Dra. Noemí Sosa GuillénJefa de Soporte Metabólico y

NutricionalMedicina Interna- H.B.V.L.E. –

ESSALUD

Síndrome MetabólicoSinónimos

Síndrome X (Metabólico)

Síndrome de resistencia a la insulina

Síndrome Dismetabólico

Síndrome metabólico múltiple

Gerald M. Reaven Gerald M. Reaven MDMD

Univ. Stanford-Univ. Stanford-CaliforniaCalifornia

Resistencia Resistencia InsulínicaInsulínica ObesidadObesidad

HTAHTA DislipidemiaDislipidemia

Síndrome XSíndrome XRiesgo Cardiovascular:Riesgo Cardiovascular:

• Infarto Ag MiocardioInfarto Ag Miocardio

• Enf. Arterial CoronariaEnf. Arterial Coronaria

• Accidente Vasc. CerebralAccidente Vasc. Cerebral

Y Y • Trast. CoagulaciónTrast. Coagulación

• Trast. Endocrino Trast. Endocrino

• Trast. InmunológicoTrast. Inmunológico

•Ovarios PoliquísticosOvarios Poliquísticos

• Esteatosis HepáticaEsteatosis Hepática

Z Z • InflamaciónInflamación

• CáncerCáncer

• HepatopatíaHepatopatía

Definición - Concepto

Asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental.

Riesgo elevado de presentar un evento vascular.

Síndrome Metabólico - Prevalencia-

OMS: 1,6 - 15 % dependiendo de la Población estudiada y del rango de edad.

Edad: 6,7 % (20-29 años) a 43% (>60 años)

Con Antec. Familiares de Diabetes: 50 %

Terceto Clásico

Obesidad

Statist Bull Metropol Life Insur Co. Nov-Dec. 1959

Hipertensión arterial.Hipertensión arterial.

Diabetes mellitus 2.Diabetes mellitus 2.

Cuarteto Mortal

Obesidad.

Hipertensión arterial.

Diabetes mellitus 2.

Kaplan NM: Arch Int Med 149: 1514,1989.

Intolerancia a los carbohidratos

Descripción Original de Reaven

• Resistencia a la Insulina

( disminución de la captación de Glucosamediada por Insulina)

• Intolerancia a la Glucosa

• Hiperinsulinemia

• Incremento de Trigliceridos de VLDL

• Hipertensión Arterial

Banting Lecture -1988-

Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607

SEXTETO

HDL bajo

Septeto (Zimmet)

Resistencia a la insulinaHiperinsulinemiaTolerancia disminuida a la glucosaHipertrigliceridemiaColesterol HDL disminuidoHipertensión arterialObesidad hemicuerpo superior

Zimmet P. Diabetes Care 15: 232,1992.

TDG

DM tipo 2

Hiperinsulinemia

Insulino resistencia

Dislipidemia

Obesidad central

HTA

Sobrepeso

Obesidad

Obesidad Central

HTA Insulino resistencia

Hiperinsulinemia

TDG/DM tipo 2

Dislipidemia

Endothelial dysfunction

HypertensionDyslipidemia

Inflammation

Resistencia a la insulina

Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42–47; Reaven GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:121–131.

Hypofibrinolysis

Reactividad vascular

Microalbuminuria

Hipertensión

Intolerancia a la Glucosa

Dislipidemia

Cambios procoagulantes

Inflamación

Hiperandrogenismo

Obesidad Centrípeta

AterosclerosisDiabetes

Esteatosis Hepática

Componentes del Síndrome Metabólico

Arquitectura de tejido adiposo/Obesidad

Desequilibrio deMacronutrientes en la DietaInactividad Física

Dislipidemia Aterogénica

Resistencia a la Insulina

Tensión Arterial Aumentada

EstadoProinflamatorio

EstadoProtrombótico

Susceptibilidad Genética

Componentes del Síndrome Metabólico

International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease & International Atherosclerosis Society 2003

Tercer reporte del Programa Nacional de Educación en Colesterol

Definición de Síndrome Metabólico

Tres o más de los siguientes criterios:

Obesidad (Perímetro de cintura > 88 mujeres y > 102 cm en hombres )

Hipertrigliceridemia ( 150 mg/dl)

Colesterol HDL bajo ( < 40 mg/dl en hombres y < 50 en mujeres)

Hipertensión arterial ( 130/85 mmHg o diagnóstico previo)

Diabetes o glucosa anormal de ayuno ( 110 mg/dl).

