Referencia4.3.1. Criterios Técnico Médicos De Referencia4.3.1.1. Referencia A Segundo Nivel De Atención
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Envío a Traumatología:- Indicación quirúrgica- Hombro congelado- Ruptura total del mango de
los rotadores o del tendón delbíceps en pacientes jóvenes.
- Ruptura o tendinitis que noresponden a tratamientoconservador.
- Bursitis subacromialescrónicas después de tresmeses de tratamientoconservador sin respuesta aeste.
- Inestabilidad glenohumeralgrave (luxación recidivante).
- Tendinitis calcificada que no
Buena práctica
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responde a tratamiento (gotay cristales).
- Osteoartrosis que noresponden a tratamientoinicial de primer nivel.
Envío a Reumatología:- Pacientes con antecedentes
reumáticos- No mejoría con tratamiento
inicial ni a las técnicas deinfiltración
Buena práctica
Envío a Rehabilitación:- Tendinitis del manguito de los
rotadores.- Tendinitis de la porción larga
del bíceps.- Rupturas parciales
tendinosas en edad avanzada(55 años o más) noquirúrgicas.
- Bursitis de hombro I y II noinfecciosas.
- Lesión de manguito rotadorestadio I y II menor de 3
meses.- Osteoartrosis de articulación
glenohumeral yacromioclavicular de hombro.
- Lesión neurológica dehombro.
- Luxaciones reducidas.- Hombro doloroso por
afección reumática enestadios tempranos.
Buena práctica
Medicina del trabajo:- Cuando el dolor este
condicionado por la actividadlaboral, con la finalidad devalorar cambio de actividad.
Buena práctica
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4.4. Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLa edad y el género femenino son
factores pronósticos importantesrelacionados con síntomaspersistentes de hombro.
2+GATI-HD, 2006
El dolor de hombro puede recurrir,aun en presencia de recuperaciónde síntomas en corto plazo.
4GATI-HD, 2006
El dolor de hombro puede recurrir,
aun en presencia de recuperaciónde síntomas en corto plazo. 2+GATI-HD, 2006
Factores psicosociales combinadoscon factores físicos permiten laperpetuación de síntomas dehombro doloroso.
2+GATI-HD, 2006
Tome en cuenta factores como laedad, género, antecedente de
síntomas dolorosos en hombro,factores psicosociales y factores deriesgo ocupacional, para establecerel pronóstico en cuanto a presenciao cronicidad de un nuevo episodiode dolor de hombro.
B
GATI-HD, 2006
En la patología no quirúrgica larecuperación depende de laetiología y factores asociados,siendo en promedio entre 14 y 60
días.La recuperación de pacientes postoperados es en promedio de 6meses
Buena práctica
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4.5. Tiempo Estimado De Recuperación Y Días DeIncapacidad
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Los casos leves, sin factoresconcomitantes y con la posibilidadde integrarlos al trabajo con controlde la exposición del riesgo,requieren menos tiempo deincapacidad.
4GATI-HD, 2006
El médico indicará una incapacidadmédica temporal considerando cadacaso en particular, enfermedadesconcurrentes y otros factoressociales y médicos que puedan
afectar la recuperación.Un hombro doloroso clasificadoclínicamente como leve, escasalimitación funcional y factoresagravantes, puede regresar casiinmediatamente (entre 0 a 7 días deincapacidad) a trabajo modificado,siempre y cuando se realicen lassiguientes acciones:- Restricciones y modificaciones delpuesto que controlen efectivamente
la exposición a factores de riesgodesencadenantes o relacionadoscon la lesión.- Restricciones que tomen enconsideración el lado contralateral,con el fin de prevenir lesiones en laextremidad no afectada.- Cuando los trabajadores no sepueden integrar a trabajosmodificados con control efectivo delriesgo, las incapacidades fluctuarán
dependiendo del caso entre 3 y 21días.
