neurocisticercose farmacologia
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
ÂNGELA THAÍS MATTEI CARILA GALDINO
DANIEL PLANELE GIL ELIANI PAULA ARAÚJO
GISELE CASTRO MICHELE JOCOWSKI
REINALDO MIGUEL D. MASSOQUETTI
NEUROCISTICERCOSE
CURITIBA
2010
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ÂNGELA THAÍS MATTEI CARILA GALDINO
DANIEL PLANELLES GIL ELIANI PAULA ARAÚJO
GISELE CASTRO MICHELE JOCOWSKI
REINALDO MIGUEL D. MASSOQUETTI
NEUROCISTICERCOSE
FARMACOLOGIA
CURITIBA 2010
Trabalho acadêmico apresentado aprofessora Dra: Lia orientadora dadisciplina Seminário Integrado III ‐Farmacologia do curso superior deGraduação em Enfermagem daUniversidade Federal do Paraná comoexigência para obtenção de nota paraaprovaçãonessadisciplina.
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RESUMO
A cisticercose é causada pela ingestão acidental dos ovos da Taenia solium: platelminto que tem, como hospedeiros intermediários, os suínos. Indivíduos com teníase, por possuírem em seu organismo a forma adulta da tênia, liberam ovos destes animais, juntamente com suas fezes, podendo contaminar a água ou mesmo alimentos ou mãos. Assim, ao se ingerir os ovos da T. solium, este parasita se encaminha do trato digestório à corrente sanguínea, e se aloja em órgãos como cérebro, olhos, coluna ou músculos. A gravidade da doença depende muito da região infestada. Um cisticerco localizado no cérebro (neurocisticercose), por exemplo, pode causar dores de cabeça, convulsões, confusão mental e até morte sendo, obviamente, o caso clínico mais grave. Alojada na coluna e região muscular, causa dor e dificuldades de locomoção e na região ocular, distúrbios visuais e até cegueira. Como conseqüência desses sintomas os medicamentos básicos para o tratamento da neurocisticercose são os anti-helmínticos praziquantel e albendazol, e medicamentos corticóides.
Palavras-chave: Neurocisticercose. Taenia solium.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 6 2 COMPLEXO TENÍASE-CISTICERCOSE 7 2.1 TAXONOMIA 7 2.2 MORFOLOGIA 7 2.3 CICLO BIOLÓGICO 7 2.4 PROFILAXIA 8 3 DIAGNÓSTICO PARA NEUROCISTICERCOSE 10 3.1 COMO OCORRE A CISTICERCOSE NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 10 3.2 FORMAS DE NEUROCISTICERCOSE EM ACHADOS DE IMAGENS 10 3.3 ESTUDO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO 10 3.4 PROCEDIMENTOS 13 4 ANTI-HELMÍNTICOS 14 4.1 ALBENDAZOL 14 4.2 PRAZIQUENTEL 16 5 CORTICOSTERÓIDES 19 5.1 FARMACOCINÉTICA 19 5.2 CLASSIFICAÇÃO 20 5.3 EFEITOS 20 5.4 MECANISMO DE AÇÃO DOS GLICOCORTICÓIDES 21 5.5 REAÇÕES ADVERSAS 21 6 ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS 22 6.1 AÇÕES FARMACOLÓGICAS 22 6.1.1 Efeito antipirético 22 6.1.2 Efeito analgésico 22 6.1.3 Efeito antiinflamatório 23 6.2 SÍNETSE DE PROSTAGLANDINA E LEUCOTRIENOS 23 6.3 MECANISMO DE AÇÃO 24 6.4 FARMACOCINÉTICA 24 6.5 EFEITOS COLATERAIS GERAIS 25 6.6 ASPIRINA 25 6.6.1 Mecanismo de ação 25 6.6.2 Farmacocinética 25 6.6.3 Os efeitos colaterais mais frequentes da aspirina 26 6.7 PARACETAMOL 26 6.7.1 Farmacocinética 27 6.7.2 Mecanismo de ação 27 6.7.3 Efeitos colaterais 27 6.7.4 Toxicidade 28 7 HIDROCEFALIA 29 7.1 DIURÉTICOS 30 7.2 TIPOS DE DIURÉTICOS 31 7.2.1 Diuréticos que atuam diretamente sobre as células do néfron 31 7.2.2 Diuréticos que atuam indiretamente ao modificar o conteúdo do filtrado 32 7.2.3 Diuréticos que atuam sobre o túbulo proximal 33 8 ANTICONVULSIVOS 34
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8.1 HISTÓRIA DA EPILEPSIA 34 8.2 SINTOMAS 35 8.3 FÁRMACOS 36 9 CONCLUSÃO 37 REFERÊNCIAS 38
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1 INTRODUÇÃO
A parasitologia é uma ciência que estuda os parasitos que vivem no interior
ou exterior de um hospedeiro, espoliando nutrientes sendo que esta associação é
sempre nociva ao hospedeiro. (CIMERMAN)
Dentre as endoparasitoses será abordado a helmintíase ocasionado pela
Taenia solium que é responsável por patogenias como a teníase e a cisticercose.
Didaticamente, a teníase e a cisticercose são entidades mórbidas distintas, causada
pela mesma espécie, fases de vida diferentes.
A teníase é uma endoparasitose provocada pela presença da forma adulta da
Taenia solium ou Taenia saginata, já a cisticercose é a alteração provocada pela
presença da lava nos tecidos de hospedeiros intermediários. (SILVA)
Relevamos neste trabalho a importância do tratamento da cisticercose
localizada no SNC: a neurocisticercose humana.
A neurocisticercose é resultante da infestação do sistema nervoso central
pela forma larvária da T. solium, denominado Cystucercus cellulosae, popularmente
conhecida como “canjiquinha”. (OLIVEIRA; BEDAQUE, 1999)
O tratamento, após o diagnóstico confirmado de neurocisticercose, baseia-se
na utilização dos anti-helmínticos: Albendazol e praziquantel. estes fármacos são de
amplo espectro, que são eficazes na cisticercose, na qual antigamente não havia
tratamento eficaz. (HANG; DALE, 2004)
Outros medicamentos auxiliares ao tratamento são os analgésicos esteroidais
(AIES), anticonvulsivos, diuréticos, antiinflamatórios não-esteroidais (AINES) os
quais são necessários para atenuar os processos sintomatológicos como a
inflamação ocasionada pela morte do parasita no sistema nervoso central,
desordens psicomotores (convulsões), hipertensão intracraniana (hidrocefalia) e a
cefaléia típica, respectivamente.
Além do tratamento farmacológico em alguns casos é indispensável a
intervenção cirúrgica para a remoção do cisticerco ou drenagem do líquido
intersticial.
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2 COMPLEXO TENÍASE-CISTICERCOSE
2.1 TAXONOMIA
Filo Platyhelminthes (trata-se de animais de simetria bilateral, triblásticos,
acelomados, com sistema nervoso centralizado, sistema digestivo incompleto e
dispondo de sistema excretor e gônadas permanentes). Classe Cestoda (apresenta
formato de fita, corpo segmentado dividido em escólex - para fixação - e estróbilo -
corpo que é dividido em proglotes. Hermafroditas, obrigatoriamente parasitos de
animais, as formas adultas localizam-se no trato digestivo, necessitam pelo menos
de um hospedeiro intermediário para completar o ciclo biológico. Sistema digestivo
ausente, alimenta-se por perfusão). Família Taeniiade. Gênero Taenia. Espécie T.
solium (SCHLEMPER JUNIOR e TREVISOL-BITTENCOURT, 2005).
2.2 MORFOLOGIA
A Classe Cestoda é caracterizada por vermes achatados, em forma de fita e
de corpo segmentado. Seu corpo é dividido em cabeça ou escólex, colo ou corpo de
frutificação e corpo ou estróbilo com diversas proglotes hermafroditas imaturas ou
grávidas. Chega a até 9 m de comprimento. Seu escólex é piriforme com dupla
coroa de acúleos e quatro ventosas. O ovo mede de 30 a 40 micras de diâmetro,
com formato esférico ou ovóide e observa-se uma membrana espessa e estriada
transversalmente (embrióforo). No interior do ovo há a oncosfera, que é o embrião
com três pares de acúleos. A larva que eclode dentro do hospedeiro após ingestão
do ovo é o cisticerco, Cisticerccus cellulosae, com formato ovóide de até 10 mm, são
vesículas translúcidas contendo o escólex invaginado (SCHLEMPER JUNIOR e
TREVISOL-BITTENCOURT, 2005).
