hombro doloroso hospi okazaka

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Con la colaboracion de

Author: lichugojavier

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  • Con la colaboracionde

  • HOMBRO DOLOROSOEnfermedad del manguito rotador y Capsulitis retrctil

    Isabel Amiano EchezarretaJavier Barrera PortilloIvn Carbajo Martnez

    Rehabilitacin Hospital de Zumarraga

  • PROGRAMA

    { Introduccin (Javier Barrera){ Valoracin del paciente: Anamnesis,

    exploracin fsica y pruebas complementarias (Isabel Amiano)

    { Manejo conservador (Ivn Carbajo){ Conclusiones (Javier Barrera){ Propuesta de derivacin de Atencin

    Primaria a Rehabilitacin (Javier Barrera)

  • OBJETIVOS{ Repasar el diagnstico y manejo conservador de la

    enfermedad del manguito rotador y de la capsulitisretrctil desde un enfoque riguroso (basado en la evidencia disponible actualmente) y, al mismo tiempo, sencillo y prctico (teniendo en cuenta el contexto de nuestra prctica diaria)

    { Teniendo en cuenta el punto anterior, hacer una propuesta de derivacin de los paciente con estos problemas desde Atencin Primaria a Rehabilitacin

  • INTRODUCCIN{ Incidencia entre 0.9-2.5% (en funcin de los grupos

    de edad) y prevalencia entre 6.9-66.7% (en funcin del periodo de estudio y los criterios de definicin de hombro doloroso, ms o menos restrictivos) Luime JJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81

    { A los 18 meses del inicio del episodio, aproximadamente el 50% contina con sntomas Clinical Evidence 2007

  • VARORACIN DEL PACIENTE

    Isabel Amiano Echezarreta

  • Hombro Doloroso

    Hombro doloroso no es un diagnstico especfico. Se trata de un problema genrico que engloba diferentes diagnsticos de lmites poco precisos que, adems, se solapan entre s.

    Sndrome de impingement subacromial, tendinopata (manguito rotador, bceps), rotura (parcial o total), artrosis acromioclavicular

    Hay quien, en lugar de sndrome de impingement subacromial, prefiere hablar de enfermedad del manguito rotador o sndrome de dolor anterolateral de hombro. Mc Farland EG et al, 2006

  • HOMBRO DOLOROSO

    Enfermedad del Manguito Rotador

    1. Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del hombro con irradiacin a veces hasta la mitad del brazo.

    2. Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el sueo.

    3. Suele asociarse sensacin de perdida de fuerza.4. Limitacin de la movilidad activa o no, con movilidad pasiva

    libre.

    Capsulitis Retrctil

    1. Proceso generalmente autolimitado (18-24 meses)2. El dolor suele ser al principio muy intenso y se van

    limitando los movimientos activos y pasivos.3. En las fases finales el dolor se reduce, predominando la

    restriccin del recorrido articular

  • VALORACIN DEL PACIENTE

    La anamnesis y el examen fsico proporcionan la mayor parte de la informacin necesaria para diagnosticar y tratar el dolor de hombro.

    ANAMNESIS

    Debe ser exhaustiva e incluir:

    1. AP : DM, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo etc., sin olvidar profesin y actividades deportivas.

    2. Forma de inicio y caractersticas del dolor : localizacin, carcter inflamatorio o mecnico, irradiacin, grado de impotencia funcional, relacin con la tos

    3. Tiempo de evolucin. Lado dominante.

    4. Factores modificadores.

    5. Sntomas asociados.

    6. Tratamientos realizados y respuestas obtenidas.

  • Hay que prestar atencin a los signos de alarma (banderas rojas) de posible enfermedad potencialmente grave:

    1. Perdida de peso, historia previa de cncer.

    2. Fiebre, escalofros, malestar.

    3. Deformidad o hinchazn sin causa aparente.

    4. Debilidad significativa no debida al dolor.

    5. Sospecha de malignidad.

    6. Dficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente.

    7. Compromiso vascular o respiratorio.

    BANDERAS ROJAS

  • Esquema/Secuencia de exploracin fsica del hombro

    La anamnesis es tan importante como la exploracin fsica!