CGATI-HD, 2006
Los periodos de incapacidad debenser considerados y orientados desdela perspectiva de la recuperaciónfisiológica. Existen factores claveque pueden afectar el pronóstico deincapacidad, tales como la edad y el
IV DGuías Diagnóstico-Terapéuticas 2.
Lomas Verdes
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tipo de trabajoTratamiento médico ( días deincapacidad)
Tipo de trabajo Mínima Optima
Máxima
- Sedentario 1 3 4- ligero 1 3 7- Medio 14 21 42- Pesado. 28 42 84- Muy pesado 28 42 84
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Algoritmos
Algori tmo 1. Diagnóst ico de Síndrome de hombro doloroso
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Algori tmo 2. Tratamiento de Síndrome de hombro do loroso
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5. Definiciones Operativas
Abducc ión.- Separación de un miembro del cuerpo de su eje central. Aducción.- Mover o llevar hacia el eje central del cuerpo. Ar tr it is .- Inflamación de una o más articulaciones. Ar tros is .- Desgaste o degeneración de una articulación.Bursitis.- es la inflamación de la bursa, estructura en forma de bolsa, que se sitúaentre huesos, tendones y músculos, con una función facilitadora del movimientode dichas estructuras entre sí.Capsulitis adhesiva.- Llamada también hombro congelado. patología del hombroque implica rigidez, dolor y limitada amplitud de movimiento.Condrocalcinosis.- también denominada artropatía por depósito de pirofosfatocálcico en las articulaciones (Pseudogota).Distrofia.- debilidad y degeneración progresivas de los músculos esqueléticos.Dolor.- Se define como una sensación o experiencia sensorial y emocionaldesagradable, que se asocia a lesión tisular, real o potencial, según la AsociaciónInternacional para el estudio del dolor. Es un fenómeno con importantecomponente subjetivo debido a las emociones que produce durante supercepción.Hemartrosis.- Acumulación de sangre extravasada en una articulación.Hemocromatosis.- Trastorno del metabolismo del hierro que se produce aconsecuencia de un aumento en la absorción intestinal del mismo.Hiperestesia.- Disminución de la sensibilidad a los estímulos, un áreaadormecida, debido a cualquier tipo de lesión nerviosa.Hombro.- se refiere a las estructuras osteoarticulares de la escápula, clavícula y
humero junto con los ligamentos, tendones, músculos y tejidos blandos conrelación funcional entre estas estructuras.Luxación.- Separación permanente de las dos partes de una articulación.Parestesia.- Sensación anormal. Espontánea o provocada no siempre molesta. Lamás frecuente es la sensación de hormigueo cuando se comprime un nervio enalguno de los miembros.Polimialgia.- dolor en varios músculos del cuerpo.Sirigomelia.- Enfermedad de la médula debida a un glioma o a cualquier cavidadpatológica intramedular, caracterizada por trastornos de la sensibilidad contermoanestesia y conservación del sentido del tacto. Trastorno dede la motilidadcon atrofias musculares, sobre todo de los miembros superiores (Mano del
predicador). Trastornos tróficos de la piel o de los huesos.Tendinitis.- Inflamación de un tendón. (Punto de anclaje de un músculo en elhueso)
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6. Anexos
6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradación derecomendaciones
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por ungrupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuelade Medicina de la Universidad McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “laMBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínicadisponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- paraaplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de lainformación disponible según criterios relacionados con las característicascualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. Laclasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión ono de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcióndel rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de
clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerserecomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimientomédico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentesescalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muysimilares entre sí.
A continuación se describen las escalas de evidencia para las referenciasutilizadas en esta guía y de las GPC utilizadas como referencia para la adopción yadaptación de las recomendaciones.