2.3 CICLO BIOLÓGICO
No ciclo biológico, a tenia perde as proglotes maduras que são eliminadas
pelas fezes, porém ocorre que algumas proglotes se rompem, por causa da
quantidade de ovos, e são eliminados ovos intactos nas fezes. Com esses ovos
liberados no ambiente, há o contato com o hospedeiro intermediário, que ingere-os.
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Os embrióforos alcançam o estômago e seus blocos de quitina sofrem ação
da pepsina. Em seguida, os sais biliares intestinais e enzimas proteolíticas ativam e
liberam a oncosfera de dentro do embrióforo. Então, a oncosfera penetra na
vilosidade utilizando os acúleos e permanece no local por até quatro dias para se
adaptar ao novo ambiente. Nessa fase o sistema imune compete com o embrião,
podendo expulsá-lo do organismo, ou ceder vez a infecção. A oncosfera conquista o
sistema circulatório e se instala em diversos tecidos do hospedeiro intermediário. O
sistema imunológico, então, demora a agir, mas é persistente. Em qualquer tecido
mole é possível o desenvolvimento para cisticerco, mas há preferência pela grande
oxigenação e movimentação presentes em língua, masseter, coração e, em
exceção, cérebro. Prossegue-se em eliminação dos acúleos e crescimento. Entre
quatro e cinco meses é possível atingir doze milímetros em dimensão. Nesse
momento ocorre a infecção no homem. Ao mal-preparar a carne o cisticerco
permanece viável, sofre reação com o suco gástrico, forma o escólex e fixa-se no
intestino delgado, ao longo do tempo, produzindo proglotes e, então, ovos, que
novamente se disseminaram pelo ambiente através das fezes, no caso da T. solium.
Há outras formas de transmissão que fogem ao ciclo biológico da teníase e
geram a cisticercose humana e, no foco desse trabalho, a neurocisticercose. A auto-
infecção externa, que ocorre ao levar os ovos à boca pelas mãos ou por cropofagia,
a interna, que ocorre quando o peristaltismo muda de direção, assim os ovos
alcançam estômago internamente, e a hetero-infecção, deglutição de ovos presentes
no ambiente, promove a cisticercose, pois o ser humano atua, portanto, como
hospedeiro intermediário (NEVES, 1998).
2.4 PROFILAXIA
Todas as medidas profiláticas que se aplicam a teníase servem também para a
cisticercose, já que possuem um agente etiológico comum. Podemos citar:
• Saneamento básico: A construção de redes de água e esgoto minimiza o
contato de pessoas e animais com fezes infectadas com ovos. Desta forma
evita a cisticercose bovina, suína e humana.
• Inspeção Sanitária da carne: Exigências legais e um sistema de fiscalização
da qualidade da carne nos matadouros evita que carnes contaminadas com
cisticercos sejam comercializadas. Acredita-se que o consumo de carne não-
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inspecionada proveniente de abates clandestinos e domésticos sejam as
principais causas da teníase na América Latina. Na área rural, onde a
fiscalização é mais escassa, isto se torna um problema maior. Entretanto, o
cisticerco de T. saginata morre se mantido a menos de -15ºC por pelo menos
seis dias, e o de T. solium após 10 a 15 dias a 10ºC.
• Cuidados na suinocultura e bovinocultura: Minimizar o contato de suínos e
bovinos com fezes humanas onde não há rede de esgoto é uma medida
eficaz.
• Tratamento dos doentes: O tratamento dos doentes elimina a fonte dos ovos.
Pode-se facilmente diagnosticar um paciente com teníase pela presença de
proglotes nas fezes ou pela presença de ovos num exame de fezes. É muito
importante saber se a infecção é por T. saginata ou T. solium, devido ao risco
da cisticercose por auto-infecção por esta última.
• Educação Sanitária: Consiste na orientação da população quanto aos hábitos
alimentares e defecatórios corretos. Lavar as mãos antes das refeições e
após as evacuações é essencial. Evitar comer carne crua e mal passada
também se mostra uma medida eficaz. Pessoas comuns ou profissionais da
área de alimentação que costumam provar a carne antes de cozinhá-la estão
mais expostos.
• Lavar frutas, legumes e verduras antes de consumi-los: A lavagem correta
destes alimentos elimina ovos de T. solium eventualmente presente neles e
pode evitar a cisticercose (GALEMBECK, 2009).
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3 DIAGNÓSTICO PARA NEUROCISTICERCOSE
O diagnóstico da neurocisticercose baseia-se na história epidemiológica do
paciente, associada ao quadro neurológico de crises convulsivas, cefaléia, síndrome
de hipertensão intracraniana e/ou alterações psiquiátricas. Quando o paciente
apresenta esses sintomas deve procurar um médico para a realização de uma
tomografia computadorizada (TC) do crânio, eventualmente uma ressonância
magnética e testes sorológicos no líquido céfalorraquidiano (líquor), para um
possível tratamento clínico etiológico e/ou sintomático.
3.1 COMO OCORRE A CISTICERCOSE NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
O cisticerco migra para o sistema nervoso central e atinge pequenos vasos
sanguíneos, entre a substância cinzenta e a branca, onde se desenvolve em cisto de
3 a 15 milímetros de diâmetro. Os cistos podem se alojar no parênquima, na parede
do sistema ventricular, nas meninges, e no espaço subaracnóideo.
3.2 FORMAS DA NEUROCISTICERCOSE EM ACHADOS DE IMAGENS
• Forma vesicular: é o cisto viável, onde pode ser observado o escólex. Não há
impregnação periférica, nem edema perilesional;
• Forma vesicular coloidal: há início de retração da vesícula e aumento da
densidade, mas ainda não há impregnação. Começo do edema perilesional;
• Forma vesicular granular: há calcificação da periferia da vesícula e do escoléx,
que fica inicialmente hipodenso ou isointenso por hidratar-se, e depois calcifica-
se.
• Forma calcificada: estágio final.
3.3 ESTUDO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
Faz detecção de antígenos, anticorpos e de complexos antígenos-anticorpos, e
demonstra resultados mais fidedignos, embora existam resultados falso-positivos. As
negatividades dos exames não afastam o possível diagnóstico. As técnicas
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imunológicas mais usadas são: hemaglutinação indireta, fixação de complemento,
imunofluorescência indireta, Elisa e Imunoblot .
• Hemaglutinação indireta: teste provocado por antígeno dirigido contra um
antígeno artificialmente ligado à superfície de eritrócitos. É de grande valor
diagnóstico, mas pode haver reação cruzada com esquistossomose,
hidatidose, colagenose e cirrose hepática. No entanto, títulos superiores a
1:256 são altamente sugestivos de neurocisticercose e nessas concentrações
não ocorre reação cruzada com parasitoses ou doenças degenerativas.
• Fixação de complemento: é feito em duas etapas: Na primeira etapa, o
anticorpo (pode ser o soro do paciente), o antígeno e o Complemento (obtido
de soro fresco) são misturados e incubados. Se o anticorpo é específico para
o antígeno, o complexo antígeno-anticorpo é formado e o complemento é
fixado. Na segunda etapa do teste, um complexo formado por hemácia-
anticorpo anti-hemácia, o qual também funciona como um complexo
antígeno-anticorpo (sistema revelador) é adicionado à mistura. Se o
complemento foi fixado na primeira etapa do teste, este não mais estará
disponível para atuar no complexo hemácia-anticorpo, e assim as hemácias
permanecerão intactas e não serão lisadas. Conseqüentemente, a ausência
de hemólise indica que o antígeno e anticorpo da primeira etapa eram
específicos um para o outro. Se, por outro lado, o anticorpo não for
específico para o antígeno, não haverá formação de imunocomplexos, o
complemento não será fixado e permanecerá livre a ativo. Quando o sistema
revelador for adicionado, o complemento ativo irá se fixar no complexo
hemácia-anticorpo, ativando a cascata e culminando na lise das hemácias. É
uma boa técnica para avaliação de LCR, porém errática no soro, sendo o
método de detecção de IgM mais sensível e específico que de IgG. A
sensibilidade é muito maior em casos de LCR inflamatório. A sua
especificidade é boa, mas pode haver reação cruzada com neurossífilis, TB
meníngea e, além disso, situações como neoplasias, abscessos do SNC e
meningites crônicas podem cursar com FC inespecífica, fraca ou variável. O
diagnóstico de NC deve ser firmado apenas se a reação for fortemente
positiva.
• Imunofluorescência indireta: Este teste consiste na reação de soros ou
plasmas humanos infectados, previamente fixados em lâminas de
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microscopia para fluorescência. O soro humano pesquisado é considerado
reagente quando, ao entrar em contato com o antígeno, produzir uma reação
fluorescente. Essa reação se dá devido à presença de Ac no soro, que pode
ser visualizada após a adição de anti-imunoglobulina humana (anti-Ig)
conjugada com isotiocianato de fluoresceína, que se liga à reação Ag-Ac
produzindo uma reação fluorescente. A reação negativa tem ausência de
fluorescência. São utilizados controles positivo e negativo para todas as
reações e a leitura da reação é realizada com microscópio de
imunofluorescência. É uma técnica com sensibilidade de cerca de 88,1% e
especificidade de 87,1%, com títulos numa variação de 1:1 a 1:16. As reações
inespecíficas falso-positivas podem ocorrer com outras doenças, como
acidente vascular hemorrágico ou síndrome de imunodeficiência adquirida,
porém, nesses casos, o LCR terá características peculiares e não indicará
Neurocisticercose.
• Elisa: Detecta a presença de anticorpo em um soro com o auxílio de uma
reação enzimática. Adsorve-se o antígeno na placa de poliestireno. O soro-
teste é adicionado na placa, permitindo que os anticorpos específicos liguem-
se aos antígenos. Após um período de incubação, a placa é lavada para
retirar os anticorpos não ligados. Para detectar os anticorpos ligados a
antígenos é utilizado um conjugado (anticorpo anti-imunoglobulina ligado
quimicamente a uma enzima). Após um período de incubação, a placa é
lavada para retirar os conjugados não ligados. É adicionado um substrato
cromogênico para detectar a presença da ligação antígeno-anticorpo. A
intensidade da cor desenvolvida pelo substrato é proporcional a quantidade
de anticorpos (específicos para o antígeno) presente no soro. A intensidade
pode ser analisada por um espectrofotômetro, permitindo uma análise
quantitativa. Esse teste é o de melhor sensibilidade e especificidade. Em
relação à detecção de antígenos, podem ser utilizadas técnicas com
anticorpos IgM e IgG, sendo o IgM mais sensível e específico. Os falso-
positivos podem ocorrer por reação cruzada com Equinococus, porém a
sensibilidade depende inicialmente do tipo de antígeno usado e do paciente
testado, enquanto os falso-negativos são mais freqüentes em
Neurocisticercose parenquimatosa.
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• Imunoblot: O método permite identificar um antígeno em uma mistura
complexa de proteínas. A primeira etapa envolve uma eletroforese do extrato
protéico, separando as proteínas (antígenos) por massa molecular e/ou carga
elétrica. A segunda etapa é a transferência das proteínas para uma
membrana imobilizante. Esta etapa é realizada pela justaposição da
membrana com o gel e passagem de corrente elétrica, quando as proteínas
são transferidas do gel para a membrana. Na terceira etapa, visualiza-se uma
"banda" que permite determinar a presença de anticorpos específicos para
um antígeno do extrato protéico.
3.4 PROCEDIMENTOS:
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4 ANTI-HELMÍNTICOS
Há duas décadas, a terapêutica medicamentosa da neurocisticercose era
restrita ao tratamento sintomático, com adoção de medidas apenas de cunho
paliativo. Atualmente, praziquantel e o albendazol têm sido considerados eficazes no
tratamento dessa patologia. O uso desses medicamentos é indicado nos indivíduos
sintomáticos, apresentando cistos viáveis, múltiplos, após o diagnóstico. O propósito
da terapêutica parasiticida é a tentativa de redução da duração dos fenômenos
neuroimunológicos envolvidos na neurocisticercose (TAKAYANAGUI; LEITE, 2001).
4.1 ALBENDAZOL
Em 1965 com a descoberta de que o tiabendazol possuía atividade contra os
nematódeos gastrointestinais, iniciou-se o desenvolvimento dos benzimedazois
como anti-helmínticos. Dentre os diversos derivados encontrados destaca-se o
albendazol. O albendazol foi sintetizado somente em 1975, sendo introduzido a
princípio na terapêutica de helmintíases de animais em 1976, e só em 1981 foi
introduzido na terapêutica humana (TAVARES, 2001). O albendazol é o mais novo medicamento usado no tratamento das
helmintíases humanas, ele apresenta atividade contra cestódeos adultos, por isso
utilizado no tratamento da teníase, assim como também se apresenta ativo contra os
cisticercos, o que justifica seu uso no tratamento da cisticercose e da
neurocisticercose (TAVARES, 2001). Esse fármaco afeta as células do parasita por agir nos microtúbulos. Os
microtúbulos são cilindros ocos, delgados e longos formado pela associação de
dímeros protéicos constituídos pelas tubulinas alfa e beta. Esses túbulos ocos são
estruturas dinâmicas que estão em constante reorganização, crescendo em uma de
suas extremidades, graças à polimerização local, enquanto que na outra
extremidade encurtam-se devido ao predomínio da despolarização. O albendazol é
capaz de se ligar as tubulinas beta com altíssima afinidade e impedir a associação
dessas tubulinas na extremidade do microtúbulo que está se polimerizando,
afetando assim a formação dos microtúbulos (JUNQUEIRA;CARNEIRO,2005).
Os microtúbulos estão envolvidos em vários processos celulares e esse anti-
helmíntico vai afetar todos os processos dependentes dos microtúbulos nas células
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do parasita. Dentre as funções dos microtúbulos, destaca-se seu envolvimento
na manutenção da forma celular, uma vez que fazem parte do citoesqueleto, e sua
participação na divisão celular no transporte intracelular de organelas e vesículas
(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2005).
Durante a divisão celular, o material genético além de duplicado deve ser
dividido corretamente entre as células-filha, e os microtúbulos irão formar as fibras
do fuso mitótico, estrutura responsável pela divisão do material genético recém
duplicado. Isso é facilmente perceptível na mitose (JUNQUEIRA;CARNEIRO,2005).
A primeira etapa da mitose após a interfase é a prófase. Nessa etapa do ciclo
celular os cromossomos iniciam a condensação e os centríolos já duplicados
começam a ser envoltos por microtúbulos curtos, formando o áster, que a seguir
migra para os pólos da célula, formando o fuso da divisão. Com a fragmentação da
carioteca, os cromossomos se ligam as fibras do fuso por meio do cinetócoro. Na
próxima etapa do ciclo, na metáfase, todo o material genético está ligado as fibras
do fuso formando assim a placa metafásica, que é resultado do alinhamento dos
cromossomos na região equatorial da célula. Já na anáfase, observa-se a separação
das cromátides-irmãs e a migração do material genético para os pólos da célula,
resultado da contração dos microtúbulos. Todo esse processo possibilita que o
material genético, após a telófase, fique igualmente dividido entre as duas células-
filha (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2005).
Além da participação dos microtúbulos na divisão celular, eles também
servem de apoio para proteínas motoras pertencentes à família das dineinas e das
cinesinas. Essas proteínas motoras são constituídas por dois tipos de componentes,
um componente adaptador que se prende, de um lado, a vesículas e organelas a
serem transportadas, e por outro, aos segundos componentes que são os
componentes motores. Estes por sua vez são capazes de deslizar sobre os
microtúbulos levando todo o complexo consigo. Dessa forma, os microtúbulos estão
envolvidos no transporte intracelular, e o impedimento de sua polimerização vai
afetar tanto o transporte de proteínas que devem ser secretadas pela célula, quanto
o transporte de glicose, fonte de energia do parasita (JUNQUEIRA; CARNEIRO,
2005).
Apesar de o albendazol se ligar com altíssima afinidade as tubulinas beta, não
há nenhum comprometimento aos microtúbulos das células do hospedeiro, desde
que utilizada a dose terapêutica, uma vez que para comprometer as células do
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parasita são necessárias concentrações muito menores que as necessárias para
afetar a ligação das proteínas mamíferas (LESLIE; WEBSTER, 1991).
O albendazol é parcialmente absorvido por via oral, sendo rapidamente
metabolizado pelo fígado em fulfoxido de albendazol, por isso não é detectado o
albendazol na circulação e sim seu metabólito, com exceção dos cirróticos. A
formação de sulfoxido de albendazol é catalisada principalmente pela flavina
monooxigenase microssomial, e pelo citocromo P450 em menores proporções. O
sulfóxido de albendazol tem potente atividade anti-helmíntica e alcança a
concentração sanguínea de 0,24mcg/ml cerca de 2,5 horas após a ingestão de uma
dose de 400 mg. Esse derivado exibe cerca de 70% de ligação as proteínas
plasmáticas, apresentando uma vida média de cerca de 8 horas, sofrendo posterior
hidrólise e oxidação a sulfona, que e farmacologicamente inativo, eliminando-se por
via urinária ambos os metabolitos (LESLIE; WEBSTER, 1991).
Na neurocisticercose recomenda-se uma dose diária de 15mg/kg por 28 dias,
no entanto, a duração da terapia vai depender da apresentação clínica, assim como
do número de cisticercos. Além disso, recomenda-se o uso de corticosteróides antes
do início da terapia com o anti-helmíntico para reduzir processos inflamatórios
resultantes da morte do parasita (LESLIE; WEBSTER, 1991).
Com uso do albendazol destacam-se como efeitos colaterais a cefaléia,
febre, hipertensão intracraniana, diarréia, tonteira, náuseas. Esse medicamento não
deve ser administrado em pacientes com cirrose, nem em gestantes, uma vez que o
albendazol é embriotóxico e teratogênico (LESLIE; WEBSTER, 1991).
4.2 PRAZIQUANTEL
Em 1975, a pesquisa conjunta dos laboratórios Bayer e Merck, na Alemanha
para a obtenção de novos fármacos eficazes no tratamento da esquistossomose
resultou na descoberta de um novo agrupamento químico, o pirazino izoquiloina
heterociclicas, eficiente no tratamento dessa parasitose. Durante as pesquisas com
o novo agrupamento químico obtiveram-se vários derivados. O que mais se mostrou
eficiente foi o EMBAY-8440, conhecido atualmente como praziquantel, verificando a
seguir que esse novo medicamento apresentava-se eficaz no tratamento de várias
parasitoses. Dentre as parasitoses que o praziquantel mostra-se eficaz destaca-se a
teníase, a cisticercose, bem como a neurocisticercose (TAVARES, 2001).
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O praziquantel é uma droga de ação parasiticida capaz de comprometer
homeostáse do cálcio no parasita, unindo-se aos locais de ligação reconhecidos da
proteina quinase c em uma subunidade B dos canais de cálcio voltagem-
dependentes, induzindo o aumento do influxo de cálcio. Além disso, esse
medicamento afeta as enzimas que controlam o tráfego do sódio e
potássio desencadeando o aumento intracelular de sódio e inibindo a entrada de
potássio, no entanto os maiores efeitos deletérios a célula do parasita são resultados
do aumento intracelular de cálcio (TAVARES, 2001).
Segundo Junqueira e Carneiro (2005), a concentração do cálcio no citosol é
bem menor do que a concentração desse íon no espaço extracelular, isso porque a
célula possui mecanismos de controle sobre a concentração do cálcio, por exemplo,
o retículo endoplasmático liso atua como um reservatório de cálcio nas células
musculares. Esse controle sobre a concentração intracelular de cálcio é crucial, pois
o cálcio regula a maioria dos processos metabólicos que ocorrem nas células.
Dentre esses processos metabólicos destaca-se a contração muscular. Além disso,
o aumento de cálcio citosólico ativa inúmeras enzimas com efeitos deletérios sobre
as células, destaque para fosfolipases, proteases(que causam dano a membrana),
endonucleases (que causam degradação no DNA) e as trifosfatases capazes de
degradar ATP (KUMAR; FAUSTO; ABBAS, 2005). Nas menores concentrações
eficazes o praziquantel é capaz de aumentar o nível de cálcio intracelular,
desencadeando o aumento da atividade da musculatura lisa do parasita, seguida de
contração e paralisia espática. A paralisia do verme é muito eficiente no tratamento
da cisticercose, porque os vermes afetados desprendem-se do tecido do hospedeiro
e, dependendo do local onde estiverem, podem ser expulsos do corpo do
hospedeiro, o que ocorre caso o parasita esteja no intestino (LESLIE; WEBSTER,
1993).
O praziquantel também causa dano ao tegumento do parasita, ou seja, o uso
do medicamento leva a formação de vesículas na cutícula, as quais se rompem
levando a desintegração do parasita e a liberação de substâncias capazes de ativar
o sistema imune adaptativo, desencadeando assim um processo inflamatório e
levando a morte do verme (TAVARES, 2001).
Após a administração oral, é absorvido rapidamente assim como é
metabolizado pelo fígado, de forma que seus níveis plasmáticos máximos ocorrem
após 1 a 2 horas após a administração,além disso, ele exibe cerca de 80% de
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ligação as proteínas plasmáticas, e uma meia-vida plasmática de 0,8 a 2 horas e a
de seus metabólitos de 4 a 6 horas. O praziquantel, no entanto, apresenta apenas
1% de substância ativa que é capaz de alcançar a circulação sistêmica. Os
metabólitos não têm ação anti-helmíntica e são eliminados pelos rins juntamente
com a substância não-metabolizada (TAVARES, 2001).
Não existem relatos de reações tóxicas graves atribuíveis ao praziquantel.
As reações adversas são de pouca intensidade e transitórias, ocorrendo várias
horas após a administração. As mais comuns são dor abdominal, náusea, diarréia,
vômitos, tonteira, sonolência, cefaléia e sudorese aumentada (TAVARES, 2001).
19
5 CORTICOSTERÓIDES
São medicamentos que mimetizam os efeitos do cortisol endógeno (efeitos no
metabolismo de carboidratos, promovendo gliconeogênese, deposição de glicogênio
no fígado e aumento nos níveis de glicose, no crescimento celular, na imunidade e
na inflamação e transmissão da dor) e da aldosterona (equilíbrio eletrolítico,
retenção de sódio e água, excreção de potássio). Que são hormônios produzidos
pelas glândulas supra-renais e apresentam estrutura semelhante ao cortisol,
derivado do colesterol.
Os corticosteróides apresentam propriedades terapêuticas que aumentam o
efeito antiinflamatório e diminuem os efeitos mineralocorticóides.
5.1 FARMACOCINÉTICA
• Via de administração: oral, parenteral, intramuscular e tópica;
• Meia vida plasmática curta devido ao fato de serem compostos lipofílicos; • Início do efeito: aproximadamente duas horas; • Podem apresentar duração de ação curta (menor ou igual a 12 horas),
intermediária (18 a 36 horas) ou longa (36 a 54 horas);
• São metabolizados no fígado; • Excretados através da urina.
COLESTEROL CORTISOL
DEXAMETASONA BETAMETASONA TRIANCINOLONA
20
5.2 CLASSIFICAÇÃO
Classe I (ação rápida): Hidrocortisona Classe II (ação intermediária): Prednisona, Prednisolona, Metilprednisolona (utilizado
em casos de neurocisticercose), Triancinolona (utilizado em casos de
neurocisticercose), Flurandenolida.
Classe III (ação prolongada): Betametasona, Dexametasona (utilizados em casos de
neurocisticercose), Clobetasol, Halcinonida, Fluocinolona.
Os corticosteróides de ação prolongada tendem a apresentar maior potência
de ação, com menores doses e menores efeitos mineralocorticóides, quando
comparados aos corticosteróides de ação rápida e intermediária.
Devido a sua atividade imunossupressora, os corticosteróides devem ser
usados nas menores doses eficazes pelo menor tempo possível, sendo que quando
for necessário uso prolongado, o paciente deverá ser submetido ao desmame da
terapia com glicocorticóides.
5.3 EFEITOS
Ações no metabolismo de carboidratos e proteínas:
• Diminuição da síntese protéica e aumento da degradação de proteínas;
• No fígado há síntese de glicose a partir de aminoácidos que seriam utilizados
na síntese de proteínas que está diminuída;
• Maior armazenamento de glicogênio em resposta ao aumento da glicemia.
Ações imunossupressoras:
• Inibição das manifestações iniciais como: dor, calor, rubor e edema;
• Inibição das manifestações tardias como: cicatrização, reparo e reações
proliferativas;
• São eficazes na doença autoimune e reações de hipersensibilidade;
• Supressão da rejeição ao enxerto.
Ações antiinflamatórias:
• Vasodilatação, permeabilidade vascular resposta imune;
• Diminuição da atividade de neutrófilos, linfócitos e macrófagos;
• Diminuição na produção de citocinas ( IL-1, TNFα, GM-CSF);
• Adesão de leucócitos;
21
• Diminuição de eucosanóides;
• Inibição da produção de IgE;
• Inibição da proliferação de fibroblastos.
5.4 MECANISMO DE AÇÃO DOS GLICOCORTICÓIDES
Os glicocorticóides interagem com receptores intracelulares (no citoplasma),
estes receptores quando ativados sofrem alterações conformacionais que expõe
domínio de ligação ao DNA. O complexo glicocorticóide-receptor forma dímeros e
interagem com o DNA modificando a transcrição gênica. Essas modificações alteram
a produção de proteínas, estimulando a produção de certas proteínas (anexina-1,
MAPk fosfatase-1) que provocam inibição da PLA2, inibição da produção de
prostanóides, inibição da produção de citocinas pró-inflamatórias e de moléculas de
adesão; ou inibindo a produção de proteínas, ocasionando inibição da produção de
citocinas pró-inflamatórias, inibição de enzimas pró-inflamatórias e de moléculas de
adesão; ou seja, diminuição da resposta inflamatória.
5.5 REAÇÕES ADVERSAS
• Retenção de líquido (devido aos efeitos mineralocorticóides);
• Supressão da resposta à infecção ou lesão;
• Aumento da suscetibilidade às infecções;
• Fraqueza muscular e inibição do crescimento em crianças;
• Osteoporose;
• Úlcera péptica;
• Hipertensão, glaucoma, hipocalemia;
• Diabetes;
• Supressão da síntese de corticosteróides endógenos;
• Síndrome de Cushing.
22
6 ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS
São fármacos utilizados principalmente para o controle da dor. Usados
também para tratar dores de estruturas não tegumentares, como cefaléia e mialgia,
disminorréia e alguns tipo dores pós-operatórias. Largamente usados para combater
a febre e a dor aguda ou crônica, podendo promover o alívio da dor associada à
inflamação.
Possuem os seguintes efeitos:
• Efeito antiinflamatório: modificação da reação inflamatória;
• Efeito analgésico: redução de certos tipos de dor;
• Efeito antipirético: redução da temperatura corporal patologicamente elevada.
6.1 AÇÕES FARMACOLÓGICAS
6.1.1 Efeito antipirético
A temperatura corporal normal é regulada por um centro no hipotálamo
controlador do equilíbrio entre a perda e a produção de calor. Ocorre febre quando
há o desequilíbrio deste “termostato” hipotalâmico, o que leva à elevação do ponto
de ajuste da temperatura corporal. Os AINEs “reajustam” o termostato, através da
inibição da produção de prostaglandinas no hipotálamo. Durante a reação
inflamatória, endotoxinas bacterianas promovem a liberação de um pirogênio – a IL-
1 – por parte dos macrófagos, o que estimula no hipotálamo a geração de
prostaglandinas E que elevam o ponto de ajuste da temperatura.
6.1.2 Efeito analgésico
São eficazes contra dor leve ou moderada, especialmente aquela originada
da infecção ou dor tecidual. Perifericamente, diminuem a produção de
prostaglandinas que sensibilizam os nociceptores a mediadores inflamatórios, como
a bradicinina.
As lesões inflamatórias aumentam a liberação de prostaglandinas na medula,
causando facilitação da transmissão das fibras de dor aferentes para neurônios de
retransmissão no corno posterior da medula.
23
6.1.3 Efeito antiinflamatório
Reduzem principalmente os elementos da resposta inflamatória e imunológica
em que as prostaglandinas desempenham um papel significativo: vsodilatação,
edema e dor.
Suprimem a dor, o edema e o aumento do fluxo sanguíneo associado à inflamação.
Não possuem efeitos sobre outros aspectos da inflamação, tais como a migração de
leucócitos, a liberação de enzimas lisossômicas que contribuem para a lesão
tecidual.
6.2 SÍNTESE DE PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRINEOS
Ao ocorrer uma lesão na membrana celular, que é constituída principalmente
por fosfolipídeos, a enzima fosfolipase A2 é ativada por citocinas pró-inflamatórias,
como a IL-1, que leva à degradação dos fosfolipídeos, resultando na produção de
ácido araquidônico. Este, ao ser metabolizado, forma os leucotrienos, pela ação da
enzima lipooxigenase, e as prostaglandinas e os tromboxanos, pela ação da enzima
ciclooxigenase (COX) (HILÁRIO; 2006).
A enzima COX possui duas isoformas:
• COX-1: constitutiva, está presente na maioria das células e tecidos normais,
principalmente no estômago. Resulta em diversos efeitos fisiológicos, como
24
proteção gástrica, agregação plaquetária, homeostase vascular e
manutenção do fluxo sanguíneo renal.
• COX-2: induzida em condições de inflamação por mediadores pró-
inflamatórios. Tem papel na mediação central da dor e da febre, ou seja,
responsável pelos efeitos patológicos.
As prostaglandinas e os trombaxanos produzidos pela COX possuem os seguinte
efeitos:
• PGI2: vasodilatação e diminuição da agregação plaquetária;
• PGE2: vasodilação e hiperalgesia;
• PGD2: vasodilatação e diminuição da agregação plaquetária;
• PGF2 (alfa): broncoconstrição e contração do miométrio;
• TXA2: trombogênese e vasoconstrição.
Nas plaquetas predomina TXA2, enquanto no endotélio vascular a PGI2 é o
principal produto.
6.3 MECANISMO DE AÇÃO
A ação dos AINES consiste na inibição das enzimas COXs, com conseqüente
diminuição de prostaglandinas, combatendo, assim, a inflamação, a dor e a febre.
Existem antiinflamatórios que inibem de forma mais seletiva ou específica a
COX-1 ou a COX- 2. Apenas a COX-1 inibe a formação de tromboxano. A inibição
de COX- 1 está associada ao aumento do risco de sangramento e a danos no trato
gastrointestinal. Os inibidores seletivos de COX-2 foram desenvolvidos na tentativa
de diminuir a incidência de efeitos da inibição da COX-1.
6.4 FARMACOCINÉTICA
• Maior parte da absorção ocorre no estômago e porção superior do intestino
delgado;
• Rápida absorção;
• A absorção é menor quando administrados à noite;
• A maior parte da dose se liga a proteínas plasmáticas;
• A ação farmacológica é da droga livre ( não ligada);
• O metabolismo é predominantemente hepático e mais rápido na criança;
25
• A excreção é renal;
• A eliminação é mais rápida em crianças do que em adultos, exigindo doses
mais freqüentes.
6.5 EFEITOS COLATERAIS GERAIS
• Efeitos GI: náuseas, dispepsia, queimação e desconforto abdominais;
• Efeitos Renais: retenção de líquido transitório e edema;
• Efeitos cardiovasculares: risco de sangramento pós-operatório, infarto do
miocárdio;
• Hepatotoxicidade: alterações ventilatórias, acidose metabólica, náuseas,
vômitos, hipertermia e letargia.
6.6 ASPIRINA
O AINEs mais prescrito e utilizado. Possui ligação irreversível com a COX-1 e
COX- 2.
6.6.1 Mecanismo de ação
A aspirina interfere na síntese da prostaglandinas (o hormônio responsável
pela dor e inflamação) por inibir a enzima ciclooxigenase. Os efeitos antipiréticos
resultam da inibição da síntese da prostaglandina no hipotálamo. A aspirina também
aumenta a vasodilatação e o suor. A inibição da ciclooxigenase também resulta
numa diminuição da agregação de plaquetas no sangue, prolongando o
sangramento.
6.6.2 Farmacocinética
É rapidamente absorvida no trato gastrointestinal. O fármaco é parcialmente
hidrolizado para o salicilato na primeira passagem pelo fígado e amplamente
distribuído pela maioria dos tecidos. Efeitos tóxicos relevantes somente ocorrem se
a dosagem for maior que 400mg/ml de sangue. A aspirina é metabolizada para
26
salicilato (99%), e o tempo de meia-vida na eliminação é de 15 minutos. Salicilato e
seus metabólitos são excretados primariamente pelos rins.
A meia-vida plasmática da aspirina dependerá da dose, mas a duração de
ação não está diretamente relacionada à meia-vida plasmática, em razão da
natureza irreversível da reação de acetilação pela qual o fármaco inibe a atividade
da COX.
6.6.3 Os efeitos colaterais mais freqüentes da aspirina
• Irritação do estômago e intestino, provocando azia, dor epigástrica, náuseas,
vômitos, sangramentos internos, úlceras e perfurações graves. O uso de
bebidas alcoólicas intensifica esses efeitos, incluindo ainda lesões no fígado.
• Tinitus (zumbido nos ouvidos) e diminuição da audição, principalmente com
doses maiores. Esses efeitos tendem a diminuir com a redução das doses do
medicamento.
• Alergias - cutâneas e respiratórias. Pode provocar asma em 0,2% das
pessoas. Em alguns pacientes provoca sangramento pulmonar.
• Síndrome de Reye - provocada em crianças e que, embora rara, pode ser
fatal. Particularmente na varicela a aspirina pode provocar a síndrome de
Reye.
6.7 PARACETAMOL
O paracetamol é um medicamento que tem propriedade de baixar a febre e
aliviar a dor. Sua ação ocorre dentro dos primeiros 30 minutos e se prolonga por 4 a
6 horas.
É indicado no tratamento sintomático de situações clínicas que requerem um
analgésico ou antipirético, tais como síndromes gripais, outras hipertemias
infecciosas, cefaléias, enxaquecas, ou seja, no alívio da dor ligeira a moderada e
alívio da febre.
27
6.7.1 Farmacocinética
A atividade do paracetamol é analgésica pela elevação do limiar da dor e
antipirética através de ação no centro hipotalâmico que regula a temperatura. Aeu
efeito tem início de 15 a 30 minutos após a administração oral e permanece por um
período de 4 a 6 horas.
6.7.2 Mecanismo de ação
Analgésico: o mecanismo de ação analgésica não está totalmente
determinado. O paracetamol pode atuar predominantemente inibindo a síntese de
prostaglandinas ao nível do Sistema Nervoso Central e em menor grau bloqueando
a geração do impulso doloroso ao nível periférico. A ação periférica pode ser
decorrente também da inibição da síntese de prostaglandinas ou da inibição da
síntese ou da ação de outras substâncias que sensibilizam os nociceptores perante
estímulos mecânicos ou químicos.
Antipirético: O paracetamol provavelmente produz a antipirese atuando ao
nível central sobre o centro hipotalâmico regulador da temperatura para produzir
uma vasodilatação periférica que dá lugar a um aumento do fluxo de sangue na
pele, de sudorese e da perda de calor. A ação ao nível central provavelmente está
relacionada com a inibição da síntese de prostaglandinas no hipotálamo.
6.7.3 Efeitos colaterais
O paracetamol pode provocar reações adversas nos diferentes sistemas
orgânicos, porém a mais temida reação é a hepatotoxicidade. Embora de incidência
extremamente rara, há relatos de êxito letal devido a fenômenos hepatotóxicos
provocados pelo paracetamol. Pode ocorrer reação de hipersensibilidade, sendo
descritos casos de erupções cutâneas, urticária, eritema pigmentar fixo,
broncoespasmo, angioedema e choque anafilático. Em pacientes com
comprometimento metabólico, ou mais susceptíveis, pode ocorrer acidúria
piroglutâmica.
28
6.7.4 Toxicicidade
O paracetamol é um medicamento considerado seguro, se não forem
ultrapassados as doses terapêuticas de cerca 4g/dia. quando usado em doses de
cerca 10 a 15 g pode exercer toxicidade, quando ingerido em dose única de cerca
20-25g é geralmente fatal.
Na intoxicação em grávidas, o paracetamol perpassa a barreira placentária. Como
as células do feto são capazes de metabolizar há risco de overdose no feto. no
entanto quando ingerido em doses terapêuticas não apresenta risco. Os dois
órgãos-alvo da toxicidade do paracetamol são o fígado e rim.
29
7 HIDROCEFALIA
Hidrocefalia caracteriza uma doença congênita (desde o nascimento) ou
adquirida (como na neurocisticercose), na qual ocorre um acúmulo anormal de
líquido (Líquido Céfalo-Raquidiano) em áreas específicas do cérebro chamadas de
ventrículos. O líquido céfalo-raquidiano produzido nos ventrículos e nos plexos
corióides, circula através de um sistema de canais e é absorvido na corrente
sangüínea. O líquor tem grande importância na proteção do SNC, visto que ele
auxilia no amortecimento de impacto e por ser completamente estéril não permite
também a entrada de qualquer substância ou microorganismo que possa lesar o
cérebro. Na hidrocefalia ocorre um desequilíbrio deste líquor em relação a
quantidade produzida e a reabsorvida, como consequência acontece aumento do
ventrículo e uma pressão intracraniana (JUCÁ, et al.).
O cisticerco migra para o sistema nervoso central (SNC) e atinge pequenos
vasos sangüíneos entre a substância cinzenta e a branca, onde se desenvolve um
cisto de 3-15 mm de diâmetro. Os cistos podem se alojar em diversos locais no
SNC: no parênquima, na parede do sistema ventricular ou nas meninges e no
espaço subaracnóideo (FILHO, et al.).
Dois mecanismos principais são responsáveis pela ação patogênica do
parasita no SNC: o efeito mecânico proporcional ao volume e a localização da
vesícula e o efeito tóxico neste local, perifocal e à distância. A NC é uma doença
pleomórfica, em que o SNC é afetado pela presença do parasito propriamente dito,
pela reação inflamatória, pela fibrose residual, pelo granuloma e pela calcificação. O
SNC reage com a formação de um tecido inflamatório, o que causa fenômenos
degenerativos nos neurônios como desmielinização da substância branca,
proliferação glial (células da glia) e infiltração de células (FILHO, et al.).
Dentre as formas ativas da neurocisticercose, destacam-se a aracnoidite, a
hidrocefalia secundária à inflamação meníngea, os cistos parenquimatosos e
subaracnóides, a encefalite, a ventriculite e o infarto cerebral secundário à vasculite,
enquanto as formas inativas incluem os granulomas parenquimatosos calcificados e
a hidrocefalia resultante de fibrose meníngea (FILHO, et al.).
Os mecanismos responsáveis pelas manifestações clínicas dependerão de
fatores como a localização e o número de parasitas, a condição do hospedeiro, a
resposta inflamatória induzida, a circulação liquórica e a sequela de outras
30
infecções. Tais mecanismos determinarão o quadro clínico de um paciente com NC,
sendo que esse pode variar e se apresenta das seguintes formas:
Assintomático: representa o menor número de indivíduos, pois é demonstrado
que manifestações neurológicas ocorrem aproximadamente entre 60% e 92% das
infestações ( FILHO, et al.).
NC Parenquimatosa: é a forma sintomática mais freqüente, e os sintomas
podem se apresentar como epilepsia, manifestações psíquicas, déficits focais e
encefalite. A epilepsia é a síndrome mais freqüente da NC, e esse é o principal
causador de seu início na idade adulta nas regiões em desenvolvimento, sendo
responsável por 50% dos casos (FILHO, et al.).
Os déficits focais, resultantes da compressão cerebral, da destruição ou da
irritação pelos cistos, podem ser os mais variados possíveis e se apresentam por
sinais piramidais, ataxia cerebelar, movimentos involuntários, déficits sensoriais,
entre outros ( FILHO, et al.).
NC Subaracnóide: a apresentação mais comum é a síndrome de hipertensão
intracraniana (SHIC) na presença de hidrocefalia obstrutiva. Pacientes com C.
racemosus presentes nas meninges tendem a desenvolver meningite crônica
(FILHO, et al.).
NC intraventricular: também se acompanha de SHIC por hidrocefalia
obstrutiva resultante da obstrução do LCR por ventriculite ou por grandes cistos
ventriculares, particularmente no IV ventrículo, o que produz efeitos de válvula
(FILHO, et al.).
7.1 DIURÉTICOS
Diuréticos são medicamentos que auxiliam na liberação do excesso de sódio
(sal) e de líquido. Os diuréticos incentivam os rins a expelirem mais sódio pela urina.
Em troca, o sódio carrega a água do sangue. Isso reduz a quantidade de líquido nos
vasos sangüíneos. Os diuréticos são utilizados para tratar a pressão alta e o
acúmulo de líquido no corpo que ocorre em algumas doenças, como insuficiência
cardíaca congestiva, doença hepática e doença renal e hidrocefalia (FERGUSON,
2010).
Os diuréticos trabalham através da estimulação dos rins. Estes têm como
função produzir urina, filtrando o sangue e eliminando os restos provenientes do
31
processo metabólico. Os rins também permitem ao corpo reabsorver substâncias
bioquímicas vitais como sais minerais, aminoácidos e água. A unidade de secreção
nos rins é denominada de néfron. Cada rim tem um milhão de néfrons e estes
consistem basicamente de uma cápsula renal e um tubo renal. No tubo renal água,
eletrólitos tais como sódio e potássio, glicose e aminoácidos são absorvidos pelo
sangue (PERES, 2006).
7.2 TIPOS DE DIURÉTICOS:
7.2.1 Diuréticos que atuam diretamente sobre as células do néfron
• De alça: são os mais poderosos de todos os diuréticos e possuem a habilidade
de provocar excreção de 15 a 25% do sódio presente no filtrado. São também
conhecidos como diuréticos de alto limiar. Os principais exemplos de diuréticos
de alça são a furosemida, bumetanida, piretanida e torasemida. Esses fármacos
atuam primariamente sobre o segmento espesso da alça ascendente néfrica,
inibindo o transporte de NaCl para fora do túbulo e para o interior do tecido
intersticial ao inibir o carreador de Na+/K+/2Cl- na membrana luminal Podem
exercer ação vasodilatadora, direta ou indiretamente, através da liberação de um
fator renal. Por aumentar a perda de H+ e K+, os diuréticos de alça podem
causar alcalose metabólica. Ocorre também aumento na excreção de Ca++ e
Mg++, com excreção diminuída de ácido úrico.
Os diuréticos de alça são rapidamente absorvidos pelo trato gastrintestinal
e também podem ser administrados via intravenosa. Quando administrados por
via oral atuam dentro de 1 hora; quando administrados por via intravenosa
produzem efeito máximo em 30 minutos. A meia-vida plasmática é de cerca de
90 minutos (mais prolongada na insuficiência renal) e a duração é de 3-6 horas,
exceto no caso da torasemida, que apresenta meia-vida mais longa e duração
mais prolongada, podendo ser administrada uma vez ao dia (RANG, DALE,
2003).
• Diuréticos que atuam sobre o Túbulo Distal: incluem os tiazídicos e fármacos
semelhantes. O principal diurético tiazídico é a bendroflumetiazida. Outros
tiazídicos importantes são a hidroclorotiazida e ciclopentiazida. Suas ações
diuréticas são moderadamente poderosas. Diminuem a reabsorção ativa de Na+
32
e de Cl-, não exercendo qualquer ação sobre a alça ascendente espessa de
Henle. A perda de potássio associada a esses fármacos é significativa e pode ser
grave.
Pode ocorrer alcalose hipoclorêmica. Os diuréticos tiazídicos exercem
efeito paradoxal no diabetes insípido, em que reduzem o volume de urina.
Exercem algumas ações extra-renais, produzem vasodilatação e podem causar
hiperglicemia (que pode exacerbar o diabete melito), aumento do colesterol
plasmático (uso prolongado), impotência masculina (reversível com a interrupção
do fármaco). Induzem a depleção de K+, aumentam os níveis plasmáticos de
ácido úrico (com possibilidade de gota) e induzem a alcalose metabólica. (RANG,
DALE, 2003).
• Diuréticos que atuam nos Túbulos e Ductos Coletores (Poupadores de K+):
Possuem efeito diurético limitado e atuam nos túbulos e ductos coletores inibindo
a reabsorção de Na+ e diminuindo a excreção de K+. Os principais exemplos são
o Triantereno e a Amilorida, que são também levemente uricosúricos. A principal
importância desses diuréticos reside na sua capacidade de poupar o K+. Podem
ser administrados com diuréticos perdedores de K+, como os diuréticos
tiazídicos, a fim de manter o equilíbrio do potássio (RANG, DALE, 2003).
7.2.2 Diuréticos que atuam indiretamente ao modificar o conteúdo do Filtrado
• Diuréticos Osmóticos: os diuréticos osmóticos são substâncias
farmacologicamente inertes (por exemplo, manitol), que são filtrados no
glomérulo, mas que sofrem reabsorção incompleta ou que não são
reabsorvidos. No interior do néfron, o principal efeito é exercido sobre as
partes que são livremente permeáveis à água: o túbulo proximal, o ramo
descendente da alça de Henle e no ducto coletor. A reabsorção passiva de
água encontra-se reduzida devido à presença do soluto não-reabsorvível no
interior do túbulo, exercendo um efeito secundário de reduzir a reabsorção de
Na+. Por conseguinte, os principais efeitos dos diuréticos osmóticos
consistem em aumentar a quantidade de água excretada, com aumento
relativamente menor de Na+.
33
Assim, estas substâncias são úteis no tratamento de condições associadas à
retenção de Na+, no tratamento da elevação aguda da pressão intracraniana
(edema cerebral) e da pressão intra-ocular elevada (glaucoma).
Em geral, os diuréticos osmóticos são administrados por via intravenosa. Os efeitos
indesejáveis incluem expansão transitória do volume de líquido extracelular e
hiponatremia; podem ocorrer cefaléias, náuseas e vômitos (RANG, DALE, 2003).
7.2.3 Diuréticos que atuam sobre o Túbulo Proximal
São inibidores da anidrase carbônica e causam aumento da excreção de
bicarbonato, acompanhado de Na+, K+ e água. Não são usados atualmente como
diuréticos, mas podem ser administrados no tratamento do glaucoma com objetivo
de reduzir a formação de humor aquoso, bem como em alguns tipos de epilepsia. O
principal exemplo é a acetazolamida (RANG, DALE, 2003).
