DESC réanimation médicaleGrenoble

Mercredi 09/02/2011 Thibaut TROUVE BUISSON

A. Introduction.B. Physiopathologie de la production de

procalcitonine.C. Valeur diagnostic.D. Autres intérêts de l’étude de cette

molécule :i. Pronosticii. Thérapeutique

Sepsis : Parmi les principales causes de mortalité

hospitalière Incidence en augmentation

Identification germes : tardive voire absente.

Dilemme : Antibiothérapie précoce efficace Sélection de germes multi résistants

Intérêt de développer bio marqueurs spécifiques du sepsis d’origine bactérienne .

Optimisation de l’utilisation des antibiotiques.

Le plus utilisé et le plus validé : Procalcitonine.

Grand enthousiasme initial, quelques bémols actuellement.

Article princeps. Calcitonine très étudiée dans tumeurs

(notamment CMT).

Élévation importante de la pro hormone chez les patients septiques.

Corrélée à sévérité infection. Et calcitonine normale.

Peptide de 116 acides aminés. Valeur normale chez sujets sains < 10

pg/ml. Intérêt comme biomarqueur car remplit

les critères SMART : Sensibility and Specificity. Mesurable. Available and Affordable. Responsive (souvent x 104) and Reproductible. Timely mesurable (T1/2 : 24 h).

Critical Care Medicine 2008

Cellules neuro endocrines. PCT transformée en calcitonine dans les granules

cytoplasmiques et libérée de façon adaptée lors stimulus.

Taux ++ élevé : calcitonine et procalcitonine. Survie parfois de longues années sans aucun signe

de type SRIS (CMT).

Fabrication systémique.

Changement promoteur gêne PCT ARNm CALC I +++.

Translocation LPS (direct) ou stimulus inflammatoire (indirect).

Taux de calcitonine normal Pas de maturation PCT.

Injection de LPS à des volontaires sains. Dosage des médiateurs de l’inflammation.

Taux augmenté de manière + prolongée et + importante / interleukines

Suffredini et al : Dose-related inflammatory effects of intravenous endotoxin in humans: Evaluationof a new clinical lot of Escherichia coli O:113 endotoxin. J Infect Dis 1999

Augmente la production de NO. Altère le chimiotactisme des PNN et des

Lymphocytes. Dr Jekyll et Mr Hyde : CGRP (actions

opposées lors sepsis) : PCT inhibe l’action du peptide CGR.

De nombreuses études animales sur l’inhibition de la PCT dans le sepsis…

British Journal of Pharmacology 2010

“Hormokine” : Comportement d’une hormone comme une cytokine.

Uniquement en présence de fragments bactériens

La procalcitonine permettrait : Différence choc : septique vs autres étiologies. Différence fièvre bactérienne vs viral vs

fungique. Affirmer l’origine bactérienne syndrome

inflammatoire : Réanimations (digestives, immunodéprimés…). Urgences. Services de grands brulés.

Etudiée dans plusieurs contextes cliniques.

• Tous les patients avec Bactériémie ou suspicion de PAVM

• 2 mesures de PCT dans les 72 premières heures de suspicion de l’infection

BMC Infectious Diseases 2009

Burns 2010. Diagnostic difficile chez les brûlés :

Syndrome inflammatoire biologique et clinique. Risque infectieux important.

Apport de la PCT pour faire le diagnostic de sepsis.

En faveur d’une généralisation des appareils de mesure de la procalcitonine aux Etats unis.

Néo nat : Hausse normale post partum : Durant 72 heures. Pic à 36 h (environ 2,5 ng/ml) Puis décroissance.

Attention si stagnation ou hausse ou valeurs très élevées.

Meilleure valeur prédictive pour enfants plus âgés.

Grande hétérogénéité de la valeur des résultats dans cette population.

• Recueil sur 2 ans.• 94 enfants < 14 ans.• Prélèvement sanguin dans les premières 24 h puis à discrétion du clinicien.

Intensive Care Medicine 2007

Critical Care Medicine 2006

Lancet Infect Dis 2007

Meta analyse retrouvant des résultats discordants :

1.Aire sous la courbe ROC à 0,79.

2.VPP 3·03 (95% CI 2·51–3·65).

3.VPN 0·43 (95% CI 0·37–0·48).

Odds ratio assez bas :Insuffisant pour influencer prise de décision thérapeutique.

Exemple de la VPP :Proba pré test 40 % (ICU)Proba post test 66 %

Problème études ++ hétérogènes

Selon ces auteurs, il existerait un biais de publication (des études négatives) important.

4 réponses aux auteurs : Ne prennent que 3 % des références de la

littérature. Ne cherchent pas les termes sepsis sévères et

choc septiques. Utilité dans prescription prouvée (diminution des

durée d’antibiothérapie). Absence de gold standard : Etudes tests

diagnostiques dans le cadre du sepsis sont complexes (bactériémie…).

Pas de cut off officiel retenu (dépendant probablement de la situation clinique).

Coût d’un test : 25 à 30 euros.

Mais à rapporter au coût : D’une journée d’hospitalisation en

réanimation. D’une antibiothérapie inadaptée aux patients

présentant un SIRS d’étiologie non bactérienne.

“PCT is not a gold standard for infection but may make this diagnosis easier, especially in the emergency context of systemic inflammation or shock.“ Uzzan CCM 2006

Les voies d’avenir semblent surtout concerner : L’intérêt pronostique. L’utilisation de la PCT pour guider l’antibiothérapie. Voire l’inhibition in vivo de la PCT.

Actuellement 70 études en cours sur clinicaltrials.gov…