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Evidencia de: Australian acute musculoskeletal pain Guideliness group. 2003
Estudio ideal de acuerdo a la pregunta clínica
Pregunta Tipo de estudio Nivel deevidenciaIntervención - Revisión sistemática
- Estudio controlado aleatorizado- Estudio de cohorte- Estudio de casos y controles
IIIIII-2III-2
Pruebas diagnósticasy evaluación delproceso
- Revisión sistemática- Estudios transversales- Serie de casos
*I*III-3*IV
Predicción ypronóstico
- Revisión sistemática- Estudio de sobrevida o cohorte
*I*III-2
Nota: * Estos niveles de las pruebas se han desarrollado principalmente para estudios deintervención. Adaptado de National Health and Medical Research Council (2000). Pararevisar la evidencia: Identificación sistemática y revisión de la literatura científica. Canberra:NHMRC.
Niveles de evidenciaNivel de evidencia Diseño del estudio
IEvidencia obtenida de revisiones sistemáticas de todos los estudioscontrolados aleatorizados
II Evidencia obtenida de uno o mas estudios controlados aleatorizadoscon problemas en el diseño.
III-1Evidencia obtenida de pseudo-estudios controlados aleatorizadosbien diseñados (sin aleatorización o con método de aleatorizacióndeficiente)
III-2
Evidencia obtenida de estudios comparativos (incluyendo revisionessistemáticas de estos estudios) con controles concurrentes yasignación no aleatoria (estudio de cohortes), estudio de casos ycontroles o series con grupo control
III-3Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histórico,dos o mas estudios sin grupo control, o estudio de casos sin grupocontrol.
IV Evidencia obtenida de serie de casos, retrospectivos o ambispectivos.
ConsensoA falta de pruebas científicas y en lo que el comité ejecutivo, comitédirectivo y grupos de examen están de acuerdo, se aplica el término"consenso"
Nota: Adaptado de National Health and Medical Research Council (1999): Guía para laelaboración, ejecución y evaluación de Guías de Práctica Clínica. Canberra: NHMRC.
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Evidencia de la Guía de atención integral basada en la evidencia parahombro doloroso (GATI-HD) 2006.
Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Intervenciones
Nivel Tipo de Evidencia
1++Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos controladosaleatorios (ECAs) de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)
1+Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos controladosaleatorios (ECAs) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)
1-Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ECAs o ECAs con altaprobabilidad de sesgos*
2++
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o deestudios de casos y controles, con muy baja probabilidad deconfusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relacióncausal
2+Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, conbaja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada
probabilidad de una relación causal.
2-Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidadde confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que larelación no sea causal*
3 Estudios no analíticos (series o reportes de casos)
4 Consenso formal, opiniones de expertos
* Los estudios con un nivel de evidencia “-“no deberían usarse como base para
emitir recomendaciones
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Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Pruebas Diagnósticas
Nivel Tipo de Evidencia
1a Revisión sistemática (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12
1b Estudios de nivel 12
2 Revisión sistemática (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23 Estudios de nivel 23
3 Revisión sistemática (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34 Estudios de nivel 34
41. Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clínica sin
evaluación crítica, opiniones con base en fisiología o investigaciónbásica de laboratorio
1. Homogeneidad significa que no hay variaciones en la dirección ni en el grado de los resultados entre los estudiosindividuales incluidos en la revisión, o que éstas variaciones son menores.2. Son estudios de nivel 1:
- Los que usaron una comparación ciega de la prueba con un estándar de referencia (patrón de oro).- En una muestra de pacientes que refleja la población en la que se aplicaría la prueba.
3. Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:- Usaron un estándar de referencia pobre (la prueba en evaluación formó parte del estándar de referencia o los
resultados de la prueba en evaluación influyeron en la decisión usar el estándar de referencia).- La comparación entre la prueba y el estándar de referencia no fue ciega.- Estudios de casos y controles.
4. Son estudios de nivel 3 los que tienen más de uno de los defectos mencionados en 3.
Grado de las Recomendaciones
Grado Criterio
A
La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia buena, la evidencia consiste enresultados de estudios de diseño adecuado para responder la pregunta de interés.En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del curso de acciónsuperan sus riesgos o sus costos.