    1. Inspeccin (en bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba).

    2. Palpacin

    3. Movilidad activa y pasiva (flexin y movimientos combinados).

    4. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).

  • Esquema/Secuencia de exploracin fsica del hombro

    La anamnesis es tan importante como la exploracin fsica!

    1. Inspeccin (en bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba).

    2. Palpacin.

    3. Movilidad activa y pasiva.

    4. Palpacin de relieves seos y tejidos blandos.

    5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).

    En bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba.

    Lo ms frecuente, aunque poco, puede ser la atrofia de los msculos supraespinoso y/o infraespinoso. Sugiere rotura de manguito rotador.

  • Esquema/Secuencia de exploracin fsica del hombro

    La anamnesis es tan importante como la exploracin fsica!

    1. Inspeccin (en bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba).

    2. Palpacin.

    3. Movilidad activa y pasiva.

    4. Palpacin de relieves seos y tejidos blandos.

    5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).

    Examinador detrs del paciente (espina de la escpula, articulacin acromioclavicular, clavcula, atrofia de supraespinoso y/o infraespinoso).

    Examinador delante del paciente (acromion, articulacin esternoclavicular).

  • Esquema/Secuencia de exploracin fsica del hombro

    La anamnesis es tan importante como la exploracin fsica!

    1. Inspeccin (en bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba).

    2. Palpacin.

    3. Movilidad activa y pasiva.

    4. Palpacin de relieves seos y tejidos blandos.

    5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).

    Examinador detrs del paciente.

    Primero se valora movilidad activa y despus pasiva.

    Comparar siempre con hombro contralateral.

    Se evala flexin, abduccin, adduccin y rotaciones (externa e interna).

  • Esquema/Secuencia de exploracin fsica del hombro1. Inspeccin (en bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura

    para arriba).

    2. Palpacin.

    3. Movilidad activa y pasiva.4. Palpacin de relieves seos y tejidos blandos.

    5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).

    Flexin (anteversin)

    Adduccin

    +

    Rotacin Interna

    Abduccin

    +

    Rotacin Externa

    Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) sealando hasta dnde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apfisis espinosa D7, oreja homolateral, etc.)

  • Maniobras Especiales

    La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas clnicas vara considerablemente y no est del todo clara su validez para el diagnstico de los problemas del hombro.Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingementsyndrome. J Bone Joint surg Am. 2005;87:1146-55.

  • Signos clsicos de impingement subacromial

    Signo de de Hawkins-KennedySigno de Neer

  • Signo de impingement de Neer

    Con el paciente de pie, la escpula es estabilizada por el examinador y el brazo es flexionado tambin por el examinador, hasta que el paciente se queja de dolor o se alcanza la flexin completa.

    La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, tpicamente entre los 90 y 140 de flexin.

  • Signo de impingement de Hawkins-Kennedy

    Con el paciente de pie, el brazo se coloca a 90 de flexin y el codo a 90 de flexin. Entonces se le realiza suavemente una rotacin interna del hombro.

    La prueba es positiva si el paciente siente dolor durante la maniobra.

  • Prueba de Jobe (fuerza del msculo supraespinoso)

    Con el paciente de pie y sus hombros a 90 de abduccin, en elplano de la escpula (unos 30 de flexin) y en rotacin interna (el pulgar apuntando hacia abajo).

    La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor).

  • Maniobra de Speed

    Con el paciente de pie y el codo completamente extendido y el antebrazo supinado, se realiza flexin (activa o pasivamente) hasta 90 (el hombro un poco abducido). El examinador aplica fuerza haciaabajo.

    La prueba es positiva si el paciente siente dolor al resistir dicha fuerza ejercida por el examinador.