Síndrome metabólicoDefinición de la Organización Mundial de la Salud

Diabetes o intolerancia a la glucosa

Resistencia a la insulina

Dos o más de los siguientes criterios:

1. Hipertensión arterial (140/90)2. Hipertrigliceridemia (>150 mg/dl) y/o colesterol HDL < 35 mg/dl en hombres o < 40 en mujeres3. Microalbuminuria > 20 microgramos/min4. Obesidad IMC >29.9 kg/m2 y/o relación cintura/cadera elevada (hombres >0.9, mujeres >0.85)

+ +ó

Diabetic Med 1998;15:539-51WHO report 1999

Regulación de la Glucemia

Tejido adiposo - Insulinorresistencia

Lipólisis

Movilización de AGL

Lipotoxicidad

Hiperglucemia

Insulinoresistencia

Oxidación de AG

Utilización de Glucosa

Insulinorresistencia

Oxidación de AG

Gluconeogénesis

Prevalencia del SM según edad

3

6,4 6,5

13,4 12,4

21,4 21,6

26,8 25,927,1

0

5

10

15

20

25

30

Pre

vale

ncia

(%

)

16 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65

Edad (años)

13,346 H 7,169 M

International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease & International Atherosclerosis Society 2003

Síndrome Metabólico

El ATP III identificó 6 componentes del síndrome metabólico que se relacionan con la ECV.

Obesidad.

Presión Arterial Elevada.

Estado Proinflamatorio.

Estado Protrombótico.

Resistencia a la Insulina.

Dislipidemia.

F R E C U E N C I A S R E L A T I V A S D E

C R I T E R I O S A T P I I I

7 2 , 2 %

4 7 , 7 %

2 3 , 8 %

4 0 %

4 6 %

3 9 , 5 %

8 4 , 7 %

2 6 , 6 %

4 2 , 7 %

1 0 , 5 %

0 , 0 0 %1 0 , 0 0 %2 0 , 0 0 %3 0 , 0 0 %4 0 , 0 0 %

5 0 , 0 0 %6 0 , 0 0 %7 0 , 0 0 %8 0 , 0 0 %9 0 , 0 0 %

C i n t u r a T A G l u c e m i a H D L T G

M a s c u lin o s

F e m e n i n o s

OBESIDAD

Grasa corporal

Energía Ingerida

Energía Expendida

Mayor tamañode las porcionesAlta densidadenergéticaBajos costo

OcupacionalTransportaciónHogar

Sedentaria

Recreacional?

Factores que contribuyen a la obesidad

Double Cheese Burger = 690Super Coca cola = 280Papas Fritas = 570 TOTAL = 1,540

CALORIAS

62 gramos de grasa

Alimentos de alta densidad energéticasiempre disponible a bajo costo

Ad in Sports Illustrated 15/06/02

Comer para

Vivir!

Vivir para comer!

Teléfonos Celulares y el control Teléfonos Celulares y el control remoto nos privan de caminarremoto nos privan de caminar

20 veces al día x 20 m = 400 20 veces al día x 20 m = 400 mm

Distancia no caminada Distancia no caminada en un añoen un año400x365 = 146,000 m400x365 = 146,000 m

146 km = 25 h 146 km = 25 h caminandocaminando

1 h caminando = 113-226 1 h caminando = 113-226 kcalkcal

Energía salvada =2800-6000 Energía salvada =2800-6000 kcalkcal

Rössner, 2002Rössner, 2002 0.4-0.8 kg tejido adiposo0.4-0.8 kg tejido adiposo

El más importante factor de riesgo !

61% de los casos nuevos de DM son

debidos al sobrepeso y la obesidad.

87 % de los casos nuevos son prevenibles.

NEJM 2001, 345:790-797

Chiclayo Lima (Ingeniería)

Diabetes Mellitus Hipertensión arterial

Obesidad Hipercolesterolemia Consumo de alcohol

Sedentarismo Tabaquismo

Consumo de café

6,9% 16,6% 15,2% 14%

15,5% 36%

19,5% 41,2%

8% 15% 23% 42% 40% 28% 28% 72%

ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO Y CEREBROVASCULAR EN LAS CIUDADES CORONARIO Y CEREBROVASCULAR EN LAS CIUDADES

DE CHICLAYO Y LIMA, 1995DE CHICLAYO Y LIMA, 1995

Fuente: Dr. Segundo Seclén. Instituto de Gerontología. UPCH.

Prevalencia de Obesidad según Nivel socio-económico

14,115,3

18,9

21

9,5

0

5

10

15

20

25

Menos Pobre Regular Pobre Muy pobre Pobre extr.