B
La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular, la evidencia consiste enresultados de estudios de diseño adecuado para responder la pregunta de interés pero hay algunaincertidumbre respecto a la conclusión debido a inconsistencias entre los resultados o a defectosmenores, o la evidencia consiste en resultados de estudios con diseño débil para responder lapregunta de interés pero los resultados han sido confirmados en estudios separados y sonrazonablemente consistentes.En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficiosdel curso de acción superan sus riesgos o sus costos.
C
La recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opinionesde expertos) para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la práctica sólo se basa enopiniones de expertos.
I
No se puede emitir una recomendación debido a que no existe ningún tipo de evidenciaNo hay evidencia, ésta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no sepuede establecer un balance entre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de acción.
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Evidencia de la Guía American College of Occupational and Envi ronmentalmedicine (ACOEM). 2004
NIVELES DE EVIDENCIA
A Buena. Investigación basada en evidencia (mucha relevancia, altacalidad de estudios científicos)
B Regular. Investigación basada en evidencia (uno relevante, alta calidadde estudios científicos o múltiple adecuación de estudios científicos
C Limitada. Investigación basada en evidencia (al menos una adecuacióncientífica de estudios de pacientes con desordenes de hombro)
D El panel de información de interpretación no encuentra criterios deinclusión para resultados de estudios basados en evidencia.
Evidencia de la Guía de la práctica clínica para el tratamiento del dolor de laosteoartritis de rodilla, bursitis del hombro y lumbalgia. ISSN 2007
Clasificación de la evidencia
Nivel I Datos procedentes de ensayos clínicos controlados yaleatorizados, metanalisis y revisiones sistemáticas.
Nivel II Resultado de estudios de cohorte, estudios de casos y controles.
Nivel III Información basada en estudios no controlados o de expertos o deconsenso de expertos.
Las fuentes de información para la elaboración de la guía fueron Medline, revisión Cochrane yClinical Evidence.
Clasificación de las recomendaciones terapéuticas
A. Buena Basada en nivel I de la evidencia
B. regular Basada directamente en el nivel II de la evidencia o extrapoladadel nivel I
C. Mala Basada directamente del nivel III de la evidencia o extrapolando elnivel II
Las fuentes de información para la elaboración de la guía fueron Medline, revisión Cochrane yClinical Evidence.
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Evidencia de las Guías Diagnóstico-Terapéuticas 2. Lomas Verdes
Criterios de clasificación de la evidencia
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación
Ia. Evidencia por meta-análisis de
estudios clínicos aleatorizados
A. Directamente basada en evidencia
categoría I
Ib. Evidencia de por lo menos un
estudio clínico controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin aleatorización
B. Directamente basada en evidencia
categoría II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia IIIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi-
experimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo
no experimental, tal como estudios
comparativos, de correlación y casos y
controles. Revisiones clínicas.
C. Directamente basada en evidencia
categoría III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencia categorías I
o II
IV. Evidencia de comité de expertos,reportes, opiniones o experiencia
clínica de autoridades en la materia o
ambas
D. Directamente basadas en evidenciacategoría IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categorías
I, II
Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinicalguidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 318:593-596.
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6.2 Anexos Clínicos
Cuadro I. Diagnóst ico específico de acuerdo a la localización de la lesión Lesiones periarticulares (más frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%),
o Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondomenor (70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estarrelacionada con sobrecarga del hombro (trabajadores con edad entre 40-50 años,),inestabilidad articular (55 años de edad)
o Tendinitis calcificanteo Rotura del tendón del manguito de los rotadoreso Tendinitis bicipitalo Rotura del tendón largo del bícepso Artritis acromioclavicularo Bursitis subacromiodeltoidea
Lesiones articulares (frecuencia 3%)o Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva) son factores de riesgo: sexo
femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemascardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejía
o Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática,conectivopatías.
o Artritis sépticao Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukeeo Hemartrosiso Artrosiso Luxación, subluxacióno Artropatía amiloide.
Patología óseao Enfermedad de Pageto Neoplasias( mieloma, metástasis)o Osteomielitiso Traumatismoso Necrosis ósea avascular.
