Georg Noll georg.noll@hirslanden.ch

KARDIO & METABOLIC UPDATE Lipidmanagement - Fälle

Fall

45-jährige Pflegefachfrau

Positive Familienanamnese!!!

Wirkung von Antilipämika

Medikament LDL Triglyzeride HDL

Fibrate

Harze — ( )

Ezetimibe — ( )

Statine ( )

— PCSK9-Hemmer ( )

Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Placebo

AFCAPS - Placebo

ASCOT - Placebo

AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Placebo

LIPID - Rx

4S - Placebo

CARE - Rx

LIPID - Placebo

CARE - Placebo

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40

(1.0)

60

(1.6)

80

(2.1)

100

(2.6)

120

(3.1)

140

(3.6)

160

(4.1)

180

(4.7)

6

Secondary Prevention

Primary Prevention

Rx - Statin therapy

PRA – pravastatin

ATV - atorvastatin

200

(5.2)

PROVE-IT - PRA

PROVE-IT – ATV

TNT – ATV10

TNT – ATV80

The lower the better!

JUPITER - Pl

JUPITER - Rx

POSCH

POSCH

Works in everybody except heart failure

65-jähriger Dachdecker

Radiusfraktur mit 36 Jahren

pos. Familienanamnese

Nikotinkonsum 50py

Thoraxschmerzen seit ein paar Tagen

65-jähriger Dachdecker

Troponin I 129094 ng/L

65-jähriger Dachdecker

LDL 4.2 mmol/L

HDL 0.9 mmol/L

TG 1.4 mmol/L

Aspirin

Prasugrel

Rosuvastatin 20 mg

65-jähriger Dachdecker

LDL 2.5 mmol/L

HDL 0.9 mmol/L

TG 1.2 mmol/L

unter Rosuvastatin 20 mg

zufrieden?

Effects of Simvstatin/Ezetimibe vs Simvastatin on

CV death, CAD events, stroke in ACS patients

Simva 34.7%

2742 events

LDL 1.8 mmol/L

EZ/Simva 32.7%

2572 events

LDL 1.4 mmol/L NNT= 50

N Engl J Med 2015

LDL inclusion 1.3 - 3.2 mmol/L (under Tx 1.3-2.6 mmol/L)

65-jähriger Dachdecker

Atorvastatin 40 + Ezetimibe 10 (Atozet)

LDL 1.7 mmol/L

HDL 1.0 mmol/L

TG 1.0 mmol/L

Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Placebo

AFCAPS - Placebo

ASCOT - Placebo

AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Placebo

LIPID - Rx

4S - Placebo

CARE - Rx

LIPID - Placebo

CARE - Placebo

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40

(1.0)

60

(1.6)

80

(2.1)

100

(2.6)

120

(3.1)

140

(3.6)

160

(4.1)

180

(4.7)

6

Secondary Prevention

Primary Prevention

Rx - Statin therapy

PRA – pravastatin

ATV - atorvastatin

200

(5.2)

PROVE-IT - PRA

PROVE-IT – ATV

TNT – ATV10

TNT – ATV80

The lower the better!

JUPITER - Pl

JUPITER - Rx

POSCH

POSCH

x IMPROVE-IT - S

IMPROVE-IT - S+E

F.B. 1972

3-fach ACBP 2003

Mehrere perkutane Interventionen

Linksventrikuläre Funktion normal

3 Kinder

F.B.

HK 18.10.2019

F.B.

HK 18.10.2019

F.B.

HK 18.10.2019

F.B.

HK 18.10.2019

F.B. 1972

3-fach ACBP 2003

Mehrere perkutane Interventionen

Linksventrikuläre Funktion normal

3 Kinder

LDL 6.6 mmol/L unter Rosuvastatin/Ezetimibe

FOURIER: 1° Endpoint Cardiovascular death, myocardial infarction, stroke,

hospitalization for unstable angina, or coronary revascularization Median follow-up 2.2 years

Sabatine MS et al: NEJM 2017

LDL 2.4 mmol/L

LDL 1.4 mmol/L

LDL 2.4 mmol/L

Effects of Alirocumab on CV Events in Patients after ACS

ODYSSEY OUTCOME

CHD death, non-fatal MI,

ischemic stroke, or

unstable angina

requiring hospitalization

Schwartz GG et al: NEJM 2018

LDL 2.4 mmol/L

LDL 1.7 mmol/L

LDL 2.4 mmol/L

F.B., geb. 25.01.1972 Cholesterinwerte

Datum Gesamt-Chol (mmol/l)

LDL*

(mmol/l)

HDL (mmol/l)

Triglyceride (mmol/l)

Therapie

01/2015 8.6 6.6 1.06 2.02 Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

12/2015 8.5 6.43 0.93 2.51 Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

04/2016 (post. STEMI)

