SiStema de hombro verStil

ANATMICO.REDEFINIDO.

Tcnica quirrgica

equipo de diseo del sistema de hombro equinoxe:Lynn A. Crosby, MD Medical College of Georgia

Pierre-Henri Flurin, MD Surgical Clinic of Bordeaux, Merignac (France)

Thomas W. Wright, MD University of Florida

Joseph D. Zuckerman, MD NYU Hospital for Joint Diseases

ndiceINTRODUCCIN ......................................................................................................................................3

HOMBRO ANATMICO ..................................................................................................................3HOMBRO INVERTIDO .....................................................................................................................3

EsPECIFICACIONEs DEL sIsTEMA (DIMENsIONEs EN MM) ............................................................4

HOMBRO ANATMICO ...........................................................................................................................6

TCNICA QUIRRGICA RESUMIDA 6TCNICA QUIRRGICA DETALLADA 9 INDICACIONES DE USO 9 EVALUACIN PREOPERATORIA 9 PASO 1: COLOCACIN DEL PACIENTE 10 PASO 2: AbORDAjE QUIRRGICO 10 PASO 3: PREPARACIN hUMERAL 11 PASO 4: PREPARACIN DE LA GLENA 15 PASO 5: COLOCACIN DE LA CAbEzA hUMERAL 22 PASO 6: CIERRE 26 PASO 7: REhAbILITACIN POSTOPERATORIA 26

HOMBRO INVERTIDO .......................................................................................................................... 27

TCNICA QUIRRGICA RESUMIDA 27TCNICA QUIRRGICA DETALLADA 30 INDICACIONES 30 CONTRAINDICACIONES 30 PLANIFICACIN PREOPERATORIA 30 PASO 1: COLOCACIN DEL PACIENTE 30 PASO 2: AbORDAjE QUIRRGICO 31 PASO 3: PREPARACIN hUMERAL 32 PASO 4: PREPARACIN DE LA GLENA 34 PASO 5: PRUEbA DE LA bANDEjA ADAPTADORA E INSERTO hUMERAL 42 PASO 6: INSERCIN DE LOS IMPLANTES DEFINITIVOS 43 PASO 7A CIERRE DELTOPECTORAL 46 PASO 7b CIERRRE SUPEROLATERAL 47

IMPLANTEs ........................................................................................................................................... 48

INsTRUMENTAL ................................................................................................................................... 50

33

introduccin

El sistema de hombro Equinoxe redefine el concepto anatmico. El vstago anatmico permite el ajuste independiente de los cuatro parmetros anatmicos in situ. El hombro invertido posee un diseo optimizado para evitar la erosin escapular y el aflojamiento de la glena, con una conversin desde un hombro de fractura o anatmico sencilla. La desviacin, la aleta anterolateral y los lechos tuberositarios asimtricos del vstago de fractura definen la prxima generacin en la reconstruccin de fracturas complejas. El sistema de plataforma verstil de los vstagos anatmico y de fractura permiten una gran flexibilidad intraoperatoria, pudiendo elegir realizar una artroplastia parcial, una primaria anatmica total o invertida total, ya que en caso necesario se pueden pasar a hombro invertido en una futura revisin.Gracias por tener en consideracin el Sistema de hombro Equinoxe Durante su desa-rrollo, nuestro equipo investigador ha colaborado en cada punto del sistema, incluyendo esta tcnica quirrgica Nuestro objetivo es desarrollar soluciones para situaciones complejas, y creemos encarecidamente que el Sistema de hombro Equinoxe mejora de manera significativa la capacidad del cirujano para la reconstruccin de la anatoma del paciente, con las siguientes ventajas de diseo:

HOMBRO ANATMICO

Placa de replicacin patentada. Permite el ajuste independiente in situ (7,5) de la ver-sin y ngulo del cuello sin necesidad de pruebasGlenas anatmicas. Con quilla o tetones, con el radio de curvatura ptimo para la cabeza humeral seleccionadaFlexibilidad intraoperatoria. Permite el paso a invertida sin retirar el vstago primario

HOMBRO INVERTIDO

Minimiza la erosin escapular. Lateraliza el hmero utilizando glenoesferas de gran tama-o y disminuyendo el ngulo del cuello humeral La placa glenoidea cubre distalmente la glena, previniendo la erosin escapular1,2

Mejora de la fijacin a la glena. El cajetn de la placa glenoidea proporciona una fijacin inicial robusta, y la configuracin de los tornillos, con 30 de variabilidad angular, asegura la fijacin a largo plazo, incluso en casos de baja calidad seaFcil de revisar. Los seis orificios para los tornillos proporcionan una fijacin ptima, en caso de revisin de una glena con quilla o tetonesConservacin de hueso. No es necesario el raspado del hmero proximal, con lo que el tamao de la glenoesfera no est limitado por el tamao del componente humeral

Esta tcnica quirrgica tiene el propsito de explicar en profundidad, paso a paso, cada una de las etapas de la tcnica quirrgica, y ha de ser leda al menos una vez antes de utilizar el Sistema de hombro Equinoxe

Esperamos que nuestro trabajo, tanto en la tcnica como en el Sistema de hombro Equinoxe, facilite Un Gran Da en Quirfano para el cirujano y todo su equipo

Lynn A. Crosby, MDPierre-Henri Flurin, MDThomas W. Wright, MDJoseph D. Zuckerman, MD

4

especificaciones del sistema (dimensiones en mm)

Vstago humeral

dimetro distal longitud*

desviacin medial material

acabado superficial geometra

proximal distal proximal distal

7 1007.5

Ti-6Al-4VChorreo con granalla de

grado 16

Satinado pulido en

brillo intensoTrapezoidal Cilndrico con estras

9 105

11 110 8.5

13 115

9.515 120

17 125

* Medido del extremo distal al centro del orificio proximal.

placas de replicacin

* Incluye el efecto de las cabezas.

offset materialdesviacin ngulos

med/lat ant/post inclinacin Versin

1.5Ti-6Al-4V 0 - 14 0 - 6 125 - 140 +/-7.5

4,5

cabeZas humerales

dimetroaltura glena

baja alta expandida offset curvatura material

38 16 19 0

Alpha

Co-Cr

41 16 20 0

44 17 21 1.5

47 18 22 26 1.5

Beta50 19 23 27 1.5

53 20 24 28 1.5

glenas

tamaos fijacin material grosor mnimo del pe forma

PequeaTetn o quilla UHMPWE

moldeado por compresin

5.5 Anatmica (pera)Mediana

GrandeTetn

Extra grande*

Pedido especial

Dimetro Distal

Offset Medial

Longitud del vstago

Offset

Offset

Dimetro

Altura

55

8.1mm 7.5mm

16.6mm

25.4mm

33.8mm

7.1mm

insertos humerales +0mm (estndar y

constreido)

insertos humerales +2,5mm (estndar y

constreido)

Bandeja humeral +0 0 2.5

Bandeja humeral +5 5 7.5

Bandeja humeral +10 10 12.5

Bandeja humeral +15* 15 17.5

bandeja humeral/inserto humeral

Pedido especial

profundidad inserto estndar (+0mm y

+2.5mm)

profundidad inserto constreido (+0mm y

+2.5mm)

Inserto humeral 38 8.5 12.0

Inserto humeral 42 8.8 12.6

Inserto humeral 46 8.9 13.1

dimetro grosorlateralizacin del centro de

rotacin

Glenosfera 38 38 23.12.3

Glenosfera 42 42 25.1

Glenosfera 46 46 27.1 2.3

comparaciones inserto humeral

placa glenoidea/glenoesferas

Pedido especial

tornillos de compresin

dimetro externo longitud color

4,5

18 Blanco

22 Negro

26 Naranja

30 Azul

34 Rojo

38 Verde

42 Amarillo

46 Morado

Bandeja humeral +0mm

Offset

Profundidad inserto constreidoProfundidad inserto estndar

Grosor

Lateralizacin del centro de rotacin

Bandeja humeral +5mm

6

hombro anatmicotcnica quirrgica resumida

a incisin y abordaje

e raspado de la difisis humeral

o cementacin e impactacin de la glena definitiva

j opcin canulada: insercin aguja de Kirschner, fresado y brocado del orificio central

b reseccin de la cabeza humeral

f insercin del vstago definitivo

K preparacin glena con tetones

g colocacin del protector del vstago

n presurizacin del cemento

77

p seleccin y anclaje de la placa de replicacin

l preparacin glena con quilla

d fresado de la difisis humeral

i opcin punta gua: broca central y fresado de la glena

c Valoracin de la altura y del dimetro de la cabeza humeral

h eleccin de la glena

m glena de prueba

8

q doble offset sobre la superficie resecada

s bloqueo del tornillo de torsin

r Valoracin rango de movimiento

t impactacin de la cabeza humeral definitiva

99

indicaciones de usoEl sistema de hombro Equinoxe est indicado para aliviar el dolor y restaurar la funcin de la articulacin glenohu-meral en individuos con esqueleto maduro portadores de enfermedades degenerativas, o fracturas de dicha articu-lacin

El vstago cementado primario, largo y de revisin, vsta-go de fractura y todas las glenas Equinoxe estn diseados para su fijacin con cemento

Los vstagos humerales press-fit pueden ser utilizados con cemento si se desea

Los componentes humerales de la prtesis invertida se utilizarn con cemento o en casos de revisin, cuando el componente humeral est bien fijado, estable, segn la valoracin del cirujano

Las indicaciones para los componentes PRIMARIO (P), LARGO/REVISIN (L/R) Y FRACTURA (F) se detallan a con-tinuacin:

El sistema de hombro invertido Equinoxe est indicado para su uso en individuos con esqueleto maduro porta-dores de enfermedades degenerativas en la articulacin glenohumeral y lesiones irreparables del manguito rota-dor El sistema de hombro invertido tambin est indicado tras fracaso de reemplazo de la articulacin glenohumeral, con prdida de funcin del manguito rotador y posterior migracin superior del hmero

El vstago de fractura Equinoxe est indicado para su uti-lizacin en individuos con esqueleto maduro con fracturas del hmero proximal y desplazamiento de las tuberosi-dades, fracturas de tres o cuatro fragmentos del hmero proximal (hemiartroplastia), o fractura aguda del hmero proximal con fracaso de la articulacin glenohumeral (artroplastia total) El vstago de fractura Equinoxe est tambin indicado en fracturas agudas del hmero proxi-mal en combinacin con patologas degenerativas de la articulacin glenohumeral y dao masivo del manguito de los rotadores, con prdida de funcin y posterior migra-cin superior del hmero El vstago de fracturas Equinoxe est diseado para una implantacin cementada

eValuacin preoperatoria

Tras una valoracin exhaustiva, se deben tomar radiografas para valorar el estrechamiento del espacio glenohumeral, deformidades seas y desgaste de la glena Las siguientes proyecciones han de ser obtenidas: 1) proyeccin A/P de la articulacin glenohumeral (30 externa oblicua), 2) vista late-ral de la escpula y 3) proyeccin axilarEn pacientes con osteoartritis, es comn la presencia de des-gaste posterior de la glena (con subluxacin posterior de la cabeza humeral) y la imagen por RMN puede ser de ayuda El estado del manguito de los rotadores puede ser determinado en el momento de la ciruga, por esta razn RMN o ultraso-nografa no son realizadas de forma rutinaria, aunque esta decisin depende de la preferencia del cirujanoPara ayudar la planificacin se facilitan plantillas radiogrfi-cas disponibles para determinar el tamao requerido de vs-tagos y cabezas humerales, as como de las glenas utilizadas

tcnica quirrgica detallada

P L/R F Indicaciones

Artritis reumatoide, osteoartritis, osteonecrosis o problemas degenerativos postraumticos.