Prevalencia de HTA por Edad

2,8

10,1 9,5

22,2

44,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

15-20 21-30 31-40 41-50 > 50

MINSA: OGE. 2005MINSA: OGE. 2005

• Presión Arterial ElevadaAsocia fuertemente a obesidad y comúnmente en personas insulino- resistentes.

Prevalencia de HTA por Nivel Socio Económico

32,9

27,3

21,1

17,1

4,8

0

5

10

15

20

25

30

35

Menos Pobre Regular Pobre Muy Pobre Extra Pobre

La prevalencia de HTA fue de 22.3% (IC95% 19.0 - 25.7), Esta prevalencia La prevalencia de HTA fue de 22.3% (IC95% 19.0 - 25.7), Esta prevalencia muestra diferencias significativas según estratos de pobreza (p<.0.004), muestra diferencias significativas según estratos de pobreza (p<.0.004), observándose una relación inversa entre HTA y niveles de pobrezaobservándose una relación inversa entre HTA y niveles de pobreza

Prevalencia de Hipertensión según Región Natural y Altitud

p<0.0001, Chi cuadradoSoc. Peruana de Cardiología – May 2005

27.327.3

18.818.8

22.122.1 22.722.7

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

CostaCosta SierraSierra( < 3000 msnm )( < 3000 msnm )

SierraSierra( > 3000 msnm )( > 3000 msnm )

SelvaSelva

Pre

vale

ncia

(%

)P

reva

len

cia

(%

)

Estado ProinflamatorioDado el exceso de tejido adiposo, lleva a la liberación

de citoquinas inflamatorias (IL-6) que pueden provocar niveles más altos de PCR.

• Estado Protrombótico

• Caracterizado por aumento del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y del fibrinógeno (FGN). FGN reactante de fase aguda como PCR, aumentan en respuesta a altos niveles de citoquinas.

Estado protrombótico• Este factor de riesgo se caracteriza por

elevaciones del Fibrinógeno, PAI1 y posiblemente otros factores de la coagulación.

• El plasminógeno es la globulina que inicia la fibrinólisis, por tanto, un incremento en la concentración de su principal inhibidor (PAI) aumentará el riesgo de enfermedad cardiovascular de origen trombótico. El tejido humano, especialmete la grasa visceral, contribuye de manera importante a la elevación de los niveles plasmáticos de dicho factor.

Estado proinflamatorio• La obesidad parece estar relacionada a un

estado inflamatorio de bajo grado, probablemente consecuencia de la secreción de citoquinas proinflamatorias por los adipositos.

• Estas citoquinas pueden ser la base de varios de los componentes del Síndrome de RI, de disfunción endotelial y potencialmente, de riesgo cardiovacular.

• Las principales son:• Proteína C Reactiva (PCR) FNTα IL6

Insulino resistencia y Riesgo C.V

Aumento AGLAUMENTO

PRODUCCION DE GLUCOSA

Visceral Obesity

Aterosclerosis

INSULINO RESISTENCIA

Hiperinsulinemia

Type 2 Diabetes

Inflammation (CRP)

Alteración endotelio

Hypertension

Dyslipidemia(HDL, sdLDL, TG)

AMBIENTEGenes

Dislipidemia del SM

Las alteraciones lipídicas han sido implicadas, como factores contribuyentes, en el desarrollo y mantenimiento de la resistencia a la insulina.

Las personas con resistencia a la insulina exhiben una tríada en el perfil lipídico caracterizada por: triglicéridos elevados, disminución de HDLc y LDL pequeñas y densas.

Prevalencia de HDL por Grupo de Edades

45,7

0

54,3

4,1

41,9

54,1

87

38,9

52,4

6,9

35,4

57,7

5

37,3

57,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<20 20-29 30-39 40-49 >50

Aceptable Riesgo Bajo

MINSA: OGE. 2005MINSA: OGE. 2005

Oxidación LDL y Formación de Células Espumosas

LDL pequeñas y densas se oxidan y glican más fácilmente y son captadas con menor avidez por el hígado a través del receptor de LDL.

La LDL oxidada (LDL-ox) es

captada por los macrófagos, a través de receptores específicos e induce formación de células espumosas.

Dislipidemia del SMLa mayor liberación de ácidos

grasos desde el tejido adiposo visceral determina un aumento en la síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicéridos (TG).

Junto con la menor actividad

de LPL, responsable de la disminución de la depuración de triglicéridos postprandiales, provocan la hipertrigliceridemia característica del SM.