9.1 6.91 1.04 2.53 Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

15.06.2016 6.3 4.1 1.11 2.33 Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d Start Evolocumab 140mg

30.06.2016 3.0 1.5 1.08 1.02 Evolocumab 140mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

08.09.2016 3.4 0.9 1.0 3.46 Evolocumab 140mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d * Berechnet nach Friedewald-Formel (William T. et al. Clin Chem 1972; 18: 449-502)

F.B., geb. 25.01.1972 Cholesterinwerte

Datum Gesamt-Chol (mmol/l)

LDL*

(mmol/l)

HDL (mmol/l)

Triglyceride (mmol/l)

Therapie

12.01.2017 3.3 1.5 0.94 1.9 Evolocumab 140mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

20.04.2017 4.8 2.6 0.95 2.71 Evolocumab 140mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

23.08.2018 (post.STEMI)

4.8 2.7 0.92 2.68 Evolocumab 140mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

20.09.2018 2.5 1.0 0.94 1.27 Evolocumab 140mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

09.04.2019 5.2 2.8 0.92 3.37 Evolocumab 140mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

* Berechnet nach Friedewald-Formel (William T. et al. Clin Chem 1972; 18: 449-502)

F.B., geb. 25.01.1972 Cholesterinwerte

Datum Gesamt-Chol (mmol/l)

LDL*

(mmol/l)

HDL (mmol/l)

Triglyceride (mmol/l)

Therapie

10.10.2019 5.3 3.0 1.0 2.84 Evolocumab 140mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

16.10.2019 5.4 2.8 0.88 3.77 Evolocumab stopp Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d Start Alirocumab 150mg

07.11.2019 5.8 3.5 0.86 3.18 Alirocumab 150mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

21.11.2019 1.9 0.61 0.72 2.7 Alirocumab 150mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

19.12.2019 1.9 0.71 0.78 2.4 Alirocumab 150mg 2x/Mt Rosuvastatin 40mg/d Ezetimib 10mg/d

* Berechnet nach Friedewald-Formel (William T. et al. Clin Chem 1972; 18: 449-502)

F.B. 1972

7 6

7

4

2

1

2

3 3

1

3 3

4

1 1

0

1

2

3

4

5

6

7

01/15 04/16 30.06.16 01/17 08/18 04/19 07.11.19 12/19

Wert

eachse

L

DL

(m

mo

l/L

)

Rosuvastatin 40 mg + Ezetimibe 10 mg

Evolocumab 140 mg/2 Wochen

Alirocumab

2015 2016 06/16 2017 2018 2019

6

7

5

4

3

2

1

0

STEMI

Intervention Intervention

STEMI

Intervention

Chapman Circulation 2003

Drugs don’t work in patients who don’t take

them. — C. Everett Koop, M.D.

Gupta P et al, Hypertension 2017

UK (n=676) Cech Republic (n=672)

Number of Prescribed Antihypertensive Medication and Adherence

Urine measurements

Kriterien für klinische Diagnose der HeFH (LDLR-Defekt)

Dutch Lipid Clinic Network

www.agla.ch

www.rki.de

Lifetime Exposure to LDL

0

Age in years

Cu

mu

lati

ve L

DL

-C (

g)

Threshold for CHD

60 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57

0

80

60

40

20

Increased threshold age

Female sex

Decreased threshold age

Male sex

Smoking

Hypertension

Diabetes

↑TG, ↑Lp(a), ↓HDL-C

12.5 years 35 years 55 years

HoFH HeFH Without FH

Nordestgaard BG, et al. Eur Heart J. 2013;34:3478-3490.

C.C. 1982

12/2015 Diagnose Hypercholesterinämie, art. HT

(LDL 11.4 mmol/L),

fam. Belastung, Xanthelasmen

08/2019 LDL 5.1 mmol/L

unter Rosuvastatin 20mg + Ezetimibe 10 mg

Unter Perindopril normoton

BAG-Limitatio für PCSK-9-Hemmer in der Primärprävention:

Familiäre Hypercholesterinämie und Therapie: LDL >5 mmol/

LDL>4.5 mmol/L bei zusätzlich Diabetes oder LPa >50 mg/dl oder ausgeprägte art. Hypertonie)

ApoB-Mutation negativ

Behandlung der Dyslipidämie

LDL-C >2.6 mmol/l NEU Oktober 2019

Take home messages

• Cholesterin ist ein behandelbarer Risikofaktor.

• Medikamentöse Behandlung von Risiko abhängig (AGLA)

• LDL-Zielwerte sollten erreicht werden (the lower the

better), nötigenfalls mit einer Kombinationsbehandlung.

• Bei Intoleranz der Statine, LDL >Zielwert trotz Statin

PCSK9-Hemmer erwägen

• Bei familiärer Hypercholesterinämie:

Kaskaden-Screening

Früher und aggessiver behandeln