hipertension abdominal dra kerube arroyo
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HIPERTENSION ABDOMINAL SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
EN 1911 EMERSON HACE UNA RECOPILACION DE DATOS DE DISTINTOS MEDICOS:
1865 BRAUNE MIDIO PIA A TRAVES DEL RECTO
1870 PAUL BERT EFECTO DE LA PIA CON LA RESPIRACION
1886 SCHRODER PIA- EMBARAZO-ADAPTACION
1875 ODERHECHT MIDE LA PIA POR VEJIGA
1911 EMERSON PIA RV FALLA CARDIACA SI SE REMOVIAN LOS LIQUIDOS HABIA MEJORIA CLINICA
SE DEMOSTRO UN CORRELACION CLINICA QUE FUE IGNORADA POR MUCHAS GENERACIONES
1931 OVERHOLT VUELVE A HACE UNA RECOPILACION Y LA PUBLICA 1939 BELLIS Y WANGENSTEEN DEMUSTRAN CAMBIOS VENOSOS ABDOMINALES CON LA DISTENSION 1947 BRADLEY BRADLEY DEMUESTRAN DISM FG CON AUM PIA
1948 GROSS CIERRE ABDOMINAL POR FACES EN ONFALOCELE 1951 MG BAGGOT ANESTESIOLOGO SUGIRIO QUE FORZAR LA INTRODUCCION DENTRO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL UN INTESTINO DISTENDIDO PODRIA MATAR AL PACIENTE RECOMENDO NO CERRAR ?????
HENEAGE OGILVE RECOMENDO DEJAR ABIERTA LA PARED !!!!! 1984 KRON ACUÑO EL TERMINO SCA PERO NO LO PUBLICO LO HIZO FIESTSAM 1990 CONTROL DAÑOS SE RETOMA EL TEMA
1865 A 1990
100 AÑOS
E. Piacentini y C. Ferrer Pereto / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl
2):2-10
La fisiopatología subyacente al SCA es similar a la de otros síndromes
compartimentales.
El aumento de la presión dentro de un compartimiento lleva a alteraciones del
flujo de los órganos asentados en dicho compartimiento, comenzando por la
microcirculación y, progresivamente, afectando al retorno venoso y al flujo
arterial.
hay un umbral de PIA a partir del cual se produce un proceso de
retroalimentación positivo, que se alcanza cuando la elevación de PIA obstruye
elretorno venoso, produciéndose una rémora venosa que aumenta la
presión en el compartimiento.
Alrededor de 20 mmHg de PIA se produce una disminución efectiva del flujo
arterial a los tejidos, con la consiguiente isquemia de los órganos
intraabdominales y la activación de la cascada inflamatoria. Los fenómenos
inflamatorios conducen aun aumento del leak capilar, con aumento del edema
de órganos y un aumento de la PIA, perpetuando el círculo vicioso.
De forma asociada, se produce una disminución del drenaje linfático,
que contribuye a aumentar el edema y la PIA.
Las manifestaciones clínicas y sistémicas del SCA están relacionadas
con las consecuencias de la HIA en los diferentes órganos.
El efecto más directo del aumento de PIA es un aumento de la resistencia vascular renal.
También se ha demostrado que un aumento de la resistencia venosa
renal juega un papel importante, produciendo disminución del filtrado
glomerular y aumento de la secreción de renina y angiotensina se produce una disminución en paralelo de ambos flujos vasculares, con
redistribución del flujo hacia fuera del riñón.
Simultáneamente, se produce una redistribución de la microcirculación
renal, con reducción del flujo capsular y un discreto aumento del flujo
en la médula renal, lo que podría explicar el descenso del volumen
urinario.
E. Piacentini y C. Ferrer Pereto / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl
2):2-10
El aumento de PIA se asocia a una disminución del gasto cardíaco
y un aumento de la presión venosa central, de la resistencia vascular
sistémica, de la presión en la arteria pulmonar y de la presión de
oclusión de la arteria pulmonar.
El gasto cardíaco disminuye sobre Todo a expensas de un menor volumen
sistólico, dado que el aumento de la PIA produce una disminución del
retorno venoso (precarga) y un aumento de la resistencia vascular
sistémica (poscarga).
Por otra parte, la hipovolemia agrava el efecto negativo de la HIA sobre el
gasto cardíaco
La reducción de la descarga sistólica se ha observado con PIA > 10 mmHg.