Acción de PPARs en DislipidemiaLa familia de receptores

nucleares PPAR esta implicada en el metabolismo lipidico.

Se han descrito 3 tipos, los cuales son inhibidos en la obesidad aumentando el riesgo de aterogénesis y enfermedad cardiovascular.

Estrés oxidativo y síndrome metabólico

El aporte calórico excesivo y el sedentarismo causan

aumento intracelular de laglucosa y de los ácidosgrasos libres. Esto

aumentala producción de radicaleslibres y producen el

estrésoxidativo.

ATG (ALTERACION EN LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA)

RL (RADICALES LIBRES) Estrés oxidativo y síndrome metabólico Ceriello A,Motz E. Thromb Vasc Biol 2004; 24: 1-8.

Estrés oxidativo y síndrome metabólicoEl estrés oxidativo inducela disfunción endotelial,aumenta la resistencia ala insulina y afecta lasecreción de insulina porlesión de las células beta.La alteración de lasecreción de insulinaproduce disminución dela tolerancia a la glucosay diabetes.

ATG (ALTERACION EN LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA)

RL (RADICALES LIBRES) Estrés oxidativo y síndrome metabólico Ceriello A,Motz E. Thromb Vasc Biol 2004; 24: 1-8.

Otros Componentes delSíndrome X

• Hiperuricemia

• LDL pequeña y densa ( fenotipo B)

• Incremento de Lipoproteinas Remanentes

• Incremento del PAI-1 y del Fibrinógeno

• Disfunción Endotelial

• Inflamación de la Pared Arterial (PCR)

• Angina Microvascular

• Activación: eje Hipotalamo-Hipof-Adrenal

RESISTENCIA AL DEPÓSITO DE GLUCOSA

ESTIMULADO POR INSULINA. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA. DIATETES TIPO 2. HIPERINSULINEMIA. AUMENTO DE VLDL TRIGLICÉRIDOS. DISMINUCIÓN DEL COLESTEROL

HDL. HIPERTENSIÓN ARTERIAL. OBESIDAD CENTRAL. ATEROSCLEROSIS ACELERADA. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL HIPERREACCIÓN DE FASE AGUDA.

MICRO Y MACROALBUMINURIA. PROTEÍNA - C - REACTIVA. FRACCIÓN C3 DEL

COMPLEMENTO. TNF - TNFR2. HÍPER AMILOIDE SÉRICO. HIPER CORTISOL. ÁCIDO SIÁLICO. GLICOPROTEÍNA -1 ACIDA. HIPERFIBRINOGENEMIA. IL 6. PAI 1. HIPERREACCIÓN DE FASE AGUDA.

MENOR PESO AL NACER. HIPERURICEMIA. FERRITINA SÉRICA. AUMENTO DEL PAI 1. ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA. HIPERHOMOCISTEINEMIA? DISENDOCRINIA. Y...

Sindrome X 2004

TratamientoSíndrome Metabólico

Principios Básicos del tratamientoComo primera medida debería apuntarse

a conseguir modificaciones en el estilo devida:

- disminución de peso- dietoterapia- actividad física

Solamente añadir medicamentos cuando las medidas anteriores son insuficientes.

Tratamiento

El músculo esquelético es el tejido más insulina-sensible en el cuerpo por consiguiente blanco primario en el impacto de la resistencia a la insulina.

El deporte ha demostrado reducir los niveles de lípidos en el músculo esquelético y en la resistencia a la insulina y además reduce el IMC.

Ejercicio

RECOMENDACIÓN DE NUTRIENTES

Componente Recomendación

Calorías Según Estado Nutricional

Carbohidratos 50-60 % de las Calorías

Proteínas 15 % de las Calorías

Lípidos 25-35 % de las Calorías

Colesterol < 200 g diarios

Grasas Poliinsaturadas Hasta 10 % de las Calorías

Grasas Monoinsaturadas Hasta 20 % de las Calorías

Fibra 30-50 g diarios

Dieta La pérdida de peso

ayuda de todas formas al control del síndrome metabólico.