Anormalidades congnitas en el esqueleto maduro.

Necrosis primaria y secundaria de la cabeza humeral.

Fractura de la cabeza humeral con desplazamiento de las tuberosidades.

Patologas donde la artrodesis o artroplastia de reseccin de la cabeza humeral no son aceptables.

Revisin de prtesis humeral cuando otros tratamientos o dispositivos han fracasado (cuando se puede conseguir una fijacin adecuada).

Fracturas de tres o cuatro fragmentos con desplazamiento.

Fracturas espiroideas y otras fracturas en la difisis media (en combinacin con patologa degenerativa glenohumeral).

Revisin de reconstrucciones previas cuando se requiere fijacin distal.

Para restaurar la movilidad de procedimientos previos (p. ej. fusiones previas).

1010

paso 1: colocacin del pacienteEl paciente se coloca en decbito supino sobre la mesa quirrgica A continuacin se eleva la cabecera de la mesa quirrgica aproximada-mente 30 Se sita un pequeo cojn por debajo de la escpula del lado afectado Se desplaza al paciente hacia el extremo lateral de la mesa, permitiendo la movilidad de la extremidad supe-rior incluso en extensin mxima Para evitar cualquier cambio de posicin durante la inter-vencin se fija al paciente en la mesa quirrgicaSe debe preparar toda la extremidad superior para permitir una movilidad completa durante la intervencinUna vez fijada, se valora el rango de movimien-to de la extremidad del paciente, con especial atencin a la rotacin externa Si la rotacin externa aparece restringida (pe contractura de la rotacin interna) puede ser necesario una movilizacin del subescapular ms extensa

paso 2: abordaje quirrgico

Se realiza una incisin deltopectoral anterior comenzando por debajo del extremo lateral de la clavcula, atravesando a nivel de la apfisis coracoides y extendindose en direccin distal hasta la insercin del deltoides Se hacen los colgajos subcutneos medial y lateral y se visua-liza el intervalo deltopectoral Suele existir una fina capa grasa por encima de la vena ceflica Normalmente, la zona delto-pectoral se profundiza en direccin medial con respecto a la vena ceflica; segn lo prefiera el cirujano, tambin se puede trabajar esta zona en direccin lateral Se cauterizan las ramas de la vena ceflica del lado del abordaje y se contina la diseccin de inferior a superior para exponer la fascia clavipectoral La ventaja de retraer la vena ceflica junto con el deltoides es que la mayora de sus ramas provienen del deltoides La desventaja es que en esta posicin la vena es ms susceptible de lesin con el separador a su paso por el borde superior del intervaloSe moviliza el espacio subdeltoideo con ayuda de un separador romo Se incide longitudinal-mente la fascia clavipectoral hasta alcanzar el ligamento coracoacromial (que se respeta), y se moviliza el tendn conjunto Se coloca un sepa-rador autosttico evitando realizar una traccin excesiva sobre el tendn conjunto Se identifica el ligamento coracoacromial y se moviliza el espacio subacromial con un separador romo Se identifica la insercin del tendn del subes-capular (si est presente) en el troqun, a lo largo del intervalo de los rotadores Se cauterizan minuciosamente los vasos circunflejos hume-rales anteriores a lo largo del borde inferior del

msculo subescapular (las tres hermanas) Se debe palpar el nervio axilar en su posicin en el borde inferomedial del subescapular Se realiza una tenotoma del tendn del subescapular y de la cpsula, 1cm medial al troqun, y se marca con varias suturas del n 1 Un abordaje alternativo consiste en levantar el subescapular directamente desde el hueso o levantar su insercin con una pastilla de hueso delgada (de 1 a 2mm de espesor) utilizando un osteotomo bsicamente, la decisin respecto a la desinsercin del subescapular y su posterior reinsercin depende de las preferencias del cirujanoEl intervalo rotador se divide en direccin lateral a medial hacia el anillo superior de la glena Con el hmero en extensin, aduccin y rotacin externa, se diseca la cpsula cuidadosamente del borde inferior del cuello humeral, protegien-do el nervio inferior con un retractor romo colo-cado justo bajo la cpsula Con ello se permitir conseguir 90 de rotacin externa El retractor autosttico se posicionar para retraer el sub-escapular En este momento, la cabeza humeral puede ser dislocada

1111

paso 3: preparacin humeral

Reseccin de la cabeza humeralEn primer lugar, realizar la osteotoma de la cabeza humeral Es necesario eliminar todos los osteofitos, utilizando para ello una gubia, para poder observar el cuello anatmico del hmero ya que una adecuada reseccin a lo largo del cuello anatmico har posible repro-ducir la anatoma del hmero de forma precisaExisten tres opciones para realizar la osteoto-ma de la cabeza humeral

Gua de Corte AnatmicoLa gua de corte anatmico Equinoxe (311-01-01) permite al cirujano realizar la osteotoma de la cabeza humeral a travs del cuello anatmico de manera precisa (Figura 1) Las ramas de la gua rodean la cabeza del hmero a lo largo del cuello anatmico, actuando como una superfi-cie de corteAl realizar el corte de abajo arriba (Figura 1a), la rama fina de la gua se desliza entre el hueso y la parte superior del manguito rotador La rama ancha debe permanecer en contacto directo con la porcin medial del cuello anatmico Otra alternativa consiste en realizar un corte anteroposterior (Figura 1b), con la rama fina rodeando la parte posterior del cuello anatmi-co y la rama de corte situada en su cara ante-rior Cuando la gua est situada en su posicin, se fija utilizando un tornillo de cierre Para ase-gurarse de que el dispositivo permanece fijo, se debe sujetar el mango mientras se realiza la osteotoma Para proteger el manguito rotador, la hoja de sierra no debe sobrepasar por enci-ma ni por detrs de la rama fina

Nota: es necesario extirpar los osteofitos para poder identificar el cuello anatmico, lo que favorece que los dientes de la gua de corte hagan presa.

Corte manualLocalizar el cuello anatmico y resecar la cabe-za del hmero utilizando una sierra oscilante

Gua de ngulo fijo (132,5)Este mtodo no se basa en la anatoma indivi-dual del paciente Se utiliza una gua de corte con un ngulo fijo (311-01-10) (Figura 2) Existen tres opciones para esta gua: 1) se introduce la gua en un mango (315-07-20), que se alinea con el antebrazo de forma que proporciona una retroversin de 20, 2) se fija la gua al hueso mediante agujas de Kirschner, 3) se usa la superficie de corte para marcar la lnea de reseccin con un bistur elctrico y se procede a realizar un corte manualCon este mtodo, la parte superior de la lnea de reseccin debe ser medial a la insercin del man-guito rotador Se debe determinar el grado de retroversin (20 a 40) colocando el hmero en rotacin externa antes de realizar la osteotoma

Figura 1Gua de corte anatmico

Figura 2Gua de corte de ngulo fijo

1212

Medida del tamao de cabeza humeralUna vez resecada la cabeza humeral, se debe usar el medidor (311-01-20) para estimar el di-metro de la cabeza (circunferencial) y la altura, para determinar el tamao de la cabeza hume-ral modular (Figura 3) El dimetro de la cabeza va a determinar el tipo de glena necesaria, Alfa o beta (en artroplastias totales de hombro), tal y como aparece descrito en la Tabla 1

Fresado de la difisis humeralLa fresa ms pequea utilizada (301-05-07 (7mm)) tiene la punta afilada para facilitar la entrada ini-cial en el canal intramedular (Figura 4) El punto de entrada es por detrs de la corredera bicipital, por debajo del borde superior de la superficie sea resecada Recordar la importancia de man-tener un punto de entrada superior y lateral para evitar colocar el componente humeral en varo El canal debe ser fresado de forma progresiva hasta contactar con la cortical endstica La fresa (301-05-07 a 301-05-15) debe penetrar en el canal hasta una profundidad adecuada, indicada por los marcadores de profundidad; el fresado pre-para el canal para al dimetro distal del vstago y determina el dimetro del vstago definitivo No hay necesidad de forzar el fresado Si hay dificul-tad para insertar totalmente la fresa, la raspa y el implante seccionado deberan ser del mismo tamao que la ltima raspa utilizada Si no existe ninguna objecin al tamao del implante, se elegir la opcin ms pequea siempre que el vstago pueda cementarse en su lugar correcto

Nota: la fresa alcanza la profundidad adecuada cuando la lnea que marca la profundidad des-aparece en el interior de la difisis pero todava es visible el nmero.

Nota: ya que la fresa es el nico instrumento que prepara el canal distal, no intente implantar un vstago mayor que la ltima fresa utilizada.

Medidor de profundidad

Tamao de la cabeza (mm)

38 41 44 47 50 53

Curvatura de la glena Alfa Beta

Table 1Relacin entre dimetro de la cabeza humeral

y curvatura de la glena

Figura 4Fresado recto

Figura 3Medidor de dimetro y altura

1313

Raspado de la difisis humeralDespus de fresar la difisis, colocar la raspa ms pequea (7mm) en el mango de la raspa (301-03-01) (Figura 5) La raspa se debe introdu-cir en el canal con una anteversin que coincida con la de la superficie de corte (el tope de la raspa) (301-01-07 a 301-01-15) y se deber intro-ducir hasta que se alcance el mismo nivel que la superficie resecada Se debe tallar el canal de manera secuencial hasta que el tamao de la raspa coincida con el de la ltima fresa utili-zada Cada raspa se impacta hasta que su tope alcance la superficie sea La raspa no se debe hundir dentro de la difisis Para colocar la raspa slo se debe golpear sobre la superficie de impactacinPara estimar el grado de retroversin se acopla el mango de retroversin (301-03-10) al mango de la raspa (L y R indican el lado correspondiente) y se alinea con el antebrazo del paciente (es nece-sario que el codo del paciente sea estable) Esto nos proporcionar una retroversin de 20

Nota: la raspa est infradimensionada distalmen-te porque la fresa prepara el canal distal. Esto permite al cirujano crear un manto de cemento aumentando el fresado en casos en los que se necesita mayor cantidad de cemento proximal.