Causas extrínsecaso Origen visceral o somático:
Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismopulmonar.
Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica. Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico. Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis. Rotura visceral abdominal.
o Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismaso Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces
nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento nerviosperiféricos.
o Fibromialgiao Algiodistrofia
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Cuadro II. Histor ia clínica
Interrogatorio Probable patología
Genero
- Femenino: hombro congelado (capsulitis adhesiva),artritis reumatoide- Masculino: traumatismos (esguinces, luxaciones,
fracturas, ruptura del tendón largo del biceps).
Edad
- Menores de 40 años: inestabilidad, tendinopatia delmanguito de los rotadores, traumatismos(esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendónlargo del bíceps), lesiones de la glenoide y rodeteglenoideo.
- Mayores de 40 años: rupturas tendinosas (bíceps ymango rotador), capsulitis adhesiva, osteoartritis
glenohumeral y acromioclavicular, tendinitiscalcificante, bursitis subacromiodeltoidea, hombrocongelado (capsulitis adhesiva)
Ocupación
- Fuerzas relacionadas con manipulación de cargas,movimientos forzados, cargas estáticas demiembros superiores, exposición de vibración almiembro superior: lesión Tendinosa y bursitis.
Actividad recreat iva
- Tenista, halterofilia, nadadores: tendinitis bicipital,alteración de la articulación acromioclavicular:
- Béisbol, tenis y softball: inestabilidad ligamentaria y
articular- Football, hockey, rapel, alpinismo y esquiadores:traumáticos (esguinces, luxaciones, fracturas,ruptura del tendón largo del bíceps).
Semiología del dolor Ver Cuadro III
Comorbilidad
- Diabetes mellitus: capsulitis adhesiva- Problemas cardiorrespiratorios, cerebro vasculares,
enfermedad tiroidea, hemiplejia, hipotiroidismo:hombro congelado.
- Gota y condrocalcinosis: artritis microcristalina
Consumo demedicamentos y
drogas
Cortisona: rupturas tendinosis y necrosis aséptica de lacabeza humeral.Alcoholismo y tabaquismo: osteoporosis y alteraciones enla cicatrización.
Antecedentestraumáticos
Subluxaciones, luxaciones, ruptura del manguito de losrotadores, lesión de slip.
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Cuadro III. Semiología del dolor y su relación con el probable origen de la
lesión
Inicio Agudo- Fracturas, luxaciones
- Lesiones tendinosas- BursitisCrónico
- Tendinitis degenerativaLocalización Anterior-superior
- Articulación acromio-clavicularAnterior irradiado a hombro
- Porción larga del bícepsSubacromial
- BursitisAnterior y lateral
- Lesión del manguito rotadorDifuso
- Capsulitis adhesivaIrradiación A cualquier sitio
Causa extrínseca:- Tumor pancoast- Neumotórax- Cardiopatía isquémica
Horario (predominio) Nocturno- Lesión del manguito rotador- Capsulitis adhesiva
Fenómenos que loacompañan
Sensación de adormecimiento- Probable lesión neurológica
Limitación de la movilidad Limitación superior a 90°- Lesión tendinosa
Limitación superior a 140°- Lesión articular
Cuadro IV. Exploración física
InspecciónPaciente de pie o sentado con el tórax y hombrosdescubiertos para comparar y apreciar asimetrías,anomalías morfológicas, posturales o relieves.Postura antialgica: hombro en rotación interna y aducción,mano doblada sobre el abdomen, para disminución de lahipertensión articular.Signos inflamatorios locales
PalpaciónBuscar puntos dolorosos:
- Articulación esterno-clavicular: artritis, artrosis
- Articulación acromio clavicular: Artritis, artrosis yluxaciones- Tuberosidad mayor y menor del humero con los
signos de fricción- Corredera bicipital: tendinitis bicipital- Masas musculares. Contracturas, atrofias musculares
y puntos de gatilloManiobras especiales Exploración de movilidad activa, pasiva y cotraresistencia y
exploración de fuerza y sensibilidad Ver cuadro V
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Cuadro V. Maniobras especiales para el diagnósticoManiobra Descripción Diagnóstico Figura Sen EspManiobra
Apleysuperior
(Schatch –test)
El pacienteenbipedestació
n debetocarse elmargenmedialsuperior dela escapulacontralateralcon el dedoíndice
Valora unaenfermedad demanguito de los
rotadores(lesión nivel delmúsculosupraespinoso)
Maniobra Apleyinferior
Pacientebipedestación debe
tocarse elhombroopuesto obien con lapunta de losdedos elánguloinferior de laescapulacontralateral.
