Terapia adyuvante en cncer de colon

Cncer de colon y rectoMauricio Lema Medina MD Astorga Clnica de Oncologa Medelln, Colombia

14.12.2015

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Colombia

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Cncer de colon y recto en Colombia12Casos nuevos por da en Colombia5Muertes diarias

Cnceres gastrointestinales

Harrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoPatognesis molecular y pliposPlipos adenomatosos30% edad media, 50% ancianos1% se convierten en cancerososSangre oculta: menos del 5%Los plipos ssiles y grandes son los de mayor riesgo (10% en 2.5 cm, o ms)Plipos sincrnicos en 30%Recurrencia en 30-50%Intervalo inicio-evidenciable: aprox. 5 aosColonoscopia mximo cada 3 aos.Mutaciones sucesivasMutacin del K-rasHipometilacin del DNA (activacin)Prdida allica de TSGAPC (5q21)DCC (18q)TP53 (17p)Harrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoFactores de riesgoGrasa animal en la dietaSindromes hereditariosPoliposis coliSindromes no polipsicos (S. de Lynch)Enfermedad inflamatoria intestinalBacteremia por Streptococcus bovisUreterosigmoidostoma? TabaquismoHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoFactores de riesgoGrasa animal en la dietaClase alta, regin urbanaCorrelacionado con el consumo per-capita de:CalorasProtenas de carneGrasa dietaria y aceiteHipercolesterolemiaMortalidad por enfermedad coronariaGrasas animales aumentan las b. anaerobias intestinalesConvierten sales biliares a carcingenosGrasas animales aumentan coleterolColesterol aumenta pliposObesidad (inactividad) aumenta IGF-1Harrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoFactores de riesgoFactores hereditariosHasta 25% de los cnceres de colon pueden ser hereditariosPoliposis coliRara, A. Dominante, miles de plipos adenomatososAparentes a los 25 aos. Prdida allica del 5q (APC)GardnerTumores seos, tejidos blandos, hiperplasia del pigmento retiniano, tumores desmoides, cnceres ampularesTurcotTumores malignos del cerebroRiesgo de cncer de colon: 100%Tratamiento: Colectoma totalTamizaje: Rectosigmoidoscopia 15-35 aos de edadHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoFactores de riesgoCncer de colon no polipsico hereditario (S. Lynch)3 o ms familiares con cncer de colon o rectoAl menos 1 con c. de primer grado con los otros dosCncer de colon en menor de 50 aosCncer de colon que afecta a 2 generaciones sucesivas

hMSH2 (Cromosoma 2), hMLH1 (Cromosoma 3)Dao en la reparacin del DNA, inestabilidad microsatelital

Edad mediana de ocurrencia: menor de 50 aosMejor pronstico que los cnceres espordicosAlto riesgo de cncer de ovario / endometrio

Colonoscopia cada 2 aos desde los 25 aos (opinin)Harrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoFactores de riesgoEnfermedad inflamatoria intestinalAlgo mayor con colitis ulcerativa que colitis granulomatosaRiesgo bajo durante los primeros 10 aosSubsecuentemente, riesgo de 0.5-1% por aoRiesgo del 30% a los 25 aos de enfermedadRiesgo mayor en pacientes jvenes con pancolitis

La colonoscopia es ineficaz como tamizaje en este grupo

Se recomienda colectoma total en pacientes con ms de 15 aos de enfermedad NO controlada (con exacerbaciones)Harrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoPrevencin primariaAspirina y NSAIDsReduce el riesgo de adenomas, carcinomas, mortalidad por cncercido flico y calcio oralReduce el riesgo de plipos adenomatosos y cnceres de colonVitamina DPuede prevenir el cncer de colonAntioxidantesIneficacesEstrgenos exgenosDisminyen el cncer de colonHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoTamizajeTR + Hemoccult cada ao + sigmoidoscopia cada 5 aosTR desde los 40, Hemoccult y sigmoidoscopia desde los 50Alta proporcin de falsos positivos2-4% de los pacientes son positivos10% con cncer, 20-30% con pliposAumenta supervivencia despus de 13 aosColonoscopia o colonografa con doble contraste cada 10Iniciando a los 50Colonoscopia superiorCosto-efectiva?DNA en fecalesHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoTamizajeTR + Hemoccult cada ao + sigmoidoscopia cada 5 aosTR desde los 40, Hemoccult y sigmoidoscopia desde los 50Alta proporcin de falsos positivos2-4% de los pacientes son positivos10% con cncer, 20-30% con pliposAumenta supervivencia despus de 13 aosColonoscopia o colonografa con doble contraste cada 10Iniciando a los 50Colonoscopia superiorCosto-efectiva?DNA en fecalesHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoPresentacin clnicaColon derechoSangradoAnemia ferroprivaColon transverso y descendenteClicosObstruccinPerforacinRecto-sigmoidesHematoqueciaTenesmosHeces acintadasAnemia menos comnHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoDiagnsticoColonoscopia con biopsiaFactores de pronstico adversoCompromiso de ganglios linfticos regionalesNmero de ganglios linfticos regionales comprometidosExtensin de la pared colnica comprometidaPobre diferenciacin (Grado 3)PerforacinCompromiso de rganos vecinos (por extensin directa)Invasin venosaElevacin preoperatoria del CEA (mayor de 5 ng/mL)Aneuploidia18q-Harrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoAJCC, TNM 7 Ed., 2010

Cncer de colon y rectoAJCC, TNM 7 Ed., 2010

Cncer de colon y rectoAJCC, TNM 7 Ed., 2010

AJCC, TNM 7 Ed., 2010 - Colorectal

Cncer de colon y rectoPatrones de diseminacinGanglios linfticos regionalesHgadoVa sistema circulatorio de la vena portaSitio inicial en 30%Comprometido en 2/3 al momento de la muerteOtros sitios de metstasis raros sin previo compromiso hepticoPulmnPuede ser sitio inicial en cncer de recto distalVa plexo venoso paravertebralGanglios supraclavicularesPuede ser sitio inicial en cncer de recto distalHuesosCerebroHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoEvaluacin de extensinTAC de trax y abdomen total contrastadoCEA preoperatorioColonoscopia totalPara cncer de recto, adicionar:RM de pelvis con antena endorrectal o Ultrasonido endoscpico rectalHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoTratamiento en enfermedad tempranaLE + colectoma (para cncer de colon)Con ganglios (ms de 12) regionalesTME (Excisin transmesorrectal) en cncer de rectoDisminuye el riesgo de recurrencia local a 10% (de 25%)Con ganglios (ms de 12) regionalesRadioterapiaSe recomienda en cncer de rectoDisminuye el riesgo de recurrencia local en E. II y IIINo incrementa la supervivencia globalQuimiorradioterapia adyuvante (con FU o Capecitabina)Disminuye recurrencia local y aumenta supervivencia globalNeoadyuvante es preferida para estados II y IIIHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoTratamiento en enfermedad tempranaQuimioterapia adyuvanteIncrementa la supervivencia en estados III (ganglios +) en 30%Indicada en estados II alto riesgo (?)Perforacin intestinalMenos de 12 ganglios evaluadosAlto grado histolgicoInvasin vascular o linfticaIniciar antes de 4 semanas post cirugaSe administran por 6 mesesOxaliplatino + Fluoropirimidinas en alto riesgo (FOLFOX, XELOX)Fluoropirimidinas sin oxaliplatinoJunto con radioterapia 70 aos de edadEstados II de alto riesgoHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoTratamiento en enfermedad tempranaColon, Estado III (N+), menores de 70 aosCiruga, seguida por 6 meses de FOLFOX o XELOXColon, Estado III (N+), mayores de 70 aosCiruga, seguida por 6 meses de FluoropirimidinaColon, Estado II (T3-4N0), alto riesgoCiruga, seguida por 6 meses de FluoropirimidinaColon, Estado II (T3-4N0), bajo riesgo, o Estado I No quimioterapia adyuvanteRecto, Estado III (N+) o Estado II (T3-4N0)QTRT PreOp, seguida por TME, seguida por QT adyuvanteQTRT con fluoruracilo o capecitabinaQT adyuvante con Fluoropirimidina +/- oxaliplatino x4-6 mesesRecto, Estado I (T1-2N0)TME

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Cncer de colon y rectoTratamiento en enfermedad metastsicaCirugaColectoma si hay sntomas locales Obstruccin, perforacin, sangrado, dolorMetastasectoma heptica o pulmonar, si es posibleContraindicada si metstasis en otros sitiosEvaluacin de la extensin esencialSupervivencia a 5 aos de 25-30%Se contina con quimioterapia adyuvante por 6 mesesQuimioterapiaIncrementa la supervivencia (de 6 a 24+ meses)Fluoropirimidinas (FU o Capecitabina) + (Oxaliplatino o/y Irinotecn) +/- (Bevacizumab o Cetuximab)Cetuximab INEFICAZ con mutacin del K-ras

Harrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Cncer de colon y rectoTratamiento en enfermedad metastsicaNo resecablesPotencialmente convertibles a quirrgicosQuimioterapia de alta eficacia x2-3 mesesFOLFIRINOX (FU + Oxaliplatino + Irinotecn)Bevacizumab + FOLFIRICetuximab + FOLFIRI (si K-ras nativo)Metastasectoma si se obtiene la conversinNo convertiblesSecuenciar los esquemas de tratamiento disponiblesFluoropirimidina infusional o capecitabina ptimosFOLFOX seguido por FOLFIRI, o viceversaBevacizumab en primera o segunda lnea (posiblemente, en ambas) junto con los anteriores.Cetuximab en primera lnea, o luego de progresin con irinotecnSlo si K-ras nativoHarrisons PIM, 18th Ed, 2012 Chapter 91 (Robert Mayer)

Tratamiento sistmico de cncer de colon y rectoEdadEstado funcionalSitioEstadoCirugaBiomarcadoresIntervalo entre ciruga e inicio de adyuvanciaCreado por: Mauricio Lema Medina MD

Adyuvancia en cncer de colon y rectoMauricio Lema Medina MD Astorga Clnica de Oncologa Medelln, Colombia

14.12.2015

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AdyuvanciaTerapia sistmica que se administra despus de una ciruga con intencin curativa... Ciruga con intencin curativa es aquella donde no se deja enfermedad residual macroscpica ni microscpicaLa terapia adyuvante busca tratar micrometstasis no detectadas que se han salido del lecho quirrgico antes de la cirugaSi la terapia sistmica se administra ANTES de una ciruga con intencin curativa se denomina NEOADYUVANTE

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Supongamos que la ciruga cura a la mitad de los pacientes...

Supervivencia libre de enfermedad a los 5 aos con slo ciruga50%

YOUR LOGOY si la quimioterapia incrementa la supervivencia libre de enfermedad en un 20%?Page 32

Supervivencia libre de enfermedad a los 5 aos con slo ciruga

60%

YOUR LOGOImplicaciones del ejemplo anteriorHay que darle tratamiento a 100 pacientes para que se beneficien 10No sabemos quines se van a beneficiar40 van a recaer con o sin tratamiento adicional50 no la necesitaban porque ya la ciruga los haba curadoPage 33

YOUR LOGOTemarioNuevo TNM cncer de colon y rectoEvaluacin pronsticaSupervivencia libre de enfermedadAdyuvancia colonAdyuvancia en estado IIIConsideraciones especialesAdyuvancia en estado IIAdyuvancia en el adulto mayorIntervalo ciruga inicio quimioterapia

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Supervivencia a 5 aos de cncer colo-rectal de acuerdo con el TNM7Estado% de pacientesSupervivencia a 5 aosI23.996%IIA23.890%IIB2.484%IIC2.187%IIIA3.889%IIIB16.172%IIIC5.936%IVA14.515%IVB2.910%N=2229; 1990-2006

YOUR LOGOTNMMortalidad por cncer a 5 aos (%)TNMSin QTFUOxaliplatino10032006300108,27,64001915,714,711012,98,25,921018,912,18,631031,920,917,841042,828,824,61202516,113,72203623,720,23205235,630,74207050,744,41304429,525,32306042,837,23308060,553,643093,678,571,5

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