    Maniobra clsicamente usada para valorar la porcin larga del bceps

  • Prueba de adduccin cruzando el cuerpo

    Cross-body adduction test

    Con el paciente de pie y el hombro a 90 de flexin, el examinador adduce el mismo cruzando el cuerpo.

    La prueba es positiva si el paciente siente dolor.

    Maniobra clsicamente usada para valorar la articulacin acromioclavicular

  • Prueba de fuerza del msculo infraespinoso

    Con el paciente de pie, el codo a 90 de flexin y el hombro adducido (brazo pegado al cuerpo) en posicin neutra, el examinador aplica fuerza en rotacin interna, mientras el paciente resiste.

    La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor).

  • Otras pruebas del sndrome de impingement subacromial

    Se solicita al paciente que levante completamente el brazo en elplano de la escpula (abducido, pero con una ligera flexin de aproximadamente 30) y, desde ah, que lo baje de la misma manera.

    La prueba es positiva si el paciente siente dolor o un pinchazoentre los 60 y 120.

    Signo del arco doloroso

    Se solicita al paciente que levante completamente el brazo y que, desde ah, que lo baje de la misma manera.

    Signo del brazo que cae (Drop-arm sign)

    La prueba es positiva si el brazo cae bruscamente o el paciente siente dolor intenso.

  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    En todos los casos la primera prueba de imagen que debe solicitarse es:

    Rx simple : diagnostica en patologa osteoarticular , traumtica , o degenerativa y en calcificaciones. No obstante no debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es postraumtico o si no mejora con el tratamiento. El ascenso de la cabeza humeral, si el espacio humeral es inferior a 5-7mm, se ha relacionado con roturas del manguito.

    Ecografa: tcnica de eleccin para la alteracin de los tejidos blandos.

    RMN: proporciona las mejores imgenes anatmicas de tejidos blandos incluidos cartlago articular, labrum, msculo, tendon, ligamento y bursas. Se hace con contraste intravenoso en sospecha de tumores o de artropatas inflamatorias.

    La sensibilidad de la Ecografa es similar a la de la RMN para la deteccin de patologa del manguito pero es mas barata y con la ventaja de permitir estudios dinmicos.

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse siempre con la clnica del paciente, ya que aparecen con elevada frecuencia en sujetos asintomticos.

    En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas en un 15%. En los mayores de 60 aos haba un 26% de roturas parciales y un 28% de roturas completas.

  • CONCLUSIONES VALORACIN DEL PACIENTE

    La anamnesis y el examen fsico proporcionan la mayor parte de la informacin necesaria para el diagnstico del dolor de hombro.

    La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y fiabilidad global de las distintas pruebas clnicas vara considerablemente y no est del todo clara su validez para el diagnstico de los problemas de hombro.

    La Rx simple, an siendo la primera prueba complementaria que debe solicitarse, no debe hacerse como rutina salvo cuando el dolor es postraumtico o no mejora con el tratamiento instaurado.

  • MANEJO CONSERVADOR DEL HOMBRO DOLOROSO

    IvIvn Carbajo Martn Carbajo Martnez nez

  • INTRODUCCIN

    { MBE. Clinical Evidence.{ Actualmente, no se conocen

    intervenciones cuya efectividad haya sido demostrada claramente mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAS.(Cl. Ev.; 2007). F. Bsq: feb/06.

  • INTRODUCCIN

    { MBE. Clinical Evidence:z Compendio actualizado de evidencia de los

    efectos de las intervenciones clnicas comunes.

    z Se centra en las intervenciones demostradas mediante ECAS y RS.

    z Filtra y resume toda la evidencia sobre efectividad de los tratamientos.

    z No es un libro de texto de medicina ni un libro de GPC.

    z Publicado semestralmente en papel, traducido al castellano.

    z Acceso: Biblioteca virtual de Osakidetza.