La caída del gasto cardíaco determina una disminución en el flujo vascular
de los órganos esplácnicos. Esta reducción puede conducir a la hipoxia
tisular y lesión isquémica de los órganos del sistema gastrointestinal
E. Piacentini y C. Ferrer Pereto / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl
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El aumento de PIA produce
• un aumento de la presión pleural y de la presión pico inspiratoria,
• una disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio a
expensas, sobre todo, de un aumento de la elastasa de la caja torá
cica el aumento de la PIA
• produce una disminución de la excursión diafragmática, con un
consecuente efecto restrictivo sobre los pulmones y una disminución
de la ventilación atelectasia alveolar por compresion
• aumento de la presión inspiratoria y disminución de la elasticidad
pulmonar y de la capacidad residual funcional
Esta pérdida de la capacidad residual funcional conlleva alteraciones
de la relación V/Q, con desarrollo de hipoxemia e hipercapnia
• el aumento de la PIA produce un gran aumento del edema
pulmonar. Esto puede deberse al aumento de las presiones de llenado
ventricular y a una disminución del drenaje linfático pulmonar,
inducidos por el aumento de la presión intratorácica.
Cir Esp. 2007;81(1):4-11
• La PPA, definida como PAM-PIA, es la presión media de perfusión
de los órganos intestinales valor confiable menor 50 alto riesgo
• elevaciones “moderadas” de la PIA (entre 10 y 15 mmHg) producen
acidosis intramucosa (hipoxia tisular). El fs dism 43 %
• La isquemia intestinal, aún transitoria, puede favorecer la translocación
Bacteriana
• reducción en el flujo vascular hepático
la HIA se asocia a una reducción del flujo vascular en todos los órganos
esplácnicos, con alteraciones de la microcirculación aun con cifras de PIA
moderadas. Los cambios de flujo se asocian a alteraciones funcionales de
importancia en intestino delgado, colone hígado.
La PIA elevada se asocia también con isquemia y edema intestinal, por lo que
aumenta el riesgo de translocación bacteria y sepsis
E. Piacentini y C. Ferrer Pereto / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl
2):2-10
Cir Esp. 2007;81(1):4-11
elevaciones de la PIA por encima de 15 mmHg producen aumentos
de la PIC de 10 mmHg (basal) hasta 17 mmHg el aumento de PIA produce un
aumento de la presión intratorácica, con compresión de la cava inferior a la
altura del diafragma. Esto genera un aumento de la PVC que a su vez
dificulta el drenaje del plexo lumbar y del sistema nervioso central,
aumentando la PIC.
Medicina Interna de México Volumen 26, núm. 1, enero-febrero 2010
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 57 - Nº 1, Febrero 2005; p
EN DICIEMBRE DE 2004, EN EL PRIMER CONGRESO DEL
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL, SE ALCANZÓ
UNA SERIE DE DEFINICIONES, PUBLICADAS EN 2006.
• LA HIA SE DEFINE COMO LA PIA ≥ 12 Y SE CLASIFICA EN 4
GRADOS DE GRAVEDAD, SIENDO EL SCA EL GRADO
MÁXIMO, CON EL DESARROLLO DE FRACASO
MULTIORGÁNICO.
• LA INCIDENCIA DE HIA EN PACIENTES DE UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS ES ELEVADA, EN TORNO AL 30% AL
INGRESO Y DEL 64% CON ESTANCIAS DE 7 DÍAS.
• EL AUMENTO DE PIA CONDUCE A UNA DISMINUCIÓN DEL
FLUJO VASCULAR A LOS ÓRGANOS ESPLÁCNICOS, UN
AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRATORÁCICA Y UNA
DISMINUCIÓN DEL RETORNO VENOSO, CON UNA
IMPORTANTE CAÍDA DEL GASTO CARDÍACO.
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World Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.org
WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL
COMPARTMENT SYNDROME (WSACS)
• The WSACS was founded to
promote education and research on
IAH and ACS.
• Its membership includes
physicians, surgeons, anesthetists,
intensivists, nurses, respiratory
therapists, and others.
• For further details, go to:
www.wsacs.org
PIA se ve directamente afectado
por:
volumen vísceras solidas y huecas
Lesiones ocupantes de espacio
Ascitis, sangre, líquido, tumores
Condiciones que limitan la
expansión de la pared abdominal
escaras por quemaduras, el tercer
espacio, edema
DEFINICION 1
El PIA crítico que conduce a una insuficiencia orgánica
varía según el paciente
Un PIA único umbral no puede ser aplicado globalmente
a todos los pacientes
PPA evalúa no sólo la gravedad de PIA, sino también la
idoneidad relativa del flujo de sangre abdominal
APP es superior a la IAP, pH arterial, déficit de base y
lactato arterial en la predicción de insuficiencia orgánica
y la evolución del paciente
Si no se mantiene APP> 60 mmHg para el día 3 predice la
supervivencia
"La presión de perfusión abdominal (APP) = presión arterial media (PAM)
menos la presión intraabdominal (PIA) = PAM -. IAP"
DEFINICION 2
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"Gradiente de filtración (FG) = presión de filtración glomerular (GTP)
menos presión proximal tubular (PTP) = PAM - 2 * IAP".
