Has Mortalityfrom

Acute Respiratory Distress Syndrome

Decreased over Time?

Marie Bouteloup, DESC réanimation médicale janvier 2010

Jason Phua, Joan R. Badia, Neill K. J. Adhikari, Jan O. Friedrich, Robert A. Fowler, Jeff M. Singh,Damon C. Scales, David R. Stather, Amanda Li, Andrew Jones,

David J. Gattas, David Hallett,George Tomlinson, Thomas E. Stewart, and Niall D. Ferguson.

Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 220–227, 2009

DéfinitionsMaladie Aigue du poumon (ALI) / syndrome de détresse

respiratoire aigue (ARDS) = œdème pulmonaire lésionnel du à une atteinte de la structure de la membrane alvéolo-capillaire

Atteinte secondaire à une réaction inflammatoire (origine pulmonaire ou extra-pulmonaire)

Conférence de consensus 1994 (Bernard GR et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818–824)

- Début aigu- Opacités pulmonaires bilatérales à la RP- Absence d'insuffisance cardiaque, d’hypervolémie ou

PAPO < 18 mmHg- PaO2/FiO2 : < 200 mmHg : ARDS et si < 300 mmHg : ALI

(Acute Lung Injury) (sans tenir compte de la PEEP)

Rationnel et Objectifs de l’étude

Rationnel: présomption = diminution progressive taux de mortalité dû à la maladie Aigue du poumon (ALI) et au syndrome de détresse respiratoire aigue (ARDS)

Objectifs de cette étude: faire une revue de la littérature rapportant la mortalité des ARDS et déterminer les facteurs reliés, soit au patient, soit au type d’étude, indépendamment associés à la mortalité

MéthodesSur bases de données différentes: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane CENTRAL

Études prospectives observationnelles ou essais randomisés contrôlésPubliés 1984-2006≥ 50 patients inclus porteurs d’ ALI/ARDS avec report de mortalitéAnalyse:-évolution de la mortalité avant et après 1994 - facteurs associés à la mortalité (modèles statistiques)

Résultats (1)

4966 études: 89 correspondaient aux critères d’inclusion

Résultats (1)

4966 études: 89 correspondaient aux critères d’inclusion

53 études observationnelles / 36 essais randomisés contrôlés

18900 patients étudiés (âge moyen = 51,6 ; 39% ♀)

Taux de mortalité globale = 44.3% (95% intervalle de confiance [CI], 41.8–46.9)

Diminution du taux de mortalité avec le temps pour les études observationnelles + avant 1994

Mortalité stable études observationnelles (1994-2006) = 44.0% (95%CI, 40.1–47.5)

Mortalité stable essais randomisés (1994-2006) = 36.2% (95% CI, 32.1–40.5)

Résultats (2)

Facteurs retrouvés associés à une différence de mortalité:

- Type d’étude (observationnelle versus randomisée) odds ratio = 1.36; 95%CI 1.08–1.73)

- Âge du patient (odds ratio par tranche de 10 ans = 1.27; 95%

CI, 1.07–1.50)

Résultats (3)

Différence de mortalité selon le type d’étude- essai randomisés contrôlés: centres

spécialisés, protocoles de ventilation bénéfiques sur évolution et exclusion des patients de mauvais pronostic

- Essai ARDS Network: exclusion de 88% patients avec critères d’inclusion OK.

- Dans certains essais: la mortalité des patients inclus < 10% mortalité patients exclus

Discussion (1)

5 études observationnelles: ↓ mortalité SDRA au cours du temps

MAIS:- 1980-1990- études mono-centriques- inclusion de traumatismes avec SDRA (meilleur

pronostic)- 2 études exclues (1 rétrospective, 1 avec patients post

trauma uniquement)Fichiers EU DC: ↓ nombre de DC dûs à ARDS 1993-

1996 MAIS- inclusion uniquement des ARDS avec DC: donc

diminution due plutôt à une différence de mortalité ou plutôt à diminution d’ARDS identifiés?

Discussion (2)

Discussion (3)

1 étude observationnelle multicentrique*:Mortalité ARDS chez des patients non sélectionnés: 39% -

50 à 60%1 méta analyse**: pas de relation entre l’année de

publication et la mortalité dans le SDRA (études publiées 1967-1994)

MAIS:La période n’est pas comparable (beaucoup avant 1984)Beaucoup d’études sont rétrospectives et petits échantillons

* Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M,Stern EJ, Hudson LD. Incidence and outcomes of acute lung injury.N Engl J Med 2005;353:1685–1693.

** Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, SchneiderB, Hammerle AF, Steltzer H. The acute respiratory distress syndrome:definitions, severity and clinical outcome. An analysis of 101clinical investigations. Intensive Care Med 1996;22:519–529.

1 revue*: ↓ mortalité reliée à l’ARDSMAIS:- 1 seul reviewer- - de bases de données- Études prospectives et rétrospectives en langue

anglaise- Parfois petite taille de cohorte- Dernière année de certaines études prises comme

1ère année (soit beaucoup avant 1994 = après 1994)

- Report de plusieurs études décrivant parfois des populations déjà décrites dans d’autres études

Discussion (4)

*Zambon M, Vincent JL. Mortality rates for patients with acute lunginjury/ARDS have decreased over time. Chest 2008;133:1120–1127.

Discussion (5)Raisons de l’absence de démonstration de ↓ de mortalité

dans le SDRA:- Non respect des recommandations thérapeutiques?- Progrès thérapeutiques axés sur l’optimisation du best

general supporting care et non du traitement spécifique de la maladie causale

- Le consensus de 1994 a contribué à l’apparition d’un plateau car recrutement d’une population très hétérogène qui ne répond pas forcément de la même manière à un traitement identique

Discussion (6)Limites:Abstracts exclusDéfinitions variables:- différents types de mortalité: 24/89 études délimitent la

mortalité à celle dans le service; les autres (J28, J45, « à l’hopital »…)

- différents scores de gravité (23 études n’en ont pas)Différents critères recueillis:- pas de données sur PaO2/FiO2 de base (25 études)- Pas de données sur les volumes courants délivrés (50

études)DONC PAS d’intégration de ces 2 données dans l’analyse

des facteurs influençant la mortalité- 14 études sur SDRA+ALI

Conclusions

Diminution de la mortalité dans le SDRAuniquement pour études observationnelles avant 1994D’après cette étude: mortalité dans SDRA à 40-45% pour études observationnelles et 35-40% pour ERCDémonstration de la difficulté à conduire des études comparables entre centres (voire entre pays) et correspondant à la vie réelle dans un service de réanimation