  • CLINICAL EVIDENCE. Clasificacin intervenciones (tratamientos)

    Probablemente ineficaz o perjudicial

    Probablemente no beneficioso

    Eficacia desconocida

    Equilibrio entre efectos beneficiosos y adversos

    Probablemente beneficioso

    Beneficioso

  • INTRODUCCIN

    { Los objetivos de cualquiera de los tratamientos sern:z Reducir el dolorz Mejorar el rango de movilidad

    (objetivable)z Mejorar la funcin

  • OPCIONES DE TRATAMIENTO

    { Frmacos orales{ Frmacos tpicos{ Infiltraciones{ Tratamiento no farmacolgico

    (fisioterapia, electroterapia,...){ Tratamiento quirrgico

  • FARMACOS ORALES (Cl. Evidence)

    { Probablemente beneficiosoz AINES (disminuyen el dolor en

    tendinitis aguda y/o bursitis subacromial, en comparacin con placebo)

    { Efectividad desconocidaz Corticoides oralesz Analgsicos opioidesz Paracetamol

  • FARMACOS TPICOS (Cl. Evidence)

    { Efectividad desconocidaz AINES tpicos

  • INFILTRACIONES LOCALES (Cl. Evidence)

    { Probablemente beneficiosoz Bloqueo nv. supraescapular

    { Efectividad desconocidaz Infiltracin intraarticular con corticoidesz Infiltracin intraarticular con AINESz Infiltracin subacromial con corticoides

  • TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS(Cl. Evidence)

    { Probablemente beneficiososz Ondas de choque extracorpreas

    (tendinitis calcificantes)z Lserz Fisioterapia (ejercicios y terapia

    manual)

    { Efectividad desconocidaz Ultrasonidoz Hieloz Estimulacin elctrica

  • TRATAMIENTO QUIRRGICO (Cl. Evidence)

    { Probablemente beneficiosoz MBA + infiltracin intraarticular

    (capsulitis)z DSA artroscpica quirrgica

    { Efectividad desconocidaz DSA artroscpica, con lser

  • TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE BENEFICIOSOS

    { AINES{ Bloqueo del nv. Supraescapular.{ Ondas de choque (T. Calcificantes){ Lser{ Fisioterapia{ MBA + Infiltracin (capsulitis){ Infiltracin intraarticular (capsulitis){ Corticoides orales (capsulitis){ DSA quirrgica artroscpica

  • AINES

    { 1 RS (2 ECAS dbiles), no encuentra diferencia significativa en cuanto a dolor a las 4 semanas, en comparacin con placebo.

    { 3 ECAS encuentran que el flubiprofeno, celecoxib y naproxeno disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis SA, en comparacin con placebo.

    { Efectos adversos; no hay diferencia entre los diferentes AINES en cuanto a la incidencia o naturaleza de los efectos adversos.

  • CORTICOIDES ORALES

    { 3 ECAs proporcionan insuficiente evidencia para valorar su eficacia (hombro doloroso). ClinicalEvidence 2007.

    { Los corticoides orales proporcionan beneficios significativos a corto plazo (no ms de 6 semanas) en cuanto a dolor, movilidad y funcin (capsulitisadhesiva) Buchbinder R et al. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD006189

  • FISIOTERAPIA (Ejercicios)

    { 2 ECAS (problemas variados de hombro), demuestran eficacia de la FT frente a placebo.

    { 1 ECA no encuentra diferencia entre FT y DSA artroscpica.

    { Otro ECA no encuentra diferencia entre FT e infiltracin.

  • FISIOTERAPIA (Ejercicios)

    { Qu ejercicios? Tto individualizado? Un programa personalizado basado en

    el diagnstico NO aporta ms beneficios comparndolo con un programa de ejercicios estndar. En ambos grupos la mejora

    significativa se aprecia a las 8 semanas, pero no a las 4 semanas.Wang SS, Trudell-Jackson EJ. Comparison of customizedversus standard exercises in rehabilitation of shoulderdisorders. Clin Rehabil 2006; 20: 675-685.