Insercin del vstago humeralLa mayor ventaja del sistema de hombro Equinoxe es que no se necesita probar el vs-tago Una vez preparado el canal humeral, se puede implantar el vstago definitivo El implan-te definitivo (del mismo tamao que la ltima raspa utilizada) se fija al introductor del vstago (301-07-10) (Figura 6), con cuidado de ajustarlo correctamenteLas raspas estn infra infradimensionadas 0,5mm proximalmente (para asegurar un press-fit ade-cuado); as pues, no es necesario impactar para insertar el vstago en el canal Por esta razn es importante que el vstago est perfectamente acoplado al impactor para prevenir su deterioro Use un mazo para impactar el impacto del vsta-go hasta que la superficie del vstago se alinee con la lnea de reseccin (slo debe golpearse la superficie de impactacin)Como gua visual para valorar la versin, el mango de retroversin puede ser acoplado al impactor del vstago tal y como se describe pre-viamente

Nota: si se realiza una reparacin tendn-tendn, perforar los orificios en el hmero proximal para facilitar la reparacin del subes-capular previa a la insercin del vstago.

Figura 6Insercin del vstago humeral

Figura 5Insercin de la raspa

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Cementado del vstago press-fitEl vstago humeral press-fit Equinoxe ha sido diseado con una serie de caractersticas que optimizan su aplicacin no cementada Sin embargo, las caractersticas del vstago per-miten que se cemente si as se desea En esta situacin, un vstago una talla ms pequeo en dimetro (que la raspa utilizada) proporcionar una capa de cemento de al menos 1,5mm en el segmento proximal, y 2mm en la parte distal En los casos en que el ajuste a presin no se consigue de manera adecuada, el cirujano tiene dos opciones Puede utilizarse una tcnica mni-mamente cementada si se coloca una pequea cantidad de cemento en el canal proximal y, por ejemplo, un vstago de 11mm se cementa en un hmero que ha sido fresado y raspado hasta un 11 Alternativamente, en el mismo escenario, el cirujano puede raspar hasta un tamao 13 para crear espacio para un mayor manto de cemento proximal y luego cementar el vstago de 11mm El uso de un restrictor de cemento se basa en funcin de la preferencia del cirujano El restric-tor de cemento de tamao adecuado mejorar la distribucin del cemento ha de evitarse la presurizacin del cemento para disminuir el ries-go de fractura del canal femoral Una vez que en canal se haya preparado y secado, se mezcla el cemento y se inyecta en el canal

Protector del vstago humeralCuando el paciente necesita un componente glenoideo, se debe colocar el protector del vs-tago (301-07-20) sobre la parte proximal del vs-tago ya implantado y as proteger la superficie sea resecada durante la reparacin de la glena (Figura 7) Si no se va a colocar un componente glenoideo, el paso 4 se omitir

Nota: el protector del vstago tiene una desvia-cin de forma que puede rotarse para obtener la mxima cobertura, de manera que durante el abordaje a la glena no se deteriore el hueso esponjoso. Se proporciona adems un protec-tor de menor tamao.

Figura 7Protector del vstago

1515

paso 4: preparacin de la glena

Exposicin de la glenaSe proporcionan separadores para la exposi-cin de la glena Utilizar un separador glenoi-deo posterior para desplazar el hmero proxi-mal en direccin posterior Luego, se coloca un separador de punta a lo largo de la parte anterior del cuello glenoideo Colocar unos separadores de hohmann en la parte superior e inferior de la glena A continuacin, seccionar el rodete glenoideo y liberar la cpsula articular anterior e inferior para facilitar la exposicin y movilizacin de las partes blandas Slo debe realizarse una libera-cin capsular posterior total cuando el abordaje no ha permitido una buena exposicin de la glena, o existe una gran limitacin de la rota-cin internaAlgunos cirujanos prefieren resecar la insercin del bceps y realizar una tenodesis bicipital, para as mejorar la exposicin de la glena Una vez hecho todo esto puede visualizarse el grado y localizacin de la erosin de la glena

Nota: pasos para el correcto abordaje de la glena:

1) Movilizar todo el espacio subdeltoideo. 2) Liberar completamente la porcin inferior

de la cpsula articular haciendo rotacin externa del hmero.

3) Liberar de la glena la porcin anterior de la cpsula y el subescapular.

4) Seccionar el rodete glenoideo y liberar la porcin anterior e inferior de la cpsula (protege al nervio axilar).

5) Resecar la cantidad necesaria del hmero. 6) Aislar la cpsula posterior con ayuda de un

separador de cabeza humeral, desplazando el hmero por detrs de la glena.

7) Liberar el bceps y extraer la parte superior del rodete glenoideo har ms fcil el abor-daje de la glena.

8) Cuando se realizan estos pasos y se obser-va que el abordaje todava no es el ade-cuado, liberar la parte posteroinferior de la cpsula y la insercin proximal del trceps (tener cuidado con el nervio axilar).

9) Si el abordaje no es an correcto (poco fre-cuente) se debe liberar la porcin posterior de la cpsula articular.

1616

Valoracin de la orientacin de la glenaEl desgaste de la glena merece una consi-deracin especial Segn aumenta la erosin posterior, aumenta la posibilidad de que se produzca una subluxacin posterior de la cabeza humeral, con una distensin secundaria de la cpsula posterior Existen varias opciones para tratar estas erosiones asimtricas: 1) el fresado excntrico hasta rebajar la altura de la porcin no desgastada (solucin utilizada ms frecuen-temente); 2) en casos ms graves, el injerto seo para elevar la zona deprimida (desgastada); 3) se puede modificar el grado de anteversin de la cabeza humeral hasta 7,5 en caso de que sea necesaria una estabilizacin complementaria En ocasiones, puede existir un marcado desgaste simtrico (central), frecuente en las artropatas inflamatorias En estos casos se debe valorar la capacidad de la bveda glenoidea para alojar un implante En la mayora de los casos con desgaste central moderado se puede implantar una glena con quilla Si se utiliza una glena con tetones se puede producir la rotura del lecho de uno o varios tetones Aunque generalmente aceptable, debe procurar evitarseSi el remanente seo glenoideo es insuficiente (poco frecuente), se realizar una hemiartro-plastia tallando la glena para proporcionar una superficie cncava para la cabeza humeral

Eleccin de la glenaEl Sistema Equinoxe dispone de componentes glenoideos con quilla o con tetones (Figura 8), con tres tamaos diferentes (pequeo, media-no o grande) para poder acoplarse a cualquier tamao de componente de cabeza humeral (38mm 53mm) Para obtener un grado de congruencia articular ptimo (medio 5,5mm) se dispone de dos radios de curvatura diferentes en el componente glenoideo (alfa o beta) Para conseguir esto se debe elegir una glena Alfa o beta de acuerdo al dimetro de la cabeza humeral seleccionada (38, 41 y 44mm, glena de curvatura alfa; 47, 50, 53mm, glena de curvatura beta) (Tabla 2)

Figura 8Glenas Equinoxe con tetones / con quilla

Tabla 2Correspondencia glena/cabeza humeral

Dimetro Cabeza Humeral

38mm 41mm 44mm 47mm 50mm 53mm

glenas con quilla/tetn pequea, mediana, grande

glenas con quilla - mediana y grande

glenas con tetones mediana, grande y extragrande -

1717

Fresado de la glenaSe debe determinar el tamao adecuado de la glena utilizando la gua de broca de quilla (315-07-02 a 315-07-04) de la quilla como medi-dor de la glena (Fig 9)

Nota: el mango siempre se acopla en la parte anterior del taladro de la glena y la parte estrecha de la glena siempre queda en la parte superior. Cuando se ha seleccionado el tamao corres-pondiente, buscar el centro de la glena y los pilares de la escpula El centro est definido por el punto de interseccin de los ejes supe-roinferior y anteroposterior En este punto se realiza una perforacin utilizando el taladro central de quilla/ tetones (315-07-60) para evitar el desplazamiento de la broca (Fig 10)

Nota: asegurarse de que se han extirpado los osteofitos de la glena de forma que se pueda localizar con exactitud el centro de la fosa glenoidea. Luego se coloca la fresa glenoidea (315-05-01 a 315-05-04) del tamao adecuado al mango en T (Fig. 11). Se puede conectar el dispositivo de fresado a un motor, pero se reco-mienda el fresado manual para conservar una cantidad sea adecuada.

Se utiliza una fresa glenoidea extra pequea (315-05-01) extra para iniciar el fresado

Figura 9Medicin de la glena

Figura 10Perforacin del orificio central

Figura 11Fresado de la glena

1818

Implantacin de la glena Glena con quillaUtilizar la gua del taladro de la quilla (315-07-02 a 315-07-04) del tamao apropiado al mango de la gua de taladro Alinear bien su orificio central con el centro de la glena y volver a taladrar el orificio central hasta alcanzar una profundidad adecuada con el taladro central (315-07-60) antes de insertar el perno de sujecin (315-07-40) en forma de T (Fig. 12) en el orificio perforado Posteriormente usar el taladro corto de quilla (315-07-61) para perforar el segundo orificio y colocar un segundo perno de sujecin en forma de T (315-07-40) (Fig. 13) en el orificio perforado Luego perforar el tercer orificio y utilizar una gubia o una fresa para eliminar el hueso corti-cal que queda entre los orificios, de manera que la raspa slo contacte con hueso esponjoso A continuacin impactar la raspa de quilla (315-09-02 a 315-09-03) (comenzando con el tamao pequeo) hasta tallar el lecho de la quilla (Fig. 14) No se debe encastrar la raspa de quilla Finalmente insertar la glena de prueba (315-01-02 a 315-01-04) para comprobar que el ajuste y el tamao son los adecuados Recordar que para proporcionar un ajuste esta-ble sin necesidad de utilizar cemento, la quilla de la glena de prueba tiene que tener un tamao ligeramente mayor que la raspa

Nota: la quilla de las glena de tamao mediano y grande tiene el mismo tamao, de forma que el instrumental slo dispone de dos raspas de quilla.

Glena con tetonesInsertar la gua del taladro de tetones (315-07-10) al mango de la gua del taladro (315-07-20) (Fig. 15) Utilizar, si es necesario, el taladro central de quilla/tetones (315-07-60) para volver a perforar el orificio central y colocar el perno de sujecin central (315-07-30) de acero inoxidable (Fig. 15) en el orificio de perforacin

Nota: todos los pernos de sujecin pueden retirarse en un nico paso simplemente levan-tando la gua de perforacin una vez perforados todos los orificios.

El perno de sujecin central es el ms impor-tante porque controla la profundidad de los tres orificios perifricos Taladrar los ori-ficios restantes con el mismo taladro y uti-lizar los pernos de sujecin en forma de T (315-07-40) para estabilizar la gua de perfora-cin Finalmente, colocar la glena de prueba para comprobar que el ajuste y el tamao son los adecuados hay que recordar que los tetones de la glena de prueba tienen un tamao ligeramen-te mayor para proporcionar un ajuste estable sin necesidad de utilizar cemento

Figura 12Taladro de la quilla de

la glenoide

Figura 13Taladro del lecho de

la quilla

Figura 14Taladro del lecho

del tetn

Figura 15Implantacin de la

glena de prueba

1919

Nota: perforar primero el orificio central y superior de las clavijas; una vez realizados los orificios inferiores, es difcil cambiar a una glena con quilla.