Definicion 3
Inadecuada presión de perfusión renal y FG renal han
sido propuestos como causas fundamentales de
insuficiencia renal inducida por HIA
Los cambios en la IAP tendrá un mayor impacto sobre la
función renal y la producción de orina que los cambios
en la voluntad PAM
Oliguria es uno de los primeros signos visibles de la PIA
elevada
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"IAP debe ser expresada en mmHg y se mide al
final de la espiración en la posición supina
completa después de asegurarse de que las
contracciones de los músculos abdominales
están ausentes y con el transductor puesto a
cero en el nivel de la línea axilar media."
Examen físico es inexacta en la predicción de
IAP Sensibilidad 40-61%El valor predictivo
positivo 45-76%. (kirkpatrick)
Perimeto abdominal
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"El estándar de referencia para la medición intermitente IAP es a
través de la vejiga con un volumen máximo de la instilación de
solución salina estéril de 25 ml."
Intra-vesicular o "vejiga" medida de presión
representa un método seguro, rápido y rentable
para el IAP de monitoreo.
Mediciones de presión de la vejiga se puede
realizar en cualquier UCI utilizando un equipo
comúnmente disponibles.
El volumen de instilación recomendado ha sido
reducido.
Grandes volúmenes de solución salina puede
conducir a mediciones IAP falsamente elevados
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ENFERMERA
HARRAHIILL
"PIA normal es de aproximadamente 5-7 mmHg en adultos en intensivo
Normal adult 0-5 mmHg
Typical ICU patient 5-7 mmHg
Post-laparotomy patient 10-15 mmHg
Patient with septic shock 15-25 mmHg
Patient with acute abdomen 25-40 mmHg
Un IAP por encima de 15 mmHg puede causar importantes disfunciones de
órganos diana, el fracaso y la muerte del paciente.
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"IAH está definido por una elevación sostenida o repetida patológica de la
PIA ≥ 12 mmHg."
• La definición de la AIH ha variado a lo largo de los años con los
umbrales de hasta 40 mmHg haber sido previamente estudiado.
• La mayoría de los médicos se preocupa por lo tanto sólo cuando IAP
supera 20-25 mmHg Esto es muy por encima de la IAP que puede
causar disfunción de órganos y el fracaso
• Si no se interviene cuando IAP se eleva por encima de 25 mmHg se
asocia con un peor resultado
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ya que el impacto negativo de la IAP elevado en función de órgano terminal
ha sido reconocido
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"ACS se define como una sostenida IAP> 20 mmHg (con o sin una APP <60
mm Hg) que se asocia con la disfunción de órganos nuevo / fracaso".
ACS = IAH + disfunción de órganos
Acidosis metabólica pesar de la reanimación
La oliguria a pesar de la reposición de volumen
La presión y las vías respiratorias máximas
Refractaria al aumento de la ventilación Hipercapnia
La hipoxemia refractaria al oxígeno
hipertensión intracraneal
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Acidosis, hipotermia y coagulopatia, triada de la muerte que lleva sca
(malbrain)
“SCP es una condición asociada con una lesión o enfermedad en la
región abdominopélvica que con frecuencia requiere una intervención
quirúrgica precoz radiológico o de intervención."
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"Secundario ACS se refiere a condiciones que no sean originarios de la
región abdominopélvica."
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"Recurrente ACS se refiere a la
condición en la que ACS vuelve a
desarrollar después de un tratamiento
quirúrgico o médico anterior de ACS
primarios o secundarios."
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E. Piacentini y C. Ferrer Pereto / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl
2):2-10
Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, et al. Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med. 2004;30:822-9.
Vidal MG, Ruiz Weisser J, González F, Toro MA, Loudet C, Balasini C, et al. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients. Crit Care Med. 2008;36:1823-31.