Valora lesión delmanguito de losrotadores
(probablemúsculosubescapular)
Maniobra deJobe
El codo enextensión
manteniendoel brazo enabducciónen 90 °,flexiónhorizontalde 30° yrotacióninterna, seefectúa unapresión dearriba hacia
abajo sobreel brazo.
Valoración delmúsculo
supraespinoso
44% 90%
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Prueba delmúsculosubescapular
Flexión delcodo a 90°por detrásdel cuerpose realiza
rotacióninternacontraresistencia
Valora tendinitisde subescapularo ruptura delmismo
62% 100%
Prueba delmúsculoinfraespinoso
Pacientesentado conlos codos enflexión de90° el clínicocoloca susmanos sobreel dorso de
las manosdel pacientey se le pideque efectúeuna rotaciónexterna delantebrazocontraresistencia.
Valora elmúsculoinfraespinoso
42% 90%
PruebaYergason
El pacientecon el codoflexionado a
90° yantebrazo ensupinación.El clínico conla manoizquierdapalpa el areade lacorrederabicipital ycon la otramano tomala mano delpaciente enforma desaludoejecutandopronaciónmientras elpacienterealiza
Estabilidad de laporción larga debíceps.
86.1%
37%
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Signo delsurco, Cajóninferior
Con elpaciente ensedestacióncon unamano el
clínicoestabiliza elhombro noafectado, ycon la otratraccionadistalmenteel brazo porencima de laarticulacióndel codoflexionado.
Lainestabilidadmuestra unhoyo en lapiel delhombroafectado.
Prueba deinestabilidadmultidireccional
Cuadro VI. Tratamiento de primer nivel de síndrome de hombro do loroso
Artrosisacromioclavicular
glenohumeral
- Síndrome de
pinzamientosubacromial- Tendinitis delmanguito de losrotadores
Tendinitis de laporción larga del
biceps
Bursitissubacromial
AINES+ Analgésicos AINES +Analgésicos
AINES + Analgésicos AINES +Analgésicos
Termoterapia:1.- Utilizar compresashúmedas o secascalientes (toalla enagua caliente o
microondas).Colocar por 20minutos en hombroafectado.2.- Ejercicios decalentamiento: Iniciarmovilizaciones libres atodos los arcos de
1.-Reposo oinmovilizacióntemporal dearticulaciónafectada (primeras
48hrs).2.-Colocar 3minutos frío local y5 minutos calor ensesiones de 10veces 3 o 4 vecesal día en áreaafectada, para
1.-Reposo oinmovilizacióntemporal dearticulación afectada(primeras 48hrs).
2.-Colocar 3minutosfrío local y 5 minutoscalor en sesiones de10 veces 3 o 4 vecesal día en áreaafectada, paradisminuir dolor einflamación.
1.-Reposo oinmovilizacióntemporal dearticulaciónafectada (primeras
48hrs).2.-Colocar3minutos frío localy 5 minutos caloren sesiones de 10veces 3 o 4 vecesal día en áreaafectada, para
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movilidad de hombroafectado a tolerancia,(abducción, aducción,rotación externa,rotación interna,
flexión extensión, asícomo a articulacionesde codo, antebrazo ydedos.Ejercicios deestiramiento (1°semana).Ejercicios deFortalecimiento (2°semana).3.- Se deberánrealizar en
repeticiones de 10 porcada ejercicio 3 vecesal día previo calor.( Ver Cuadro VII)
disminuir dolor einflamación.3.- A los 2 díasiniciartermoterapia +
movilizacionespendulares a favorde la gravedad,con movimientosen círculos deafuera haciaadentro en formaprogresivaaumentando elarco de movilidad(Ejercicios deCodman).