Nota: la curvatura de la glena (Alfa o Beta) est determinada por el dimetro de la cabeza, de forma que en el instrumental nicamente hay un juego de prueba de las glena con tetones y con quilla.

En cualquier caso, tanto si se est utilizando una glena con quilla como con tetones, se debe preparar el lecho seo lavando abundantemen-te los orificios para eliminar cualquier resto Aplicar un apsito hemosttico local empapado en trombina, o un agente hemosttico similar, en los orificios de la quilla o de los tetones El cemento se debe aplicar manualmente, elimi-nando el cemento sobrante Luego se coloca el componente glenoideo usando el impactor de glena (311-07-05) Antes de colocar el implante debe comprobarse que el componente glenoi-deo se ajusta al impactor (Fig. 16) Se debe aplicar una presin firme y constante sobre el componente, mediante el impactor de la glena o con presin digital, hasta que finalice la polimerizacin (Fig. 17) Comprobar el borde del componente glenoideo con un pequeo separador para asegurarse que no han quedado partes blandas interpues-tas A continuacin retirar el exceso de cemento de los bordes del implante antes de que se endurezca el cemento

Figura 16Presurizacin del cemento

Figura 17Impactor con punta

de glena

2020

paso 5: colocacin de la cabeZa humeral

seleccin de la Placa de ReplicacinUna vez retirado el protector del vstago hume-ral (201-07-20) se debe valorar la posicin del orificio esfrico del vstago con respecto a la superficie resecada del hmero proximal En la mayora de los casos, el vstago est des-centrado ms de 3mm respecto al centro de la superficie resecada Si es as, se utiliza una placa de replicacin de 4,5mm (300-10-45) En caso contrario (es decir, cuando la cabeza no est descentrada), se utiliza una placa de repli-cacin de 1,5mm (300-10-15)

Colocacin de la Placa de ReplicacinSe debe acoplar de forma manual la placa de replicacin en el vstago, apretando el tornillo de torsin (320-20-02) con el destornillador especfico, teniendo cuidado de no forzar la rosca (Figura 18) Cuando el tornillo de torsin ofrezca resistencia, aflojarlo una vuelta (para proporcionar un ajuste adecuado a la placa de replicacin, y conseguir la posicin deseada de la cabeza)

Nota: el mango en T concntrico puede ser uti-lizado para la fijacin inicial.

seleccin de la Posicin de la CabezaSe debe colocar la placa de gua (301-10-38 a 301-10-53) del tamao adecuado (equivalen-te al de la cabeza seleccionada) en la placa de replicacin (321-10-35 y 301-10-00) e introducir el mango de replicacin (301-10-30 301-10-40) en los dos agujeros situa-dos en la placa de replicacin (Figura 19) El cirujano puede ajustar cuatro variables inde-pendientes para asegurar que la prtesis repro-duce la anatoma original del paciente: desvia-cin medial, desviacin posterior, inclinacin y versin Cuando la reseccin de la cabeza coincide con el cuello anatmico, el cirujano puede reproducir la anatoma original tan slo cubriendo la superficie humeral resecada

Nota: tanto la placa de gua como la placa de replicacin rotan de forma independiente para proporcionar una doble excentricidad.

4,5mm Placa de replicacin

1,5mm Placa de replicacin

Figura 18Ensamblado de la placa de replicacin

Figura 19Doble excentricidad

2121

El Sistema Equinoxe proporciona una doble excentricidad: en la cabeza humeral y en la placa de replicacin Esto permite al cirujano reprodu-cir tanto la desviacin medial como la posterior de forma independiente, girando la placa de replicacin y la placa de gua por separado Si es conveniente compensar una reseccin humeral imperfecta, el sistema proporciona la posibilidad de ajustar el ngulo del cuello (inclinacin) hasta 7,5, y la versin hasta un rango total de 15 para cada parmetroSi el cirujano est de acuerdo con la reseccin de la cabeza humeral, comience la prueba con la placa de gua paralela a la lnea de reseccin (pej ngulo del cuello y retroversin adecuados al corte) Cubra la superficie resecada rotando la placa de gua con los dedos y la placa de repli-cacin con el mango de replicacin El ajuste de la angulacin (ngulo del cuello y retroversin) debe ser realizado durante la reduccin de prue-ba (pej Si existe inestabilidad posterior, consi-dere reducir la retroversin aflojando el tornillo de torsin y gire la placa de replicacin)Cuando la placa de gua est perfectamente colocada, apretar el tornillo de torsin (no se aprieta por completo hasta que se ha valo-rado el rango de movimiento) Observando los nmeros existentes en la placa de gua, determine la posicin definitiva de la cabe-za, haciendo una marca para colocar la cabeza de prueba (311-01-38 a 311-01-53 311-02-38 a 311-02-53 311-03-38 a 311-03-53) (Tabla 1) en la placa de replicacin con la misma orientacin Cambiar la placa de gua por la cabeza de prueba del mismo tamao (codificada por colores) y valorar el arco de movimiento (Figura 20)

Evaluacin del Rango de MovimientoLa valoracin de la estabilidad se realiza en varios pasos: 1) se valora el arco de movimiento con el brazo situado al costado Se realiza una rotacin interna y externa del brazo; la rotacin debe ser suave y la cabeza humeral debe man-tenerse reducida en el componente glenoideo 2) con el brazo al costado, se valora la traslacin anterior, posterior e inferior Se acepta una traslacin posterior e inferior de hasta el 50%, y anterior de hasta el 25% 3) se valora el rango de movimiento El brazo debe poder realizar una rotacin interna hasta alcanzar la pared anterior del trax y en 90 de abduccin, el hombro debe ser capaz de rotar internamente 70

Figura 20Prueba de la cabeza humeral

2222

La variabilidad de alturas de la cabeza humeral permite optimizar la estabilidad y el arco de movimiento (Tabla 4) Cuando existe una laxi-tud excesiva de las partes blandas, a veces se necesita una cabeza humeral ms alta, y si la tensin de las partes blandas es excesiva, se suele necesitar una cabeza humeral ms corta

Como regla, se debe utilizar la cabeza humeral ms delgada que proporcione una estabilidad adecuada, para evitar que la articulacin tenga demasiado volumen.

Cuando se decide reajustar la posicin de la cabeza, se debe aflojar el tornillo media vuelta y repetir los pasos anteriores

Tornillo de TorsinSi el cirujano est satisfecho con la posicin de la placa de replicacin y con el tamao de la cabeza humeral de prueba, se retira la cabeza de prueba y se acopla el mango de replicacinen los agujeros sobre la placa de replicacin, estando lista para colocarse en su posicin definitiva Con una mano, utilizar el atornillador desecha-ble (proporcionado con la placa de replicacin) acoplado al mango en T (301-07-30), para apre-tar el tornillo hasta que su porcin superior se desprenda (Figura 21), lo que se produce al aplicar una fuerza de torsin de 11Nm Para evi-tar que el vstago gire en el interior de la difi-sis humeral, mientras se aplica esta fuerza, se debe mantener en la posicin deseada utilizan-do el mango de la placa de replicacin La parte del tornillo que permanece en el implante tiene una cabeza cuadrada que el cirujano puede aflojar utilizando el extractor del tornillo de tor-sin (301-10-10), que permite en caso necesario extraer la placa de replicacin (pej revisin de una parcial o paso de AhT a invertida)

Impactacin de la Cabeza HumeralSe debe limpiar y secar la porcin visible de la placa de replicacin y colocar el implante defini-tivo de la cabeza humeral sobre la placa de repli-cacin utilizando los nmeros localizados en la parte inferior del implante para reproducir la orientacin de la cabeza de prueba (311-01-38/53, 311-02-38/53, 311-03-47/53) Usar el impactor de la cabeza (311-07-05) y un mazo para golpear la cabeza directamente en lnea con el cono del vstago, asegurando un acoplamiento adecua-do con el cuello Morse (Figura 22) Verificar que la punta del impactor de la cabeza (311-07-07)est completamente acoplada al impactor antes de golpear Corroborar de forma manual que el acoplamiento sea adecuado

Figura 22Impactacin de la cabeza humeral

Figura 21Liberacin de la porcin superior del tornillo

dimetro de la cabeza (mm)

Altu

ra

38 41 44 47 50 53baja 16 16 17 18 19 20alta 19 20 21 22 23 24expandida 26 27 28

Tabla 4Medida de las cabezas humerales

2323

Revisin de una hemiartroplastiaExtraer la cabeza de la placa de replicacin utilizando el extractor de la cabeza (311-05-01) (Figura 23) Cuando se coloca el tornillo de torsin, la porcin que se retira deja visible un elemento de forma cuadrada que se puede utilizar para extraer el tornillo Acoplar el extractor del tornillo (301-10-10) al mango en T asimtrico (301-07-30) y aflojar el tornillo (Figura 24) As se puede extraer la placa de replicacin Proteger la superficie humeral resecada y el vstago humeral con el protector del vstago humeral mientras se prepara la glena Se debe utilizar una placa de replicacin, un tornillo y una cabeza nuevos, para asegurar un ajuste adecua-do del cuello Morse

Figura 24Herramienta de retirada del tornillo

Figura 23Extractor de la cabeza humeral

24

paso 6: cierre

El cierre comienza reparndose el subescapular, lo que depende del tipo de abordaje utilizado: tenotoma, desinsercin del hueso o elevacin con una esquirla sea Se utiliza una sutura trenzada no absorbible del n 2, o su equivalen-te, para realizar una reparacin tendn-tendn, tendn-hueso o hueso-hueso Luego se cierra el intervalo rotador, aunque, en ocasiones para evitar un exceso de tensin se puede dejar par-cialmente abierto en su parte medial Entonces se comprueba el grado de rotacin externa para determinar la movilidad permitida durante la rehabilitacin postoperatoria Se puede dejar un drenaje profundo en el intervalo deltopectoral A continuacin se cierra el intervalo deltopectoral, seguido del subcutneo y de la piel Se coloca un apsito sobre la herida quirrgica y se inmo-viliza el brazo en cabestrillo

paso 7: rehabilitacin postoperatoria

Se debe iniciar el programa de rehabilitacin el mismo da de la intervencin, o al da siguien-te Los pacientes comienzan con ejercicios de movilidad activa del codo, mueca y mano Se autoriza la antepulsin pasiva, la rotacin exter-na segn la valoracin realizada tras la repara-cin del subescapular y la rotacin interna hasta alcanzar la parte anterior del trax (si existen dudas acerca de la seguridad de la reparacin del subescapular, la rotacin externa debe limi-tarse a 0) Se pueden realizar ejercicios isom-tricos de fortalecimiento del deltoides