FIBRA DIETETICA

Se recomienda de 30-50 g/día. (evidencia nivel 2)

Se encuentra en vegetales, frutas, cereales y leguminosas

Cifras mayores, vigilar la absorción de Calcio, Zinc, y otros

FIBRA DIETÉTICA

ABSORCIÓN

FUENTE DE INOSITOL

HORMONASGASTROINTESTINALES

SISTEMA NERVIOSOPARASIMPATICO

GLUCEMIA

LIPEMIA

PRODUCCIÓN DE INSULINA

NECESIDADESDE INSULINA

FIBRA SOLUBLE

POLIFENOLES INSOLUBLES

POSIBILIDADES DE LA FIBRA EN EL CONTROL DE LA DM TIPO-2

FarmacoterapiaPara pacientes cuyos factores de riesgo no están adecuadamente reducidos por los cambios del estilo de vida, la intervención farmacológica es indicada para controlar su presión arterial y los niveles de lípidos.

Biguanidinas.

Estatinas.

Derivados del Ácido Fíbrico.

Tiazolidinadionas.

Biguanidinas (Metformina)Como un sensibilizador

de insulina, la metformina actúa predominantemente en el hígado dónde suprime la liberación de glucosa.

Estatinas

Estatinas: potentes agentes reductores LDL colesterol con significante, pero menor, efectividad en la reducción de TG.

El mecanismo principal por que las estatinas reducen el colesterol es a través de la inhibición de la síntesis de colesterol a partir del hidroximetilglutaril coenzima A reductasa.

Derivados del Ácido Fíbrico

Son agonistas de PPARα.

Ellos regulan la dislipidemia aumentando la depuración de VLDL, y LDL colesterol, y aumentando la producción de HDLc.

TiazolidinadionasAgonistas muy potentes de

PPARγ.Aumentan la captación

celular de glucosa en el músculo esquelético.

Disminuyen la producción de glucosa hepática y prolongan la función de la célula β pancreática previniendo la apoptosis de

esta.

Tiazonilinedionas1. Disminuyen la resistencia a la insulina2. Se unen a receptores intracelulares .Receptor

del activador de la proliferación peroxisomal de tipo gamma (PPAR- g)

Induce la activación de RNAm para la síntesis de GLUT.

• Rosiglitazona• Pioglitazona• (Troglitazona) → toxicidad hepática3. Evaluar con Transaminasas . Suspender con

elevación de 2.5 veces el límite superior normal.

REDUCCIÓN DE PESOFarmacoterapiaORLISTAT• SIBUTRAMINA• INSULINOSENSIBILIZADORES

La verdad acerca de la CirugíaLa Cirugía puede ser exitosa, pero no es

perfecta.– Requiere rigurosa elección de paciente– Requiere consentimiento y fuerte orientación.– Requiere acceso efectivo a un programa multidisciplinario

A veces requiere reoperación o ser revertida.– Por complicaciones médicas– Por complicaciones psicológicas.– Por complicaciones sociales

Sin embargo, la mayoría de los pacientes estan satisfechos y saludables.

Criterios de Selección de la Cirugía Bariátrica[ Consenso NIH 1991]

• Edad: 15-65 años.

• IMC: ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal.

• Que la obesidad mórbida esté establecida al menos 5 años. (No aceptar cirugía como primera terapia inicial).

• Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente supervisados.Dificil de acreditar.

• Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.

• Estabilidad psicológica:- Ausencia de abuso de alcohol o drogas.- Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).

CIRUGIA BARIATRICA

– Hipertensión se cura en 65% y mejora en el90% de los casos.

– Diabetes cura en el 90% y mejora en el100%.

– Dislipidemias curan en el 65% y mejoran enel 90%

– Mejorías significativas en asma, osteoartritis ,reflujo GE, apnea del sueño ,etc.

Sd. Metabólico - Tratamiento Estrategia intervención primaria: Cambio

estilo vida Pérdida de peso: IMC<25 kg/m2

Control médico estricto (reducción paulatina =/+10%) Apoyo farmacéutico (Sibutramina y/o Orlistat)

Aumento actividad física: Meta: 30-60 min moderada intensidad 4 o 5 días/sem Preferible actividades de tipo aeróbico-cardiovascular

Cambios hábitos de alimentación: Reducción consumo de grasas saturadas, trans o alto

contenido colesterol Incremento consumo grasas monoinsaturadas (aceites

de oliva o canola, maní, nueces, otras semillas) Sustituir consumo de azúcares simples por alimentos

con CHO complejos (camote, ayote, entre otros) Eliminar consumo OH

Unidad de obesidad mórbida

ATENCIÓN 1ª

ENDOCRINONUTRICION

CIRUGÍA

INTERVENCIÓN

ANESTESIANEUMOLOGÍACARDIOLOGÍA

CIRUGÍA PLASTICA

SALUD MENTAL

UCE

“Caminemos Juntos por un País Saludable”

Gracias….