Dos estudios, uno multicéntrico (MALBARAIN) y el otro en un único hospital
(VIDAL)coinciden en una incidencia de HIA mayor al 30% al ingreso en la
unidadde cuidados intensivos (UCI). El trabajo multicéntrico, llevado a
cabo en 14 UCI de 6 países, incluyó a todos los pacientes que ingresaron
a lo largo de 1 mes. Se reclutaron 265 pacientes. Al ingreso el 32%
de los pacientes tenía PIA > 12 mmHg. El 4% desarrolló SCA. El otro
estudio reclutó 93 pacientes en 6 meses y mostró una incidencia virtualmente
igual (31%) al ingreso en UCI. Además, demostró que durante la estancia en
UCI otro 33% de los pacientes desarrolló HIA, con
una incidencia total del 64% con una estancia en UCI de 7 días.
• REANIMACION CON FLUIDOS UTILIZANDO coloides o cristaloides
hiperoncóticos más que suero fisiológico en la reanimación con fluidos
en pacientes con HIA/SCA.
• Mantener un volumen intravascular adecuado es fundamental para los
pacientes con HIA/SCA RECORDANDO balance hídrico positivo es uno
de los principales determinantes de la elevación secundaria de PIA
En este sentido, se ha sugerido que la PPA podría servir de forma
segura como “end-point” de la reanimación con fluidos. En un estudio
retrospectivo Cheatham et al13 hallaron que la PPA ≥ 50 mmHg
correlacionabacon mejor pronóstico.
En 2 estudios siguientes el
mismo grupo de investigadores encontró que la mejor PPA era ≥
60 mmHg. La actual recomendación es mantener la PPA entre 50
y 60 mmHg, evitando la sobrehidratación y utilizando, si es necesario,
fármacos vasopresores.
Sedación y analgesia
La adecuada sedación y analgesia de los pacientes críticos puede
disminuir el tono de los músculos toracoabdominales y disminuir la
PIA. Por otra parte, evitar la agitación, el dolor y la disincronía con
el respirador son estándares de cuidados críticos
SNG
El uso de agentes procinéticos,
como la metoclopramida, eritromicina o nesotigmina también
puede mejorar la evacuación intestinal y disminuir la PIA
Descompresión percutánea
El drenaje percutáneo de líquido ascítico, pus, aire o sangre, sea
bajo control ecográfico, tomográfico o sin control por imágenes, ha
demostrado disminuir la PIA y restaurar la perfusión de los órganos
Abdominales. Esta estrategia mínimamente invasiva parece más eficaz
en los pacientes con HIA/SCA secundario. En los pacientes refractarios
a dicha maniobra, está indicada la descompresión quirúrgica.
La descompresión quirúrgica del abdomen es el
tratamiento estándarpara los pacientes con SCA.
Cuando las disfunciones orgánicasson evidentes, es
probablemente la única intervención que puede
salvar la vida del paciente. En los pacientes quirúrgicos
con alto riesgo de desarrollar SCA, dejar el abdomen
“abierto” (descompresión presuntiva) ha demostrado
reducir el desarrollo de SCA y mejorar la supervivencia
Cierre con malla absorbible
Cierre Bolsa Bogota
Cierre Vacuum Pack
ABTHERA
Survey on knowledge and practice in
Intra-abdominal Hypertension (IAH)
and the Abdominal Compartment
Syndrome (ACS) in Critically Ill Patients
Between Critical Care Physicians in
South America
Study Country and number of
respondents planned:
Países Invitados: Argentina, Colombia,
Chile, Bolivia, Venezuela, Perú,
Paraguay, Uruguay, Brasil, Ecuador.
9650 Critical Care Physicians of South
America.
• EN LOS PACIENTES CON HIA MODERADA SE DEBE INTENTAR
OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO MÉDICO. ÉSTE SE BASA EN:
A)MONITORIZACIÓN SERIADA DE LA PIA;
B) OPTIMIZACIÓN DE LA PERFUSIÓN SISTÉMICA Y DE LA FUNCIÓN DE
LOS DIFERENTES SISTEMAS EN LOS PACIENTES CON PIA ELEVADA;
C) INSTAURAR MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA DISMINUIR LA PIA, Y D) LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ PARA LA HIA
REFRACTARIA.
• EN CASO DE PERSISTIR LA HIA, DEL DESARROLLO DE FALLO ORGÁNICO MÚLTIPLE, CON FRACASO RENAL,
CARDIOCIRCULATORIO, RESPIRATORIO E ISQUEMIA INTESTINAL.
LA MORTALIDAD DEL SCA SIN TRATAMIENTO ES MAYOR DEL 60%.
• LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA ES EL ÚNICO TRATAMIENTO PARA
LOS PACIENTES CON SCA.
CONCLUSION