4.- Si la inflamacióny el dolor noresponde atratamiento inicialdeberá ser referidoa 2° nivel paratratamientoespecializado paravalorar tratamientocon inyección localy posteriormentetratamiento derehabilitaciónespecializado.( Ver Cuadro VII)
3.- A los 2 días iniciartermoterapia +movilizacionespendulares a favor dela gravedad, con
movimientos encírculos de afuerahacia adentro enforma progresivaaumentando el arcode movilidad. Evitarmovimientos queprovoquenmecanismo de lesióncomo: flexión forzadade hombro por arribade 90° y supinación
forzada deantebrazo.4.- Si la inflamación yel dolor no respondea tratamiento inicialdeberá ser referido a2° nivel paratratamientoespecializado paravalorar tratamientocon inyección local yposteriormentetratamientorehabilitatorioespecializado.( Ver Cuadro VII)
disminuir dolor einflamación.3.- A los 2 díasiniciartermoterapia +
movilizacionespendulares a favorde la gravedad,con movimientosen círculos deafuera haciaadentro en formaprogresivaaumentando elarco de movilidad.4.- A la semanainiciar
movilizaciones atodos los arcos demovilidad dehombro afectadoen contra de lagravedad(Abducción,aducción, rotaciónexterna, rotacióninterna, flexiónextensión), asícomo aarticulaciones decodo, antebrazo ydedos.5.- Si la inflamacióny el dolor noresponde atratamiento inicialdeberá ser referidoa 2° nivel paratratamientoespecializado paravalorar tratamientocon inyección localy posteriormentetratamientorehabilitatorioespecializado.y/o extracción deliquido de Bursapara su análisis( Ver Cuadro VII)
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Cuadro VII. Ejercicios de rehabilitación para primer nivel
Ejercicios de CodmanFlexione el cuerpo desde la cintura hasta que el
tronco se encuentre paralelo al suelo. Deje que elbrazo doloroso cuelgue como un péndulo enfrentede usted y balancéelo lenta y suavemente enpequeños círculos. A medida que el músculo secaliente, haga los círculos cada vez más grandes.Practíquelo durante un minuto.
Ejercicios de estiramiento
A. Coloque la mano del brazo doloroso sobre elhombro opuesto. Con la otra mano tome el cododesde abajo y empújelo hacia arriba con suavidadhasta donde sea posible sin que esto le produzcadolor. Mantenga esa posición durante unossegundos y luego lleve el brazo con suavidad hastala posición inicial. Repítalo 10-15 veces.
B. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo, coloque layema de los dedos sobre la pared y súbalossuavemente hasta donde sea posible. Acontinuación, acérquese a la pared y vea si puedesubir los dedos un poco más. El objetivo es alcanzarel punto en donde el brazo se encuentre extendidohacia arriba contra la pared. Cuando usted hayallegado lo más alto posible, mantenga esa posicióndurante unos cuantos segundos y luego baje losdedos por la pared. Repítalo 5-10 veces.C. Manténgase erguido y coloque el dorso de lamano del lado afectado sobre su espalda. Con laotra mano, lance el extremo de una toalla de bañosobre el hombro sano y tómelo con la mano que seencuentra atrás de la espalda. Jale con suavidad latoalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso. No jale la toalla con violencia, hágalo hasta dondesea posible sin que la maniobra le produzca dolor.Mantenga esa posición durante unos cuantossegundos y vuelva lentamente a la posición inicial.Repítalo 10-15 veces.