34
8 ANTICONVULSIVOS
8.1 HISTÓRIA DA EPILEPSIA
As mais remotas descrições da epilepsia são dos egípcios e dos sumérios e
datam de 3500 a.C. Por volta de 1.700 a.C., o principal documento que trata de
neurologia no Egito Antigo, o Papiro de Smith, cita possíveis crises convulsivas nos
trechos que descrevem ferimentos na cabeça. Na Suméria (Mesopotâmia), nessa
mesma época, vários textos, em acadiano, registram muito bem as crises
epilépticas. Todas as idéias relacionadas à medicina vinculavam-se a fenômenos
sobrenaturais, magia e maldições. No século VI, a medicina grega avançou
significativamente na compreensão das doenças, entre elas a epilepsia, quando por
volta de 400 a.C., Hipócrates, o pai da medicina, afirmou que a causa da epilepsia
não estava em espíritos malignos, e sim no cérebro, tentando se desfazer dos mitos
sobrenaturais. Os escritos da época foram os primeiros a atribuir causas físicas para
as doenças e alterações neurológicas, e identificaram o cérebro como o local chave
para o entendimento do comportamento humano. Remédios, dieta e hábitos
saudáveis - e não sacrifícios aos deuses, rezas ou magias – é que poderiam tratar
os epilépticos.
Para fazer o diagnóstico, baseavam-se na observação cuidadosa dos sinais e
sintomas do doente. Há descrições, por exemplo, de auras visuais (que em grego
significa brisa), auditivas e vegetativas. No final do século XIX e no início do século
XX, o estudo das auras se mostrou importante para a localização da região do
cérebro geradora de crises. Diversos pesquisadores estudaram a epilepsia,
destacando-se Areteus da Capadócia, Galeno de Pérgamo (a maior autoridade
médica juntamente com Hipócrates durante o domínio do Império Romano no século
II d.C.) e Celso Aureliano. Na Renascença e com a Revolução Científica, a anatomia
fundamental para o conhecimento do corpo humano passou a ser realmente
estudada, com dissecções e observações meticulosas das estruturas. René
Descartes abriu as portas para a pesquisa neurofisiológica experimental e fez vários
estudos fisiológicos e anatômicos com animais, investigando exaustivamente o
sistema nervoso. Ele afirmava que a epilepsia originava-se no cérebro. Na Idade
Média, a epilepsia foi relacionada com doença mental e contagiosa - tabus que
persistem até hoje, devido à falta de divulgação de informações corretas. Naquela
35
época, freqüentemente tentava-se curar o mal por meios religiosos, porém o
neurologista John Hughlings Jackson afirmou, no século XVIII, que a disfunção era
causada por uma descarga anormal das células nervosas.
8.2 SINTOMAS
A epilepsia é caracterizada por apresentar convulsões periódicas e
imprevisíveis a qual já foram identificadas mais de 40 formas distintas. As
convulsões são alterações comportamentais devido a uma disritmia em determinado
grupo de neurônios cerebrais. As convulsões podem ser classificadas em convulsões parciais e convulsões
generalizadas. As convulsões parciais são caracterizadas pelo foco na região do
córtex cerebral e os tipos são: parcial simples, parcial complexa e parcial
progredindo a convulsões generalizadas tipo tônico-clônicas. A do tipo simples
possui manifestações relativamente simples, sem a perda da consciência, mas com
alterações sensoriais, motoras e autonômica. Já na parcial complexa ocorre a perda
da consciência e a presença de alucinações. E a última já caracteriza as
manifestações do tipo generalizadas, quando a crise se espalha para outras regiões
do sistema nervoso central.
As convulsões generalizadas envolvem os dois hemisférios do cérebro e os
tipos são: de ausências, mioclônicas e tônico-clônicas. A do tipo ausências, também
chamado de pequeno mal, é caracterizada pela perda repentina de consciência, com
olhar fixo e parada de atividade durante aproximadamente 30 segundos. Já as
convulsões mioclônicas são identificadas por pequenas contrações rítmicas da
musculatura, geralmente de uma extremidade corporal. A do tipo tônico-clônicas,
chamada de grande mal, é caracterizada por contrações vigorosas da musculatura e
a perda imediata da consciência.
A convulsão ocorre devido ao aumento da excitação do sistema nervoso
central causando a liberação de glutamato, sódio e cálcio, porém com a diminuição
das vias inibitórias gabaérgicas do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico
(GABA) e dos íons potássio e cloreto, causa uma despolarização e disparo de
potencial de ação de alta frequência.
Os antiepilépticos podem atuar de duas formas: via GABA e por inibição das
funções dos canais de sódio e cálcio. O mecanismo via GABA aumenta a atividade
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inibitória dos neurotransmissores ácido gama-aminobutírico que irá regular a
excitabilidade ocasionada pela liberação do glutamato, sódio e cálcio. Geralmente
no tratamento das convulsões são utilizados no tratamento a interação de fármacos
benzodiazepínicos ou barbitúricos, uma vez que esses medicamentos irão aumentar
e melhorar a transmissão dos neurotransmissores nos receptores.
O outro tipo de mecanismo de ação dos antiepilépticos é por meio da inibição
das funções dos canais de sódio e cálcio. O fármaco inibe o potencial de ação de
alta frequência por meio da redução da função dos canais de sódio,
consequentemente diminuindo o número de canais disponíveis para gerar potencial
de ação. Esse mecanismo vai controlar a excitação da membrana e a
permeabilidade iônica.
8.3 FÁRMACOS
O Hidantal e o Topamax são exemplos de medicamentos anticonvulsivos
utilizados por pacientes com neurocisticercose. O Hidantal, da família dos
hidantoinatos, tem o agente fenitoína. Este fármaco bloqueia o espalhamento da
descarga por canais de sódio evitando praticamente todos os tipos de convulsões,
com exceção do tipo ausência. É de caráter ácido e de baixa solubilidade. Tem a
meia-vida de 1 a 3 horas e é metabolizado no fígado. Pode ser administrado via oral
ou intramuscular. Os efeitos adversos do hidantal são principalmente a reação
gástrica, distúrbios psiquiátricos e sanguíneos.
O Topamax, da família do topiramato, possui o agente sulfamato
monossacarídeo. O seu mecanismo de ação é semelhante ao da fenitoína, mas que
atua além da inibição dos canais iônicos, com ação no aumento da atividade pós-
sináptica dos receptores GABA. O Topamax tem rápida absorção e somente 5% da
dose oral é metabolizado e quase totalmente excretado pela urina. O Topiramato é
bem tolerado e possui menos efeitos colaterais que a fenitoína, porém apresenta
sonolência, confusão, fadiga e perda de peso. É utilizado em convulsões parciais e
generalizadas.
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9 CONCLUSÃO
Pode-se concluir a importância de conhecer as características do parasito ou
agente infeccioso e os mecanismos de ação e interação dos diversos medicamentos
envolvidos na terapêutica da neurocisticercose e, consequentemente, na terapêutica
geral. Inicialmente o tratamento é, no Brasil, automedicamentoso, por causa do mau
hábito da população ou ineficiência de atendimento do sistema único de saúde,
através de antiinflamatórios não-esteroidais ou medicamentos sem grupo específico,
como paracetamol e dipirona. De modo geral e irrestrito, quando o caso alcança o
acompanhamento médico e é diagnosticada a neurocisticercose o tratamento é
embasado no uso de albendazol, com boa condução na barreira hematoencefálica,
ou de praziquantel associados obrigatoriamente a corcosteróide, para controle do
edema, ativação de nociceptores, da resposta inflamatória local, evitando sintomas
agudos. Casos como convulsões devem ser minuciosamente estudados, porque as
convulsões não são necessariamente causadas pela infecção, mas por vezes são
apenas coincidentes, sendo que se a causa for a infecção, a intervenção cirúrgica
pode solucionar esse sintoma, ou o tratamento com anti-epilépticos é realizado. A
hidrocefalia sofre intervenção farmacológica ou técnica. É possível realizar a
manutenção da hidrocefalia com drenagens, até a retirada cirúrgica. Muitas vezes é
preferível a terapêutica medicamentosa à intervenção cirúrgica, por se tratar de uma
infecção que pode finalizar-se em prognóstico assintomático e pelos cisticercos
localizarem-se em áreas cerebrais de risco, determinando custo-benefício baixo.
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REFERÊNCIAS
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