  • FISIOTERAPIA (Ejercicios)

    { FT y rotura completa del manguito rotador:z No hay ECASz Parece que el ejercicio puede ofrecer un

    moderado beneficio.z No se pueden hacer recomendaciones

    acerca de cundo empezar, tipo de ejercicio,...Ainsworth et al. Exercise therapy for the conservative

    maangement of full thickness tears of the rotator cuff. A systematic review. Br J Sports med. 2007; 41:200-210

  • INFILTRACIONES (BNSE)

    { Bloqueo nervio supraescapular(BNSE)z No RS. 3 ECAS (mejora del dolor a

    corto plazo, mejora del dolor en enfermedad degenerativa y A.R.,y prolongacin de analgesia tras ciruga de hombro no artroscpica).

    z Efectos adveros escasos y leves.z 1 ECA: FT + BNSE, es ms efectivo que

    slo FT (sueo, dolor, adherencia a la FT)

  • TECNICA BNSE

    Inyeccin en la fosa supraescapular.

    Paciente sentado Trazar lnea a lo largo de la

    espina de la escpula.

    Lnea vertical, desde el ngulo de la escpula, que

    bisecciona a la anterior.

    La aguja se introduce aproximadamente 2.5 cm

    exteriormente a la lnea

    vertical, en el cuadrante

    supero-externo

  • INFILTRACIONES CORTICOIDES

    { Efectividad desconocida: infiltraciones intraarticulares y subacromiales de corticoides; intraarticulares de AINEs y de guanetidina. Clinical Evidence 2007

    { Existe escasa evidencia para apoyar el uso de las infiltraciones subacromiales de corticoides para aliviar el dolor, mejorar la movilidad o mejorar la funcin (enfermedad del manguito rotador)En los 9 ECAs de esta revisin, slo se resea una complicacin (ligera hipopigmentacin cutnea en el lugar de la inyeccin) en 300 infiltracionesKoester MC et al. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the

    treatment of rotator cuff disease: A systematic review. J Am Acad OrthopSurg 2007;15:3-11

    { Hasta 3 infiltraciones de corticoides mejoran dolor y funcin (capsulitis adhesiva) a corto plazo (6-16 semanas desde la 1 infiltracin); entre 4-6 hay evidencia limitada y no hay evidencia para administrar ms de 6Shah N et al. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised

    trials using multiple corticosteroid injections 2007;57:662-667

  • INFILTRACION INTRARTICULAR POSTERIOR

    { Referencia: borde posterior del acromion

    { Punto de entrada: 2 cms por debajo del acromion, en direccin a la apfisis coracoides.

  • CIRUGA

    { 1ECA (enfermedad del manguito rotador): A los 6 meses y a los 2.5 aos, la DSA artroscpica realizada por cirujanos expertos y seguida de FT mejora el dolor y la funcin vs lser falso, pero no vsejercicios supervisados. Cl.Evidence 2007.

    { Descompresin subacromial vs FT: Resultados similares a los 4-8 aos y el primer ao los que han sufrido intervencin quirrgica suponen mayor gasto por incapacidad laboralHaahr JP et al. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients

    with subacromial stage II impingement: 4-8 years follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol. 2006;35(3):224-8

  • CONCLUSIONES MANEJO CONSERVADOR

    { Prcticamente SIEMPRE (excepcin: rotura aguda tendinosa)

    { Analgsico simple o AINE{ AINE tpico{ Calor (o fro) local{ Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos){ Infiltraciones locales{ Reposo

    z Absoluto: Lo imprescindible (quiz inicialmente, si el dolor es intenso y, si con ello, el paciente mejora)

    z Relativo: Normalidad en lo posible, intentando evitar nicamente lo que provoca claramente la aparicin o empeoramiento de los sntomas

    { Mensajes positivos

  • CONCLUSIONES GENERALES

    Javier Barrera Portillo

  • Conclusiones (1)

    1. Hombro doloroso no es un diagnstico especfico pero, actualmente (anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias), no puede concretarse mucho ms

    2. Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de los tratamientos son escasas y dbiles (pocos estudios de calidad y excesiva heterogeneidad)

    3. No se conocen intervenciones teraputicas cuya efectividad haya sido demostrada mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAs

    4. Parece razonable comenzar prcticamente siempre con tratamiento conservador

    5. Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3 semanas) en las roturas traumticas agudas en pacientes previamente asintomticos

  • Conclusiones (2)

    6. Entre las intervenciones teraputicas probablemente efectivas (MBE) estn:z AINEs ( el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial)z Bloqueo del nervio supraescapularz Ondas de choque extracorpreas (tendinitis calcificante)z Terapia con lserz Fisioterapia (ejercicios y terapia manual)z Manipulacin bajo anestesia general + Infiltracin (capsulitis

    retrctil)z Descompresin subacromial quirrgica artroscpicaz Corticoides orales (capsulitis retrctil)z Infiltraciones de corticoides (capsulitis retrctil)

  • Conclusiones (3)

    7. Manejo conservador prcticamente SIEMPRE (posible excepcin: rotura aguda tendinosa)z Analgsico simple o AINEz AINE tpicoz Calor (o fro) localz Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos)z Infiltraciones localesz Reposo

    { Absoluto: Lo imprescindible (quiz inicialmente, si el dolor es intenso y, si con ello, el paciente mejora)

    { Relativo: Normalidad en lo posible, intentando evitar nicamente lo que provoca claramente la aparicin o empeoramiento de los sntomas

    z Mensajes positivos

  • PROPUESTA DE DERIVACINDe Atencin Primaria a Rehabilitacin

    Javier Barrera Portillo

  • Hombro doloroso Banderas Rojas Derivacin UrgenteRotura traumtica aguda en paciente previamente asintomticoFractura, luxacin glenohumeral, luxacin acromioclavicularDeformidad y/o hinchazn sin causa aparenteSospecha de malignidadFiebre, malestar general, escalofrosDficit sensitivo-motor significativo y/o sin causa aparenteCompromiso vascular o pulmonar

    No Banderas Rojas

    Enfermedad del Manguito Rotador

    (movilidad activa y/o pasiva conservadas)

    Capsulitis Retrctil

    (movilidad activa y pasiva limitadas)

    Movilidad activa limitada y activa conservada

    (sospecha rotura manguito rotador)Movilidad activa y pasiva conservadas

  • Hombro doloroso

    No Banderas Rojas

    Enfermedad del Manguito Rotador

    (movilidad activa y/o pasiva conservadas)

    Capsulitis Retrctil

    (movilidad activa y pasiva limitadas)

    Movilidad activa limitada y activa conservada

    (sospecha rotura manguito rotador)Movilidad activa y pasiva conservadas

    Banderas Rojas Derivacin Urgente

    Derivacin Preferente RHB

    Derivacin Preferente TraumatologaDerivacin RHB

    (si evolucin no satisfactoria: 4-6 semanas?)

  • { En general, los volantes que recibimos de Atencin Primaria (en calidad y en cantidad) nos parecen adecuados.

    Motivos para seguir en la misma lnea:{ Escasa/nula evidencia sobre la efectividad de los

    tratamientos (incluyendo la fisioterapia o la ciruga) { Utilidad relativa de las pruebas complementarias{ Buena evolucin, en general{ Saturacin (listas de espera, demora), gasto irracional

    de recursos

    Motivos que pueden empujar a derivar ms pacientes:{ Presin asistencial excesiva, alimentada por los

    pacientes, los medios de comunicacin, los polticos, la industria farmacutica y nosotros mismos.

    Algunas reflexiones en cuanto a la derivacin de estos pacientes de Atencin Primaria a Rehabilitacin

  • Cunto sabemos?

  • FIN