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D. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de sucintura. Con la palma dirigida hacia la espalda, tratede levantar la mano sobre su espalda hasta dondesea posible, como si los dedos caminaran haciaarriba por la columna vertebral. Mantenga esa
posición durante unos segundos y luego permita quela mano se deslice hacia la cintura. Repítalo 5-10vecesE. Sitúese con la espalda apoyada en la pared. Conlas palmas frente a frente, entrelace los dedos ycoloque las manos en la nuca. Trate de mover loscodos hacia atrás hasta que toquen la pared.Manténgalos ahí durante unos segundos y luegomuévalos hacia delante. Repítalo 10-15 veces.
Ejercicios de for talecimiento
Necesitará unas pesas de 0.5 - 2.5 Kg. para ejecutar estos ejercicios; las latas dealimentos son útiles, pero es más fácil sostener las pesas de gimnasia.
A. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto alcostado y flexionado a 90 grados, de manera que elantebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamentela mano que sostiene la pesa, hasta que ésta apunte
hacia el techo; luego regrese a la posición inicialRepítalo 10 veces. A medida que el hombro sefortalezca, repítalo hasta 20 veces.
B. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codocerca del cuerpo y flexionado a 90 grados, como enel ejercicio 1. Levante lentamente la mano quesostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia eltecho; luego bájela. Repítalo 10 veces, hasta llegar a20 veces a medida que el hombro se fortalezca.
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C. En posición de pie o sentado, sostenga las pesasen ambas manos y gire las manos hasta que lospulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazosunos 30 grados hacia delante, levántelossuavemente hasta que se encuentren un poco abajo
del nivel del hombro y luego bájelos. (No los elevepor arriba del nivel del hombro porque esto puedeperjudicar a los músculos y a los tendones poresfuerzo excesivo). Repítalo 10 veces y aumente elnúmero de repeticiones en forma gradual hastallegar a 20.
6.3. MedicamentosCuadro VIII. Analgésicos Usados en el tratamiento de Síndrome de Hombro
Doloroso
* Alternativa del paracetamol;** Alternativa del ibuprofeno
*** Medicamento de elección de acuerdo a las evidencias encontradas en la literatura
Medicamento Tipo detratamiento
Dosis porintervalo
Intervalo de Adm inistración (horas)
Días de tratamiento
Anal gési cos simples
Paracetamol: Primeraalternativa
0.5 a 1 g 6 - 8 7 a 14 días
Aci do Acet ilSalicílico
Otra alternativa * 0.5 a 1 g 6 - 8 7 a 14 dias
AINES
Ibuprofeno *** Segundaalternativa
400 mg 6 - 8 7 a 14 dias
Diclofenaco Otra alternativa ** 50 mg No exceder de150 mg al dia 8 – 12 7 a 14 dias
Naproxeno Otra alternativa ** 250 a 500 mg 12 7 a 14 dias
Piroxicam: Otra alternativa ** 20 mg 12 7 a 14 dias
Indometacina Otra alternativa ** 25 a 50 mg. 6 - 8 7 a 14 dias
Celecoxib Otra alternativa ** 100 mg 12 7 a 14 dias
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7. Bibliografía
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8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieronposible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilizaciónde los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, laintegración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y laconcepción del documento, así como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN
Srita. María del Carmen Villalobos González SecretariaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinaciónde UMAE
Sr. Carlos Hernández Bautista MensajeríaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinaciónde UMAE
Lic. Cecilia Esquivel González EdiciónDivisión de Excelencia Clínica. Coordinaciónde UMAE(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
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9. Comité Académico
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisión de Excelencia ClínicaInstitu to Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo NavarroCoordinador de Unidades Médicas de AltaEspecialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres ArreolaJefa de Área de Desarrollo de Guías dePráctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela FloresJefa de Área de Innovación de ProcesosClínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos
Jefa de Área de Proyectos y Programas
ClínicosDr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra
Encargado del Área de Implantación yEvaluación de Guías de Práctica Clínica
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos
Dra. María Antonia BasavilvazoRodríguez
Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Gonzalo Pol KippesComisionado a la División de ExcelenciaClínica
Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador