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ACCIDENTE CEREBROVASCULARNEUROIMAGENES

DR. ROBERT ALONSO G.AGOSTO - 2011ACV HEMORRAGICOEXTRACEREBRALHematoma subduralHematoma epiduralHemorragia subaracnoideaINTRACEREBRAL O INTRAPARENQUIMATOSA.

HEMATOMA SUBDURALSangre hiperdensa con morfologa semilunarAdyacente a la calotaEdema perilesionalCncavo hacia el hemisferioPuede cruzar las suturas craneales.

FASESAguda: primeros 3 dias, se ve una medialuna hiperdensa, isodensa en pacientes con anemia.Subaguda: 4 al 15 da, imagen isodensa. Dificil de notar, fijarse si existe desplazamiento de la linea media o colapso ventricular.Crnica: mas de 15 das, imagen hipodensa. DD con higroma subdural, el cual presenta sntomas muy agudos.

HEMATOMA EPIDURALForma biconvexa (elipse)Adyacente a la calotaNo cruza suturasImagen hiperdensaTener cuidado, 5% tienen forma de semiluna, lo que puede diferenciar al hematoma subdural es que los bordes del epidural son perfectamente lisos.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASangre hiperdensa en los espacios subaracnoideos, en las cisternas basales, cisura de silvio o interhemisferica. La Hemorragiasubaracnoidea (HSA) es el cuarto tipo msfrecuente deevento cerebrovascular agudo y da cuenta deaproximadamente el 8% del total.En la mayora delos casos(al menos el 75%), lahemorragia subaracnoideaes causadopor la ruptura delos aneurismas del polgono de Willis.El perodo ms crtico es durantelos primeros dasdespus de la hemorragia: 25%de las muertes ocurrenen el primer da y 50% enlos primeros cinco das.Para remediar esta situacin se requiereun diagnstico rpido yespecfico, que no es posiblea partir de datosclnicos.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEALa sensibilidaden la demostracin dela HSAvaranenormemente (de 55 a100%si tenemos en cuentalos datos publicadosen los ltimos 20aos).Esta gran variabilidadpuede ser atribuido aal menos dos factores:el primero es elmomento del examen, ya quelas que se realizandentro de 24 horas de laaparicin de los sntomasdan como resultado tasas positivasdel 93%- 100% de los casos, mientras que paralas que se realizanen el segundo dade las cifras caen al 63-87%.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHSAsealado porextravasacinde sangrefocal en algunos de lossurcoscorticales.

Validezde la TCen la definicin delsitio de la hemorragia.La presencia de unhematomadel septum pellucidum.En la posicintpica dela lnea mediaentrelas astas frontales constituye un elementode localizacinprecisa, ya que escasi siempre asociado conla ruptura deun aneurisma de la arteria cerebral anterior.

La coleccinhemorrgicairregulardentro de lacisura de Silvio(*)y, sobre todo,la presencia de unhematoma en forma de comasugierenla rupturade un aneurisma de la arteriacerebral media.Laangiografa confirm lapresenciade un aneurismaen esta posicin.

HEMORRAGIA INTRACEREBRALSangre hiperdensa en el parenquima cerebral.Presenta edema perilesionalDependiendo de su ubicacin y tamao produce efecto de masa.Frecuentemente son afectados los ncleos de la base.

Evolucin de laHIPcon el tiempo.CTse utiliza comnmente enelseguimiento.En(a)el hematoma se documentaun par de horasdesde elaccidente cerebrovascularEn uncontrol llevado a cabo14 das despus(b), elhematomase presenta con una modesta reduccin enel volumeny la densidad,rodeada por un reams hipodensa.Tres meses ms tarde(c),la hiperdensidadhemticase sustituye por una cavidadirregularporenceflicaconforma de estrella, que producediscretaectasiadel ventrculohomolateral.

En el 88% de los casos, lahaemorragiase produce dentro de los hemisferios cerebrales,en el 8%en el cerebelo yen el 4%en el tronco cerebral.HIPest ubicadoen los hemisferios cerebralespuedea su vez subdividirseen dos subcategoras:lostpicos(75%)y los atpicos (13%).Los primerosse encuentran en el los ganglios basales yson casi siempreasociados con presin arterial alta.HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

El Rol de la TCRevelo que la HIP es mas frecuente de lo que se supona sobre datos clnicos solamente.Antes de la llegadadeesta tcnica, se diagnsticaba slo en los quela aparicin repentina y la gravedadde los sntomaseran acompados por la presencia desangreen el lquido cefalorraqudeo(determinadopor medio de puncinlumbar).Sin embargo, solo en el 50%deHIP que se documentmediante TC,el LCR se detecta la presencia sangre.