Los pacientes deben realizar estos ejercicios cinco o seis veces al da durante cortos pero-dos de tiempo, (hasta 10 minutos) A las cuatro semanas se retira el cabestrillo Si existen dudas acerca de la reparacin de las partes blandas se debe utilizar el cabestrillo durante un perio-do ms prolongado Cuando se ha retirado se comienza con los ejercicios de movilidad activa Tambin se puede comenzar a ejercitar la rota-cin interna por detrs de la espalda A las seis semanas se aaden los ejercicios isomtricos de rotacin interna y externa A las 10-12 semanas tras la intervencin se inician los ejercicios de fortalecimiento contra resistencia suave del del-toides y del manguito de los rotadores Cuando se retira el cabestrillo, se indica al paciente que aumente el uso del miembro superior para las actividades de la vida diaria Los ejercicios de fortalecimiento ms intensos comienzan a las 12 semanas de la intervencin

25

hombro inVertidotcnica quirrgica resumida

a reseccin cabeza humeral

b fresado canal humeral

e insercin protector del vstago

c raspado canal humeral

f alineacin de la gua de broca

d insercin vstago humeral

g taladrado del orificio piloto para la fresa de la glena

a. Abordaje superolateral

b. Abordaje deltopectoral

26

h opcin canulada: insercin de aguja de Kirschner, fresado de la glena y perforacin de la glena sobre la aguja

l insercin de la glenoesfera de prueba

p cementacin del vstago definitivo

q implante de la bandeja definitiva

i insercin de la placa glenoidea

introductor con camisa introductor con puntaintroductor sin punta

2727

PurpleYellowGreenRedBlueOrangeBlackWhite

Tornillo perpendicular a la placa glenoidea

[ ]

Tornillo con angu-lacin de 15

r implantacin del inserto definitivo

m insercin de la bandeja humeral de prueba y el inserto de prueba

n extraccin del inserto de prueba o insercin de la glenoesfera definitiva

j taladrado e implantacin de los tornillos de compresin

K apretar los cierres de bloqueo

2828

La artropata del manguito de los rotadores se caracteriza por la presencia de una artritis glenohumeral en presencia de dao masivo e irreparable del manguito de los rotadores

indicaciones

El sistema de hombro Equinoxe est indicado para aliviar el dolor y restaurar la funcin de la articulacin glenohumeral en individuos con esqueleto maduro portadores de enferme-dades degenerativas, o fracturas de dicha articulacin El vstago humeral cementado, vstago largo/revisin,

vstago de fractura y todas las glenas Equinoxe estn dise-adas para su utilizacin cementada

Los vstagos press-fit poseen indicacin para utilizacin de encaje a presin, pero se pueden cementar si el cirujano as lo desea

Los componentes del sistema de hombro invertido Equinoxe han sido diseados para ser utilizados en aplicaciones cementadas o bien en casos de revisin cuando el compo-nente humeral est bien fijado/estable, segn la apreciacin del cirujano

Las cabezas humerales pueden utilizarse en aplicaciones cementadas como no cementadas

Indicaciones clnicas para el vstago primario (P), largo/revi-sin (L/R), y fractura (F):

El sistema de hombro invertido Equinoxe est indicado para su utilizacin en individuos con esqueleto maduro con alteracio-nes degenerativas de la articulacin glenohumeral junto con una rotura irreparable o prdida de funcin del manguito de los rotadores o migracin superior del hmero

El vstago de fractura Equinoxe est indicado para su utiliza-cin en individuos con esqueleto maduro con fracturas agudas del hmero proximal y desplazamiento de las tuberosidades, fracturas de tres o cuatro fragmentos del humero proximal (hemiartroplastia), o fracturas agudas del hmero proximal con fracaso de la articulacin glenohumeral (artroplastia de hombro total) El vstago de fracturas Equinoxe est tambin indicado en fracturas del hmero proximal en combinacin con patologas degenerativas de la articulacin glenohumeral con defectos masivos e irreparables del manguito de los rota-dores, con una migracin superior del hmero (artroplastia total invertida) El vstago de fracturas Equinoxe est tan slo indicado para su utilizacin en aplicacin cementada

contraindicaciones

El uso del sistema de hombro invertido Equinoxe est contra-indicado en los siguientes casos: Osteomielitis de la escpula o el hmero proximal; si se

sospecha o confirma una infeccin diseminada o una infec-cin a distancia secundaria, debe retrasarse la implantacin hasta que desaparezca la infeccin

Presencia de masa sea inadecuada o malformaciones seas que imposibilita una fijacin o apoyo adecuados de la prtesis

Enfermedades neuromusculares que no permiten que el paciente controle la articulacin

Lesin importante del plexo braquial. Deltoides no funcional. Si el cirujano prev un fracaso precoz del sistema debido a

la edad, el peso o el nivel de actividad del paciente Si el paciente no desea o no es capaz de seguir las indica-

ciones postoperatorias Alcoholismo, drogadiccin o toxicomana. Cualquier enfermedad que pueda influir negativamente en

la funcin o longevidad del implante

planificacin preoperatoria

Tras una exploracin fsica cuidadosa, han de realizarse radiografas para valorar el espacio de la articulacin gle-nohumeral, deformidades seas y desgaste de la glena La realizacin de un TAC puede ayudar a evaluar la cantidad de hueso presente y determinar las deformidades seas presen-tes Una resonancia puede ser necesaria para diagnosticar el estado de los tejidos blandos adyacentes Se provee de plantillas radiogrficas para el componente humeral y los componentes glenoideos para facilitar la determinacin del tamao de los implantes definitivos

paso 1: colocacin del paciente

Se coloca al paciente en decbito supino La cabeza de la mesa quirrgica se eleva aproximadamente 30 Se coloca un pequeo cojn por debajo del hombro afectado Se desplaza el paciente hacia el extremo lateral de la mesa, para que la extremidad superior se pueda colocar en mxima extensin y no estorbe en la mesa quirrgica Se fija el paciente a la

tcnica quirrgica detallada

p l/r f indications

Artritis reumatoide, artrosis, osteonecrosis o alteraciones degenerativas secundarias a traumatismos.

Anormalidades congnitas en el esqueleto maduro.

Necrosis de la cabeza humeral.

Fractura de la cabeza humeral con desplazamiento de las tuberosidades.

Enfermedades en las que no es aceptable una artrodesis o artroplastia de reseccin de la cabeza del hmero.

Revisiones de prtesis de hombro por fracaso de otros tratamientos o dispositivos (cuando pueda obtenerse una buena fijacin).

Fracturas de tres y cuatro fragmentos.

Fracturas espiroideas y otras fracturas en la difisis media del hmero (en combinacin con cambios degenerativos en la articulacin glenohumeral).

Revisiones de fracasos de reconstrucciones previas cuando es necesario anclaje distal.

Para restablecer la movilidad tras procedimientos anteriores (como, por ejemplo, una fusin previa).

29

mesa quirrgica para evitar cambios de posicin Cuando el paciente est colocado, se examina la extremidad y se valora el arco de movimiento, en particular el grado de rotacin externa con el brazo situado en la parte lateral del trax Si existe una limitacin de la rotacin externa (por ejemplo, una contractura en rotacin interna), ser necesaria una movilizacin ms extensa del subescapular o la realizacin de tcnicas de elongacin tendinosa Se deben envolver con toallas estriles toda la extremidad superior para permitir una movilidad completa durante la intervencinDependiendo de la preferencia del cirujano se puede elegir realizar un abordaje deltopectoral o superolateral

paso 2: abordaje quirrgico

Abordaje Deltopectoral Se realiza una incisin deltopectoral anterior comenzando por debajo del extremo lateral de la clavcula, atravesando a nivel de la apfisis coracoides y extendindose en direccin distal hasta la insercin del deltoides Se hacen los colgajos subcu-tneos medial y lateral y se visualiza el intervalo deltopectoral Suele existir una fina capa grasa por encima de la vena ceflica Normalmente, la zona deltopectoral se profundiza en direccin medial con respecto a la vena ceflica; segn lo prefiera el cirujano, tambin se puede trabajar esta zona en direccin lateral Se cauterizan las ramas de la vena ceflica del lado del abordaje y se contina la diseccin de inferior a superior para exponer la fascia clavipectoral La ventaja de retraer la vena ceflica junto con el deltoides es que la mayora de sus ramas provienen del deltoides La desventaja es que en esta posicin la vena es ms susceptible de lesin con el separador a su paso por el borde superior del intervalo Se moviliza el espacio subdeltoideo con ayuda de un separador romo Se incide longitudinalmente la fascia clavipectoral hasta alcanzar el ligamento coracoacromial (que se respeta), y se moviliza el tendn conjunto Se colo-ca un separador autosttico evitando realizar una traccin excesiva sobre el tendn conjunto Se identifica el ligamento coracoacromial y se moviliza el espacio subacromial con un separador romo Se identifica la insercin del tendn del subescapular (si est presente) en el troqun, a lo largo del intervalo de los rotadores Se cauterizan minuciosamente los vasos circunflejos humerales anteriores a lo largo del borde inferior del msculo subescapular (las tres hermanas) Se debe palpar el nervio axilar en su posicin en el borde infero-medial del subescapular En este momento se puede exponer el nervio para su visualizacin directa, segn las preferencias del cirujano Se palpa el tendn del bceps (si est presente) en la corredera bicipital En este momento se puede realizar una tenodesis del bceps dividiendo el tendn en la porcin media de la corredera y fijndolo a las partes blandas o al hueso adyacente, segn las preferencias del cirujano Se reali-za una tenotoma del tendn del subescapular y de la cpsula, 1cm medial al troqun, y se marca con varias suturas del n 1 La cpsula inferior debe liberarse del cuello humeral para permitir una rotacin externa del hmero de 90 Al realizar esta liberacin debe protegerse el nervio axilar colocando un separador romo entre ste y la cpsula inferior

Un abordaje alternativo consiste en levantar el subescapular directamente desde el hueso o levantar su insercin con una pastilla de hueso delgada (de 1 a 2mm de espesor) utilizando un osteotomo bsicamente, la decisin respecto a la desin-sercin del subescapular y su posterior reinsercin depende de las preferencias del cirujano En algunos casos, especial-mente en ciruga de revisin, el subescapular puede estar ausente o puede que slo quede su porcin inferiorLa exposicin del espacio subacromial revelar una rotura masiva del manguito de los rotadores severa A menudo, esta zona est llena de una cantidad importante de tejido fibroso y bursal que debe resecarse A continuacin se sita el hmero en extensin, aduccin y rotacin externa para empezar a preparar el hmero Para ampliar la exposicin del hmero proximal debe utilizarse el separador deltoideo grande

Abordaje superolateralSe realiza una incisin superolateral, comenzando en el borde anterior del acromion y dirigida posterolateralmente en direc-cin oblicua Se realiza una diseccin subcutnea para elevar colgajos amplios medialmente y lateralmente Se identifica y desarrolla hacia superior, por encima de la parte superior del acromion, el intervalo entre las porciones anterior y media del deltoides Al hacerlo, se desprende el deltoides anterior de su insercin acromial a lo largo de la insercin del liga-mento coracoacromial Se desarrolla el intervalo hasta 4cm en direccin distal desde el acromion para no lesionar el ner-vio axilar As, se expone el espacio subacromial, que suele estar lleno de tejido fibroso y bursal que debe resecarse para exponer la cabeza del hmero Debe visualizarse todo resto del manguito de los rotadores intacto, que suele incluir una parte del subescapular y el redondo menor, aunque pueden estar ausentes tanto uno como ambosSe sita el hmero en extensin, aduccin y rotacin externa, y se desplaza hacia superior para luxar la cabeza del hme-ro en direccin anterosuperior con vistas a su exposicin Tambin puede utilizarse el separador deltoideo grande para ampliar la visualizacin y exposicin del hmero proximal

3030

paso 3: preparacin humeral

Reseccin de la cabeza humeralEn primer lugar, realizar la osteotoma de la cabeza humeral Es necesario eliminar todos los osteofitos, utilizando para ello una pinza gubia (Figura 25), para poder observar el cuello anatmico del hmero Se recomienda realizar un corte a lo largo de la lnea del cuello o justo por debajo de l, con cuidado de no realizar la reseccin con ms de 20 de retroversin, lo que limitara la rotacin interna hay tres opciones para realizar la osteotoma de la cabeza humeral:

Gua de corte anatmica: La gua de corte ana-tmica Equinoxe (311-01-01) permite al cirujano realizar la osteotoma de la cabeza humeral a travs del cuello anatmico de manera bastan-te precisa (Figura 26) Las ramas del dispositivo de corte rodean la cabeza del hmero a lo largo del cuello anatmico, actuando como una superficie de corte Al realizar el corte de abajo arriba, la rama fina de la gua se desliza entre el hueso y la parte superior del manguito rotador La rama ancha debe permanecer en contacto directo con la porcin medial del cuello ana-tmico Otra alternativa consiste en realizar un corte anteroposterior, con la rama fina rodean-do la parte posterior del cuello anatmico y la rama de corte situada en su cara anterior Cuando la gua est situada en su posicin, se fija utilizando un tornillo de cierre Para asegu-rarse de que el dispositivo permanece fijo, se debe sujetar el mango mientras se realiza la osteotoma Para proteger el manguito rotador, la hoja de sierra no debe sobrepasar por enci-ma ni por detrs de la rama fina

Nota: es necesario extirpar los osteofitos para poder identificar el cuello anatmico, aunque esto tambin favorece que los dientes de la gua de corte hagan presa.

Corte manual: localizar el cuello anatmico y resecar la cabeza del hmero utilizando una sierra oscilante

Gua de ngulo fijo (132,5): Este mtodo no se basa en la anatoma individual del paciente Se uti-liza una gua de corte con un ngulo fijo (311-01-10) (Figura 27) Existen tres opciones para esta gua: 1) Se usa la superficie de corte para marcar la

lnea de reseccin con un bistur elctrico y se procede a realizar un corte manual

2) Se introduce la gua en un mango (315-07-20), que se alinea con el antebrazo de forma que proporciona una retroversin de 20,

3) Se fija la gua al hueso mediante agujas de Kirschner en el hmero proximal La gua de corte de ngulo fijo no se utiliza en el abordaje superior Una vez que la cabeza humeral es resecada, el cirujano puede trabajar sobre la glena o bien continuar preparando el hmero Esta ltima opcin permite utilizar un protector del vstago para minimizar el dao sobre el hmero proximal mientras se expone la glena

Figura 25Hmero

Figura 26Gua de corte anatmico

Figura 27Gua de corte de ngulo fijo

3131

Fresado de la difisis humeralLa fresa ms pequea utilizada (301-05-07, 7mm) tiene la punta afilada para facilitar la entrada ini-cial en el canal intramedular (Figura 28) El punto de entrada es por detrs de la corredera bicipital, por debajo del borde superior de la superficie sea resecada Recordar la importancia de man-tener un punto de entrada superior y lateral para evitar colocar el componente humeral en varo El canal debe ser fresado de forma progresiva hasta contactar con la cortical endsticaLa fresa (de 301-05-07 a 301-05-15) debe penetrar en el canal hasta una profundidad adecuada, indi-cada por los marcadores de profundidad; el fresa-do adapta el canal al dimetro distal del vstago

Nota: la fresa alcanza la profundidad adecuada cuando la lnea que marca la profundidad des-aparece en el interior de la difisis pero todava es visible el nmero.

Raspado de la difisis humeralDespus de fresar el conducto medular, colocar la raspa ms pequea (7mm) en el mango de la raspa (Figura 29) La raspa se debe introducir en el canal con una anteversin que coincida con la de la superficie de corte y se deber introdu-cir hasta que se alcance el mismo nivel que la superficie resecada Se debe tallar el canal de manera secuencial hasta que el tamao de la raspa coincida con el de la ltima fresa utilizada Cada raspa se impacta hasta que su tope alcance la superficie sea, sin hundirse dentro de la di-fisis Para colocar la raspa slo se debe golpear sobre la superficie de impactacin del mango de la raspa Para estimar el grado de retroversin se acopla el mango de retroversin (301-03-10) al mango de la raspa (L y R indican el lado correspondiente) y se alinea con el antebrazo del paciente (es necesario que el codo del paciente sea estable) Esto nos proporcionar una retro-versin de 20

Nota: la raspa queda firmemente asegurada al mango cuando el pestillo est en la posicin inicia.

Figura 28Insercin de la fresa

Figura 29Insercin de la raspa

Medidor de profundidad

3232

Insercin del vstago humeral de pruebaEl tamao del vstago humeral de prueba viene determinado por la ltima fresa utilizada (Figura 30) El vstago de prueba se acopla al impactor del vstago de prueba y se impacta hasta que se asiente completamente en el hme-ro (Figura 31) El vstago para prtesis invertida puede ser utilizado siguiendo una aplicacin cementada o bien no cementado si el vstago alcanza una fijacin estable, segn la valoracin del cirujano o mediante radiografa Protector del vstago humeralSe debe colocar el protector del vstago (301-07-20) sobre la parte proximal del vstago ya implan-tado y as proteger la superficie sea resecada durante la reparacin de la glena (Figura 32)

Nota: el protector del vstago tiene una desvia-cin de forma que puede rotarse para obtener la mxima cobertura.

paso 4: preparacin de la glena

Exposicin de la glenaSe proporciona una bandeja de separadores para facilitar el abordaje de la glena Utilizar un separador glenoideo posterior (pej Retractor de Wolfe) para desplazar el hmero proximal en direccin posterior Luego, se coloca un sepa-rador provisto de punta a lo largo de la parte anterior del cuello glenoideo Colocar unos sepa-radores de hohmann en la parte superior y en la parte inferior de la glena

Figura 30Insercin del vstago de prueba

Figura31Vstago de prueba implantado Figura 32

Protector del vstago

3333

A continuacin, seccionar el rodete glenoideo para exponer la superficie de la glena ha de eliminarse cualquier resto del tendn del bceps A menudo existen restos del manguito de los rotadores, que tambin han de resecarse para facilitar la visualizacin La cpsula anterior, superior e inferior debe eliminarse para mejorar la exposicin y la movilizacin La liberacin capsular posterior puede ser til para permitir la retraccin posterior del hmero proximal, permi-tiendo la exposicin de la glenaUna vez hecho todo esto debe observarse el grado y localizacin de la erosin de la glena, para fresarla consiguiendo la orientacin ade-cuada Los retractores especficos facilitan la exposicin de la glena Para un abordaje delto-pectoral, el retractor posterior de la glena resulta esencial El retractor bifurcado (317-20-01), o bien el retractor Darrach pueden ser utilizados con este fin Los retractores de palanca han de colocarse anterior, superior e inferiormente para exponer los mrgenes de la glenaCuando se realiza un abordaje superior, es importante liberar la cpsula inferior El retractor bifurcado puede colocarse inferiormente para retraer el hmero proximal

Nota: la placa glenoidea no debe ser implan-tada con inclinacin posterior, sino con una orientacin neutra.

Fresado de la glenaEl sistema de hombro invertido Equinoxe propor-ciona 2 opciones para fresar la glena: 1) Fresas con punta y 2) fresas canuladas (Figuras 33a y b) Las fresas canuladas rotan alrededor de una aguja de Kirschner de 2mm y proporciona al cirujano una mxima precisin Independientemente de la tcnica de fresado uti-lizada, el primer paso es alinear el aspecto inferior de la gua de broca de la placa glenoidea (32-15-01 a 321-15-03) con la cara inferior de la glena, una vez que se hayan eliminado los osteofitos (Figuras 34 a y b) Esto asegura que la glenoesfe-ra est bien posicionada Palpar el cuello anterior de la glena para determinar el ngulo de fresado

Nota: se proporcionan dos opciones de guas de broca de la placa glenoidea para dos abor-dajes quirrgicos diferentes.

Figura 33aFresa con punta

Figura 33bFresa canulada

Figura 34aAbordaje deltopectoral

Figura 34bAbordaje superolateral

3434

Fresas con puntaSi se utilizan las fresas con punta, se crea un orificio de 2mm para crear un eje central sobre el que fresar la glena (Figura 35) La fresa iniciadora invertida se proporciona para cada tipo de fresa-do y ayudar al cirujano en la preparacin inicial Conectar el mango modular al motor utilizando un jacob Chuck (Figura 36) A continuacin conecte la fresa modular de tamao adecuado al mango modular (Figura 37)La fresa con punta se coloca sobre el orificio piloto de perforacin y la glena se fresa con tamaos secuenciales (Figura 38), comenzando con la fresa iniciadora hasta el tamao mximo de acuerdo al tamao de la glenoesfera Es de vital importancia fresar hasta el mayor tamao de glenoesfera posible para evitar el pinzamiento perifrico (pej La placa glenoidea se fijar a la glena y no ser posible aumentar el tamao de la glenoesfera durante la prueba si el fresado no ha sido realizado) Las fresas estn disponibles con un cdigo cromtico que corresponden a los tres tamaos de glenoesferas tal y como se describe en la Tabla 5

Fresas canuladasSi se utilizan fresas canuladas, alinee el aspecto inferior de la gua de broca de la placa glenoidea con el aspecto inferior de la glena Perfore con una aguja de Kirschner de 2mm el orificio central de la gua Conecte el tamao de fresa adecuado al mango modular (Figura 39).

Figura 35Perforacin orificio piloto de 2mm

Figura 36Conexin del mango modular al motor

Figura 37Conexin de la fresa al mango modular

Figura 38Fresado de la glena

3535

El fresado comienza con la fresa iniciadora y se aumenta secuencialmente de talla hasta el tama-o de glenoesfera definido en el preoperatorio De manera secuencial frese la glena sobre la aguja de Kirschner hasta que se corrija la erosin de la glena, y se obtenga un contacto ptimo con la superficie de la glena (Figura 40) Es de vital importancia fresar hasta el mayor tamao de glenoesfera posible para evitar el pinzamiento perifrico (pej La placa glenoidea se fijar a la glena y no ser posible aumentar el tamao de la glenoesfera durante la prueba si el fresado no ha sido realizado) Las fresas estn disponibles con un cdigo cromtico que corresponden a los tres tamaos de glenoesferas tal y como se describe en la Tabla 5

Perforacin del orificio central a travs de la gua de brocaUna vez fresado, el aspecto inferior de la gua de la broca de la placa glenoidea se alinea con el aspecto inferior de la glena (la misma posicin que para perforar el orificio central) Conecte la broca modular al mango modular para prepara la glena y perforar el orificio central (Figura 41 y 42) La broca de la placa glenoidea mide 7,3mm de dimetro El cajetn de la placa glenoidea es cnico y vara en su dimetro desde 7,5mm en el fondo, y 8,1mm en la parte ms prxima a la placa glenoidea

Tabla 5Cdigo cromtico de fresas y pruebas

talla color de fresas y pruebas

38 Azul

42 Amarillo

46 Naranja

Figura 40Fresado de la glenoide

Figura 41Conexin de la broca al

mando modularFigura 42

Perforacin del orificio central

Figura 39Conecte la fresa modular

canulada al mango

3636

Injerto seo para la placa glenoideaSe dispone de dos opciones para introducir injerto seo en el cajetn de la placa glenoidea (320-15-01) (Figura 43):1 Utilizando la terraja para placa glenoidea

(32107-10) para extraer una columna de autoin-jerto seo de 6mm de la cabeza del hmero, o de la localizacin anatmica que el cirujano considere pertinente, e introduciendo directa-mente la columna sea en el cajetn

2 Introduciendo manualmente en el cajetn un aloinjerto (por ejemplo, 2cm de Opteform) o autoinjerto triturado y compactado

Nota: tenga cuidado de que no vaya injerto seo a las roscas de los orificios para tornillos, ya que puede impedir que se atornillen correc-tamente los tornillos.

Implantacin de la placa glenoideaUna vez taladrado el orificio para el cajetn (320-15-01), acople la placa glenoidea (321-15-13) al introductor de placas (321-07-05) glenoideas y encaje a presin la placa glenoidea en correcta orientacin rotacional (es decir, la placa debe quedar alineada con el eje superior/inferior de la glena) (Figura 44) El introductor se conecta a la mitad inferior de la placa glenoidea de forma que el pasador central se alinea con el orificio central roscado y las patas perifricas se conec-tan a los orificios perifricos inferiores de la placa glenoidea

Figura 44Insercin de la placa glenoidea

Figura 43Ensamblado de la placa glenoidea con injerto

3737

MoradoAmarilloVerdeRojoAzulNaranjaNegroBlanco

Se identifican cuatro de las seis posibles ubica-ciones de tornillos que aportarn una fijacin y un apoyo ptimo de la placa glenoidea En los hombros invertidos primarios, los orificios que se utilizan con mayor frecuencia son el superior y los tres inferiores, en funcin de la anatoma de la glena nativa Los dos orificios perifricos de la parte superior de la placa se han previsto para casos de revisin con compromiso del hueso glenoideo nativo Por una parte, cada caso debe individualizarse, y por otra, los seis orificios le ofrecen al cirujano ms opciones para maximizar la fijacin de la placa glenoidea (Figura 45)Taladre cuatro orificios con la gua de broca de ngulo ajustable (321-15-04) y la broca de 3,2mm (321-15-07) (Figura 46), determinando la profun-didad de cada orificio por medio de la broca con cdigo de colores o la gua de profundidad clsica Cada orificio ofrece 30 de variabilidad angular para seleccionar la orientacin de los tornillos que maximice su presa

Nota: el cajetn central de la placa glenoidea (321-15-04) limita a 20 la variabilidad angular de los tornillos anterior, posterior y superior convergentes.

El recorrido del tornillo inferior debe situarse a lo largo del cuello escapular inferior, y el del tornillo superior, a lo largo de la base de la ap-fisis coracoides (Figura 47) Los tornillos anterior y posterior se deben insertar donde el cirujano crea que se puede obtener la mejor presa, con cuidado de no taladrar el cajetn central de la placa glenoideaLos tornillos de compresin (320-20-18 a 320-20-46) de 4,5mm se suministran en longitudes de entre 18mm y 46mm, en incrementos de 4mm Inserte los tornillos de compresin del tamao ade-cuado (Tabla 6) en los orificios taladrados para fijar y comprimir la placa glenoidea a la glena Aunque utilice un taladro elctrico para empezar a insertar los tornillos, asintelos de forma defi-nitiva manualmente para maximizar la fijacin El instrumental incluye un destornillador de carraca (301-07-80 y 321-15-08) que facilita la colocacin y el apriete de los tornillos

Figura 45Placa glenoidea implantada

Figura 46Taladro del orificio inferior

Figura 47Implantacin de tornillo

longitud (mm) dimetro (mm) color

18 4,5 Blanco

22 4,5 Negro

26 4,5 Naranja

30 4,5 Azul

34 4,5 Rojo

38 4,5 Verde

42 4,5 Amarillo

46 4,5 Morado

Tabla 6Tornillos de compresin

3838

Una vez haya apretado todos los tornillos de compresin manualmente y como considere adecuado, debe insertar los casquillos de inmo-vilizacin (320-20-18 a 320-20-46) en cada ori-ficio de tornillo para inmovilizar todos los tor-nillos de compresin e impedir que se aflojenTodos los casquillos de inmovilizacin se inser-tan perpendiculares a la placa salvo el inferior, que se tiene que roscar a una inclinacin supe-rior de 15 (Figura 48)

Insercin de la glenoesfera de pruebaPara este paso resulta crucial tener una expo-sicin adecuada de la glena, especialmente de la glena posterior El separador glenoideo pos-terior incluido en el instrumental puede ayudar a obtener el espacio posterior necesario para implantar la glenoesfera El tamao adecuado de la glenoesfera se define implantando la ms grande que pueda insertar-se en funcin de la exposicin y la anatoma del arco coracoacromial (asegrese de haberlo fre-sado hasta este tamao durante el paso de fre-sado de la glena) Debe tener en cuenta que, al contrario de lo que ocurre otras placas con CPE central, la forma anatmica de la placa glenoi-dea Equinoxe (320-15-01) obliga a la glenoesfera a encajar en una nica orientacin concreta (es decir, el eje superior/inferior de la glena)

Opcin 1. Introductor de la glenoesfera con camisaConecte el introductor de la glenoesfera con camisa (321-01-27) al orificio apical de la gle-noesfera para conseguir estabilidad rotacional Coloque la punta del introductor a travs de la camisa y la glenoesfera a la placa glenoidea Existen tres marcas circunferenciales (que corres-ponden a los tres tamaos de glenoesferas) para indicar que la glenoesfera est perfectamente asentada sobre la placa glenoidea Se incluyen marcas laser adicionales para ayudar al cirujano a mantener la correcta orientacin de la glenoesfe-ra Mantener presin digital sobre la glenoesfera cuando se retire el introductor (Figura 49a)

Tornillo perpen-dicular a la placa

glenoidea

[ ]

Tornillo con angu-lacin de 15

Figura 48Casquillo de bloqueo

Figura 49aIntroductor de la glenoesfera

con camisa

insercin de la glenoesfera de prueba

3939

Opcin 2. Introductor de la glenoesfera con puntaConecte el mango en T al introductor de la glenoesfera con punta (321-01-26) Alinee el mango en T en el eje Norte-Sur de la glenoesfe-ra para asegurar que est correctamente orien-tada con la placa glenoidea La punta encaja en al placa glenoidea para valorar la orientacin de la glenoesfera sobre la placa glenoidea Una vez que la glenoesfera se asienta sobre la placa glenoidea, hacer presin con la mano para ase-gurar que permanece sobre la placa glenoidea y eliminar el introductor No intente impactar el introductor de la glenoesfera con punta una vez que la glenoesfera est colocada (Figura 49b)

Opcin 3. Introductor de la glenoesfera sin puntaConecte el introductor de la glenoesfera sin punta (321-01-25) de la misma forma que el introductor con punta Este instrumento pro-porciona estabilidad rotacional y control axial Ya que el instrumento est canulado, se puede colocar una gua o una aguja de Kirschner de 2mm en el cajetn seo de la glena para facilitar la insercin (Figura 49c)Finalmente, la prueba de la glenoesfera se conecta a la placa glenoidea con el tornillo de compresin para prevenir que la glenoesfera se mueva durante la reduccin

Nota: cuando se apriete el tornillo de fijacin de la glenoesfera, tenga en cuenta que el orificio no est en el vrtice de la glenoesfera, sino que el tornillo se enrosca en la placa glenoidea en una orientacin perpendicular a la placa gle-noidea, pero no perpendicular al orificio de la glenoesfera (Figura 50).

Figura 49bIntroductor de la

glenoesfera con punta

Figura 49cIntroductor de la

glenoesfera sin punta

Figura 50Tornillo de compresin de la glenoesfera

4040

paso 5: prueba de la bandeja adaptado-ra e inserto humeralFije la bandeja humeral de prueba de +0mm (321-40-00) al vstago humeral atornillando el tor-nillo fijo de la bandeja adaptadora humeral en el orificio pertinente del vstago femoral (Figura 51) Es crucial que la bandeja se oriente de forma que la lnea de sta quede alineada con la aleta lateral del vstago humeral En caso necesario, pue-den aadirse las bandejas de prueba de +5mm (321-10-05) +10mm (321-10-10) Aada el inserto humeral (321-38-00 a 321-38-13 321-42-00 a 321-42-13) (disponible con desviaciones de +0mm y +2,5mm, as como estndar y constreido) que corresponda al tamao de la glenoesfera y haga un montaje de prueba hasta que con la combi-nacin de desviaciones del inserto y la bandeja se obtengan la tensin y la estabilidad deseadas Combinando las bandejas y los insertos se pue-den obtener las siguientes desviaciones: +0, +2,5, +5,0, +7,5, +10,0 y 12,5mm Es importante tener en cuenta que el componente humeral montado presenta un ngulo cervicodiafisario de 145, ya que el inserto aade 12,5 al ngulo cervi-codiafisario de 132,5 del vstago (Figura 52) Para insertar el inserto humeral de prueba en la bandeja de prueba, se alinea correctamente el reborde de encaje asimtrico de la superficie inferior y se presiona el inserto a la bandeja de prueba hasta que se encaje el resorte en C Para liberar el inserto, se inserta la punta del extractor de insertos humerales en la zona rebajada de la bandeja de prueba y se gira como si fuera una llave hasta que el resorte que bloquea los insertos humerales de prueba con las bandejas de prueba se desengancha y deja libre el inserto (Figura 53)

Nota: no pueden utilizarse simultneamente las tres bandejas porque no existe un implante de +15mm.

Figura 52Bandeja e inserto de prueba

Figura 51Bandeja de prueba

4141

La estabilidad del implante se valora durante una reduccin de prueba y, para ello, se valora el arco de movimiento del hombro Aunque cada cirujano puede tener su propio sistema de valo-racin de la estabilidad, se propone la siguiente reduccin de prueba:

1 Con reduccin y con el brazo situado al cos-tado, el deltoides lateral y el tendn conjunto deben estar bajo tensin Lo que se espera es que la reduccin precise de una mayor distraccin que la reduccin de implantes no constreidos

2 Deben evaluarse la antepulsin y la abduccin para determinar que el dispositivo es estable y que los componentes no comprimen estruc-turas seas

3 Deben evaluarse la rotacin interna y externa con el hmero a 0 y 90 para valorar la esta-bilidad Aunque arcos mximos de rotacin externa pueden provocar un cierto grado de compresin posterior, no deben provocar ines-tabilidad

4 Con el brazo al costado, no debe haber indicios de compresin que provoque una distraccin de los implantes

Si la reduccin de prueba indica que se precisa una mayor estabilidad, se facilitan insertos cons-treidos opcionales con la misma desviacin que los insertos estndar Pese a que los constrei-dos aportan una mayor estabilidad, es importan-te tener en cuenta que tambin reducen el arco de movimiento que puede llegar a alcanzarse Si la tensin es inadecuada, puede aadirse ms desviacin hasta 12,5mm Si se cambian los componentes de prueba, deben realizarse ms valoraciones y reducciones cerradas para confir-mar que se obtenga la estabilidad deseada En el caso poco habitual de que el inserto de +0mm quede demasiado apretado, debe extraerse tam-bin el componente humeral y debe resecarse ms hueso con los mtodos descritos

paso 6: insercin de los implantes defi-nitiVos

Retire el inserto humeral de prueba, la bandeja adaptadora humeral de prueba y la glenoesfera de prueba Implante la glenoesfera definitiva del mismo modo que ha implantado la de prueba, y fjela con el tornillo de inmovilizacin de la glenoesfera, en el que se utiliza la tecnologa Spiralock (Figura 54)

Figura 53Retirada inserto de prueba

Figura 54Insercin de la glenoesfera

y tornillo definitivos

4242

Site el brazo del paciente en extensin y conec-te el introductor de vstagos primarios al vsta-go humeral Ahora puede extraer el vstago para preparar su cementacin El uso de un vstago definitivo cuyo tamao sea una talla menor que el del vstago de prueba permite una capa de cemento de 1,5mm en la zona proximal y de 2,0mm en la parte distal De forma alternativa, el hmero proximal se puede tallar un tamao ms grande que el vstago de prueba (las raspas son cnicas en su extremo distal para permitirlo) y puede utilizarse el vstago del mismo tamao como vstago de prueba, lo que permite una capa de cemento de 1,5mm en la zona proximal y un contacto ntimo en la parte distal En la mayor parte de los casos, el hmero proximal tolera el tallado de un tamao ms para alojar la capa de cemento (es decir, si se utilizara un vstago de 11mm, se insertara una raspa de 13mm para preparar la cementacin) De todos modos, si no hay suficiente hmero proximal para alojar en su totalidad la raspa ms grande, no fuerce la raspa Puede igualmente obtener una estabilidad adecuada con una tcnica de cementacin mni-ma La tcnica para la cementacin del vstago es la que prefiera el cirujano (Figura 55) Debe impactarse el introductor de vstagos conectado al vstago hasta que ste quede a nivel de la superficie sea

Fije la bandeja humeral definitiva al vstago humeral con el tornillo de torsin de par inver-tido (Figura 56) Para orientar correctamente la bandeja humeral, se debe alinear la marca indicadora de la bandeja con la aleta lateral del vstago Inmovilice la placa al vstago aplicando un par de 11N*al tornillo con el destornillador suministrado

o

Figura 55Cementado del vstago definitivo

Figura 56Tornillo de Torsin

4343

Fije el inserto humeral definitivo a la bandeja humeral orientando los enganches de conexin asimtrica y deslizando el reborde del inserto bajo el borde superior de la bandeja humeral Al igual que ocurra con la insercin de prueba, es importante destacar que el componente humeral montado presentar un ngulo cervicodiafisario de 145, ya que el inserto humeral aade 12,5 al ngulo cervicodiafisario de 132,5 del vstago Por ltimo, el inserto humeral con la placa adap-tadora se inserta con la punta impactora de inser-tos humerales del tamao apropiado (Tabla 7) Se debe impactar el inserto humeral hasta que ste se asiente enrasado con la bandeja humeral (Figura 57)

o

talla tamao y color de las puntas

38 Azul

42 Amarillo

46 Naranja

Tabla 7Puntas impactoras

Figura 57Impactacin inserto definitivo

4444

En este momento debe reducirse el componente humeral sobre la glenoesfera Se deben valorar el arco de movimiento y la estabilidad para con-firmar los resultados de la reduccin de prueba Una vez valorados, puede procederse al cierreDe forma alternativa, se pueden montar primero el vstago, la bandeja y el inserto en la mesita auxiliar y colocarse a continuacin como una sola unidad en el hmero con cemento La desventaja que presenta esta tcnica es que no permite realizar ms montajes de prueba, por lo que slo se debe utilizar cuando el cirujano est seguro del grosor de la bandeja y los insertos determinado en el montaje de prueba inicial Su ventaja es que permite reducir el hombro y el cirujano puede proceder al cierre mientras fragua el cemento

paso 7a cierre deltopectoral

Si se ha dividido el tendn del subescapular durante el abordaje, ahora debe volver a fijarse El mtodo para fijacin depende de las preferen-cias del cirujano y suele venir determinado por el mtodo de tenotoma empleado La reparacin es tendn-tendn o tendn-hueso, con sutura trenzada no absorbible del n 2 Preferimos uti-lizar un drenaje porque el espacio residual es relativamente grande y porque el drenaje limita el riesgo de formacin de hematomas Se cierra el intervalo deltopectoral, seguido del tejido subcutneo y la piel A continuacin se venda e inmoviliza en cabestrillo la extremidad superior

4545

paso 7b cierrre superolateral

Debe insertarse un drenaje para minimizar el ries-go de formacin de hematomas postoperatorios El deltoides anterior se debe reparar directamen-te al acromion anterior con sutura no absorbible del n 2 a travs de orificios taladrados Debe repararse la divisin entre el deltoides anterior y medio con sutura absorbible A continuacin se cierra la capa de tejido subcutneo, seguida de la piel Se venda e inmoviliza en cabestrillo la extremidad superior Normalmente se realizan radiografas en el quirfano para documentar la posicin y la alineacin de los implantes Las proyecciones concretas las elige el cirujano en funcin de sus preferencias

extraccin de las glenoesferasSi resulta necesario extraer la glenoesfera, se puede utilizar el extractor para enganchar los ori-ficios anterior y posterior de la superficie inferior de la glenoesfera y as desprenderla de la base (Figura 58)

rehabilitacin postoperatoriaSe puede iniciar el programa de rehabilitacin el mismo da de la intervencin o, como mucho, al da siguiente Todos los pacientes comienzan con ejercicios de movilidad activa del codo, mueca y mano El rango de movimiento del hombro consiste en antepulsin pasiva, rotacin externa segn la valoracin intraoperatoria y rotacin interna hacia la pared torcica Tambin se pueden iniciar ejercicios isomtricos de for-talecimiento del deltoides el da siguiente a la operacin Se debe indicar a los pacientes que realicen estos ejercicios cinco o seis veces al da durante cortos perodos de tiempo, de hasta 10 minutos cada uno Algunos cirujanos prefieren tratar al paciente en cabestrillo sin rehabilitacin de hombro durante un perodo de tres a cuatro semanas Es muy importante que quienes cuiden del paciente no tiren del brazo operado de ste para ayudarle a levantarse de la cama o de la silla, ya que pueden provocar una luxacin A las seis semanas se retira el cabestrillo Si existe preocupacin acerca de la estabilidad de la arti-culacin se debe utilizar el cabestrillo durante un perodo ms prolongado Una vez retirado, se comienza con los ejercicios de movilidad activa y activa asistida En este momento tambin se puede comenzar a ejercitar la rotacin interna por detrs de la espalda A las seis semanas se aaden los ejercicios isomtricos de rotacin interna y externa A las 10-12 semanas tras la intervencin se inicial los ejercicios de fortaleci-miento contra resistencia suave del deltoides y del manguito de los rotadores Cuando se retira el cabestrillo, se indica al paciente que aumente el uso de la extremidad superior para las activi-dades de la vida diaria

Figura 58Retirada de la glenoesfera

46

300-01-07 Vstago humeral, primario, press-fit, 7mm300-01-09 Vstago humeral, primario, press-fit, 9mm300-01-11 Vstago humeral, primario, press-fit, 11mm300-01-13 Vstago humeral, primario, press-fit, 13mm300-01-15 Vstago humeral, primario, press-fit, 15mm300-01-17 Vstago humeral, primario, press-fit, 17mm

302-01-06 Vstago humeral, primario, cementado, 6mm302-01-08 Vstago humeral, primario, cementado, 8mm302-01-10 Vstago humeral, primario, cementado, 10mm302-01-12 Vstago humeral, primario, cementado, 12mm306-01-08 Vstago humeral largo, 8x175mm306-02-08 Vstago humeral largo, 8x215mm306-02-10 Vstago humeral largo, 10x200mm306-02-12 Vstago humeral largo, 12x200mm

300-10-15 Placa de replicacin, 1,5mm o/s300-10-45 Placa de replicacin, 4,5mm o/s

300-20-02 Kit tornillo de torsin, anatmica

320-20-00 Kit tornillo de torsin, invertida

310-01-38 Cabeza humeral, baja, 38mm310-01-41 Cabeza humeral, baja, 41mm310-01-44 Cabeza humeral, baja, 44mm310-01-47 Cabeza humeral, baja, 47mm310-01-50 Cabeza humeral, baja, 50mm310-01-53 Cabeza humeral, baja, 53mm

310-02-38 Cabeza humeral, alta, 38mm310-02-41 Cabeza humeral, alta, 41mm310-02-44 Cabeza humeral, alta, 44mm310-02-47 Cabeza humeral, alta, 47mm310-02-50 Cabeza humeral, alta, 50mm310-02-53 Cabeza humeral, alta, 53mm

310-03-47 Cabeza humeral, expandida, 47mm310-03-50 Cabeza humeral, expandida, 50mm310-03-53 Cabeza humeral, expandida, 53mm

implantesreferencias descripcin

47

314-01-02 Glena, con quilla, alfa, pequea314-01-03 Glena, con quilla, alfa, mediana314-01-04 Glena, con quilla, alfa, grande314-01-13 Glena, con quilla, beta, mediana314-01-14 Glena, con quilla, beta, grande

314-02-02 Glena, con tetones, alfa, pequea314-02-03 Glena, con tetones, alfa, mediana314-02-04 Glena, con tetones, alfa, grande314-02-13 Glena, con tetones, beta, mediana314-02-14 Glena, con tetones, beta, grande314-02-15 Glena, con tetones, beta, extra grande

320-10-00 Invertida, bandeja adaptadora humeral, +0320-10-05 Invertida, bandeja adaptadora humeral, +5320-10-10 Invertida, bandeja adaptadora humeral, +10320-10-15 Invertida, bandeja adaptadora humeral, +15

320-38-00 Invertida, Inserto humeral 3