Sin embargo, la RM puederesultar muytilen la definicin dela naturaleza anatmica topogrfica de la HIP y, sobre todo,en el controlde su evolucin durante las fasessubaguda y crnica.Evaluarlas hemorragiasen el fosaposterior(donde se ve obstaculizada porartefactoscomolos que ocurrencon la TC).

Etapa subagudaFORMAS PARTICULARES DE HIPINFARTO HEMORRAGICO Una hemorragiapuede desarrollarse dentro deunaisquemia, cuandola falta de oxgenoque provoca lanecrosisde las clulas endotelialesde lacapilaresse produce.De hecho, los infartos casi siempre contienen uncomponente hemorrgicovariable, a vecesen forma depequeas petequias que no son visiblesen la TC. Estashemorragiassuelen ser visibles enTC realizadasdespus de 4-5 das del infarto(hasta unmximo de 2 semanas) y suelen ir acompaadosporun empeoramiento de lacondicin clnicadel paciente.Infarto Hemorrgico.Un infartoisqumicoextensoqueafecta masivamenteel territoriode laarteria cerebral media izquierda, cuatrodas desde el iniciopresentaun inesperadoempeoramiento de las condicionesclnicas.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

HIP MLTIPLE Representan el 3%de todas lashemorragias intraparenquimatosas.Las causasde las hemorragiasmltiplesocurrenen pacientes con presin arterial normal,y se observa enpacientes concoagulopatas,enfermedad metastsicacerebral, la trombosisdel sistema venosodural, el herpessimple ola encefalitisbacteriana por endocarditisconembolia spticacerebral.

ACV ISQUEMICOIctus Agudo Ocasionado por la alteracin cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio enceflico, determinando un dficit neurolgico.

ACV ISQUMICOPor trombosisAterosclerosisVasculitisTraumatismosPor emboliaCardiacaLocalesAteromatosis de aorta o cartida.

Oclusin arterial

Alteracin de la bomba Na/K-ATP

Paso agua espacio extra al intracelular

Hinchazn celular

Aumento de la osmolaridad espacio extracelular

Aumento de la permeabilidad vascular

Paso de agua espacio vascular al extracelularEstadiosEstadio I

Oclusin arterial Disminucin de la perfusin cerebral Disminucin resistencia vascular para mantener flujo de sangre constante (autorregulacin) (CBF se mantiene) Vasodilatacin (Aumento CBV)

Estadio II

Dilatacin vascular mxima Disminucin flujo sanguneo ( CBF) Aumento de la extraccin de oxgeno y nutrientes

Estadio III

Disminucin flujo sanguneo (CBF) Disminucin consumo de oxgeno

Estadio Final muerte celular

Disminucin flujo sanguneo (CBF) Disminucin volumen sanguneo (CBV) No hay aporte suficiente de nutrientes y oxgeno

EstadiosICTUS AGUDO Infarto

Zona necrtica no recuperable, el tejido cerebral muere.

Penumbra / Oligohemia

Tejido recuperable mediante recanalizacin vascular

TERRITORIOS VASCULARES

SIGNOS PRECOCES DE ISQUEMIAHipodensidad del ncleo lenticular, que afecta tanto al plido como al putamen, si bien en el primero lo hace de forma ms precoz.

SIGNOS PRECOCES DE ISQUEMIABorramiento de los surcos de la convexidad, expresin de edema cerebral focal.

SIGNOS PRECOCES DE ISQUEMIAHipodensidad del parnquima cerebral, que afecta tanto a la sustancia gris como a la blanca.

SIGNO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA HIPERDENSAEl signo de la arteria cerebral media (ACM) hiperdensa en la TC, no es estrictamente un signo precoz de infarto, representa la presencia de un trombo o mbolo intraarterial. Su localizacin ms frecuente es el primer segmento (M1) de la ACM, pero tambin puede identificarse en otros segmentos arteriales. Aunque este signo tiene una alta especificidad, su sensibilidad resulta relativamente baja.SIGNO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA HIPERDENSA

CUIDADOOcasionalmente este signo puede ser falsamente positivo, especialmente cuando se presenta de forma bilateral y en pacientes con calcificacin de arterias aterosclerticas o con hematocritos altos.Fases del ACV isqumicoAguda: Primeras 2 semanas, a las 6 horas el 50 % son levemente hipodensos, luego va aumentando la hipodensidadSubaguda: 3 y 4 semanas, imagen isodensa con ligera compresin ventricular.Crnica: mas de 4 semanas, imagen bien hipodensa ya con dilatacion ventricular adyacente por retraccin

TAC convencionalDeteccin de reas de sangrado

No puede valorarOclusin arterialFlujo cerebralreas de riesgoExtensin del tejido en riesgo

ECASS-I (< 1/3 ACM)

ECASS-II (> 1/3 ACM no aumenta mortalidad tratamiento rt-PA)

NINDS (extensin del infarto no influye en la seleccin del paciente)

ASPECT (10 reas ACM. ndice